UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCION DEL TÍTULO DE OBSTETRICIA TITULO DE LA TESIS: “INCIDENCIA DE CANDIDIASIS VAGINAL EN MUJERES GESTANTES ENTRE LAS EDADES COMPRENDIDAS DE 20 A LOS 35 AÑOS DE EDAD ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO DURANTE SEPTIEMBRE DEL 2012 A FEBRERO DEL 2013, PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCION”. TUTOR DE TESIS: Dr. LUIS HIDALGOHIDALGO AUTORA: SANDRA EDITH MURILLO MURILLO GUAYAQUIL - GUAYAS – ECUADOR JUNIO – 2013 IV REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO de tesis TITULO Y SUBTITULO: “INCIDENCIA DE CANDIDIASIS VAGINAL EN MUJERES GESTANTES ENTRE LAS EDADES COMPRENDIDAS DE 20 A LOS 35 AÑOS DE EDAD ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO DURANTE SEPTIEMBRE DEL 2012 A FEBRERO DEL 2013, PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCION” AUTOR/ES: SANDRA EDITH MURILLO MURILLO REVISORES: Dr. LUIS HIDALGO HIDALGO MSc INSTITUCIÓN: FACULTAD: UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS CARRERA: OBSTETRICIA FECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS: 59 ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVE: RESUMEN: El problema, la candidiasis vulvovaginal (CVV) representa el segundo problema particularmente que se presenta en la mujer en edad reproductiva, es una causa frecuente de consulta ginecológica en nuestro medio. Los objetivos de la investigación fueron, determinar la incidencia de la candidiasis vaginal en mujeres gestantes, de 20 a 35 años de edad, registrar el grupo de edad predominante de gestantes con candidiasis, así como establecer los síntomas más frecuentes. La metodología utilizada se basa en el método científico, y se desarrolló en el Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo, Manabí. La población a investigar fueron 420 paciente que acudieron a la atención medica durante el periodo de seis meses que duro el estudio, y la muestra fue escogida de manera aleatoria utilizando la formula estadística universal para muestra significativa, y quedando conformada por 134 paciente, además se aplicó los criterios de inclusión y exclusión para que la muestra sea lo más representativa de la realidad. Para la recolección de la muestra se aplicó como instrumento de investigación la encuesta estructuradas con preguntas cerradas. Los resultados fueron, de los 420 pacientes embarazadas entre los 20 y 35 años atendida, se obtuvo que 134 presentaron candidiasis que representa un 31.9% en relación a un 68.1% , lo que representa una altísima incidencia de mujeres embarazadas que presentaron candidiasis, vagina,.: los resultados son concluyente como, el grupo etario más frecuente es entre las edades de 24 a 27 años con un 38.1%, los signos y síntomas más predominantes fueron el flujo blanquecino con el 38%, las semanas de gestación donde más se diagnosticaron caso de candidiasis fue entre las 31 y 36 semanas con el 36.6%. por esta razón nuestra propuesta fue estructurada para indagar el porcentaje de pacientes que acuden portadoras de infección vaginal causada por hongos, lo que llevará a obtener datos reales que servirán como ayuda para poder concientizar a las mujeres que acuden a este servicio de salud, y establecer un protocolo de manejo de atención medica encaminada a prevenir la candidiasis vaginal, en los primeros meses de la gestación, prevenir las graves complicaciones que se pudiera presentar en el momento del parto y embarazo más avanzado. PALABRAS CLAVE: CANDIDIASIS VAGINAL, CANDIDIASIS EN EMBARAZADAS, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, MICOSIS VAGINAL, INFECCION CERVICOVAGINAL N. DE REGISTRO (en base de datos): N. DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: SI NO CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono: E-mail: SANDRA EDITH MURILLO MURILLO 0989402327 sandris_mu@hotmail.com CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre: ESCUELA DE OBSTETRICIA Teléfono: 2288133 E-mail: V UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA Esta tesis cuya autoría corresponde a la Srta. Sandra Murillo Murillo ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el tribunal examinador de grado nominado por la Escuela de Obstetricia como requisito parcial para optar el título de Obstetra. PRESIDENTE DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL VI APROBATORIA Dr. Luis Hidalgo Hidalgo MSc (Tutor de tesis) En calidad de director de tesis, certifico haber dirigido, revisado y autorizado la impresión del trabajo previo a la obtención del título de obstetra con el tema: “INCIDENCIA DE CANDIDIASIS VAGINAL EN MUJERES GESTANTES ENTRE LAS EDADES COMPRENDIDAS DE 20 A LOS 35 AÑOS DE EDAD ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO DURANTE SEPTIEMBRE DEL 2012 A FEBRERO DEL 2013, PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCION” De la estudiante de Obstetricia: Sandra Edith Murillo Murillo --------------------------------Dr. Luis Hidalgo Hidalgo MSc Tutor de tesis VII Guayaquil, 23 de Julio del 2013 Obstetriz. Delia Crespo Antepara. MSc. DIRECTORA DE LA ESCUELA DE OBSTETRICIA Ciudad. De mi consideración: Yo, Sandra Murillo Murillo estudiante de la escuela de Obstetricia, legalmente matriculada en el quinto nivel de la carrera, pongo a consideración el proyecto de investigación para revisión y aprobación por el comité de investigación. El tema planteado es: “INCIDENCIA DE CANDIDIASIS VAGINAL EN MUJERES GESTANTES ENTRE LAS EDADES COMPRENDIDAS DE 20 A LOS 35 AÑOS DE EDAD ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE LA CIUDAD DE PORTOVIEJO DURANTE SEPTIEMBRE DEL 2012 A FEBRERO DEL 2013, PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCION”. Atentamente ____________________ Sandra Murillo Murillo VIII AGRADECIMIENTO Ante todo, agradezco al poder infinito que emana de nuestros corazones al cual llamamos “Dios”, porque de tus manos nacimos y en tus manos andamos, porque recorremos el camino de la vida por medio de nuestra fe en ti, porque con las palabras de “Ayúdate que yo te ayudare”, encontramos la fórmula secreta para luchar por nuestro éxito, iluminando nuestras mentes en la búsqueda de sueños; colocándonos en el camino a aquellas personas que han sido soporte y compañía. Gracias a esa “Luz” disfrutamos esta tan ansiada meta durante todo su recorrido y no solo en este día. Debo agradecer hoy y siempre a la casualidad que la vida nos otorgó al colocarnos en hogares maravillosos, porque sin el esfuerzo realizado por nuestras familias no hubiese sido posible ser las personas que somos en este momento. Agradezco a mis padres y demás familiares por dedicarnos gran parte de su vida, a nuestro crecimiento, irradiándonos fortaleza, confianza y un espíritu de lucha; es difícil imaginar cómo sería el andar cotidiano sin recordar su comprensión, su apoyo e inmenso amor. . Sin lugar a duda este trabajo no pudo haberse realizado sin la formación que recibí durante cinco años en la Escuela de Obstetricia de la Universidad de Guayaquil. Gracias a todos los maestros que contribuyeron realmente en nuestra formación, a aquellas figuras a seguir que incentivaron día a día nuestras ansias de conocimiento. Gracias por su tiempo, por su apoyo así como por la sabiduría que nos transmitieron en el desarrollo de nuestra formación profesional. Por último quiero dar las gracias a todos aquellas personas que aparecieron en cada etapa de nuestras vidas y que con una sonrisa, nos ofrecieron la mano en tiempos difíciles, que han puesto de su parte para que el trajín diario sea más llevadero, para todos aquellos que sin darse cuenta representaron una base de apoyo. Porque cada ser de pende de un todo, y ese todo no existiría sin cada ser. Muchas gracias a todos. II Dedicado nuestros padres, familiares, maestros y amigos; como una pequeña ofrenda a su confianza; y a todo aquel individuo, que en búsqueda incansable del conocimiento, llegara a encontrar de este texto una guía para sus metas III ÍNDICE Contenido pág CARATULA AGRADECIMIENTO I II DEDICATORIA III INDICE GENERAL IV INDICE DE CUADROS VI INDICE DE GRAFICOS VII RESUMEN VIII CAPITULO 1 _________________________________________________________ 1 INTRODUCCIÓN _____________________________________________________ 1 OBJETIVOS______________________________________________________________ 7 OBJETIVO GENERAL. ____________________________________________________________ 7 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA _________________________________________ 7 HIPOTESIS __________________________________________________________ 8 HIPOTESIS GENERAL ____________________________________________________________ 8 VARIABLES DE LA INVESTIGACION ______________________________________ 9 VARIABLE INDEPENDIENTE _____________________________________________ 9 VARIABLE DEPENDIENTE________________________________________________ 9 CAPITULO II________________________________________________________ 10 MARCO TEÓRICO ______________________________________________________ 10 FUNDAMENTACION TEORICA _________________________________________________ 13 QUE ES CANDIDIASIS VAGINAL ________________________________________________ 13 CAPITULO III _______________________________________________________ 25 CRITERIOS DE SELECIÓN: _____________________________________________________ 27 CRITERIOS DE INCLUSIÓN……………………………………………………………….27 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN………………………………………………………………27 DISEÑO DE ESTUDIO: ___________________________________________________ 28 DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO ________________________________ 29 CAPITULO IV _______________________________________________________ 30 IV TABULACION DE LOS RESULTADOS __________________________________ 30 ANÁLISIS ESTADÍSTICO ________________________________________________ 30 ASPECTOS ETICOS __________________________________________________ 34 PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ÉTICOS EN LAS INVESTIGACIONES CON SUJETOS HUMANOS ____________________________ 34 PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE ATENCION DE CANDIDIASIS EN EL EMBARAZO Y SU PREVENCION ______________________________________ 42 CRONOGRAMA _____________________________________________________ 48 CAPITULO V ________________________________________________________ 49 V INDICE DE CUADROS CUADRO N°1 INCIDENCIA DE CANDIDIASIS EN MUJERES DE 20 A LOS 35 AÑOS CUADRO N°2 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR EDADES CUADRO N°3 DISTRIBUCIÓN DE SIGNOS Y SINTOMAS 30 31 32 CUADRO N°4 PACIENTES EMBARAZADAS DE ACUERDO AL TIEMPO DE GESTACION |CUADRO N°5 33 ASPECTOS IMPORTANTES EN LA ANAMNESIS 45 CUADRO N°6 EXAMEN FISICO 45 CUADRO N°7 EXAMENES DE LABORATORIO 45 CUADRO N° 8 PROTOCOLO DE MANEJO DE CANDIDIASIS 46 VI INDICE DE GRAFICOS GRAFICO N°1 INCIDENCIA DE CANDIDIASIS EN MUJERES DE 20 A LOS 35 AÑOS 30 GRAFICO N°2 DISTRIBUCION DE PACIENTES POR EDADES GRAFICO N°3 31 DISTRIBUCIÓN DE SIGNOS Y SINTOMAS 32 GRAFICA N°4 PACIENTES EMBARAZADAS DE ACUERDO AL TIEMPO DE GESTACION 33 VII UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS RESUMEN El problema, la candidiasis vulvovaginal (CVV) representa el segundo problema particularmente que se presenta en la mujer en edad reproductiva, es una causa frecuente de consulta ginecológica en nuestro medio. Debido al elevado número de gestantes con candidiasis vaginal que asiste al Hospital Verdi Cevallos Balda de aquí surgió la necesidad de realizar este estudio. Los objetivos de la investigación fueron, determinar la incidencia de la candidiasis vaginal en mujeres gestantes, de 20 a 35 años de edad, registrar el grupo de edad predominante de gestantes con candidiasis, así como establecer los síntomas más frecuentes. La metodología utilizada se basa en el método científico, y se desarrolló en el Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo, Manabí. La población a investigar fueron 420 paciente que acudieron a la atención medica durante el periodo de seis meses que duro el estudio, y la muestra fue escogida de manera aleatoria utilizando la formula estadística universal para muestra significativa, y quedando conformada por 134 paciente, además se aplicó los criterios de inclusión y exclusión para que la muestra sea lo más representativa de la realidad. Para la recolección de la muestra se aplicó como instrumento de investigación la encuesta estructuradas con preguntas cerradas. Los resultados fueron, de los 420 pacientes embarazadas entre los 20 y 35 años atendida, se obtuvo que 134 presentaron candidiasis que representa un 31.9% en relación a un 68.1% , lo que representa una altísima incidencia de mujeres embarazadas que presentaron candidiasis, vagina,.: los resultados son concluyente como, el grupo etario más frecuente es entre las edades de 24 a 27 años con un 38.1%, los signos y síntomas más predominantes fueron el flujo blanquecino con el 38%, las semanas de gestación donde más se diagnosticaron caso de candidiasis fue entre las 31 y 36 semanas con el 36.6%. por esta razón nuestra propuesta fue estructurada para indagar el porcentaje de pacientes que acuden portadoras de infección vaginal causada por hongos, lo que llevará a obtener datos reales que servirán como ayuda para poder concientizar a las mujeres que acuden a este servicio de salud, y establecer un protocolo de manejo deatención medica encaminada a prevenir la candidiasis vaginal, en los primeros meses de la gestación, prevenir las graves complicaciones que se pudiera presentar en el momento del parto y embarazo más avanzado. PALABRAS CLAVE: CANDIDIASIS VAGINAL, CANDIDIASIS EN EMBARAZADAS, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, MICOSIS VAGINAL, INFECCION CERVICOVAGINAL VIII ABSTRACT The problem, vulvovaginal candidiasis (VVC) is the second problem that occurs particularly in women of reproductive age, is a common cause of gynecological consultation in our midst. Due to the large number of pregnant women with vaginal candidiasis attending Verdi CevallosBalda Hospital here became necessary to conduct this study. The research objectives were to determine the incidence of vaginal candidiasis in pregnant women of 20-35 years of age, record the predominant age group of pregnant women with candidiasis, as well as establish the most common symptoms. The methodology is based on the scientific method, and development in the Hospital Verdi CevallosBalda Portoviejo city, Manabí. The research population were 420 patients who came to medical attention during the period of six months hard study, and the sample was chosen at random using the formula universal statistical significant sample, and being composed of 134 patients, and is applied the inclusion and exclusion criteria for the sample as representative of reality. To collect the sample was applied as a research tool structured survey with closed questions. The results were, of the 420 pregnant patients between 20 and 35 years served, it was found that 134 had candidiasis representing 31.9% compared to 68.1%, which represents a very high incidence of pregnant women who had candidiasis, vagina, .: the results are inconclusive as the most common age group is between the ages of 24-27 years with 38.1%, the most prevalent signs and symptoms were whitish discharge with 38%, the weeks of gestation where they are diagnosed If candidiasis was between 31 and 36 weeks in 36.6%. for this reason our proposal was structured to investigate the percentage of patients who come bearing vaginal yeast infection, leading to obtain real data that will serve as help to raise awareness among women attending the health service, and establish a management protocol for medical care aimed at preventing vaginal candidiasis, in the early months of pregnancy, prevent the serious complications that could be presented at the time of delivery and most advanced pregnancy. KEYWORDS: CANDIDIASIS VAGINAL THRUSH IN PREGNANT BALDA HOSPITAL CEVALLOS VERDI, MYCOSESVAGINAL, VAGINAL INFECTION IX CAPITULO 1 INTRODUCCIÓN En años recientes, ha aumentado el interés con respecto a las infecciones producidas por los hongos del Género Cándida en sujetos inmunosuprimidos y médicamente comprometidos, esto ha traído como resultado que se hayan realizado una gran cantidad de investigaciones, dirigidas hacia la identificación de C. albicans como el principal agente involucrado en Candidiasis, una enfermedad infecciosa la cual puede variar desde lesiones superficiales en piel y mucosas hasta la forma sistémica diseminada. La candidiasis vulvovaginal (CVV), particularmente en la mujer en edad reproductiva, es una causa frecuente de consulta ginecológica. Las levaduras causantes de vaginitis forman parte del contenido microbiano habitual de los tractos gastrointestinal, genital, respiratorio, y de la piel y mucosas del ser humano. Vázquez et al (2007), desarrollaron su estudio para conocer la prevalencia de infecciones cervico-vaginales en embarazadas del Hospital Gineco-obstétrico Ramón González Coro. Cuba. Para ello tomaron muestras vaginales a 333 embarazadas en esta institución. Se encontró que el germen con más incidencia fue C. albicans (108 casos: 32,4%) y la positividad en todas de al menos un microorganismo patógeno. Se pudo concluir que se necesitan estudios sobre la asociación de estos gérmenes con eventos desfavorables del embarazo o el parto. Se consideró esta investigación como muy beneficiosa pues algunos gérmenes se asocian a la morbilidad materna, la prematuridad del parto, así como que pueden ocasionar efectos negativos en el feto y el neonato. Tanto la colonización como la infección vaginal micótica son más frecuentes en el embarazo y en mujeres con otros factores predisponentes. Las infecciones suelen ser de origen endógeno por modificación del ecosistema microbiano intestinal o vaginal, ya sea después de un tratamiento antibiótico o por disminución de las defensas 1 inmunitarias del huésped como en el caso de corticoterapia, enfermedades inmunosupresoras, diabetes no controlada, obesidad, estrés, uso de anticonceptivos hormonales o terapia de reemplazo hormonal. Otros factores que contribuyen a la infección son el uso de pantalones ajustados, ropa interior de nylon y la utilización de duchas vaginales. En la coloración de Papanicolaou, ciertas alteraciones celulares sugieren la presencia de levaduras de 3 a 7 micras, Seudohifas y verdaderas hifas de color eosinofílico o marrón grisáceo, tonalidades rojizas, violáceas tenues. Seudohifas de forma filiforme y segmentadas; puede observarse leucocitos fragmentados y apilamientos de células epiteliales que se agrupan alrededor de las hifas. Sin embargo, el método microbiológico es más sensible, dado que la atenta observación del material en fresco permite ver levaduras y pseudomicelios, lo que puede corroborarse con la coloración de Gram, que ofrece un mejor contraste para la búsqueda de los elementosmicóticos. La portación asintomática de Cándida en vagina en mujeres no gestantes oscila entre 10 y 17% y aumenta hasta un 35% en el embarazo. Se estima que hasta un 75% de las mujeres sexualmente activas sufren candidiasis vaginal al menos una vez en la vida y entre el 5 a 10% de ellas la padecen en forma recurrente (tres o más episodios en 1 año). Históricamente, el agente etiológico de la candidiasis vaginal fue Cándidaalbicans, ampliamente sensible a los antifúngicos, y la persistencia o recurrencia de la infección se atribuyó a otros factores, en muchos casos no identificados. En los últimos años, el tratamiento profiláctico de infecciones oportunistas con fluconazol llevó a la reducción de C. albicans y a la selección de Cándidaglabrata en el ecosistema microbiano. Así mismo, la detección de cepas de C. albicans con resistencia secundaria al fluconazol, generó interés por conocer en qué grado la resistencia a las drogas antifúngicas podía relacionarse con candidiasis vaginal recidivante. El surgimiento de aislamientos resistentes a los antifúngicos en el género Cándida plantea la necesidad de identificar las levaduras y determinar la sensibilidad a drogas antifúngicas, especialmente en aquellos casos de fracasos terapéuticos. 2 LA PRESENTE INVESTIGACIÓN ESTÁ ESTRUCTURADA DE LA SIGUIENTE MANERA: CAPÍTULO I La Introducción CAPÍTULO II El Marco Teórico Fundamentación Teórica CAPÍTULO III La metodología, CAPÍTULO IV Tabulación de los resultados Las Conclusiones Las Recomendación La Propuesta CAPÍTULO V La Bibliografía Anexos 3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Las especies de Cándida son la causa más común de infecciones fúngicas invasivas en seres humanos, provocando infecciones que van desde trastornos mucocutáneos que no hacen peligrar la vida hasta enfermedades invasivas que pueden afectar a cualquier órgano. La candidiasis vulvovaginal (CVV) que representa el segundo problema más frecuente, particularmente en la mujer en edad reproductiva, es una causa frecuente de consulta, las levaduras causantes de vaginitis forman parte del contenido microbiano habitual de los tractos gastrointestinal, genital, respiratorio, y de la piel y mucosas del ser humano. Tanto la colonización como la infección vaginal micótica son más frecuentes en el embarazo y en mujeres con otros factores predisponentes que suelen ser de origen endógeno por modificación del ecosistema microbiano intestinal o vaginal, ya sea después de un tratamiento antibiótico o por disminución de las defensas inmunitarias del huésped como en el caso de corticoterapia, enfermedades inmunosupresoras, diabetes no controlada, obesidad, estrés, uso de anticonceptivos hormonales o terapia de reemplazo hormonal. Según un estudio realizado en la División de Obstetricia del Hospital de Clínicas “José de San Martín” de la Universidad de Buenos Aires se pudo determinar que en 139 de 493 muestras estudiadas (28%) se aislaron levaduras, todas las pacientes presentaron síntomas de infección vaginal, la frecuencia relativa de las diferentes especies de Cándida en 94 de los 139 aislamientos estudiados fue: C. albicans 90,4%, C. glabrata 6,3%, Candidaparapsilosis 1,1%, Candidakefyr 1,1% y Candidaspp. 1,1%. Debido a la alta frecuencia de gestantes con candidiasis vaginal surge la necesidad de identificar la especie de cándida que coloniza la vagina ya que la identificación adecuada de la especie es de suma importancia, con el fin de corroborar el diagnóstico clínico, obtener un diagnóstico micológico preciso e instaurar un tratamiento antifúngico adecuado. 4 Con esta información se pretende mejorar la calidad de atención médica e incentivar el uso de métodos diagnósticos específicos en pacientes seleccionadas, en especial aquellas que no responden de manera adecuada al tratamiento convencional con antifúngicos y contribuir con un embarazo de feliz término. Así, ante lo anteriormente expuesto, la principal pregunta que guía esta investigación es: ¿Cuál es la importancia en la identificación de candidiasis vaginal en mujeres gestantes entre las edades comprendidas de 20 a los 35 años de edad atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo durante septiembre del 2012 a febrero del 2013? Siendo este un problema de salud latente en mujeres de todas las edades amerita una intervención emergente. 5 JUSTIFICACIÓN En el Ecuador las infecciones cérvido-vaginales, son motivos de consulta y desórdenes ginecológicos muy frecuentes en las mujeres. Se considera que estos procesos abarcan más de un tercio de la consulta ginecológica y su frecuencia parece estar en aumento. Es difícil determinar la incidencia real de esta patología debido a que también se presenta de forma asintomático. Las infecciones vaginales pueden presentarse en cualquier etapa de la vida de la mujer, y éstas se deben a malos hábitos higiénicos, alimentación inadecuada, uso de ropa sintética, climas cálidos y húmedos, el uso de duchas vaginales, cambios hormonales, tratamiento con antibióticos y otros medicamentos que alteran la flora normal de la vagina, por ese motivo representan un problema de orden biosocial. La importancia de este trabajo de investigación radica en el hecho de que en nuestro medio el estudio del flujo vaginal ha sido una herramienta subutilizada por los médicos y ginecólogos en las consultas, por lo tanto los resultados obtenidos de este trabajo pretenden determinar la frecuencia de infecciones cérvico-vaginales por cándida, así como también determinar la edad de mayor incidencia y así proponer las medidas necesarias para la prevención de infecciones cérvico vaginales en las mujeres. La presente investigación se llevará a cabo en el Hospital Verdi Cevallos Balda ubicado en la ciudad de Portoviejo de la provincia de Manabí. El propósito es indagar qué porcentaje de pacientes que acuden a dicho establecimiento son portadoras de infección vaginal causada por hongos, lo que llevará a obtener datos reales que servirán como ayuda para poder concientizar a las mujeres que acuden a este servicio de salud. Los resultados y conclusiones constituyen un aporte valioso a las pacientes, para que den la importancia debida a la salud y mejorar su calidad de vida. 6 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL. Determinar la incidencia de candidiasis vaginal en mujeres gestantes entre las edades comprendidas de 20 a los 35 años de edad. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Registrar el grupo de edad predominante de mujeres gestantes con candidiasis. Determinar el síntoma más frecuente en la candidiasis vaginal en mujeres gestantes. Identificar la edad gestacional en el que se presenta mayor porcentaje de casos de Candidiasis. Proponer un protocolo de atención, médico y clínico de pacientes embarazas con candidiasis. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuál es la incidencia de candidiasis vaginal en mujeres gestantes entre las edades comprendidas de 20 a los 35 años de edad atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo durante septiembre del 2012 a febrero del 2013? 7 HIPOTESIS HIPOTESIS GENERAL EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO DE LA CANDIDIASIS VAGINAL EN EMBARAZADAS DE 20 A 35 AÑOS DE EDAD, DISMINUYE DE MANERA SIGNIFICATIVA EL PARTO CONTRANATURA. 8 VARIABLES DE LA INVESTIGACION IZQUIERDO A. (1998) define a la variable como conceptos que poseen varias dimensiones, características medibles de un determinado objeto o fenómeno. Ejemplo: la edad, ocupación, salario son conceptos susceptibles de medición o cuantificación (pág. 124) VARIABLE INDEPENDIENTE Candidiasis vaginal en mujeres gestantes de 20 a 35 años VARIABLE DEPENDIENTE Protocolo de atención médico, clínico VARIABLES INTERVINIENTE Datos de Filiación Edad Domicilio Sociocultural 9 CAPITULO II MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES La candidiasis, ha sido identificada desde la antigüedad. Hipócrates en su tratado sobre "Epidemias" describió dos casos de afta oral o muguet en pacientes debilitados, asociados con enfermedades agudas subyacentes, y la presencia de su cuadro clínico ha sido citada durante siglos (Hipócrates). Entre los escritos de Galeno hay innumerables descripciones de afta oral y su frecuente incidencia entre los niños, sobre todo en los enfermizos (Galeno, 130- 200 A.C). La enfermedad es mencionada por Samuel Pepys en su diario del 17 de Junio de 1665 (Winner y Hurley, 1964). Rosen von Rosenstein en un texto pediátrico de 1771, reconoce las condiciones para una candidiasis oral y gastrointestinal. La enfermedad fue tan frecuente en Francia que la Real Sociedad Francesa de Medicina ofreció un premio para su estudio, en 1786, dotado con 1200 libras (Roux y Linoscier, 1890). En 1835, Véron postuló que se adquiría durante el paso a través del útero. También, describió los primeros casos de candidiasis esofágica. ORIGEN DE LA "MONILIA" Y "MONILIASIS". El género Monilia como se entiende en la actualidad, fue utilizado por Saccardo en 1886 para incluir algunas especies de hongos aislados de frutas en descomposición. Plaut, en 1887, aisló un hongo de tipo levadura de madera en descomposición, con el que pudo obtener lesiones semejantes a la candidiasis oral en las gargantas de pollo. Consideró su aislamiento idéntico a Moniliaalbicans, una especie dimórfica con una historia taxonómica confusa. Llegó a la conclusión de que era el agente etiológico de muguet de hombre. Este hecho fue aceptado por Zopf, quien en 1890, denominó al hongo Moniliaalbicans, nombre que mantuvo durante varias décadas y dio origen al término "Moniliasis" para definir las infecciones propias del hongo causante de la candidiasis.En la misma época se produce el descubrimiento de otras formas de 10 candidiasis. Wilkinson (1849) es el primer autor que describió la candidiasis vaginal y su etiología micótica en una paciente, 77 años de edad, que presentaba una secreción vaginal profusa. Wilkinson refirió la imposibilidad de desarrollar los "epífitos" (células de levadura de Cándida) si no era sobre un "terreno favorable para ellos". Anteriormente, la secreción vaginal, así como el muguet fueron definidos en los libros de texto de medicina como el resultado de secreciones mórbidas. Haussmann demostró en 1875 que el hongo causante de la candidiasis oral y vaginal era el mismo. Describió la importante relación de la candidiasis vaginal y el muguet del recién nacido, demostrando que la transmisión del hongo a la boca de los lactantes provenía de lesiones en la vagina. Las primeras descripciones completas de otras formas superficiales de candidiasis no aparecerían hasta el comienzo del siglo XX, aunque es probable que la candidiasis cutánea fuera conocida clínicamente mucho antes (Winner y Hurley, 1964). Durante el siglo XIX era bien conocido que las enfermedades debilitantes predisponían a los pacientes a la candidiasis El primer informe de candidiasis sistémica, en el que se pudo atribuir con entera confianza la identidad del organismo causal con el hongo, se debe a Zenker (Zenker, 1862). En 1861 describió la enfermedad generalizada causada por diseminación hematógena. Su paciente estaba debilitado y tenía muguet bucal, asociación observada muchas veces con antelación y en la actualidad en pacientes con SIDA. El paciente de Zenker murió por infección cerebral, sin embargo, se refirió la presencia de Cándida en la lesión, indicándose la posible propagación del hongo a otros órganos. La presencia de infecciones por Cándida como secuela del empleo de antibióticos antibacterianos, en especial de los de amplio espectro, provocó sorprendente aumento de la investigación en este tipo de infecciones. Los resultados ponen de manifiesto el complejo ecosistema al cual pertenece Cándida y el delicado equilibrio que se establece entre los microorganismos de la flora autóctona. En la actualidad, se reconoce la Cándida como uno de los hongos oportunistas encontrados con mayor frecuencia y se le considera como la causa más común de enfermedades fúngicas graves. 11 Los trabajos de Castellana sobre micosis por levadura a principio de siglo en la llamada "tos de los catadores de té", en 1912, fueron una de las primeras aportaciones sobre candidiasis broncopulmonar. Castellani es el primer investigador en sugerir que otras especies, distintas de Moniliaalbicans, podrían estar involucradas en la patogénesis de la candidiasis. Si bien, se comprobó después que algunas de las nuevas cepas de Castellani eran idénticas a Cándidaalbicans, han de atribuirse a este autor las primeras descripciones de las levaduras hoy conocidas como C. guillermondii, C. krusei, C. kefyr y C. tropicalis. Castellani colocaba normalmente sus nuevas especies como pertenecientes al género Monilia, corrigiendo, con resultados aún hoy evidentes, la confusión taxonómica creada en el siglo pasado La lista de sinónimos C. albicans llega a ser de casi un centenar en la edición de 1984 de "Las levaduras" (Krejer-van Rij, 1984), siendo Berkhout en 1923 quien pone fin a la confusa situación taxonómica. Las especies de Monilia médicamente importantes, levaduras anascosporógenas que pueden desarrollar pseudohifas, son claramente diferentes en morfología y fisiología de los mohos de las frutas y hojas en descomposición también llamados Monilia. Las normas de la nomenclatura botánica insisten en que debe mantenerse un nombre para el primer organismo descrito, de forma que el uso del término Monilia como un género de levadura causante de la candidiasis ha sido invalidado. Berkhout propuso el nombre genérico de "Cándida" para incluir levaduras asporógenas que tienen "pocas hifas, planas, que cuelgan a un lado en fragmentos más cortos o más largos. Los conidios se desarrollan por gemación en las hifas o entre unos y otros y se caracterizan por ser pequeños e incoloros" (Berkhout, 1923). El término fue adoptado internacionalmente en el Octavo Congreso Botánico de París en 1954 como nomenconservandum botánico para el género. Los términos "Monilia" y "moniliasis" aparecen todavía, ocasionalmente, en la bibliografía ya que la Asociación Médica Americana abandonó finalmente "moniliasis" en el IndexMedicus en 1981 y se espera que al comienzo del siglo XXI, setenta y siete años después de la introducción del género Cándida, el término "moniliasis" se siga consignando en la historia médica junto con denominaciones arcaicas como tisis y otras afines. 12 FUNDAMENTACION TEORICA QUE ES CANDIDIASIS VAGINAL Para Usandizaga y De la Fuente (2010)“Las cándidas son hongos saprofiticos que se encuentran en el tracto genital femenino inferior” (Pág. 960) La candidiasis vaginal es una enfermedad inflamatoria de la vagina, producida por algunas especies de Cándida, frecuentemente en condiciones fisiológicas alteradas que determinan disminución de la inmunidad local Para F. Bonilla-Musoles (2009) Las especies de cándida forman la causa más común de vaginitis. Un pequeño número de estos organismos se encuentra presente en la vagina de forma saprófita, pero su crecimiento es controlado por el metabolismo competitivo de los lactobacilos y la chorinebacteria, así como factores inhibitorios específicos contra los hongos que producen.Por ello muchas infecciones por cándida no son de origen de transmisión sexual ni introducidas exógenamente… (Pág. 951) Se caracteriza principalmente por la presencia de flujo vaginal blanco, inodoro como “leche cortada”, prurito, sensación de quemadura. Para Schwarcz(2005) “Enfermedad inflamatoria de la vulva y la vagina producida por un hongo…” (Pág. 328) EPIDEMIOLOGÍA. La candidiasis vulvovaginal constituye la segunda causa de vaginitis en mujeres en edad fértil así como en adolescentes; en estas se encontró a Cándida spp en 22,7 a 28% y C. albicans en 80%. En niñas pre púberes la etiología habitualmente es inespecífica. La prevalencia de candidiasis vulvovaginal en mujeres adultas es del 6 al 13.8% de las mujeres en actividad sexual, de las cuales el 74 al 94% es producida por Cándida albicans. En mujeres asintomáticas puede aislarse Cándida spp hasta en un 20%. En mujeres embarazadas la prevalencia es mayor (28% a 38%) pero menor que la hallada en el tercer trimestre, también se encuentra a C. albicans como la principal etiología (88%) seguido de, C. glabrata (6,2 a 16,3%) ésta se relaciona a vaginitis crónica, C. 13 Krusei(4%) y Cándida spp (17,7%). C. albicans puede producir en más del 80% de los casos una infección congénita por Cándidaspp, seguida por C. tropicalis en el 10%, C. parapsitosis y C. stellatoidea con menor frecuencia generalmente por vía ascendente asociado al uso de DIU o cerclaje, produciendo corioamnionitis, aborto, muerte perinatal, infección cutánea neonatal y neumonitis fúngica. FACTORES DE RIESGO. Para Usandizaga y De la Fuente (2010) “Predisponen a la infección: la diabetes, el embarazo, la obesidad y los tratamientos con antibióticos de amplio espectro, esteroides, anticonceptivos e inmunosupresores” (Pág. 960) Es una patología estrógeno - dependiente y sereconocen factores predisponentes: A continuación se mencionan y explican sucintamente algunos de los factores que debilitan la barrera protectora vaginal en alguno de sus puntos: El uso de antibióticos de amplio espectro, o los que actúan sobre bacterias gram positivas. La razón es obvia, ya que estos antibióticos no distinguen entre bacterias nocivas y amigables y eliminan también a los bacilos de Döderlein. Se podría decir que elimina a las bacterias amigables pero no a todas las patógenas. La otra razón es la inmunodepresión secundaria al uso de antibióticos, que reduce también al propio sistema inmunológico. Específicamente en el caso de las candidiasis y el uso de antibióticos hay que decir que los antibióticos no matan a los hongos, por tanto ante la desaparición de la flora bacteriana, ya sea esta amigable o patógena, los hongos quedan con el terreno completamente libre para iniciar su reproducción, con el agravante añadido del relativo estado de inmunodepresión que pueda producirse, con lo que el sistema inmunológico también se verá limitado a la hora de frenar el desarrollo de los mencionados hongos. Estados de inmunodepresión originados por diversas enfermedades, elementos tóxicos o stress (hepatitis, otras infecciones, parasitosis, síndrome de fatiga crónica, VIH, etc.) 14 Se entiende que en donde se encuentra una alta sintomatología con relación a la cantidad de cándidas presentes en la infección existe un defecto en la inmunidad celular o reacciones de hipersensibilidad inmediata (la inmunidad celular es referida a los glóbulos blancos y las reacciones de hipersensibilidad inmediata a reacciones alérgicas). Diversas alteraciones inmunológicas, de especial consideración son los cuadros recurrentes de candidiasis donde se han identificado varios tipos de aberraciones inmunológicas mediadas por células. Fármacos inmunodepresores y quimioterapia. Tratamientos con glucocorticoides. Si bien y principalmente por su efecto depresivo del sistema inmunológico (especialmente sobre las poblaciones de linfocitos T), también influye por otros efectos tales como la disminución de la síntesis proteica (que afecta a la formación de tejidos y por tanto a la formación y desarrollo de la mucosa vaginal) y porque disminuye la disponibilidad de azúcar para las células, con lo que aumenta el contenido extracelular de azucares y por tanto la disponibilidad para los patógenos. Los anticonceptivos hormonales, pero principalmente por su contenido en progestágenos, y no tanto los estrógenos, ya que producen un espesamiento del moco entre el útero y la vagina, disminuyendo la velocidad del flujo y por tanto la rapidez en la eliminación. Otra razón, quizás más importante, es el hecho de que produce un cierto grado de atrofia del epitelio vaginal, es decir disminuye su espesor volviendo a la vagina más vulnerable a la invasión por parte de agentes patógenos y a sufrir daños irritativos. Por último, los progestágenos facilitan la formación de micelios a partir de las formas levaduriformes del contenido vaginal (facilitan el paso de la forma saprofita e inofensiva a la forma dañina). 15 Deficiencia en los niveles de estrógenos, dado que disminuye el desarrollo del epitelio y además disminuye las concentraciones de glucógeno en este incidiendo está circunstancia en una disminución de los bacilos de Döderlein. El coito, pero principalmente si existe eyaculación en la vagina, ya que el semen alcaliniza la vagina por un periodo de horas, condiciones que pueden ser aprovechadas por los patógenos. El flujo menstrual alcaliniza la vagina, además los lactobacillus se adhieren a los hematíes siendo así eliminados con la sangre y disminuyendo consiguientemente el número de estos. La humedad y el calor, permanecer con el bañador húmedo (cuando se tiene ya la infección) y usar tampones por más tiempo del debido (despistes, etc...). El uso de espermicidas y sistemas de anticoncepción intrauterinos. Duchas vaginales (disminuyen la flora y eliminan la mucosidad de protección) y el uso desodorantes íntimos.. El uso de jabones alcalinos, ya que disminuyen el pH vaginal, además de poder resultar irritantes. Los periodos de lactancia y embarazo. Durante el embarazo incrementan significativamente los niveles de estrógenos y progesterona. En las levaduras se encuentran receptores para estrógenos y progesterona, por tal motivo pueden ser estimuladas durante el embarazo. Por otro lado, estas hormonas intervienen en la supresión parcial de la respuesta de los linfocitos T. 16 Otra posibilidad que debe ser considerada es la menor tolerancia a la glucosa y glucosuria consecuente que presentan algunas embarazadas y que podría aumentar más aun la susceptibilidad. De modo que durante el embarazo se producen modificaciones en la inmunidad y condiciones de la vagina, que pueden beneficiar el desarrollo de candidiasis en mujeres con cierta predisposición o en las que concurran de forma simultanea otros factores. La menopausia, ya que al disminuir la cantidad de estrógenos, se produce una hipotrofia de la mucosa vaginal, también disminuyen los niveles de glucógeno en las células de la misma y consiguientemente disminuye la población de bacilos de Döderlein La ropa muy ajustada, son motivo de vaginitis infecciosa, incluida la candidiasis. La utilización de ropa interior de tejidos sintéticos, o prendas íntimas lavadas con lejía o detergentes irritantes y alcalinos. La diabetes o prediabetes, por mantener elevados niveles de glucosa en el medio extracelular. La candidiasis intestinal, si se padece una candidiasis intestinal existen muchas probabilidades de padecer también candidiasis vaginales. Las costumbres higiénicas dietéticas insalubres tales como el consumo habitual de alcohol, el tabaco, ingesta exagerada de azúcar, hidratos de carbono refinados, etc... Obesidad. Carencias nutricionales. Insuficiencia de hierro, ácido fólico, Vitamina B12, azufre o zinc. 17 El empleo de antihistamínicos (puede tener cierta incidencia); otros factores son: Uso de pantalones ajustados, duchas vaginales y ropa interior de nylon (fibra sintética). Se menciona también el clima tropical, subtropical, dietas ricas en carbohidratos y frutas que condicionan a la candidiasis asintomática,híper o hipoparatiroidismo, uso de espermicidas y fase lútea del ciclo menstrual. ETIOPATOGENIA. Cándida albicans, la más frecuente causante de la candidiasis vaginal, es una levadura oval, produce un pseudomicelio en los cultivos, tejidos y exudados, se reproduce por gemación. Miembro de flora normal de mucosas del aparato respiratorio, digestivo y genital femenino. Puede producir infección sistémica, tromboflebitis, endocarditis, infección ocular (introducida por vía venosa, catéteres, hiperalimentación, agujas, etc.) La candidiasis vaginal es una infección endógena del tracto genital inferior femenino pues Cándida pertenece a la flora (no patógena) vaginal que en ciertas circunstancias produce patología. Origen exógeno: A pesar de que no se la considera de transmisión sexual se encontró 20% de Cándidaspp en el surco balanoprepucialde parejas con candidiasis vulvovaginalo se puede considerar exógeno también por probable contagio en piscinas, baños, etc. Los mecanismos de defensa en la edad adulta ante la infección micótica incluyen: Desarrollo anatómico de las estructuras vulvoperineales, vello, ácido undecilénico de las glándulas vulvovestibulares, moco cervical con propiedades antimicóticas y antiparasitarias. En el embarazo aumentan las secreciones cervicales y vaginales con disminución de la respuesta local asociado al papel de la progesterona en los linfocitos T y en la actividad anticándida de los polimorfonucleares.La hiperglicemia mejora la habilidad de C.albicans para ligarse a células del epitelio vaginal. Existen mecanismos de regulación en el ecosistema vaginal normal entre estos están la ácido génesis (pH 3.8 a 4.5) dependiente de la producción de estrógenos, producción de H2O2 por los 18 Lactobacillus, Interferencia bacteriana y la presencia de Inmunoglobulina A secretoria (IgAs). Según la sintomatología y los episodios devulvovaginitiscandidiásica se tiene tres grupos demujeres: a) Mujeres que de ningún modo desarrollarán vulvovaginitis a pesar de ser colonizadas por meses o años con Cándida b) Mujeres con episodios aislados c) Mujeres con episodios recurrentes (más de tres episodios por año). CLASIFICACIÓN. La clasificación más conocida es la de candidiasis complicada y no complicada. 1. Candidiasis vaginal no complicada: Se caracteriza por ser ocasional o muy poco frecuente, con síntomas leves a moderados; C. albicans es el motivo más probable y no existe inmunosupresión ni se vincula con el embarazo. 2. Candidiasis vaginal complicada. Es la que presenta recurrencia, infección severa, se vincula a otras especias diferentes a C. albicans, se relaciona a inmunodepresión, diabetes y embarazo. La recurrencia o cronicidad: Es la presencia de 4 episodios específicos de candidiasis en un año y por lo menos tres episodios no están relacionados a medicamentos y cuyas causas son Cándida resistente al tratamiento, presencia de otras especies de cándida (C. Glabrata y C. tropicalis), terapia antibiótica frecuente, uso de anticonceptivos, inmunodepresión, actividad sexual e hiperglicemia. Corresponde a 5% de las mujeres que cursan con candidiasis vulvovaginal. No se conoce la duración óptima de la terapia supresora y la fisiopatología de la cronicidad y recurrencia es incierta. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Para F.Bonilla-Musoles (2009) “El síntoma más importante es el prurito, que se acompaña de leucorrea blanca o amarillenta, que no es tan prominente. El comienzo acontece generalmente tras la menstruación o coito” (Pág. 952) 19 Puede haber casos asintomáticos en 10 a 20% de mujeres en edad fértil, pausiasintomáticos, casos agudos y severos. Entre los síntomas presenta prurito y ardor vulvar, vulvodinea, sensación de quemadura, disparreunia y síntomas urinarios: Disuria, polaquiuria y tenesmo. Para Usandizaga y De la Fuente (2010)“Los síntomas cardinales son el prurito; que empeora con el calor y por la noche y la leucorrea adherente, cuyo aspecto ha sido comparado con el del requesón; más rara es la sensación de quemazón en el vestíbulo y la vulva” (Pág. 960) Signos: Flujo variable: Aspecto de leche cortada en o blanco grisáceo, eritema vulvar, eritema vaginal, test de aminas negativo y pH vaginal 4.4 +- 0.7. También se acompañan lesiones descamativas, exulceraciones y úlceras (secundarias a rascado) y rara vez lesiones costrosas, edema, o congestión intensa. CANDIDIASIS EN EL EMBARAZO. Es importante mencionar que la candidiasis vaginal puede ser originada por el embarazo debido a las modificaciones hormonales y a los cambios en el pH vaginal que favorecen la presencia de infecciones vaginales que conllevan a la vulvovaginitis si estas no son tratadas oportunamente. La candidiasis en el embarazo está dentro de los factores predisponentes para la aparición de vulvovaginitis. Se ha demostrado que la mujer embarazadaes más susceptible a la candidiasis vaginal; esta situación puede ser explicada por los altos niveles de estrógeno que se presentan durante el embarazo con un aumento del glucógeno vaginal, favoreciendo el crecimiento micótico. Las estadísticas muestran que la C. albicans es la primera causa de vulvovaginitis en embarazadas. 20 COMPLICACIONES DE LA CANDIDIASIS EN EL EMBARAZO La infección intrauterina por Cándida en embarazos puede producir parto prematuro y rotura prematura de membranas.Si la candidiasis persiste y se presenta en el momento del parto, puede contagiarse al recién nacido y generar hongos en su boca DIAGNOSTICO. En el interrogatorio se tendrá en cuenta antecedentes de flujo genital, detalle de medidas higiénicas, síntomas y antecedentes patológicos de importancia. Al examen físico se determinará la presencia de signos, características del flujo, lesiones vulvovaginales agregadas (úlceras, etc.). El diagnóstico clínico suele sobre diagnosticar más que subdiagnosticar. En la gran mayoría la observación de leucorrea y de la mucosa vaginal mediante la especuloscopía, es suficiente sin tener que requerir de exámenes complementarios. En general el PH es inferior a 4.5 y el test de aminas (-). En las niñas la vaginoscopía, método de excepción, se efectuará por el especialista en caso de vulvovaginitis crónica. F.Bonilla-Musoles (2009) “al colocar el especulo, la vagina aparece ligeramente eritematosa. Se ven los clásicos pegotes de moco en vulva y vagina de color blanquecino y adherido a la mucosa. Estos son relativamente gruesos y pegadizos, pero se pueden quitar fácilmente con una espátula”. (Pág. 953) 21 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL SIGNOS Y SINTOMAS LEUCORREA CANDIDIASIS TRICOMONIASIS Blanca, grumosa, Amarillo-verdosa, espumosa viscosa VAGINOSIS Gris, homogénea OLOR Ninguno Maloliente A pescado PRURITO Intenso Leve, intenso No MUCOSA VAGINAL Ph ERITEMA VULVAR Eritematosa, Petequias grumos blancos adherente <4.5 >4.5 Frecuente Ausente Normal >4.5 Normal TRATAMIENTO. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: El tratamiento implica corregir factores predisponentes, discontinuar el empleo de productos vaginales perfumados, y estimular el uso de ropa interior de algodón. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: El tratamiento farmacológico toma en cuenta el tipo de candidiasis. Encontramos diferentes esquemas que se tomarán en cuenta de acuerdo a la disponibilidad y costo. Para F.Bonilla-Musoles (2009) “Todos los hongos responden bien al tratamiento tópico con violeta de genciana al 1%. Debe pintarse bien todo 22 el cérvix, vagina y vulva y esperar a que seque. A veces puede dar reacciones locales. Tras ellos deben administrarse cremas o tabletas vaginales antifúngicas una semana” (pág. 953) Los imidazoles como el clotrimazol y miconazol son muy buenos agentes tópicos, pero estos resultan ser poco activos contra la C. glabatra. Puede emplearse: Clotrimazol tabletas vaginales 200mg/día durante 3 dias o también 100mg/ día durante 7 días. La dosis única de 500 mg parece que es menos eficaz. Miconazol tabletas vaginales se las puede aplicar 100mg/día durante 7 días. Butoconazol en crema vaginal al 2% aplicar 5 g/ día durante 3 días. Los preparados de administración oral son recomendables en una variedad de micosis superficiales entre estos preparados tenemos: Ketoconazol 200mg/día durante 3 días o 200 mg/12h durante un día Fluconazol en dosis única de 150 mg Entre sus mayores ventajas tenemos que son fáciles de administrar y ayudan a la eliminación del reservorio intestinal, estos no reportan ventaja sobre la vía vaginal y representan un riesgo de toxicidad hepática por lo cual se debe tener cautela en su administración. La infección, que no altera el curso de la gestación, es más dificultosa de curar durante el embarazo pero se pueden emplear los preparados azólicos, ya que estos no presentan ninguna absorción por vía vaginal. La infección por C. glabrata o C. tropicales puede ser refractoria a los imidazoles, por lo que de vez en cuando habría que emplear el uso de violeta de genciana al 1% o ácido bórico (600mg en capsula vaginal) Las recurrencias suelen ser frecuentes, sin que se haya encontrado una explicación apropiada entre las múltiples razones tenemos: Reinfecciones por reservorio intestinal Transmisión sexual 23 Disminución de la inmunidad celular Refugio intracelular de la cándida. En estos casos se debe empezar un nuevo curso más prolongado de tratamiento por vía vaginal (3 semanas) y si llegara a fracasar se debe acudir a los preparados orales, o incluso a la nistatina, a la violeta de genciana o al ácido bórico. Puede ser útil realizar un tratamiento supresivo durante al menos un año con dosis bajas o intermitentes de imidazolicos q busque la erradicación y la prevención FUNDAMENTACIÓN LEGAL En la constitución del 2008: SECCIÓN CUARTA DE LA SALUD Art. 42.- El Estado garantizará el derecho a la salud, su promoción y protección, por medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de agua potable y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables en lo familiar, laboral y comunitario, y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia. Art. 43.- Los programas y acciones de salud pública serán gratuitas para todos. Los servicios públicos de atención médica, lo serán para las personas que los necesiten. Por ningún motivo se negará la atención de emergencia en los establecimientos públicos o privados. El Estado promoverá la cultura por la salud y la vida, con énfasis en la educación alimentaria y nutricional de madres y niños, y en la salud sexual y reproductiva, mediante la participación de la sociedad y la colaboración de los medios de comunicación social. 24 CAPITULO III METODOLOGÍA Lugar De La Investigación La Investigación se la realizo en el Hospital Verdi Cevallos de la ciudad de Portoviejo provincia de Manabí, Ecuador. El Hospital es de Tercer nivel de Referencia Provincial cuenta con 400 camas y todas las especialidades, está regentado por el estado ecuatoriano, y tiene una existencia de más de 40 años. Periodo De Investigación. La Investigación se desarrollara en el área de la consulta de ginecología del hospital durante el periodo de Septiembre del 2012 a Febrero del 2013 RECURSOS EMPLEADOS. Recursos humanos Investigadora Tutor Recursos Materiales. Computadora HP Impresora marca LEXMAR 2647 Hojas de papel Bonds Cartucho de impresora Bolígrafo Cuaderno de apuntes Capetas Manila con vincha Lápiz de carbón 25 Borrador. Espéculo Lámpara Exámenes bioquímicos de laboratorio. Conexión para internet. Cámara multifunción (fotografía/video). Papel blanco tamaño A4. Esferográfico. EL UNIVERSO Está constituido por 420 pacientes que acudieron a la consulta del área de Ginecología, del Hospital Verdi Cevallos Balda. La Muestra Para obtener la muestra del universo estudiado se aplicó la siguiente fórmula: ( ) Dónde: n= tamaño de la muestra. N= Universo o número de unidades en la población total = Varianza de la población respecto a las principales características que se van a representar Z= Valor de nivel de confianza o significancia de las estimaciones, Valor constante que equivale a 1,96. N-1= Factor de corrección para muestras mayores de 30 26 E= Límite aceptable de error muestral (varía entre 0,001 y 0,09) para este ejemplo se tomara 0,07 es decir el 5%. Por lo tanto, nuestra muestra será: n 420 (0,5)2 (1,96)2 420 - 1 (0,07)2 (0,5)2 (1,96) 2 n 420 (0,25) (3,846) 420 (0,0049) (0,962) n 403.83 133 .71 3.02 n = 133.71 que equivale a 134 pacientes CRITERIOS DE SELECIÓN: CRITERIOS DE INCLUSIÓN. Mujeres en gestación entre los 20 y 35 años de edad. Mujeres primigesta o multigesta. Mujeres atendidas en el área de emergencias del HVCB. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. Mujeres gestantes menores de 20 años. Mujeres gestantes mayores de los 35 años. Mujeres no embarazadas. 27 PLAN DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS DE DATOS En esta etapa se utilizó un modelo de tabulación para la recolección de datos en cuya información se encuentra la edad, examen solicitado, diagnóstico, prueba de hidróxido de potasio al 10%, examen en fresco, tinción Gram, cultivo microbiológico e identificación del agente infeccioso. Para la correcta interpretación de los datos se utilizó el análisis estadístico del programa Microsoft Excel 9.0, además comparaciones con datos porcentuales entre los casos de infecciones por semana de embarazo y la elaboración de tablas, resumen con gráficos explicativos de la información. DISEÑO DE ESTUDIO: Tipo De Investigación Descriptivo Observacional Diseño del Investigación No experimental Transversal Instrumento de Investigación La Encuesta 28 DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE ESTUDIO Descriptivo: porque fue dirigido a determinar la incidencia y el valor clínico de identificar los casos de candidiasis en el universo de estudio. De Campo: porque se acudió al lugar en donde se realizó la investigación. Aplicada: Porque estuvo encaminada a determinar la incidencia de candidiasis en las mujeres embarazadas. Espacio: Este trabajo se realizó basado en las pacientes embarazadas atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo. Tiempo: Desde que se comenzó la recolección de datos hasta la obtención de los resultados se trabajó durante los meses de septiembre del 2012 a febrero del 2013 29 CAPITULO IV TABULACION DE LOS RESULTADOS ANÁLISIS ESTADÍSTICO TABLA Y GRÁFICO 1: INCIDENCIA DE LA CANDIDIASIS EN LA POBLACION OBJETO DE ESTUDIO. CANDIDIASIS SI NO 134 286 31,9 68,1 N % TOTAL 420 100,0 Fuente: Hospital Verdi Cevallos Balda, Portoviejo/ Manabí Elaborado por: Sandra Edith Murillo Murillo N 134 SI % 286 68,1 31,9 420 100,0 NO CANDIDIASIS TOTAL Fuente:Hospital Verdi Cevallos Balda, Portoviejo/ Manabí Elaborado por: Sandra Edith Murillo Murillo Análisis de la tabla y gráfico 1: De las 420 pacientes embarazadas entre los 20 y 35 años atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda que fueron escogidos para el estudio se obtuvo que 134 presentaron candidiasis que representa un 31.9% en relación a un 68.1% que no presentaba. La Incidencia de candidiasis vaginal en mujeres gestantes entre las edades comprendidas de 20 a los 35 años de edad atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda. 30 TABLA Y GRÁFICO 2: Distribución de las pacientes embarazadas con candidiasis atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Baldade acuerdo al grupo etáreo. Edades Embarazadas con candidiasis N % 18 13,4 51 38,1 27 20,1 38 28,4 134 100,0 20-23 24-27 28-31 32-35 Totales Fuente:Hospital Verdi Cevallos Balda, Portoviejo/ Manabí Elaborado por: Sandra Edith Murillo Murillo Embarazadas con candidiasis N Embarazadas con candidiasis % 134 100,0 51 38,1 18 13,4 20-23 24-27 27 38 20,1 28-31 28,4 32-35 Totales Fuente:Hospital Verdi Cevallos Balda, Portoviejo/ Manabí Elaborado por: Sandra Edith Murillo Murillo Análisis de la tabla y gráfico 2: De las 134 pacientes embarazadas con candidiasis atendidas en el HVCB tenemos que el grupo etáreo más frecuente es entre las edades de 24a 27 años con un 38.1%.porcentajes que coincide con la literatura consultada, en la investigación. 31 TABLA Y GRÁFICO 3: DISTRIBUCIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA CANDIDIASIS VAGINAL. SIGNOS Y SINTOMAS PRURITO DISURIA DISPAURENIA FLUJO BLANQUECINO N % 75 54 48 56,0 40,3 35,8 107 79,9 Fuente:Hospital Verdi Cevallos Balda, Portoviejo/ Manabí Elaborado por: Sandra Edith Murillo Murillo N 75 56,0 54 40,3 % 107 48 35,8 79,9 Fuente:Hospital Verdi Cevallos Balda, Portoviejo/ Manabí Elaborado por: Sandra Edith Murillo Murillo Análisis de la Tabla y gráfico 3: De las 134 pacientes embarazadas con candidiasis atendidas en el HVCB el signo y síntoma más predominante fue el flujo blanquecino con 107 casos que representa el 38% seguido por el prurito en un 26%. 32 TABLA Y GRÁFICO 4: Distribución de las pacientes embarazadas atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda de acuerdo al tiempo de gestación que la candidiasis fue diagnosticada. SEMANA GESTACIONAL 1-6 7-12 13-18 19-24 25-30 31-36 37-42 TOTALES CANDIDIASIS N % 2 1,5 10 7,5 13 9,7 9 6,7 16 11,9 49 36,6 35 26,1 134 100,0 Fuente:Hospital Verdi Cevallos Balda, Portoviejo/ Manabí Elaborado por: Sandra Edith Murillo Murillo 120,0 100,0 100,0 80,0 60,0 36,6 40,0 20,0 26,1 1,5 7,5 9,7 6,7 7-12 13-18 19-24 11,9 0,0 1-6 25-30 31-36 37-42 TOTALES Fuente:Hospital Verdi Cevallos Balda, Portoviejo/ Manabí Elaborado por: Sandra Edith Murillo Murillo Análisis de la tabla y gráfico 4: De las 134 pacientes embarazadas atendidas en el HVCB las semanas de gestación donde más se diagnosticaron caso de candidiasis fue entre las 31 y 36 semanas con 49 casos que representa el 36.6% seguido de las semanas de gestación 37-42 con 26.1%. 33 ASPECTOS ETICOS PROCEDIMIENTOS PARA GARANTIZAR ASPECTOS ÉTICOS EN LAS INVESTIGACIONES CON SUJETOS HUMANOS Para la ejecución del estudio se tuvo la aprobación de la Escuela de Obstetricia de la Universidad Estatal de Guayaquil, se obtuvo el permiso correspondiente de las autoridades del área de Ginecología del Hospital Verdi Cevallos Balda. Así mismo los médicos residentes, licenciados, auxiliares y demás autoridades y participantes fueron informados sobre los objetivos del estudio antes de proceder a la aplicación de la encuesta. Se requirióverificar el respectivo consentimiento informado de las pacientes y seleccionadas en el estudio, el cual se solicitó la autorización de cada paciente. Se indicó que la información es confidencial y que no serán utilizados los nombres ni datos particulares en este ni en otros trabajos, ni serán expuestos de ninguna forma. Se garantiza que el presente estudio ofrece la seguridad a los pacientes involucrados. En términos prácticos, nos basamos en los principios éticos comúnmente aceptados en investigación biomédica con seres humanos; que redactan: respeto a la persona o autonomía, no maleficiencia, beneficencia y justicia, resumidos en el informe Belmont y reformados por Beauchamp y Childress, 1979, en su libro "Principles of BiomedicalEthics". De los cuales el principio de respeto a la persona o de autonomía establece que cada sujeto ha de poder decidir, de forma voluntaria e informada, sobre aquellas intervenciones a que puede ser sometido y los casos en que no sea posible, por limitaciones en la conciencia de los sujetos, las decisiones serán tomadas por personas autorizadas. De este principio, y del de no maleficencia, deriva también el derecho a la privacidad y la intimidad, la confidencialidad de la información recabada en los estudios, y la preservación del anonimato. El principio de no maleficencia y justicia se deriva del antiguo precepto hipocrático 'primum non nocere' no hacer daño. 34 DISCUSION DE LOS RESULTADOS En este estudio, se presentan evidencias clínicas y de laboratorio que demuestran que la mujer embarazada es más susceptible tanto a la colonización como a la infección vaginal por levaduras. Por ello se estudiaron 420 pacientes embarazadas entre los 20 y 35 años atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda que fueron escogidos para el estudio, de los cuales se obtuvo que 134 presentaron candidiasis que representa un 31.9% en relación a un 68.1% que no presentaba, cuya edad promedio fue entre los 24 a 27 años con un 38.1% que cursaban entre las 31 y 36 semanas con 49 casos que representa el 36.6%. Bajo esta situación tanto el grupo que obtuvo resultado de cultivo positivo como negativo a Cándida fueron similares en cuanto a edad y edad gestacional, lo que determina la comparabilidad de los mismo y la aplicabilidad de los resultados. Torres et al (2005) no concuerda con estos resultados donde un alto porcentaje (58.7%) de pacientes con candidiasis en estado de gravidez entre los 20 años, dado que la mayoría de pacientes que consultan y formaron parte del estudio pertenecen a este grupo etario, lo que determina la necesidad de educación sexual, ya que el número de embarazos en adolescentes se ha elevado en los últimos años de manera alarmante. Son embarazos de alto riesgo tanto para la madre como para el feto; se ha determinado que estas gestaciones presentan una mayor incidencia de embarazos preterminos, confirmando que entre los mecanismos implicados en este evento se encuentra las infecciones vaginales. Como resultado más relevante, se obtuvo que la frecuencia de Cándida por cultivo fue de 31.9% por lo que concuerda con García et al (2006) donde se obtuvo una frecuencia del 28% en embarazadas. Por otro lado, todas las pacientes presentaron algún síntoma de infección vaginal, siendo el prurito el síntoma más representativo, dada la diferencia entre su presencia o no y el resultado del cultivo. Otro de los síntomas más frecuentes es el flujo abundante 35 de color blanquecino, siendo el prurito poco frecuente. Estos resultados se pueden comparar con los encontrados por Corsello et al (2003) y Bauters et al(2002) quienes reportan la presencia de flujo blanquecino y fétido en la pacientes con candidiasis; difiere de hallazgo reportados por Francés et al (1998) donde en un estudio epidemiológico de colonización por Cándida en 13914 mujeres embarazadas se observó este signo en un 9.9% en los casos positivos y en un 89.7% en los negativos. Como se puede observar, se evidencia que la mujer embarazada es más susceptible tanto a la colonización como a la infección vaginal por levaduras, estos resultados revelan que la especie que obtuvo mayor frecuencia fue Cándida Albicans y la sintomatología es similar independientemente de la especie, sin embargo, este último dato debe ser tomado en cuenta al instalar un tratamiento adecuado, oportuno y con buen seguimiento, de esta manera se logra evitar las complicaciones como la amenaza de parto prematuro. 36 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES De las 420 pacientes embarazadas entre los 20 y 35 años atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda se obtuvo que 134 presentaron candidiasis que representa un 31.9% en relación a un 68.1% que no presentaba. El grupo etario más frecuente es entre las edades de 23 a 25 años con un 38.1%. Entre los signos y síntomas más predominantes fueron el flujo blanquecino con 107 casos que representa el 38% seguido por el prurito en un 26%. En las pacientes embarazadas atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda las semanas de gestación donde más se diagnosticaron caso de candidiasis fue entre las 31 y 36 semanas con 49 casos que representa el 36.6% seguido de las semanas de gestación 37-42 con 26.1%. 37 RECOMENDACIONES El diagnóstico de Candidiasis vulvovaginal debe ser hecho sobre bases clínicas y cultivo microbiológico, con la debida comprobación microscópica antes de instaurar el tratamiento. Se recomienda la identificación de la especie y si es posible pruebas de sensibilidad a los antifúngicos en caso de falla terapéutica y candidiasis recidivante o crónica. Promover trabajos de investigación relacionados con el tema, aplicando la identificación de la especie en aquellas pacientes resistentes a tratamiento convencional o con vulvovaginitis recidivantes. Estudiar otros factores de riesgo como nivel socioeconómico, conductas sexuales que puedan estar relacionados con la colonización de cándida vulvovaginal en embarazadas. 38 UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA PROPUESTA PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE LA MUJER GESTANTE CON VULVO-VAGINITIS CANDIDIASICA. AUTORA: SANDRA EDITH MURILLO MURILLO GUAYAQUIL - GUAYAS – ECUADOR JUNIO - 2013 39 PROPUESTA DE UN PROTOCOLO DE ATENCION DE CANDIDIASIS EN EL EMBARAZO Y SU PREVENCION BENEFICIARIO Mujeres embarazadas UBICACIÓN Ciudad de Portoviejo Hospital “Verdi Cevallos Balda” ALCANCE GENERAL DEL PROTOCOLO CLINICO: Preventivo, diagnóstico y tratamiento. ESCENARIO: Área de Gineco-Obstetricia EQUIPO RESPONSABLE: Profesionales del área de Gineco-Obstetricia. Médico General,Gineco-Obstetras, Obstetras TIEMPO: Seguimiento y actualización según resultados y avances tecnológicos de tratamiento según estándares internacionales. PACIENTE: Mujeres en estado de gestación. 42 INTERVENCIÓN: Prevención, Diagnóstico, tratamiento y seguimiento. JUSTIFICACION: Esta investigación se justifica porque la candidiasis es una infección que afecta a un gran número de embarazadas y es un problema ginecológico por lo que las mujeres en su mayoría asisten a la consulta es así como con esta investigación vamos a tratar de dar un tratamiento y sobre todo la prevención de estas infecciones para así poder prevenirlas y no solo tratarlas. OBJETIVOS Reducir la incidencia de la candidiasis Prevenir, diagnosticar y tratar la candidiasis en el embarazo para no ser un factor predisponente para alguna complicación en el embarazo FACTIBILIDAD DE APLICACION Esta propuesta es factible ya que se cuenta con los talentos humanos, recursos económicos materiales. DESCRIPCION: A continuación se describe la propuesta del protocolo y profilaxis que es el objetivo de este trabajo. 43 PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE LA MUJER GESTANTE CON VULVO-VAGINITIS CANDIDIASICA. ETIOLOGÍA Causada por el hongo levaduriforme Cándida albicans en un 90% de los casos. En alrededor del 5% el agente causal es la Cándida glabrata, con una prevalencia ascendente, causante de infecciones de repetición y resistencia a antifúngicosazoles. FACTORES PREDISPONENTES CANDIDIASIS Entre los factores favorecedores de la infección se encuentran: Tratamientos previos: antibióticos, anovulatorios. Causas locales: prendas ajustadas, higiénicos. Enfermedades: diabetes, inmunosupresión. Gestación. hábitos Gestación Anticonceptivos orales Diabetes Antibióticos Ropa ajustada, nylon Sustancias de uso intimo Frecuencia de coito Enfermedades sistémicas crónicas CLÍNICA Leucorrea característica: blanquecina en grumos, aspecto de yogurt. Prurito, disuria, disparreunia, sensación de escozor en genitales externos. Lesiones cutáneas en vulva y periné: edema, fisuras, excoriaciones. Mucosa vaginal eritematosa con leucorrea blanca fácil de desprender. Ninguno de los síntomas es específico. DIAGNÓSTICO El diagnóstico, aunque en urgencias será fundamentalmente clínico, se debe realizar una adecuada anamnesis: 44 ASPECTOS IMPORTANTES EN LA ANAMNESIS Escozor, picor, cambios de flujo; ¿Cómo son las molestias? aspecto, color, cantidad, olor. Vulva, vagina ¿Dónde? Y ¿Desde cuándo? Etapa del embarazo, actividad Relaciones con algún hecho coital y relaciones de pareja Uso de antibióticos o fármacos Esteroides inmunosupresores vaginales “híper Hábitos higiénicos y dietéticos Lavados limpieza”, malos hábitos dietéticos. Estrés CUADRO # 5 EXAMEN FISICO Inspección de vello púbico, vulva e introito vulvar. El eritema e irritación en labios menores puede ser por parásitos, bacterias, virus o protozoos Observar la vagina: Búsqueda de aspecto inflamatoria, flujo, secreciones anómalas. Si se cree necesario tacto vaginal. Observar el flujo CUADRO # 6 EXAMENES DE LABORATORIO Biometría Hemática EMO Urocultivo Un frotis en fresco (solución salina, KOH al 10%) o tinción de Gram de la secreción vaginal demuestra levaduras, hifas o pseudohifas. CUADRO # 7 45 PROTOCOLO DEATENCION DE CANDIDIASIS VAGINAL EN MUJERES GESTANTES 1. Reciba con calidez a la mujer en la unidad operativa y realice las medidas iniciales y de diagnóstico de todo control prenatal 2. Realice o complete la Historia Clínica Materno perinatal y Carne Perinatal 3. Evaluación clínica que incluya tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura. 4. Realice evaluación obstétrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por cualquier método. 5. Registre la existencia en control prenatal de exámenes de laboratorio: Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL con consentimiento informado, EMO 6. Solicite aquellos que no consten en la Historia Clínica Materno Perinatal o necesiten ser actualizados. 7. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condición. 8. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a las de sus familiares. 9. Se debe realizar el examen físico, en especial del área genital, actividad que en algunos contextos debe realizarse con mayor sensibilidad y compresión. 10.Se debe establecer el diagnóstico sindrómico o basado en el laboratorio 46 11.Se debe realizar un tratamiento curativo o paliativo mediante el uso del antibiótico más efectivo para el patógeno. Dar tratamiento con: Clotrimazol crema vaginal al 1% 1 vez al día por las noche antes de acostarse durante 3 o 5 noches 12.Brinde educación y consejería al paciente sobre infecciones vaginales y prevención de las mismas. 13.Fomentar el uso del preservativo CUADRO # 8 47 CRONOGRAMA Meses y semanas AGOSTO SEPTIEMB RE OCTUBRE NOVIEMBR E DICIEMBR E MARZO ENERO 1 12 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 4 Actividades Definición Tema Elaboración anteproyecto Corrección anteproyecto Aprobación tema inédito proyecto Ajuste anteproyecto Aprobación anteproyecto Elaboración proyecto Ajuste borrador proyecto Aprobación proyecto Análisis de Resultados Aprobación tesis ABRIL MAYO JUNIO FEBRERO 2 3 1 4 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 del xx del Xx x X X x del x x x X de del X x x x del X del x x x x del X X x x x x x del del x x del x x X x x x x x x x x x x x x x x x x los x x x x x x x de 48 2 CAPITULO V BIBLIOGRAFÍA 1. Almeira, L., Tutaya, K. 2004. Prevalencia de vulvovaginitis por Cándida spp. en mujeres sexualmente activas en la consulta externa ginecológica de un centro clínico privado. Ciudad Bolívar. Estado Bolívar. Ciudad Bolívar. Tesis de grado. Dpto. de Bioanálisis. Esc. Cs. Salud. Núcleo Bolívar. U.DO. pp. 38. 2. Amblar, G. Agudo, E. Hernández, J. García, P. Marín, P. Mira, J. (1998). “Vulvovaginitis por levaduras distintas a Cándida albicans” RevIberoamMicol, 3: 212-213. 3. Braun H, Vera C, Belmar C, Carvajal JA. Consecuencias perinatales de la infección intrauterina por cándida. Rev. ChilObstetGineco. (Serial online) 2003 (Referido en 2008 ene 13); 64 (4): (5 paginas en pantalla). Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S071775262003000400015&script=sci_artt ext&tlng=es 4. Buscemi L, Arechavala A, Negroni R.Estudio de las vulvovaginitis agudas en pacientes adultas, sexualmente activas, con especial referencia a la candidiasis, en el hospital de infecciosas Francisco J.Muñiz. Rev. 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Chichester, UK: John Wiley&Sons, Ltd.). 52 CAPITULO VI ANEXOS 53 ANEXO 1 54 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA “INCIDENCIA DE CANDIDIASIS VAGINAL EN MUJERES GESTANTES ENTRE LAS EDADES COMPRENDIDAS DE 20 A LOS 35 AÑOS DE EDAD ATENDIDAS EN EL ÁREA DE EMERGENCIA Hoja de Recolección de datos HC: Edad_______ Estado civil: soltera___ Instrucción: ninguna__ Procedencia casada___ Unida___ Divorciada___ Viuda___ primaria__ ___________ secundaria__ superior__ Residencia _______ Hábitos: __________ Número de controles prenatales ______ AGO: G ______P______A _____C_____________ FUM: _____________ EG: ________ Antecedentes de secreción vaginal en el embarazo: Color: ___________ Prurito: Si No Olor:_______________ Si No Si No Disuria: Si No Disparreumia: Tratamiento Si No Examen físico: _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Examen de laboratorio EN EL PARTO Fecha Probable de Parto.__ /__ /__ Elaborado por: Sandra Murillo Murillo 55 ANEXO 2 56 1. PRESUPUESTO Movilización 1 300 V/ unit. ($) 2 Computadora Portátil 1 1 450 450 Tensiómetro 1 1 70 70 Balanza Portátil 1 1 30 30 Cinta Métrica 1 1 1 1 Estetoscopio 1 1 50 50 1 1 120 120 1 10 5 50 3 6 10 180 10 60 600 500 1 500 2651 397.65 3048.6 Detalle Unidad Impresora Remax Hojas Frascos de impresora tinta para Servicio de internet mensual Varios Sub total Imprevistos 12% Total plan Cantidad v/total ($) 600 57 ANEXO 3 58 CANDIDIASIS 59
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