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« Socle » de prestations, tarifs « socle »
Modulation des tarifs en fonction des charges des EHPAD
et des ressources des résidents.
1. Les avancées législatives et réglementaires de 1999, 2001, 2006 et
2009 en matière de modulation et de diversification des tarifs
« hébergement »
L’article R.314-182 du CASF issu de l’article 23-1 du décret 26 avril 1999 modifié en mai
2001, complété par le décret du 22 octobre 2003, codifié par le décret du 21 octobre
2004, permet de moduler les tarifs « hébergement » en fonction des prestations offertes
et de l’utilisation effective de ces dernières.
Cet article R.314-182 a été complété d’un 8° par le décret du 30 décembre 2008 pour
permettre le financement des préposés à la protection juridique des hébergés dans les
EHPAD publics.
Avec la logique CPOM et son EPRD, cet article devra être ajusté, pour ne plus imposer
une obligation de « résultat zéro », mais le dégagement d’une capacité
d’autofinancement (CAF) maitrisée.
L’ordonnance du 1er décembre 2005 a permis de passer du CPOM mono-établissement
prévu par la loi de 2002 aux CPOM pluri-établissements et pluri-financeurs.
Cette ordonnance a aussi ajouté dans le CASF l’article L.342-3-1 qui permet, dans le
cadre d’une convention d’aide sociale, de moduler les tarifs « hébergement » pour les
places habilitées à l’aide sociale mais non occupées par des bénéficiaires de l’aide sociale.
En application de l’ordonnance, l’article D.342-2 du CASF a été créé par le décret du 23
mai 2006 (bien qu’article en D, il a été soumis au Conseil d’Etat). Cet article D.342-2
devait être complété dans le cadre du décret d’application de la nouvelle écriture de
l’article L.314-2 issu de l’article 63 de la loi de financement de la sécurité sociale pour
2009.
En effet, cet article L.314-2 prévoit un décret en « R » pour le forfait global « soins » et
le forfait global « dépendance » et un décret en D pour les (et non plus LE) tarifs
« hébergement » aide sociale et non aide sociale.
L’article D.342-2 devait donc être complété par des dispositions complémentaires qui ont
été, en 2010, concertées, amendées et acceptées par l’ADF, validées en CCEN et à la
section sociale du conseil d’Etat.
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Jean-Pierre HARDY, Directeur délégué aux solidarités et au développement social à l’ADF/ 23 Mars 2015.
Article D342-2
La convention d'aide sociale prévue à l'article L. 342‐3‐1 définit la nature et les conditions de mise en œuvre des missions assurées par l'établissement accueillant des personnes âgées par référence au schéma gérontologique départemental. Cette convention mentionne notamment : ‐ les catégories de publics que l'établissement s'engage à accueillir ; ‐ la nature des actions qu'il conduit au bénéfice de ces publics ; ‐ les conditions d'admission et de réservation des places des bénéficiaires de l'aide sociale ; ‐ les modalités de coordination avec les services sociaux aux fins de faciliter l'admission des bénéficiaires de l'aide sociale ; ‐ les modalités selon lesquelles sont assurés les soutiens sociaux aux bénéficiaires de l'aide sociale ; ‐ les montants des tarifs pris en charge par l'aide sociale, leurs règles de calcul et de revalorisation. L’article D. 342‐2 est complété par cinq alinéas ainsi rédigés : « ‐ les modulations tarifaires ; « ‐ les aides à l’investissement ; « ‐ la capacité d’autofinancement des investissements que l’établissement peut dégager. « Les établissements privés d’intérêt collectif mentionnés à l’article L. 311‐1 précisent dans cette convention d’aide sociale la nature des actions conduites pour limiter le reste à charge de leurs résidents. « Cette convention peut être une annexe de la convention pluriannuelle prévue au I de l’article L. 313‐12 ou du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens mentionné à l’article L. 313‐11. » En le motivant sur le référé de la Cour des Compte du 24 novembre 2014, le Sénat a
adopté en première lecture du projet de loi d’adaptation de la société en vieillissement un
article additionnel (amendement de l’ADF sous-amendé par le Gouvernement) qui permet
de conclure un CPOM au niveau départemental avec un organisme gestionnaire gérant à
ce niveau territorial plusieurs EHPA avec ou sans D.
Ce CPOM se substitue à toutes les conventions tripartites et à toutes les conventions
d’aide sociale.
En conclusion, la modulation des tarifs aide sociale et non aide sociale est légalement et
réglementairement possible.
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Jean-Pierre HARDY, Directeur délégué aux solidarités et au développement social à l’ADF/ 23 Mars 2015.
La question est donc de savoir si nous devons :
-
Laisser faire cette modulation CPOM par CPOM dans le cadre de la liberté
contractuelle des parties au contrat ;
-
Renforcer l’encadrement réglementairement ;
-
Ajouter des dispositions législatives (l’ADF en a proposé ces 5 dernières
années) pour sécuriser et surtout éviter les disparités entre CPOM et
territoires.
Nous ferons des propositions s’appuyant sur le référé de la Cour des Comptes et sur le
renvoi par le Gouvernement en 2ème lecture d’amendements ADF connexes au CPOM. Le
Gouvernement a souhaité attendre les résultats de nos travaux pour aller plus loin, le
vote de l’article additionnel permettant d’accueillir de nouveaux amendements sans
tomber dans « l’entonnoir constitutionnel ».
2. Des tarifs « hébergement » avec toutes les nuances
Le tarif « hébergement » unique et effectif pour tous les résidents n’a jamais existé et est
impossible.
En matière de tarif aide sociale à l’hébergement, comme dans le secteur des adultes
handicapés et pour les mêmes raisons, on passe d’un tarif brut à un tarif net (Cijoint : Flash département n°972 du 16 mars 2015 : Fiche bonnes pratiques ADF-UNAPEI
en matière de versement des tarifs aide sociale à l’hébergement des adultes handicapés)
Aussi, l’EHPAD perçoit les participations des résidents à l’aide sociale qui sont calculées
en fonction de leurs revenus. Ces participations varient donc en fonction desdits revenus.
Les tarifs nets « aide sociale » sont donc aussi « en fonction des ressources ».
En effet, 116.000 résidents sur 618.000 sont partiellement à l’aide sociale à
l’hébergement (ASH). Rare sont les personnes qui sont totalement indigentes et sont
prises en charge à 100% avec obligation de leur laisser le « reste à vivre » légal. L’ASH
en 2013, c’est 1.270 millions d’€ de dépenses nettes et 2.490 millions d’€ de dépenses
brutes. Il y a 1.220 millions d’€ de recouvrement par an dont l’obligation alimentaire et
les recours sur succession.
Les quoteparts des tarifs « aide sociale » à la charge des départements, c'est-à-dire le
tarif net, devraient être versées, comme dans le secteur des adultes handicapés, sous
forme d’un prix de journée globalisé en application de R.314-115 et R.314-116 du
CASF.
Ce prix de journée globalisé prend en compte les quoteparts des prix de journée des
bénéficiaires de l’aide sociale (pas de leurs obligés alimentaires) ayant un domicile de
secours dans le département tarificateur. Il cohabite avec les tarifs des bénéficiaires de
l’aide sociale (souvent en « brut » et non en « net ») des résidents ayant leur domicile de
secours dans un autre département.
Lorsque l’obligation alimentaire est mise en œuvre, ce qui est le cas pour un tiers des
bénéficiaires de l’aide sociale ce qui ne rapporte que 70 millions d’€, c’est le juge des
affaires familiales qui fixe les montants des participations des différents obligés
alimentaires.
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Jean-Pierre HARDY, Directeur délégué aux solidarités et au développement social à l’ADF/ 23 Mars 2015.
En cas d’habilitation partielle à l’aide sociale, sur les places non-habilitées, les tarifs sont
fixés librement à l’entrée puis revalorisés chaque année en application du taux fixé par
arrêté ministériel pris en application de l’article L.342-3.
Nous avons donc des tarifs millésimés pour chaque résident
En application du dernier alinéa de l’article L.342-3-1 et du D.342-2, sur les places
habilitées à l’aide sociale mais non occupées par des résidents bénéficiaires de l’aide
sociale, les tarifs modulés millésimés sont aussi revalorisés chaque année en application
du taux fixé par arrêté ministériel pris en application de l’article L.342-3.
La modulation de tarifs en fonction des ressources pour les non bénéficiaires de l’ASH
occupant des places habilitées ASH, est la seule alternative à la généralisation de
l’habilitation partielle permettant une liberté tarifaire complète. Les tarifs modulés restent
des tarifs administrés et non des tarifs libres mais ils peuvent bénéficier des mêmes
avantages fiscaux que les tarifs libres (règle des 4P)…
Après leur entrée dans un EHPAD, les résidents connaissent chaque année des tarifs
actualisés. Pour les tarifs libres et les tarifs modulés, le taux annuel d’actualisation est
celui fixé par arrêté ministériel pris en application de l’article L.342-3. Pour les tarifs ASH,
l’actualisation devrait être faite sur la base du prix de revient et, en général, sans reprise
des résultats si les conditions de l’article R.314-54 sont réunies ; et elles le sont pour
l’hébergement. Actualisation des tarifs ASH, sur le prix de revient peut entraîner
d’importants ressauts tarifaires.
En application des indicateurs de convergence tarifaire des EHPAD de l’annexe 3-5 du
CASF (Cf. Note ADF au GTT n°2 , Flash département n°966 du 2 février 2015), le
président du conseil général sur les EHPAD habilités à l’aide sociale (totalement ou
partiellement) peut fixer des tarifs de convergence tarifaire au niveau des tarifs
moyens départementaux (Cf. Flash département n°973 du 23 mars 2015, Note sur
l’alignement des tarifs afférents à l’hébergement et à la dépendance des EHPAD et USLD
des CHU sur les EHPAD publics voisins).
La fiscalité des tarifs libres, des tarifs modulés et des tarifs administrés n’est pas la
même.
Les tarifs après impôts favorisent les personnes imposables qui peuvent déduire de
leurs impôts une partie de leurs tarifs hébergement, alors que les personnes à l’aide
sociale et généralement leurs obligés alimentaires, sont non imposables et ne profitent
pas de cette niche fiscale.
Enfin, le tarif complet « final » payé par les résidents selon leurs ressources devrait
prendre en compte le recours sur succession (reversement post mortem des tarifs ASH)
que seuls les bénéficiaires de l’aide sociale subissent.
Paradoxalement, la défense arque boutée sur l’égalité tarifaire (en affichage et
non en réalité) entre tous les résidents indépendamment de leurs ressources,
perpétue les injustices sociales et fiscales.
La question n’est donc pas de savoir si le tarif doit être unique ou s’il faut permettre la
modulation des tarifs alors que la législation et la réglementation le permettent. Avec la
généralisation des CPOM EHPAD adoptée par le Sénat avec le soutien du gouvernement,
la question est bien de savoir maintenant (et quel est l’avis de notre GTT), si cette
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Jean-Pierre HARDY, Directeur délégué aux solidarités et au développement social à l’ADF/ 23 Mars 2015.
modulation est laissée « à la liberté des contractants » donc potentiellement spécifique à
chaque CPOM ; ou s’il faut l’encadrer et la simplifier un peu plus réglementairement et/ou
législativement…
Force est aussi de constater que tous ses tarifs entrainent une déconnexion complète
entre produits de la tarification administrée et couverture des charges des prestations. Il
y a aussi dissociation entre tarifs et prestations.
Le portail CNSA sur les tarifs « hébergement » dans les EHPAD ne pourra porter à la
connaissance du public que les tarifs proposés aux futurs nouveaux entrants et non les
tarifs réellement payés par les résidents présents depuis plusieurs mois ou plusieurs
années.
3. La montée des risques financiers en matière d’aide sociale et des
injonctions paradoxales.
Le financement des allocations individuelles de solidarité (AIS) à savoir, le RSA, la PCH et
l’APA, dont l’APA en établissement (APA-E), fait l’objet de travaux avec l’Etat (accord de
l’Elysée d’octobre 2012 et accord de Matignon de juillet 2013).
La Cour des Compte qui accompagne ses travaux ajoute à la maitrise des dépenses de
ses AIS, les dépenses d’aide sociale départementale (aide sociale à l’hébergement des
personnes âgées et des personnes handicapées, aide sociale à l’enfance).
Les départements voient leurs recettes fiscales diminuées, les dotations de l’Etat
réduites, des transferts de charges indues se poursuivre, mais sont invitées à respecter
leurs obligations de solidarités sociales et territoriales en maitrisant leurs dépenses
sociales…
Quelques tendances dans le secteur des personnes âgées:
-
Blocage des tarifs « aide sociale » (faible taux d’évolution, gel, voire, baisse
unilatérale) ;
-
Refus de reprendre les déficits en majoration des tarifs ou étalement de cette
reprise au-delà de la période réglementaire de 3 ans (avec le CPOM, il faudra
passer à 5 ans) ;
-
Ressauts tarifaires indésirables (reprise des déficits pour éviter le dépôt de
bilan, surcouts des mises aux normes et des investissements nécessaires)
faisant basculer dans l’aide sociale au cours du séjour ;
-
Retour au domicile ou dans un autre établissement imposé pour cause de
ressauts tarifaires ;
-
Acceptation des demandes d’habilitation partielle à l’aide sociale dans le
secteur associatif pour lui permettre de retrouver, sur les places en tarifs libres
à l’entrée en établissement, les marges financières, non pas pour un « train de
vie », mais pour revenir à l’équilibre comptable sans majoration des dépenses
d’aide sociale et reconstituer une capacité d’autofinancement (CAF) ;
-
Dans les EHPAD publics autonomes recours à la DNA (article R.314-74) au
détriment de la CAF ;
-
Utilisation de l’article R.314-182 qui permet de moduler les tarifs en fonction
des services et des charges (et de façon indirecte des ressources) ;
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Jean-Pierre HARDY, Directeur délégué aux solidarités et au développement social à l’ADF/ 23 Mars 2015.
-
En complément du R.314-182 et dans l’attente de la reconnaissance légale
(amendement ADF renvoyé en 2ème lecture) ou réglementaire (Cf. article du
décret non publié) des missions d’intérêt général et d’aide à l’amélioration de
la qualité (MIGAAQ), utilisation des comptes « fonds de solidarité » et
« subventions cotisations » à des associations de solidarité de résidents en
prenant garde aux risques de gestion de fait dans les établissements publics et
« d’associations transparentes » dans le secteur privé (Cf. propositions ADF
sur M 22 et M22 bis).
Le modèle économique et financier de l’aide sociale à l’hébergement en EHPAD n’est plus
durable.
L’article L.314-2 issu de l’article 63 de la LFSS pour 2009 entraine le passage à une
tarification « à la ressource » sur l’ensemble des tarifs d’un EHPAD :
- Au GMPS (GMP + Pathos) pour les soins ;
- Au GMP pour la dépendance ;
- Des tarifs hébergement avec une double modulation, l’une en fonction des
prestations servies et de leurs coûts encadrés par des référentiels nationaux
(article R.314-33-1) et départementaux (publication du décret insérant l’article
R.314-33-2, modification des articles R.314-22, R.314-29 et suivants), l’autre
en fonction des ressources des résidents.
Le CPOM avec son outil financier l’EPRD (Cf. Flash département n°965 du 26 janvier
2015, EHPAD : quel CPOM et quel EPRD ?) permet à 5 ans d’ajuster charges et
ressources en dégageant la CAF nécessaire.
4. Prestation « socles » et tarifs modulés
Le GTT n°3 travaille sur les prestations « socles » prévues à l’article 40 du projet de loi.
Les questions sur les prestations « socles » émergentes comme la socio-esthétique et la
médiation familiale dont l’accès au numérique semblent être évacuées.
L’intégration dans les prestations « socles » des produits d’hygiène corporelle et de
l’entretien du linge personnel avec l’organisation particulière que cela impose, nécessite
une sérieuse étude d’impact. De plus, la montée en gamme de ses prestations pour les
prochaines générations de résidents est inévitable
Si, comme l’enquête flash de la FEHAP tend à le démontrer, ces prestations ne sont pas
prises en compte dans les tarifs de l’aide sociale de nombreux EHPAD. Leur intégration
va accroitre les tarifs, les dépenses d’aide sociale, voire faire basculer dans l’aide sociale
des résidents qui n’y sont pas.
La encore, une dissociation entre prestations et tarifs et la modulation des tarifs en
prenant en compte aussi les ressources des résidents peut régler cette question.
Par exemple, les produits d’hygiène corporelle, l’entretien du linge personnel, un
minimum de socio-esthétique (coiffeur, pédicurie) pourraient être mis à disposition
gratuitement pour les très bas revenus (minimum vieillesse ASPA). Un barème de
participation pourrait être fixé pour les revenus intermédiaires. Pour les hauts revenus et
des prestations plus haut de gamme, cela serait facturé en sus.
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Jean-Pierre HARDY, Directeur délégué aux solidarités et au développement social à l’ADF/ 23 Mars 2015.
D’autres prestations pourraient être financées directement sans entrainer de ressauts
tarifaires par les forfaits des MIGAAQ sans transiter par des subventions et des aides à
des associations intervenant auprès des résidents (Cf. Supra).
5. Les acquis de la 1ère lecture et les suites possibles
Les évolutions réglementaires sont dans des décrets validés non publiés depuis 2010 et
qui nécessitent quelques ajustements.
En première lecture, le Sénat a adopté l’article 40 bis
Article 40 bis (nouveau)
L’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° À la première phrase du premier alinéa du I, les mots : « convention pluriannuelle » sont
remplacés par les mots : « contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens » ;
2° La dernière phrase du premier alinéa du I est supprimée ;
3° Il est inséré un I quater ainsi rédigé :
« I quater. – Lorsqu’un organisme gestionnaire gère dans le département plusieurs établissements
relevant du I, du I bis et du I ter, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est conclu sur
l’ensemble de ces établissements.
« Ce contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens intègre les dispositions des conventions d’aide sociale
prévues à l’article L. 342-3-1. »
Cet article prévoit des CPOM pluri EHPAD se substituant aux conventions tripartites et
aux conventions d’aide sociale. Ces sujets peuvent être précisés en 2ème lecture sans
tomber dans « l’entonnoir constitutionnel ».
Les propositions suivantes reprennent les amendements de l’ADF qui ont été présentées
par plusieurs groupes politiques du Sénat. Cependant leur examen a été renvoyé par le
Gouvernement en 2ème lecture afin de permettre au notre GTT de les examiner.
Il est proposé :
- de garantir l’accueil des bénéficiaires de l’aide sociale à l’hébergement en évitant des
évictions ;
- de simplifier la procédure budgétaire par l’utilisation de l’outil financier EPRD dans le
cadre du CPOM ;
- d’éviter que le retrait d’habilitation à l’aide sociale soit une aubaine financière pour les
établissements qui pourraient continuer à fonctionner sans cette habilitation tout en
conservant les financements des investissements qui leur avaient été accordés pour
réduire les tarifs des bénéficiaires de l’aide sociale ;
- d’encadrer la modulation des tarifs dans les établissements totalement ou
partiellement habilités à l’aide sociale, afin d’éviter des ressauts tarifaires
insupportables pour les résidents au cours de leur séjour ;
- de reconnaitre les missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation
(MIGAAQ).
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Jean-Pierre HARDY, Directeur délégué aux solidarités et au développement social à l’ADF/ 23 Mars 2015.
Il ne faut pas confondre ces propositions sur le volet aide sociale à l’hébergement d’un
CPOM, avec la nécessaire réforme de l’aide sociale à l’hébergement en faveur des
personnes âgées et des adultes handicapés avec les questions sensibles à la fois
sociétales et financières :
-
De l’obligation alimentaire ;
-
Du recours sur les successions ;
-
De la notion de « frais d’hébergement et d’entretien » qui date de 1933-1954;
-
Des mesures structurelles, dont des mesures fiscales, pour réduire le « reste à
charge » des résidents.
Mais il ne faut pas repousser l’opportunité de réaliser les avancées proposées et possibles
dans la loi d’adaptation de la société au vieillissement au nom d’une « grande réforme »
hors de portée à court terme.
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Jean-Pierre HARDY, Directeur délégué aux solidarités et au développement social à l’ADF/ 23 Mars 2015.