FICHE DE PARTICIPATION aux sélections du Festival des Poquelinades, FESTIVAL THEATRAL DE HAUTE MAYENNE Je soussigné……………………………………………………………………………………... Président de la troupe de théâtre amateur (nom de la troupe)…………………………………... Située (adresse)…………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Téléphone : ….-….-….-….-…. Courriel : ……………………..@................................................ Déclare : Inscrire celle-ci aux qualifications pour la sélection 2015 du festival Avoir pris connaissance du règlement du festival, l’accepter et le signer Fournir la vidéo de la pièce en pièce jointe Avoir l’autorisation SACD de présenter la pièce proposée (Autorisation n°………….) Joindre la fiche technique du spectacle Fait le……………………….. A……………………………. Signature et cachet Dossier à renvoyer complet. Il doit arriver avant le Mardi 7 Avril 2015 à Patrick Chevreul La haute Chesnaie - 53200 MENIL. www.lespoquelinades.com FICHE TECHNIQUE du spectacle présenté aux sélections du Festival des Poquelinades, FESTIVAL THEATRAL DE HAUTE MAYENNE TROUPE : .................................................................................................................................... Titre de la pièce : .......................................................................................................................... Auteur :......................................................................................................................................... Nombre d’Actes : ......................................................................................................................... Durée : .......................................................................................................................................... Résumé de la pièce : ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Metteur en scène : ........................................................................................................................ Distribution : Personnage : Interprète : Equipe technique : : : : : : : www.lespoquelinades.com : : :