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レンチウイルスベクター提供依頼書
申込日
年
月
日
国立研究開発法人理化学研究所 バイオリソースセンター
遺伝子材料開発室 御中
理化学研究所バイオリソース推進室 研究材料等提供同意書の記載事項を遵守の上、レンチウイルスベクター（プ
ラスミド）の提供を下記の通り依頼します。
担当者氏名：
職名：
研究材料等提供同意書に記載の機関名：
E-mail：
研究責任者氏名：
職名：
＜プラスミド配送先＞
＜プラスミド提供手数料請求先＞（左記と異なる場合）
機関名・会社名：
※請求書の宛名の指定がある場合は、事前にお知らせください。
部室講座名：
機関名・会社名：
所在地：〒
部室講座名：
所在地：〒
TEL：
TEL：
FAX：
FAX：
遺伝子材料名
※レンチウイルスベクタープラスミド提供リストの Plasmid Name
備考
本数
（1 枚目で欄が不足する場合、続きを 2 枚目にご記入ください。
）
遺伝子組換え実験に関する安全委員会（有・無） 物理的封じ込め施設（有・無）
レベル P1・P2・P3
----------------------------------------------------------------------------------＜提供ご依頼・お問い合わせ先＞
〒305-0074 茨城県つくば市高野台 3-1-1
できるだけ早くお手元にクローンをお届けできるよう
理化学研究所バイオリソースセンター 遺伝子材料開発室
努力しておりますが、書類を受領後、
Tel: 029-836-3612 Fax : 029-836-9120
発送までに 1~2 週間ほど要します。
E-mail : dna_sec@brc.riken.jp
あらかじめご了承ください。
＜書類の送付先＞
〒305-0074 茨城県つくば市高野台 3-1-1
理化学研究所バイオリソースセンター
村田 武英 宛
（理研記載欄） A5D1
受付日：
年 月
受付番号：
日
MTA No.
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レンチウイルスベクター提供依頼書
担当者氏名：
申込日
職名：
遺伝子材料名
※レンチウイルスベクタープラスミド提供リストの Plasmid Name
年
月
備考
本数
（1 枚目で欄が不足する場合、以下にご記入ください。
）
（理研記載欄） A5D1
受付日：
年 月
受付番号：
日
MTA No.
日
)