2° Concorso Fotograﬁco SCHEDA DI PARTECIPAZIONE Compilare il modulo in ogni sua parte ed inviarne copia all’indirizzo email: Scadenza presentazione opere 30 Settembre 2015 concorso@divenanziostory.it Cognome Nome Cognome e nome genitore per partecipanti minorenni Indirizzo Cap N. civico Città Prov. Tel. Email In base a quanto stabilito dal DDL 196 del 30/06/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), la partecipazione al presente Concorso Fotograﬁco comporta, da parte dell'autore, l'autorizzazione al trattamento con mezzi informatici o meno, dei dati personali ed alla loro utilizzazione da parte del comitato organizzatore, da Di Venanzio Optical sas e/o di terzi, da questa incaricati, per lo svolgimento degli adempimenti e scopi inerenti il concorso. Per gli autori di età inferiore ai 18 anni è necessaria la ﬁrma di chi esercita la patria potestà. Luogo.................................................................................................................................................................... data............................................................ Firma ...................................................................................................................................................................................................................... Firma dell’autore o del genitore per i partecipanti minorenni Tema libero Titoli foto presentate SEZIONE UNICA COLORE E B/N 1 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. nome del ﬁle se diverso dal titolo ....................................................................................................................................................................................................... .jpg 2 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. nome del ﬁle se diverso dal titolo ....................................................................................................................................................................................................... .jpg 3 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. nome del ﬁle se diverso dal titolo Tema Natura e paesaggi di San Valentino: territori da scoprire, emozioni da condividere. ....................................................................................................................................................................................................... .jpg Titoli foto presentate 1 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. nome del ﬁle se diverso dal titolo ....................................................................................................................................................................................................... .jpg 2 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. SEZIONE UNICA COLORE E B/N nome del ﬁle se diverso dal titolo ....................................................................................................................................................................................................... .jpg 3 ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. nome del ﬁle se diverso dal titolo ....................................................................................................................................................................................................... .jpg 1. Dichiaro di essere responsabile di quanto costituisce oggetto delle opere da me consegnate. 2. 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