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BULLETIN D’INSCRIPTION FORMATION
Valant contrat simplifié de Formation Professionnelle
A retourner complété à : CHAMBRE D’AGRICULTURE
CENTRE DE L’EMPLOI ET DE LA FORMATION (CEF)
271 Rue de Péchabout – BP 80349 - 47008 AGEN CEDEX
Tél. : 05 53 77 83 50 – Fax : 05 53 68 04 70 - Mail : formation@ca47.fr - Site Internet : www.ca47.fr
LE STAGIAIRE
NOM – Prénom
NOM de jeune fille
Date de naissance
Lieu
Département
Adresse :
CP
Commune :
Tél.
Portable
Fax
Mail
Précisez votre diplôme agricole le plus élevé :
Année d’obtention (*) :
(*) cette information est indispensable pour la formation certiphyto
STATUT (cocher la case correspondante) :
Chefs d’exploitation ou entreprise(*)
Aide-familial(*)
Candidats P.P.P.(*)
Salarié(e) d’exploitation ou d’entreprise
en CDI
Conjoint collaborateur ou participant aux travaux agricoles(*)
Cotisant solidaire(*)
Candidats à l’installation(*)
à temps plein
à temps partiel
emploi saisonnier
en CDD
(*) Ressortissants VIVEA
L’ENTREPRISE
Nom de l’exploitation ou de l’Entreprise
Nom du responsable (si différent du stagiaire) :
adresse (si différente)
Tél.
Fax
Portable
Mail :
N° SIRET : (14 chiffres)
Type d’exploitation :
Elevage
Céréales
Viti
Arbo
Maraîchage
S’inscrit à la formation :
Réforme de la PAC : première approche des différentes mesures - Agen
qui aura lieu le : 19 mars 2015 à AGEN à la Chambre d'Agriculture
Joint un chèque de : (un chèque par formation et par personne)
40 € de caution pour les agriculteurs à jour de leur cotisation MSA ou avec un échéancier (à nous fournir avec ce
bulletin d’inscription).
125 € pour les autres publics. Faire une demande auprès de votre fonds d’assurance formation au moins 15 jours
avant le démarrage de la formation.
L’inscription ne sera définitive qu’accompagnée du chèque de paiement ou de caution.
J’atteste avoir bien reçu le programme détaillé, ainsi que tous les renseignements concernant la formation.
Souhaite déjeuner avec le groupe :
Fait à
OUI
NON
le,
Signature du stagiaire,
précédée de la mention "Lu et approuvé"
Pour le Président de la Chambre d’Agriculture 47,
et par délégation, la responsable du CEF, Jocelyne CHOLLET
Le double de ce document vous sera envoyé signé avec la confirmation de cette formation. La signature de ce bulletin entraîne
l’acceptation des conditions générales inscrites au dos de ce document.
Lettres types1
Révision : 03
Date d’application 06/11/2014
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CONDITIONS GENERALES D’INSCRIPTION ET DE PARTICIPATION
A UNE FORMATION DE PERFECTIONNEMENT
Type d’action de formation :
Cette formation entre dans la catégorie des actions de perfectionnement.
La nature, l’objet, les caractéristiques :
la catégorie ainsi que les modalités d’organisation de l’action de formation sont indiquées dans le
programme détaillé ci-joint.
Les journées débutent en général à 9h00 et se terminent à 17h30.
Le nom des intervenants, les dates et lieux sont donnés à titre indicatif. Les modalités définitives
sont précisées sur le courrier de confirmation.
Une attestation de présence sera délivrée à l’issue de la formation.
Inscription :
Le bulletin d'inscription valant contrat simplifié de formation professionnelle doit nous parvenir au
plus tard 15 jours avant la date de démarrage du stage accompagné :
du règlement ou du chèque de caution. Pour les employeurs inscrivant leur salarié à cette formation
un bulletin d'inscription FAFSEA est à télécharger sur le site www.fafsea.com ou à demander à notre
centre de formation au 05 53 77 83 50.
La convocation envoyée une semaine avant le démarrage du stage, tient lieu de validation de
l’inscription.
Prises en charge des stages :
Les stagiaires bénéficient des conditions de prise en charge générale du Fonds d’Assurance
Formation auquel l'entreprise cotise, s'informer auprès de celui-ci.
La Chambre d'Agriculture de Lot et Garonne dépose des demandes de conventionnement auprès de
VIVEA ou du FAFSEA. Lorsqu'elles sont retenues, cela entraîne des prises en charge spécifiques
connues au moment du recrutement. Ces prises en charge ne sont pas nécessairement connues au
moment de l'édition des documents tels que catalogues, programmes. Se renseigner avant
inscription.
Certaines formations peuvent également bénéficier d'un soutien financier européen (FSE ou
FEADER) ou Français (FranceAgrimer, Conseil Régional) appelé par les organismes collecteurs de
fonds.
Dispositions financières :
L’inscription ne sera effective qu’à la réception du règlement. Les chèques sont à libeller à l’ordre de
l’Agent comptable de la Chambre d’Agriculture de Lot-et-Garonne, selon le tarif indiqué. La
participation financière (Net de taxe) demandée tient compte du statut du participant, et de la
régularité de son paiement vis à vis du fonds VIVEA. A défaut, le montant à régler sera établi sur
devis. Elle ne concerne que les coûts pédagogiques. Les frais de repas sont à la charge du stagiaire.
L’agriculteur autorise la Chambre d’Agriculture à demander à la MSA en ses lieux et place, si
nécessaire, l’attestation prouvant sa qualité de cotisant à VIVEA.
Interruption du stage :
En cas de cessation anticipée de la formation du fait de la Chambre d’agriculture, le présent contrat
est résilié selon les modalités financières suivantes : le chèque sera retourné.
En cas d’abandon du stage par le stagiaire pour un autre motif que la force majeure dûment
reconnue (maladie, accident, décès dans la famille, dûment certifiés par écrit), la somme versée à la
Chambre d’agriculture ne sera pas remboursée.
Si le stagiaire est empêché de suivre la formation par suite de force majeure dûment reconnue, le
contrat de formation est résilié. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont
dues au prorata temporis de leur valeur prévues au présent contrat.
Délai de rétractation :
A compter de la signature du présent contrat, le stagiaire a un délai de 10 jours pour se rétracter
par écrit. S’il s’inscrit moins de 10 jours avant le début de la formation son délai de rétractation ne
court que jusqu’au début de la formation.
Clause particulière :
Nous nous réservons la possibilité d’annuler ou de reporter à une date ultérieure toute formation
notamment si le nombre de participants est insuffisant.
Cas de différend :
Si une contestation ou un différend n’a pu être réglé à l’amiable, le tribunal d’Agen sera seul
compétent pour régler le litige.
Lettres types1
Révision : 03
Date d’application 06/11/2014
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