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【資格取得申込用紙】
一般社団法人 日本ＳＣＴ学会 ＪＳＣＴＡ
http://jscta.tokyo 〒184-8584 東京都小金井市梶野町 3-7-2 法政大学理工学部創生科学科 伊藤隆一研究室 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：momokawa@hosei.ac.jp ： TEL&FAX：042-387-6375 銀行口座：三菱東京ＵＦＪ銀行 小金井支店
普通 ０２３７４６６
一般社団法人日本ＳＣＴ学会
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資 格 取 得 申 込 書 一般社団法人 日本ＳＣＴ学会 ＳＣＴ資格認定機構 殿 西暦 年 月 日 ○ 日本ＳＣＴ学会 会員の方 会員番号 氏名： 写真 ○ 日本ＳＣＴ学会 非会員の方 氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)： 男 女 生 年 月 日 住 所 電話番号 メールアドレス 西暦 年 月 日生 （ 歳） 〒 （ ） 〔結果連絡先〕 最終学歴・学位 ＳＣＴ研修履歴 SCT ｾﾐﾅｰ SCT 入門講座 SCT ｾﾐﾅｰＪ SCT ｾﾐﾅｰ K 大学院 (以上、修了証のコピーを添付してください) SCT フォローアップ研修会 （西暦 年頃） ＳＣＴ認定査定士
西暦 年 月 日 のみ審査料振込日 私は、修了証のコピーを添え、研修履歴を申告し、また、ＳＣＴ認定査定士申込の場合
には審査料を振り込んで、資格取得を申請します。 （次ページに続く）
上記「SCT 研修履歴」欄にない研修履歴に関しては、別紙（Ａ４判数枚以内）の研修証
明書（研修日時・研修場所・研修講師名・ケースと研修内容を詳しく記述してあるもの：
審査有）を添付します。
セミナー等の「修了証」が見つからないときは、ご相談致します。
３ヶ月以内に審査結果を指定の連絡先にお知らせください。資格取得可の連絡があり次
第、速やかに資格取得料を指定の銀行口座に振り込みます。
振込確認後、速やかに指定の住所に資格証をご送付ください。
現在のＳＣＴ資格：
（ 共通 健常 臨床障がい ）
申請するＳＣＴ資格： （ 共通 健常 臨床障がい ）
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《資格取得申込をする前に、以下を必ずお読みください》
［ 日本ＳＣＴ学会 資格認定機構 認定資格一覧 ］
符号
資 格 名
Ｘ
資格なし
Ｃ
ＳＣＴ初級取扱士 審査料
非会員でも可
¥０
認定料
有効期間
¥ 5,000
生涯
(¥5,000)
Ｂ
ＳＣＴ中級取扱士
会員のみ
Ａ
ＳＣＴ認定査定士（健常）
非会員でも可
¥０
¥10,000
¥15,000
5 年間
¥20,000
5 年間
(¥50,000)
Ａ
ＳＣＴ認定査定士（臨床障がい） 非会員でも可
¥10,000
¥20,000
5 年間
(¥50,000)
Ｓ
ＳＣＴ認定指導士（健常）
会員のみ
¥０
¥80,000
5 年間
Ｓ
ＳＣＴ認定指導士（臨床障がい） 会員のみ
¥０
¥80,000
5 年間
※ （ ）内は、日本ＳＣＴ学会の会員ではない、非会員の場合の金額です。
※※ 「ＳＣＴ初級取扱士」の資格を請求するためには、日本ＳＣＴ学会認定の 30 時間以上
のＳＣＴ研修を修了している必要があります。
※※※ 「ＳＣＴ初級取扱士」をお持ちでない方がさらに上の資格を請求することはできません。
※※※※ 資格取得申込は、写真貼付の上、画像取り込みで、word か PDF の添付ファイルにして、
メールでお送りください。それが難しい場合には、郵送でも結構です。