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DEMANDE DE RETRAIT DU DIPLOME DEFINITIF PAR CORRESPONDANCE Ce formulaire doit être envoyé ou déposé à votre UFR ou composante de rattachement. (Voir les coordonnées au verso) ÉCRIRE LISIBLEMENT ET EN MAJUSCULES ☐ Monsieur ☐ Madame N° étudiant : indiqué sur votre ancienne carte d’étudiant de Bordeaux 3 (facultatif)
Nom : Prénom : Adresse : Nom d’usage : Date et lieu de naissance : Ville : Tél. : Code postal : Courriel : Pays : Je sollicite par la présente demande le retrait du (des) diplôme(s) suivant(s) : TYPE DE DIPLOME DOMAINE D’ETUDES (Licence, Master, CLES/CLUB…) (Arts, Histoire, Langues…) MENTION / SPECIALITE ANNEE D’OBTENTION > PIECES JUSTIFICATIVES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT A CE FORMULAIRE (cochez les cases) : ☐ 1 photocopie de votre pièce d’identité officielle en cours de validité (carte d’identité ou passeport) ☐ 1 grande enveloppe cartonnée 24x32 libellée à vos nom et adresse, affranchie au tarif en vigueur pour un envoi en recommandé avec accusé de réception (100 gr.) ☐ une liasse pour un recommandé avec accusé réception (à demander à la poste) et libellée à vos nom et adresse. Fait à , le Signature obligatoire Coordonnées des UFR et composantes de l’Université Bordeaux Montaigne Département d’Études de Français Langue étrangère Université Bordeaux Montaigne ‐ Domaine universitaire ‐ 33607 PESSAC CEDEX Tél.: 05 57 12 44 82 / 05 57 12 44 43 Fax : 05 57 12 45 04 Courriel : defle@u‐bordeaux‐montaigne.fr Direction de la recherche Université Bordeaux Montaigne ‐ Bâtiment D ‐ Domaine universitaire ‐ 33607 PESSAC CEDEX Tél.: 05 57 12 62 97 Fax : 05 57 12 21 96 Courriel : direction.recherche@u‐bordeaux‐montaigne.fr Institut de journalisme de Bordeaux‐Aquitaine 1, rue Jacques Ellul ‐ 33080 Bordeaux cedex Tél.: 05 57 12 20 20 Fax : 05 57 12 20 81 Courriel : journalisme@ijba.u‐bordeaux‐montaigne.fr IUT Michel de Montaigne 1 rue Jacques Ellul ‐ 33080 Bordeaux Tél. : 05 57 12 20 44 Fax : 05 57 12 20 09 Courriel : direction@iut.u‐bordeaux‐montaigne.fr UFR Humanités Université Bordeaux Montaigne ‐ Bât. I ‐ Bureau 218 ‐ Domaine universitaire ‐ 33607 PESSAC CEDEX Tél.: +33 (0)5 57 12 62 91 Fax : +33 (0)5 57 12 46 33 Courriel : etudes‐ufr‐humanites@u‐bordeaux‐montaigne.fr UFR Langues et Civilisations Université Bordeaux Montaigne – Bât. A ‐ Bureau A100 (retrait diplômes) ‐ Domaine universitaire ‐ 33607 PESSAC CEDEX Tél.: +33 (0)5 57 12 44 71 Fax : +33 (0)5 57 12 46 01 Courriel : accueil‐ufr‐langues@u‐bordeaux‐montaigne.fr UFR Sciences des Territoires et de la Communication Université Bordeaux Montaigne ‐ Bâtiment G, Bureau G110 ‐ Domaine universitaire ‐ 33607 PESSAC CEDEX Tél.: +33 (0)5 57 12 62 80 Fax : +33 (0)5 57 12 45 33 Courriel : accueil‐ufr‐stc@u‐bordeaux‐montaigne.fr