Weaning de Ventilacion Mecanica Dr Marcel Deglin M Pediatra Intensivista Hospital Carlos Van Buren DESTETE / EXTUBACIÓN: IMPORTANCIA del PROBLEMA • La VM a presión positiva y la vía aérea artificial, pueden generar complicaciones graves, inclusive mortales. • Estas complicaciones son más frecuentes cuanto mayor es la duración de la VM invasiva. • Por otra parte, proceder a una extubación prematura que resulte fallida puede incrementar la morbi-mortalidad. The initiation of the weaning process requires careful timing. If it is delayed unnecessarily, the patient remains at risk for ventilatorassociated complications. If it is performed prematurely, severe cardiopulmonary decompensation may further delay extubation. Tobin M. N Engl J Med 1994;330:1056-1061 EXTUBACIONES NO PROGRAMADAS (Accidentales y autoextubaciones) Episodios % Reintubaciones Coppolo DP Vasall T Listello D Tindol GA Whelan J Smith RL Christie JM Epstein S Betbesé AJ Epstein S Esteban A 13 27 81 13 23 35 101 74 59 75 179 31 74 48 46 78 51 57 42 46 56 41 Total 680 < 50 % Chest 1990; 98: 165 ICM 1993; 19: 340 Chest 1994; 105: 1496 Chest 1994; 105: 1804 Chest 1994; 105: 1808 Chest 1995; 107: 887 J Clin Anesth 1996; 8: 289 AJRCCM 1998; 188: 489 CCM 1998; 26: 1180 AJRCCM 2000; 161: 1912 JAMA 287:345, 2002 Introduccion 75% de pacientes ventilados mecanicamente son fácil de retirar del vm con simples procesos 10-15% de pacientes requieres uso de protocolos de weaning por 24 – 72 horas 5-10% requiere un weaning gradual en el tiempo 1% de los pacientes se vuelve cronicamente dependiente de VM Diferentes etapas en Pacientes ventilados 1. Tratamiento IRA 3. Evaluando Preaparacion destete 2. Sospecha Ingreso 5. Extubacion 6. Reintubacion 4. PVE Alta DEFINICIONES Weaning o Destete – Es el descenso progresivo de la asistencia respiratoria – Asigna un tiempo de respiarción espontánea al paciente no necesidad de Ventilador no necesidad del TET = extubación ― Weaning Pude durar 40 – 50% tiempo de VM Weaning Exitoso: Respiracion espontanea efectiva sin asistencia mecanica > 24 horas Weaning de ventilacion mecanica Newth C et al. Pediatr Crit Care Med 2009; 10:1–11 Fracaso Weaning: reintubación o vmni 24 hr post extubación Weaning / Falla Extubación: Es un problema real en la UCIP ? Fracaso Extubación reportado UCIP rango de 4.1% to 19% Baisch SD, Wheeler WB, Kurachek SC, Cornfield DN. Extubation failure in pediatric intensive care incidence and outcomes. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:312–318. Edmunds S, Weiss I, Harrison R. Extubation failure in a large pediatric ICU population. Chest 2001; 119:897–900. Fontela PS, Piva JP, Garcia PC, et al. Risk factors for extubation failure inmechanically ventilated pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2005; 6166–170. Weaning: Preguntas Claves ? 1. Cuando ? Definir momento oportuno para iniciar retirada del ventilador Indicadores y pruebas que permitan predecir pacientes aptos 2. Como ? Estrategia más ventajosa, gran variedad de modalidades ventilatorias 3. Por que del fracaso ? INICIO DEL DESTETE CRITERIOS CLÍNICOS CUANDO ? Evidencia de mejoría de la causa de fallo respiratorio Nivel de conciencia (comfort ≥ 18) Esfuerzo respiratorio espontáneo Suspensión de sedación Suspension relajantes musculares > 24 hrs Ausencia clínica de sepsis Reflejo de tos (+) Corrección desequilibrio metabólico H-e Intercambio gaseoso adecuado con PEEP ≤ 8 y FIO2 ≤ 50 CUANDO ? Condiciones Respiratorias Polipnea leve Pa02 > 60 mmhg con FiO2 ≤ 50 PEEP < 8< Diferencia (A a o2) < 350 PaO2/ FIO2 > 200 CV > 10 ML/KG Presión Inspiratoria máxima > -20 cm H20 Vol Minuto espontáneo > vol minuto en VM Factors que contribuyen a fracaso extubación en pediatría Menor Edad < 24 meses Genopatías Cambio de TET al ingreso a UCIP Duración de la ventilación mecánica Sedación y analgesia prolongada Fontela PS, Piva JP, Garcia PC, et al. Risk factors for extubation failure in mechanically ventilated pediatric patients. Pediatr Crit Care Med 2005; 6166–170. Tasa de facaso de extubación programada de pacientes ingresados a UCIP es aprox 50% mayor para pacientes ventilados > 48 horas Kurachek SC et al.Crit Care Med 2003; 31:2657–2664 Predictores de Exito / Fracaso Extubación Predictor Valor Evaluación del drive respiratorio: P 0.1 < 6 cm H2O Capacidad Muscular Ventilatoria Capacidad Vital Presion Inspiratoria Máxima > 10 mL/kg < -30 cm H2O Performance Ventilatoria Volumen corriente Indice respiracón rapida superficial Frecuencia respiratoria Indice CROP > 5,5 ml/kg/ ≤ 8 rpm/ml/kg < 45 /min 0.15 ml/kg/rpm 1. Farias JA, Alía I, Retta A, Olazarri F, Fernández A, Esteban A, et al. An evaluation of extubation failure predictors in . mechanically ventilated infants and children. Intensive Care Med. 2002;28:752–7 2 . Manczur TI, Greenough A, Pryor D, Rafferty GF. Comparison of predictors ofextubation from mechanical ventilation in children. Pediatr Crit Care Med. 2000;1:28–32 Indices Predictores de Extubación y sus valores en Pediatría Retirada de la ventilación mecánica en pediatría. Estado de la situación Jorge Valenzuela, Patricio Araneda, Pablo Cruces Archivos de Bronconeumologia. 2014; 50:105- 112 Presión Inspiratoria Máxima Pmax: Excelente predictor negativo si es < -20 Un valor aceptable de Pmáx tiene un pobre valor predictivo positivo ( 40% FE con Pmax > -20 ) Indice de respiración Rápida Superficial FR/VT Es medido durante minutos de ventilación espontánea Se caracteriza por FR elevadas y VT bajos – RR/Vt >105 95% Fracaso Weaning – RR/Vt<105 80% Weaning exitoso Uno de los más predictivos indices bedside Indice de respiración Rápida Superficial FR/VT Indices predictores de extubación Presión de Oclusión en la via aérea (P0.1) • Presión de oclusión de la vía aérea en la rama inspiratoria • Mide actividad centro respiratorio ( drive) • Indicador de fallo músculos respiratorios Valores < - 4 cm/ H2O destete exitoso Indices predictores de extubación Presión Diafragmatica (Pdi) • Diferencia de presion gástrica / esofágica • Disminución Pdi indica fatiga diafragmática y FE Indice Tension–Tiempo del diafragma como Predictor de Extubation en niños ventilados - Refleja el Tti la capacidad de carga del diafragma - Se calcula relacionando la presion transdiafragmatica media por respiro (Pdi) con la máxima presion inspiratoria transdiafragmatica (Pdi max) y el tiempo inspiratorio (TI) Tti : TI/T tot x Pdi / Pdi máx Pdi/Pdimax = capacidad contráctil del diafragmam Ti/Ttot = duración de contración músculos respiratorios Harikumar G et al AJRCCM 2009; 180: 982–988, Indice Tension–Tiempo del diafragma como Predictor de Extubation en niños ventilados Harikumar G et al AJRCCM 2009; 180: 982–988, Indice Tension–Tiempo del diafragma como Predictor de Extubation en niños ventilados Harikumar G et al AJRCCM 2009; 180: 982–988, Indice Tension–Tiempo del diafragma como Predictor de Extubation en niños ventilados Indices predictores de extubación Indice de CROP • Compliance – FR-Oxigenación-Pi Max CROP : (c din) x (P imax ) x (Pao2/PAO2) FR TECNICAS DE DESTETE La forma mas frecuente de weaning en pediatría reducción gradual del soporte ventilatorio 1) Reduciendo la FR del ventilador: IMV or SIMV 2) Reduciendo las presiones inspiratoria : PS PIM PS es amenudo combinado con SIMV durante weaning - Volumen soporte y presion de soporte volumen garantizado son formas especiales de PS disponibles en ciertos ventiladores que garantizan un minimo de volumen tidal por respiracion asistida. - Weaning con volumen soporte es semiautomatico, donde el nivel de PS requerido para mantener un cierto VT es reducido automaticamente en la medida que la mecanica respiratoria mejora Preparándose para extubación Weaning – disminución del PEEP (5 - 6) – disminución de la frecuencia – disminución del PIP Lo que queremos hacer es disminuir lo que el VM hace y vemos si el paciente puede compensar la diferencia Preparándose para extubación SIMV • En adultos prolonga estancia en VM vs PVE diarias + PS Esteban A, Frutos F, Tobin MJ. A comparision of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. N Engl J Med. 1995;332:345–50 - Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:896–903 Pruebas de ventilacion espontanea PVE para evaluar extubation – Tubo T – CPAP 6 cm H2O – Presion Soporte – 30-120 minutos ensayos – Si tolerado, paciente puede ser extubado Pruebas de ventilacion espontanea PVE como metodo de weaning • Aumentando duracion de ensayos de PVE • Periodos de descanso entre ensayos y en la noche Pruebas de ventilacion espontanea PVE realizado con PS de 10 cm H2O versus PVE usando un tubo T No existen diferencias en tolerancia como a tasa de FE Farias JA et al. Intensive Care Med 2001; 27:1649–1654 • 257 pacientes pediatricos • Prueba de ventilacion espontanea • FR, volumen tidal, RSBI, PIMAX • Pobres predictores de FE Farias JA et al. Intensive Care Med 2002; 28:752–757 Pruebas de ventilacion espontanea Criterios Fracaso PVE • • • Sat < 90% Alteracion FR < 6 meses: > 60 por mto 6 – 24 meses: > 45 por mto 2 - 5 años : > 40 por mto Dificultad respiratoria • Aleteo nasal, retracción musculatura Variación FC ≥15% Basal previo PVE Volumen corriente espirado < 5 ml/kg peso ideal F. Leclerc, O. Noizet, W. Chaari, A. Sadik, Y. Riou Principles of mechanical ventilation weaning in paediatric intensive care Annales Françaises d’Anestésie et de Réanimation 28 (2009) 685–687 Fracaso Weaning Auto-PEEP Excesivo trabajo respiratorio Pobre estado nutricional Sobrealimentacion ? Falla cardiaca izquierda Hipomagnesemia Hipofosfemia Infección / fiebre Polineuropatia paciente critico OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR ! Auto-PEEP Aumenta la gradiente de presion necesaria para inspirar Uso de CPAP es necesario para balancear presion alveolar con la presion de circuito del ventilador Partir con 6 cm H2O, ajustar para disminuir el distress del paciente 0 Gradiente -5 0 -5 0 Gradient -5 +10 Auto PEEP -15 PEEP 10 Gradiente 5 Auto PEEP +10 -5 Test de fuga “air leak” Predecir que pacientes estan en riesgo de estridor post extubación y fracaso extubacion 76% de intensivistas usan rutinariamente el test de fuga previo a extubación Test de fuga negativo es frecuente en población pediatrica Foland JA, Super DM, The use of the air leak test and corticosteroids in intubated children: a survey of pediatric critical care fellowship directors. Respir Care 2002 Corticoides sistemicos profilacticos un intento de minimizar estridor post extubacion ? Reducida incidencia de estridor post extubacion en poblacion pediatrica y neonatal Tendencia a disminuir tasa de reintubación en grupo con corticoides (estadisticamente no significativo) Considerable variacion en ensayos pediatricos analizados en el metaanalisis Markovitz BP, Randolph AG. Corticosteroids for the prevention of reintubation and postextubation stridor in pediatric patients: A meta analysis. Pediatr Crit Care Med 2002; 3:223–226. “ Uso de corticoides to prevenir o tratar estridor post extubación no ha probado Ser efectivo para RN, niños y adultos. Sin embargo dado la tendencia hacia el beneficio, esta intervención merece mas estudios ” Markovitz BP, Randolph AG, Khemani RG: Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates, children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2):CD001000 El motivo de VM se ha resuelto o ha mejorado significativamente SUSPENSIÓN DIARIA de la SEDACIÓN EVALUACIÓN DIARIA de la FUNCIÓN RESPIRATORIA PaO2/FiO2 > 200, c/ PEEP 5 cm>H2O Adecuado nivel de conciencia Ausencia de fármacos vasoactivos f/Vt 105 SI NO Continuar VM y EVALUACIÓN DIARIA PRUEBA DE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA Tubo en T ó PSV cmH2O 120 - 30 minutos No signos de intolerancia EXTUBACIÓN El paciente tolera 2 horas El paciente tolera PSV 8 cmH2O Signos de intolerancia RETIRADA PROGRESIVA de VM Prueba diaria de tubo en T ó Presión de soporte Puntos para recordar El primer requisito para weaning es la resolucion de la indicacion de vm Intercambio gaseoso adecuado con minimo soporte ventilatotio y de O2 Funcion de sistemas optimizada, electrolitos normales, nutricion adecuada El mas exitoso predictor de weaning es RSBI < 100 Presion inspiratoria maxima es el mejor predictor para falla weaning Ventilacion debe ser discontinuada si paciente tolera PVE por 30-120 minutes Pacientes que falla en PVE debe recibir un soporte ventilatorio estable , comodo no fatigable FIN
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