PLAN INSTRUCCIÓN CONTINUADA Línea Cardiovascular Suplemento IV 2 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Introducción: Luego de haber recorrido el aparato cardiovascular tanto en su anatomía como fisiología, con el presente fascículo empezamos a revisar las principales enfermedades que alteran su función y en las cuales Garmisch Pharmaceutical ofrece solución. Iniciamos con la hipertensión arterial. Además para ilustrar lo anterior adjunto encontrarán el manual de Irbeprex e Irbeprex H. Antes de hablar sobre la enfermedad, hipertensión arterial, inicialmente estudiaremos qué es la presión arterial y sus implicaciones fisiológicas normales. 1. LA PRESIÓN ARTERIAL, FISIOLOGÍA. Se define como la presión que ejerce la sangre sobre la pared de las arterias. Existe una presión determinada por la contracción de los ventrículos del corazón y la sangre que impulsa. Se llama presión sistólica. Se denomina presión máxima. Otra presión es la diastólica, se denomina mínima y se da durante la diástole o relajación de los ventrículos. Entre ellas se presenta la presión diferencial o presión de pulso. Valores de la presión arterial normal: Fisiológicamente la presión arterial puede variar al ser influida por diferentes factores como el ejercicio, estrés, posición corporal (acostado o de pié), etc. Por lo tanto al ser medida, por ejemplo con un tensiómetro, las cifras tensiónales sistólica y diastólica puede variar. Esto implica que al hacer las mediciones la persona debe estar en reposo, relajada y ojalá sentado, colocando el brazo “de tal manera que quede a la altura del corazón”. Con el ánimo de buscar medias dentro de rangos de normalidad, se han ideado fórmulas aparentemente rudimentarias pero que eran consideradas aceptables: 3 Para la sistólica es a agregar a 100 milímetros de mercurio la edad de la persona. Por ejemplo una persona de 30 años, su presión sistólica es de 130 mm de mercurio. Para la diastólica se divide por 2 la sistólica y se le aumenta 10 o 20. Es decir en el caso anterior: 130/2+20=85 mm de mercurio. En el gran denominador común se habla de un estándar normal de 120/80 mm de mercurio en una persona joven. Factores que rigen la presión arterial En general la presión arterial depende del gasto cardiaco, la resistencia vascular periférica y del volumen de sangre circulante (volemia). Es decir que la presión arterial es el resultado de la interacción de tres factores, la cantidad de sangre que el corazón envía al torrente sanguíneo, el grado de dificultad que se le imponga para que circule y de la volemia. A. Gasto cardiaco. Se define como la cantidad de sangre que es bombeada por el corazón hacia el torrente sanguíneo durante un tiempo determinado (unidad de tiempo, un minuto). Es decir que el gasto cardiaco es igual al volumen de sangre que expulsa el corazón en una contracción (sístole ventricular) el cual igualmente se denomina “volumen latido” multiplicado por la frecuencia cardiaca (contracciones en un minuto). El volumen latido puede variar según la cantidad de sangre que expulsa el ventrículo con una contracción (volumen sistólico) y la fuerza con que lo hace. Se estima que en promedio se expulsa por contracción (sístole) entre 80 a 90 ml. de sangre. Si la frecuencia cardiaca en condiciones basales es más o menos de 60 pulsaciones por minuto y el volumen que se expulsa es de 80 a 90 ml por contracción, el corazón expulsa más o menos 5 litros en un minuto. Este volumen es lo que se denomina gasto cardiaco: Gasto Cardiaco = Frecuencia cardiaca X Volumen sistólico Gasto Cardiaco = 60 sístoles X 85 ml = 5.1 litros El gasto cardiaco directamente influye sobre la presión en las arterias y puede variar si se altera cualquiera de los factores que lo constituyen. Por ejemplo: 4 Fuerza de contracción y la frecuencia cardiaca: - - Si disminuye la fuerza de contracción, disminuye el volumen latido y por ende la presión arterial. Si aumenta la fuerza de contracción, mayor el volumen latido y mayor la presión arterial. A mayor frecuencia cardiaca, (número de sístoles por minuto), mayor el volumen minuto o gasto cardiaco. Retorno venoso: Según la cantidad de la sangre que regrese al corazón, depende el gasto cardiaco. Si disminuye el volumen de sangre que regresa al corazón por las venas, necesariamente disminuye el gasto cardiaco y la presión arterial. Al contrario, si se incrementa el volumen que llega al corazón, se aumenta el gasto cardiaco y la presión arterial. El retorno venoso a su vez depende: Volumen de sangre o sanguíneo: - Las pérdidas de volumen de sangre, por ejemplo hemorragia, disminuye el volumen venoso y el gasto cardiaco (hipotensión). - Un aumento del volumen sanguíneo, transfusión, retención de líquidos a nivel renal, aumentan el volumen del retorno venoso, mayor gasto cardiaco y aumento de la presión arterial. El tono de las venas (Tono Venomotor): - Las venas son altamente elásticas y pueden ser reservorio del 70% de la sangre circulante. - Al dilatarse disminuyen el volumen del retorno venoso, se baja el gasto cardiaco y hay hipotensión. - Cuando esta dilatación llega a los capilares, se puede presentar hipotensiones marcadas. - Al contrario si se contraen (tono venoso aumentado), ponen mayor volumen de sangre en circulación, se aumenta el retorno venoso, y por ende se aumenta el gasto cardiaco y sube la presión arterial. Esto sucede cuando estamos acostados y nos ponemos de pie. B. Resistencia Vascular Periférica. El otro factor que influye directamente a las variaciones de la presión arterial es la resistencia que las arterias de pequeño calibre (arteriolas) ejercen sobre el paso de la sangre al contraerse. Estas arteriolas se constituyen en vasos de resistencia, su pared es eminentemente muscular y obedecen a estímulos simpáticos, mediados por noradrenalina (receptor alfa). Al contraerse ocasionan: 5 - Dificultad al paso de la corriente sanguínea, es decir resistencia vascular periférica. Se reduce la velocidad del flujo de sangre. Se aumenta el volumen de sangre residual en las arterias, es decir entre el ventrículo y las arteriolas contraídas, esto al final de la sístole cardiaca. Las paredes de las arterias soportan una presión mayor. Se aumenta la presión arterial sistólica tratando de compensar la dificultad circulatoria. C. Regulación de la presión arterial El objetivo de la presión arterial es permitir la perfusión de sangre a todos los tejidos. El propio organismo dispone de los mecanismos necesarios para detectar cualquier dificultad y establecer de forma autónoma la regulación para subir o bajar la presión arterial. Un ejemplo es el concepto de “hipotensión ortostática”. Consiste en los síntomas que se tienen cuando se pasa bruscamente de una posición de acostado a ponerse de pies: sensación de mareo, pérdida del equilibrio, obnubilación (visión borrosa), taquicardia, hipertensión, entre otras manifestaciones. Lo mejor, es volverse a acostar. ¿Qué pasó aquí?: Posición supina (acostado de espaldas): - Vasodilatación en los miembros inferiores. Gran volumen de sangre en lecho venoso. Gasto cardiaco bajo. Presión arterial baja. Cerebro bien irrigado por la posición horizontal gracias o no estar influido negativamente por la gravedad. Posición ortostática (de pies, vertical, rápida): - La gravedad favorece el estancamiento de la sangre en las partes inferiores del cuerpo. Baja el volumen sanguíneo circulante, hipovolemia. Disminuye el retorno venoso. Disminuye el gasto cardiaco. Se presenta hipotensión, en este caso por la posición ortostática. Se dificulta la circulación de sangre al cerebro, causa de los síntomas neurológicos. Fisiológicamente como responde el organismo: - Vasoconstricción periférica. 6 - Aumenta el tono venomotor (venoconstricción). Aumenta el retorno venoso. Incrementa la frecuencia cardiaca y la fuerza sistólica. Aumenta el gasto cardiaco. Sube la presión arterial. El cerebro se irriga a satisfacción, cesan los síntomas de la hipotensión ortostática. Todo lo anterior son ajustes mediados por el sistema nervioso central y periférico autónomo (neurovegetativo) y humorales (hormonas) en que se involucra: SISTEMA BARORRECEPTOR. Los barorreceptores tal como se mencionó en el anterior fascículo, son estructuras nerviosas ubicadas en la carótida, una arteria proximal al cerebro, cuya particularidad es detectar las variaciones de la presión arterial. Retroalimenta a los centros vasomotores ubicados en el sistema nervioso central (bulbo raquídeo) donde se imparten las órdenes de vaso contracción arteriolar (aumento de la resistencia vascular periférica) por intermedio de fibras vasoconstrictoras simpáticas y el gasto cardiaco. SISTEMA QUIMIORRECEPTOR. Igualmente son estructuras nerviosas (neuronas, colocadas en la carótida y aorta), especializados en medir la cantidad de oxígeno o CO 2 circulando en la sangre. Si la presión arterial sistólica disminuye por debajo de 80 mm de mercurio y disminuyen los niveles de oxígeno; el quimiorreceptor lo detecta e informa al centro vasomotor para que, por medio de fibras vasoconstrictoras simpáticas, se aumente la presión arterial. ISQUEMIA CEREBRAL. Si desciende la presión arterial hasta el punto que se reduzca la perfusión de sangre al cerebro, por debajo de 50 mm de mercurio, con su acompañante déficit de oxígeno, se crean estímulos que repercuten sobre el centro vasomotor quien libera los estímulos vasoconstrictores simpáticos que elevan la presión arterial. RELAJACIÓN TENSIONAL (del músculo de las arterias). Cuando se presenta una elevación de la presión arterial marcada, entra a funcionar un mecanismo de defensa denominado mecanismo miógeno (de origen muscular), que lleva a las arteriolas a una relajación, lo que permite la nivelación de la presión arterial. DESVIACIÓN DEL LÍQUIDO CAPILAR. 7 Cuando se aumenta el volumen circulante de sangre (volemia), por ejemplo en una transfusión, y se eleva anormalmente la presión arterial, el organismo trata de compensar, tanto la volemia como la presión arterial, permitiendo el paso de líquido al espacio intersticial (hacia los tejidos). Con ello se reduce el retorno venoso, el gasto cardiaco y por ende la presión arterial. D- Sistema regulador renal de los líquidos del organismo y contracción. Los riñones cumplen con la función vital de depurar la sangre (desintoxicarla), y mantener el equilibrio de los líquidos circulante a través del control electrolítico. Es el órgano más exigente en flujo sanguíneo. De una presión estable y óptima, puede cumplir la función de filtrado. Si baja la presión arterial y el filtrado no es el mejor, dispara un sinnúmero de mecanismo hipertensivos. Ya sea con el más elemental reteniendor sodio y agua con lo cual incrementa la volemia y por ende la presión arterial o influyendo directamente sobre la resistencia vascular periférica: vaso contracción de las arterias de mediano y pequeño calibre. Esto lo hace por intermedio de un sistema que integra hormonas y sistema nervioso (revisar una vez más el fascículo 3): El SISTEMA RENINA–ANGIOTENSINA- ALDOSTERONA (SRAA). Como se mencionó, es tal la necesidad del riñón por mantener un flujo de filtración adecuado, que dispone del mayor mecanismo humoral para aumentar la presión arterial: el sistema R.A.A. En el desarrollo de la hipertensión arterial y sus complicaciones juega un papel importante el S.R.A.A., debido a sus implicaciones en la regulación de la presión arterial y en la homeostasis hidrosalina (sal o cloruro de sodio y agua) mediada por la hormona aldosterona. Elementos que intervienen en el S.R.A.A: - Células yuxtaglomerulares. Forman parte de una estructura endocrina del riñón ubicada alrededor de las arterias aferentes (que llegan al riñón). - La renina. Es una enzima proteolítica producida, almacenada y liberada por las células yuxtaglomerulares del riñón. - Angiotensinógeno. Proteína producida en el hígado y sobre la cual actúa la renina. - Angiotensina I. Proteína decapéptido prácticamente inactivo resultante de la acción de la renina sobre el angiotensinógeno. 8 - Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA). Enzima que actúa sobre la Angiotensina I convirtiéndola en el octapéptido Angiotensina II, Es una enzima no específica, circula en el plasma sanguíneo - Angiotensina II. Proteína con un gran poder vasoconstrictor arteriolar y presora. Se degrada rápidamente, su vida media en humanos es de 1 a 2 minutos. - Receptores a la Angiotensina II: Tipo I (AT-1) y Tipo II (AT-2). Para que la Angiotensina II pueda ejercer su acción sobre los diferentes órganos donde actúa, requiere acoplarse sobre el órgano blanco. Para ello se vale de receptores específicos. De su acople se desencadena el efecto. Se denominan receptores de Angiotensina II. Existen dos tipos de receptor. o El de Tipo I (AT-1), del cual dependen todos los efectos fisiológicos y patológicos de la hipertensión. o Los de Tipo II (AT-2), que a la larga, cuando se acoplan con la Angiotensina II, actúan produciendo efectos antagónicos a los del Tipo I. Ver la siguiente tabla: RECEPTOR ACCIONES Tipo 1 Vasoconstricción, aumento de la retención de (AT1) sodio. Supresión en la producción de renina, aumento en la secreción de endotelina, aumento en la producción de vasopresina, activación del sistema simpático, favorece la hipertrofia de la célula miocárdica, estimula la fibrosis vascular y cardiaca, aumento de la contracción cardiaca, induce arritmias, estimula la formación de radicales libres. Tipo 2 Inhibición del crecimiento y diferenciación celular, (AT2) reparación celular, relajación, vasodilatación (posiblemente mediada por el óxido nítrico), desarrollo del riñón y vías urinarias, control de la relación entre la presión arterial y excreción de sodio (natriuresis), estimulación de prostaglandinas, bradiquinina y óxido nítrico en el riñón. LOCALIZACIÓN Vasos sanguíneos, corazón, cerebro, glándula suprarrenales, nervios. Corazón, cerebro, glándulas suprarrenales, miometrio, tejido fetal, injuria tisular. Como se puede apreciar el receptor AT-1 es el comprometido en la hipertensión arterial. El Tipo 2 se considera beneficiosa su acción y contrarresta, en parte, el efecto delTipo 1. - Aldosterona. Es una hormona producida por la zona glomerular de la corteza suprarrenal cuya función es acrecentar la reabsorción de sodio y agua en los 9 túbulos renales. Cuando hay hipotensión la Angiotensina II incrementa su liberación. La aldosterona aumenta la volemia (el volumen de sangre), el retorno venoso y el gasto cardiaco con un aumento de la presión arterial. En esta gráfica se resume: SISTEMA R.A.A. Angiotensinógeno Renina Angiotensina I E.C.A Aldosterona Receptor AT1 Angiotensina II Receptor AT2 Angitensinasas Angiotensina III - Sistema yuxtaglomerula: En la figura se puede apreciar la parte del hilio del glomérulo, donde llega la arteria que trae la sangre para ser filtrada, se inicia el túbulo excretor y sale la arteria eferente. Alrededor de la arteria aferente y cerca a su ingreso al glomérulo, se ubican las células yuxtaglomerulares, especializadas en producir renina. Obsérvese en la figura como le llegan a estas células terminaciones nerviosas. En el siguiente enlace se resume lo expuesto sobre el S.R.A.A. http://www.youtube.com/watch?v=Q1U0XhttpTY 10 2. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, FISIOPATOLOGÍA. GENERALIDADES: Definición: Se define como la elevación persistente de la presión diastólica por encima de los parámetros considerados como normales, los cuales han venido variado según las diferentes guías internacionales que los fijan. Para efecto de ilustrarlos tomemos que se considera hipertenso a una persona que tiene una presión sistólica sostenida por encima de 139 mmHg. (Milímetros de mercurio) y una presión diastólica sostenida mayor a 89 mmHg. La hipertensión es rara antes de los 20 años y cuando se presenta pueden obedecer a trastornos severos del riñón, como glomerulonefritis crónica, oclusión (cierre) de la arteria renal, pielonefritis (inflamación de la pelvis renal). Igualmente a la coartación de la aorta. Estenosis o estrechamiento de la aorta al final del cayado, congénita, de aparición temprana o tardía. Incidencia: La hipertensión es de alta incidencia, pandémica y una de las más importantes patologías que afectan el sistema cardiovascular. Su riesgo: La hipertensión es causa de las principales enfermedades cardiovasculares. Su diagnóstico es sencillo, pero estudios epidemiológicos han demostrado que muy poca población de hipertensos recibe un tratamiento eficaz. Importancia patológica: Cuando no se hace el diagnóstico, el cual de por sí es muy sencillo, y no se trata, la hipertensión es una de las principales causas de mortalidad por ser un factor preponderante de la enfermedad cardiovascular: CAUSAS Y CLASIFICACIÓN. Hipertensión primaria (esencial): En casi el 95% de los pacientes con enfermedad hipertensiva, no es posible conocer la causa. Es común y ocurre entre 10 y 15% de los adultos de raza blanca y en 20 a 30% de en adultos de raza negra. (EE.UU). La hipertensión esencial se presenta con mayor frecuencia entre los 25 a 55 años. La elevación de la presión arterial inicialmente es transitoria, pero después se vuelve permanente. Su diagnóstico se establece cuando los exámenes para determinar la causa de la hipertensión son infructuosos. Hipertensión secundaria: La causa es conocida y se puede tratar la etiología. Su incidencia se ubica alrededor de 5%. Se clasifica: 1- Hipertensión de origen renal. 11 a) Vascular: Estrechamiento de una o las dos arterias renales por aterosclerosis, hiperplasia fibromuscular u otras causas. Es la etiología más frecuente susceptible de curar. b) Parenquimatosa (del tejido del riñón): Las lesiones que dificulten el filtrado del riñón suben la presión arterial, como glomerulonefritis (inflamación del glomérulo) crónica y la pielonefritis (inflamación de la pelvis renal), riñón poliquístico e hidronefrosis congénita o adquirida, aunque rara, puede ser causa de este tipo de hipertensión. 2- Hipertensión de origen endocrino. La que se presenta por ejemplo por un tumor de la médula adrenal (glándulas suprarrenales) que implica una hiperproducción de adrenalina y noradrenalina. Todas sustancias vasopresoras. 3- Coartación de la aorta. Es una enfermedad congénita de aparición temprana o tardía. Es el estrechamiento de la aorta por debajo del surgimiento de la arteria subclavia (parte baja del cayado), y se acompaña de una hipertensión en la aorta y las arterias que surgen antes de la estenosis. Lleva rápidamente a una insuficiencia cardiaca y derrames cerebrales. 4- Causas diversas. Se presenta hipertensión de gravedad variable en casos de preeclampsia y eclampsia, con uso de anticonceptivos orales, hipertensión endocraneal debida a un tumor o hematoma y distensión excesiva de una vejiga urinaria neurógena. Hipertensión maligna: Igualmente se denomina crisis hipertensiva. Se presenta cuando cualquier hipertensión sostenida se acelera bruscamente con una elevación súbita de la presión diastólica a cifras de 130 mm de Hg. Esto provoca necrosis arteriolar diseminada e hiperplasia de la íntima de las arteriolas tubulares del riñón, provocando a su vez atrofia e isquemia del nefrón (la unidad funcional del riñón). 3. COMPLICACIONES PATOLOGÍA SISTÉMICA CAUSADA POR HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión prolongada produce: - Inicialmente un estrechamiento reversible (“funcional”) de las arteriolas que posteriormente se hace irreversible “(estructural”) como resultado del crecimiento de la íntima, hipertrofia de la capa muscular y degeneración de hialina (Remodelación). - Los vasos renales, por ejemplo en la hipertensión maligna, sufren daños irreversibles con lesión del tejido renal (parénquima) hasta llevar al paciente a la insuficiencia renal. 12 - En la retina cambios sustanciales en las arteriolas, con riesgo de hemorragias. - Sobre el corazón, la hipertensión conduce a una hipertrofia e insuficiencia del ventrículo izquierdo y una necrosis arteriolar difusa. - La hipertensión acelera el desarrollo de la aterosclerosis coronaria y de las arterias cerebrales. - La aparición del infarto de miocardio y la hemorragia o trombosis cerebral son las secuelas más frecuentes de la hipertensión arterial. - En conjunto con la obesidad, la dislipidemia y la diabetes forman parte del síndrome metabólico, el principal factor de riesgo cardiovascular. 4. LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. Con relación a las cifras tensionales que se consideran patológicas y que marcan riesgo y deben ser tratadas, varios comités han establecido parámetros que se toman como guía de tratamiento. Se adjunta el correspondiente al Séptimo Informe del Joint National Committee 13 Nota: A continuación se presenta de forma resumida los diferentes grupos terapéuticos que modifican el sistema cardiovascular. En la medida que se estudie cada uno de nuestros productos, se amplía los conceptos al revisar el mecanismo de acción. El tratamiento farmacológico se basa en el control de los factores fisiopatológicos que la producen: - Disminución del gasto cardiaco. - Disminución de la resistencia vascular periférica. - Reducir la volemia, favoreciendo la excreción de agua. - Control y protección del remodelado de los vasos sanguíneos y del miocardio. Esto creó grupos de medicamentos especializados en el control de estos factores. ANTIHIPERTENSIVOS REDUCTORES DEL GASTO CARDIACO: BETA BLOQUEADORES. Como su nombre lo indica, este grupo terapéutico centra su acción interfiriendo la acción de las catecolaminas, noradrenalina y adrenalina (ver Fascículo 3), que actúan sobre el miocardio. Recordemos que el sistema nervioso simpático, cuando actúa a través de sus neurotransmisores sobre los receptores beta 1, beta 2 y alfa1 producen: - Aumento de la frecuencia cardiaca. La fuerza de contracción. El volumen de la sangre bombeado en un minuto (gasto cardiaco). Aumento de la resistencia vascular periférica. Incremento de la presión sanguínea y la difusión de la sangre a los tejidos. Como vimos todo esto es fisiológico, excepto cuando se torna patológico y se genera la Hipertensión Arterial (HTA). Los Beta Bloqueadores controlan la acción de la noradrenalina y adrenalina disminuyendo principalmente la actividad del miocardio, gasto cardiaco, pero no disminuyen la resistencia vascular periférica. Igualmente se debe recordar que el efecto Beta Bloqueador no selectivo igualmente puede interferir con la función de otros órganos y sistemas como producir broncoconstricción, alteraciones en el metabolismo de los glúcidos o favorecer la vasoconstricción en otras áreas. 14 Los Betabloqueadores no selectivos como el propanolol, actúan tanto en receptores β1 como receptores β2, por lo tanto además de intervenir sobre la actividad miocárdica y reducir la tensión arterial, pueden favorecer la producción de un espasmo bronquial y aumento de la resistencia vascular periférica. Si es selectivo como el metoprolol que actúa principalmente sobre los receptores β 1, disminuye o inhibe el efecto estimulante de la adrenalina en el corazón, lo que se traduce en una disminución de la frecuencia cardiaca, de la contractilidad miocárdica y del volumen minuto cardíaco. Baja la tensión arterial elevada sin intervenir con el efecto de los receptores beta 2, por ejemplo a nivel bronquial. Otro grupo de tercera generación, son los denominados betabloqueadores no selectivos con efecto alfa1 bloqueador, como el carvedilol, recordemos sus propiedades en el tratamiento de la hipertensión arterial: Carvedil en la hipertensión arterial controla los principales factores que la causan: - Disminución de la actividad miocárdica por reducción moderada de: o Frecuencia cardiaca. o Fuerza de contracción ventricular. Efectos dependientes del bloqueo de los receptores ß1 y ß2. - Reducción de la resistencia vascular periférica: o Carvedil impide el efecto vasopresor de las catecolaminas. o Controla la vasoconstricción periférica sin alterar la tasa del filtrado glomerular o el flujo plasmático renal. Acción dependiente del bloqueo de los receptores α1, el cual, en comparación con otro betabloqueadores, le permiten a Carvedil controlar la hipertensión arterial sin reducir de forma sustancial el volumen minuto. Además Carvedil en la hipertensión arterial ofrece: - Eficacia antihipertensiva no superada por el metoprolol ni por los bloqueadores convencionales (por ejemplo propanolol y timolol). Cardioprotección durante 24 horas. Renoprotección. No altera el perfil lipídico, el metabolismo de la glucosa ni el equilibrio electrolítico. Estos medicamentos, además de controlar la hipertensión arterial, al reducir el gasto cardiaco, regulan la frecuencia cardiaca en taquicardias supraventriculares, fibrilación auricular y extrasístoles ventriculares. Su efecto antiarrítmico se basa en la inhibición del automatismo de las células marcapasos y en la prolongación del tiempo de conducción auriculoventricular. 15 ANTIHIPERTENSIVOS QUE CONTROLAN EL GASTO CARDIACO Y LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA. CARDIOPROTECTORES: CALCIOANTAGONISTAS. De este grupo nuestra empresa en sus diferentes estadios, ha ofrecido algunos representantes de gran importancia farmacológica como AMLODIP (Amlodipino), DILTIAZ (diltiazen), VERATRIL (verapamilo). En la actualidad el Amlodipino ha encontrado un sitial preponderante en el tratamiento de la hipertensión arterial al ser asociado con bloqueadores selectivos de de los receptores a la angiotensina dos (ARA-II). Es el caso de DUOVAL® (Amlodipino y Valsartán), ARAMAX® ( Amlodipino más Losartán) Las moléculas de los diferentes calcioantagonistas estructuralmente son distintas y tiene propiedades farmacológicas particulares, pero su mecanismo de acción básicamente es el mismo: Los calcioantagonistas interfieren con la penetración del ión calcio (Ca ++) al interior de la célula muscular y regularizan la actividad contráctil tanto del miocardio como de la fibra muscular lisa de los vasos sanguíneos. Es decir, controlan el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica. Además ofrecen cardioprotección, evitando la degeneración mitocondrial (de las mitocondrias que aportan la energía al músculo) y de la miofibrilla. Para comprender su mecanismo de acción, recordemos cual es el papel que cumple el calcio en la contracción muscular: Eventos mediados por el calcio en la contracción del miocardio y la musculatura arteriolar. (Por favor revisar los capítulos en fascículo correspondiente relacionado con la contracción del músculo cardiaco): 1. La despolarización mediada por la noradrenalina y su acople a un receptor beta conlleva a la despolarización de la membrana celular, entra inicialmente el sodio por los canales rápidos. 2. La anterior excitación abre los denominados canales lentos o del calcio permitiendo su ingreso al interior celular. Este calcio se denomina estimulador. El efecto de apertura de los canales lentos se debe a la contracción de una proteína, la calmodulina, que al hacerlo desbloquea el orificio. 3. El calcio que ingresa estimula la apertura de otros canales que se encuentran en las paredes de los túbulos trasversos de las fibras que componen el músculo (miofibrillas) donde se encuentra retenido el calcio intracelular (reservorio). De esta manera emerge el calcio del reservorio y 16 se dirige a la miosina. El calcio que emerge de ellos se llama calcio activador. 4. El calcio activador se ubica cerca de la miosina y allí cataliza la acción de la enzima atepeasa de miosina que libera la energía acumulada en el ATP existente en el interior celular. 5. Esta energía conlleva a que se forme el complejo actina- miosina, es decir que la troponina se acople con la rama corta de la miosina, esta se retuerza y a manera de remos y obliga al deslizamiento de la actina, acortando la sarcómera. Se produce la contracción. 6. Cesa el estímulo, se repolariza la célula, el calcio sale hacia el glicocalis y se guarda en los reservorios de los túbulos trasversos. Con lo anterior se puede comprender como los calcioantagonistas logran regularizar el efecto del calcio intracelular. Esto se manifiesta sobre el sistema cardiovascular, así: Efecto de los calcioantagonista sobre el miocardio: - Economiza el trabajo miocárdico, reduce el consumo de oxígeno. Prolonga la fase de recuperación (le permite oxigenarse mejor). Reduce el consumo de energía (ATP). Reduce la tensión de la pared ventricular. Evita las lesiones funcionales debidas a la hipoxia celular. Actúa como cardioprotector. Efecto de los calcioantagonista sobre el Sistema de Conducción Cardiaca. Desciende la frecuencia cardiaca aumentada por sobrecarga de trabajo. Controla arritmias debidas a isquemia. Impide la taquicardia refleja a la vasodilatación. Efectos de los calcioantagonistas sobre las coronarias. - Controla los espasmos coronarios. Dilata las grandes arterias extramurales en el miocardio. Mejora el flujo coronario. Inhibe la agregación plaquetaria medida por el calcio. Efectos de los calcioantagonistas sobre los vasos arteriales periféricos. - Desciende el tono de la musculatura vascular lisa. Reduce la resistencia vascular periférica. Disminuye la presión arterial elevada, sin aumentar la frecuencia cardiaca. Inhibe el nocivo depósito patológico de calcio en la pared vascular. Favorece el ventrículo izquierdo. 17 ANTIHIPERTENSIVOS QUE REDUCE LA VOLEMIA. DIURÉTICOS. El portafolio de antihipertensivos del Garmisch, cuenta con diuréticos, por ejemplo DIUREX (indapamina) y la hidroclorotiazida asociada a varios antihipertensivos como CANDEPREX H® (Candesartán mas Hidroclorotiazida), IRBEPREX® H (Irbesartán más Hidroclorotiazida), XIFEN® H (Telmisartán más Hidroclorotiazida), VALSAPREX® H (Valsartán más Hidroclorotiazida). Gracias a ello, es importante conocer de cerca los diuréticos y su mecanismo de acción. Propiedades de un diurético. Dentro de la fisiología de la hipertensión se destacó como el volumen de sangre circulante (volemia) influye en el gasto cardiaco y la hipertensión arterial. A mayor volumen, mayor retorno venoso, mayor gasto cardiaco, mayor presión arterial. Igualmente se mencionó que dicha volemia se regulariza por el riñón quien al retener sodio, retiene agua y aumenta el volumen de sangre circulante. Al contrario si el riñón aumenta la excreción de sodio, se elimina por la orina mayor cantidad de agua con lo cual se reduce el volumen del líquido circulante y baja la tensión arterial. Esta es la función de los diuréticos: favorecer la diuresis, reducir el volumen circulante, con lo cual logran disminuir el gasto cardiaco y producir baja tensional. Mecanismo de acción de los diuréticos. Como lo hemos comentado, el riñón se encarga de la filtración de la sangre: Esta llega al glomérulo por las arterias aferentes, pasa y se filtra en los capilares, sale por la arteria eferente. En este proceso pierde un gran volumen de agua. Esta agua sale por un sistema tubular que se inicia en la cápsula del glomérulo. La primera parte del túbulo por donde se inicia la excreción de orina; se denomina Tubo Contorneado Proximal. Luego se interna a la médula del riñón en forma recta y regresa a la corteza, formando el asa de Henle (ver lo ilustrado en la figura). Luego se aproxima a la región yuxtaglomerular (porción pegada al glomérulo) y vuelve a contornearse formando el Túbulo Contorneado Distal. Una vez más desciende hacia la médula renal 18 buscando la pelvis. Esta porción se denomina Túbulo Colector; se designa así pues es la porción del riñón encargada en reabsorber el exceso de agua excretada por el glomérulo. El sistema tubular de reabsorción es el encargado de mantener el equilibrio electrolítico: Si retiene sodio, retiene agua, si expulsa sodio expulsa agua en la orina. Se dice que el agua sigue al sodio como la sombra al cuerpo. Son muy variados los mecanismos biológicos que actúan sobre el transporte de los electrolitos y del agua. Sobre ellos es que actúan los diuréticos pero siempre su función es favorecer la eliminación del sodio, efecto natriurético. CLASES DE DIURÉTICOS Existen Varias clases de diuréticos: a) Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica. La anhidrasa carbónica es una enzima que se ubica básicamente en las células endoteliales de los túbulos proximales cuyo efecto es catalizar y propender la reabsorción del carbonato monoácido de sodio, es decir que reabsorbe al sodio y el agua que los sigue. Si se bloquea la enzima, por ejemplo por la acción del diurético Acetazolamida (Diamox), se bloquea de forma casi completa, la reabsorción de carbonato mono ácido de sodio. Si no se absorbe el sodio, tampoco el agua. Se presenta diuresis aumentada con la consecuente reducción del volumen sanguíneo. Baja tensional. b) Diuréticos osmóticos. Son compuestos que filtran libremente a través del glomérulo, se reabsorben muy poco y son prácticamente inertes del punto de vista farmacológico. Se aplican por vía oral (glicerina e isosorbide) o por infusión (manitol y urea). Al no poderse reabsorber actúa en el asa de Henle limitando la reabsorción de sodio y por ende aumentando la eliminación de agua en la orina. Por los cambios osmóticos que produce, igualmente aumentan la excreción urinaria de casi todos los electrolitos, entre ellos el Na +, K+ (potasio), Ca++, Mg++ (magnesio), Cl- (cloro), HCO3- y fosfato. c) Inhibidores del SIMPORTE de Na+, K+, Cl-, o diuréticos de ASA, o diuréticos de límite alto. Nota: El simporte es una molécula proteica que forma parte del mecanismo activo que a nivel del túbulo renal coadyuva los mecanismos de bomba que favorecen el transporte activo de los electrolitos, de la luz del túbulo hacia el espacio intersticial. 19 En la Rama Ascendente Gruesa del ASA de Henle se encuentran los simportes de Na, Cl y K. En el túbulo contorneado distal, se encuentran el simporte encargado del transporte de Na y Cl. Los diuréticos inhibidores del Simporte de sodio, potasio y cloro, que actúan sobre la rama ascendente gruesa del ASA, son altamente eficaces al unirse y bloquear el simporte impidiendo así la absorción de estos electrolitos, con una alta eficacia diurética. Igualmente los denominan a menudo, diuréticos de límite alto. El hecho que no se absorba el Na+ (sodio) ni el Cl- (cloro), hace que no se reabsorva agua, se elimina; pero igualmente se pierde en ella otros electrolitos como el K+ (potasio). Son representantes de ellos, la Furosemida (Lasix), Bunetanida, Ácido Etacrínico, Torsemida, entre otros. d) Inhibidores del simporte de Na+ y de Cl- (diuréticos tiazida y parecidos a tiazida, por ejemplo hidroclorotiazida). Al igual que el grupo anterior, estos diuréticos actúan inhibiendo la actividad del simporte (S) ubicado en la pared del Túbulo Contorneado Distal, encargado de la reabsorción de Na+ y ClSon diuréticos de mediana potencia, al inhibir la reabsorción de Na + y Cl-, por lo tanto de agua. Su acción no es tan marcada como los de ASA (diuréticos de límite alto) dado que hay una buena reabsorción de Na + en los túbulos proximales. Se sintetizaron a partir de las benzotiadiazidas y formaron el grupo de las tiazidas. Igualmente se consideran en este grupo otras moléculas pero con un mecanismo de acción igual. Dentro de ellos tenemos: Clorotiazida, Hidroclorotiazida (Diurezid), Idapamida ( DIUREX, Natrilix), Metalazona, entre otras. 20 e) Antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides (antagonistas de la aldosterona: diuréticos ahorradores de potasio) Como lo hemos dicho, dentro de los mecanismos fisiológicos que regulan la presión arterial (aumentándola) son las hormonas que provienen de las glándulas suprarrenales como la aldosterona. Ellos retienen el sodio, cloro y agua y a la vez incrementan la eliminación de potasio (K+) e hidrógeniones (H+). Las células del epitelio de la parte final de los túbulos distales y de los conductos colectores contienen receptores de los mineralocorticoides que son afines a la aldosterona. Los diuréticos, como la espironolactona bloquean el receptor e impide el efecto de la aldosterona, se disminuye la absorción de sodio y cloro, lo cual lleva a la diruresis. Pero con una ventaja, conservando potasio: diuréticos ahorradores de potasio. ANTIHIPERTENSIVOS PRINCIPALMENTE REDUCTORES DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA. IECAS O INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA. Es un grupo terapéutico que surge con el Captopril, primer inhibidor de la enzima que actúa convirtiendo el precursor, la Angiotensina I, a la Angiotensina II, que como bien sabemos esta proteína posee gran poder vasoconstrictor y elevador de la presión 21 arterial. Dentro de este tipo de antihipertensivos, igualmente se encuentra el enalapril y quinapril, IECAS que en un momento formaron parte de nuestro portafolio de antihipertensivos. El mecanismo de acción es sencillo, simplemente compite con los receptores que tiene la Angiotensina I, donde se acopla la enzima convertidota de Angiotensina (ECA). Esto lo hace gracias a la semejanza molecular entre el IECA (por ejemplo captopril) y la enzima convertidota Angiotensina. Bajo esta circunstancia al no producirse Angiotensina dos no hay estímulo de los receptores, tanto del Receptor AT1, ni del Receptor AT2. Sitio de acción de los IECA Los IECA comunes no son selectivos. Su efecto es indiscriminado tanto sobre los receptores a la Angiotensina 1 y 2. ANTIHIPERTENSIVOS SELECTIVOS PRINCIPALMENTE REDUCTORES DE LA RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES A LA ANGIOTENSINA II, O ARA II. Dentro de los exponentes más avanzados de este grupo terapéutico se encuentra el Losartan (ARALOX®) y el valsartan (VALSAPREX®), candesartán (CANDEPREX®), Olmesartán (OLMEPREX®) La gran diferencia entre un IECA y un antihipertensivo ARAII radica en la selectividad de acción. 22 Los IECA controlan la hipertensión desde la parte alta de la cadena de la síntesis de la Angiotensina dos, de tal manera que impiden indiscriminadamente el efecto de la Angiotensina II. Los ARA II son más selectivos controlan el estímulo sobre los receptores tipo 1 (AT1) sin interferir con los receptores tipo 2 (AT2). Al apreciar la siguiente tabla y ver una vez más que sucede con el estímulo de los dos receptores, se puede comprender el beneficio del poder selectivo de los ARAII: RECEPTOR Tipo 1 (AT1) Tipo 2 (AT2) ACCIONES Vasoconstricción, aumenta la retención de sodio, supresión en la producción de renina, aumento en la secreción de endotelina, aumento en la producción de vasopresina, activación del sistema simpático. Promueve la hipertrofia de la célula miocárdica, estimula la fibrosis vascular y cardiaca, aumenta la contracción cardiaca, induce arritmias, estimula el inhibidor del palminógeno-1, estimula la formación de radicales libres. Inhibición del crecimiento y diferenciación celular, reparación celular, apoptosis (relajación), vasodilatación (posiblemente mediada por el óxido nítrico), desarrollo del riñón y vías urinarias, control de la relación entre la presión arterial y excreción de sodio (natriuresis), estimulación de prostaglandinas, bradiquinina y óxido nítrico en el riñón. LOCALIZACIÓN Vasos sanguíneos, corazón, cerebro, glándula suprarrenales, nervios. Corazón, cerebro, glándulas suprarrenales, miometrio, tejido fetal, injuria tisular. Nota:  Al bloquear el receptor tipo AT1 se impide las acciones descritas propias de la Angiotensina II .  Si se deja libre el receptor tipo AT2, la Angiotensina continúa ejerciendo el efecto beneficioso propio al estímulo de este receptor.  El efecto que ejerce la Angiotensina II al acoplarse con los receptores tipo 2 (AT2) se puede interpretar como reguladora de la acción dañina del binomio Angiotensina II/receptor AT1 la cual propende por incrementar y sostener la hipertensión arterial y ser causa de los daños cardiacos y vasculares En la siguiente figura se ilustra el efecto de los ARAII compitiendo por el receptor. 23 El siguiente cuadro resume el mecanismo de acción de los A.R.A. II específicos Mecanismo de acción de los A.R.A. II Angiotensinógeno Renina Angiotensina I E.C.A Aldosterona Receptor AT1 Angiotensina II Receptor AT2 Corolario: Cuando mencionamos que Garmisch Pharmaceutical es la línea cardiovascular de medicamentos de marca más grande de Colombia, faltaría agregarle que, para cada patología ofrece las mejores opciones terapéuticas. En hipertensión cubrimos la mayoría de las causa etiológicas. Departamento Médico Garmisch Pharmaceutical.