Fedde Jokkere Endam - FJE asbl Boulevard du Midi, 18 - 1000 Bruxelles Bulletin et demande d’adhésion N°………………… Nom: ………………………………………………….. Prénom: ……………………………………………... Village………………………………………………. Numéro National: …………………………………. Date de naissance: ………………………………... Lieu de naissance : ……………………………….. Profession : …………………………………………... Nom du délégué: …………………………………. Numéro Portable: …………………………………. Adresse: …………………………………………………………………………………………………………... Code postal: ………………………………………… Ville: …………………………………………………. Portable: ……………………………………………... Domicile: ……………………………………………. Professionnel: ……………………………………….. Fax: ………………………………………………….. Email : …………………………………………………………………………………………………………….. *Nom et prénom épouse/époux: ……………… Date et lieu de naissance: ……………………… …………………………………………………………. ………………………………………………………… *Père  décédé *Père époux: (se)  décédée *Mère époux: (se)  vivante  vivant *Mère  vivante  vivant  décédé  décédée En cas de décès, je souhaite que mon corps soit rapatrié à ………………………………………….. Ville ou Village…………………………………………………Pays…………………………………………….  Je détermine le montant de ma cotisation en fonction de la catégorie de membres à laquelle j’appartiens, et je coche le montant correspondant dans le tableau ci-dessous:  Individuel: Montant annuel: ……………………  Adhésion: ……………….  Avance: …………..  Familial: Montant annuel: ………………………  Reliquat: …………………  Taxes: ……………...  Nombre d’enfants en charge:   Autres ..............................    Je déclare vouloir devenir membre de Fedde Jokkere Endam et avoir pris connaissance des conditions générales d’adhésion.  J’adhère à Fedde Jokkere Endam et je verse: …………… € *Paiement:  versement en espèces dans la caisse de FEDDE JOKKERE ENDAM asbl  par virement en faveur de FJE asbl: KBC BANK compte numéro 427-9176049-97 Fait à Bruxelles, le …………………………………… *Cocher les mentions inutiles Signature obligatoire Formulaire AD01