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DOCUMENT « Possession de médicaments »
A remettre sous enveloppe fermée le jeudi 02 juillet 2015, jour du départ.
Je soussigné,
Nom de l’adulte responsable :
…………………………………………………….
Prénom de l’adulte responsable :
…………………………………………………….
Père – Mère – Tuteur* de :
Nom de l’enfant :
…………………………………………………….
Prénom de l’enfant :
…………………………………………………….
déclare sur l’honneur avoir confié à GPM TOUS les médicaments avec la liste complète à
l’infirmerie le jour du départ le 02 juillet 2015.
J’atteste donc que mon enfant n’a plus aucun médicament sur lui ou dans ses affaires.
J’atteste également que j’ai donné tous les renseignements concernant l’état de santé de
mon enfant ainsi que ses antécédents.
En cas de non respect de cet engagement, j’assume toutes les responsabilités quant aux
conséquences qui en découleraient.
Fait à ……………………,
Signature de l’adulte responsable précédée de la
Le ……………………….
mention Lu et approuvé écrite en toutes lettres.
* Biffer les mentions inutiles.
G
P
M
V
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Siège social : n2/bte.6 place du Bia Bouquet 5001 Belgrade
L
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B
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n°12 rue de l’Eglise
0032/474.436.925
S
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R
E
T
5150 FRANIERE
lucboseret@gmail.com
N° de compte B E 4 5 1 4 3 0 8 8 2 1 0 6 8 9