1. No category

CASE STUDIES
6
ETIOLOGY OF GASTROINTESTINAL
BLEEDING IN CHILDREN
Nicoleta Gimiga, Smaranda Diaconescu, Claudia Olaru, Alexandru Olaru,
Gabriela Paduraru, Ancuta Ignat, Marin Burlea
„Gr. T. Popa” University of Medicine and Pharmacy, Iasi
ABSTRACT
Objectives. Identification of clinical, endoscopic, etiological characteristic of children diagnosed with upper and
lower gastrointestinal bleeding.
Material and methods. It was conducted a descriptive retrospective study over a 3 year period (January 2010
to December 2012) on 107 children aged 1-18 years hospitalized for gastrointestinal bleeding in ”St. Mary”
Children’s Emergency Hospital, Iasi. The study group does not include gastrointestinal bleeding from surgical
emergencies, infectious diseases, intestinal diseases with immunological or toxic mechanism. Individualized
retrospective analysis included historical data, clinical, endoscopic and histological targeted for etiologic diagnosis of gastrointestinal bleeding. All patients were investigated by upper gastrointestinal endoscopy/colonoscopy after the procedure was explained and informed consent was obtained.
Results. From the batch of 107 children, 39 (36.4%) presented with upper gastrointestinal bleeding (UGIB) 6
(5.1%) was variceal, non-variceal in 33 (94.4%) cases, and 68 (63.5%) presented with lower gastrointestinal
bleeding (LGIB) The main etiologycal aspect of UGB was erosive gastritis 30.8%, oesophagitis in 15.4%, duodenitis in 15.4%, gastric and duodenal ulcers 5,1% and respectivily 10.3% of cases, Mallory-Weiss syndrome
in 2.6%, multiple etiology in10 cases 15.4%. Causes of LGIB were colorectal polyps in 41.2.%, ulcerative colitis
20.6%, non specificlessions in 17.6% anal fissures 13.2%, intestinal polyposis 4.4 %,rectal diverticula 1.5% and
vascular malformations 1.5%. It was practiced concomitent endoscopic surgery for rectal polyps.
Conclusions. Lower gastrointestinal bleeding was the most common causes related to minor conditions: colorectal polyps, anal fissures, nonspecific lesions.
Non-variceal gastrointestinal bleeding the most common form associated with erosive gastritis, esophagitis,
duodenal ulcer, gastric ulcer.
Endoscopy proved to be a useful investigation in the diagnosis of gastrointestinal bleeding and a therapeutic
useful tool in certain cases.
Keywords: gastrointestinal bleeding, children, etiology, endoscopy, colonoscopy
INTRODUCTION
Gastrointestinal bleeding remains one of the
largest, frequent and important emergency of paediatric gastroenterology, in terms of both diagnostic and therapeutic approach.
The incidence of digestive haemorrhage is not
very well established, in Europe being 0,4-1,6% for
upper gastrointestinal bleeding (1) while the lower
gastrointestinal haemorrhage totalize 0.3% of
emergency presentations. (2)
In paediatric practice there are described various
etiological aspects, from benign conditions which
require no treatment to severe and potential lethal
aetiologies that require immediate intervention.
OBJECTIVES
Identification of clinical, endoscopic and etiological characteristics of children diagnosed with
upper and lower gastrointestinal bleeding.
MATERIAL AND METHOD
We conducted a descriptive retrospective study
over a period of 3 years (January 2010 to December
Corresponding author:
Smaranda Diaconescu, „Gr.T. Popa” University of Medicine and Pharmacy, 16 Universităţii Street, Iasi
E-mail: turti23@yahoo.com
28
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
2012).We investigated 107 children aged between
1-18 years, which were addressed for gastrointestinal bleeding to St. Mary Clinical Emergency Hospital in order to determine the aetiologies of gastrointestinal bleeding with the following reasons:
hematemesis, melena, recthorragia, hematochezia,
unexplained anaemia objectified by at least 2 positive fecal blood tests.
The study group does not include gastrointestinal bleeding from surgical emergencies, infectious
diseases, intestinal diseases with immunological or
toxic mechanism, patients who ingested substances
that may be confused with false hemorrhage (fruits
and vegetables containing peroxidase: broccoli,
radishes, tomatoes, broth beets, blueberries, drinks
containing red dye, iron supplements, bismuth
salts). (3)
The data were collected from observation charts
of patients and endoscopy reports.
All children were investigated by endoscopy/
colonoscopy/rectosigmoidoscopy after the technique was explained and the informed consent was
obtained. Patients were under general anesthesia
with propofol or midazolam sedation depending on
age.
The batch of patients was divided into 2 subgroups, 39 patients with upper gastrointestinal
bleeding and 68 patients with lower gastrointestinal
bleeding.
Biopsies were performed under direct visualization of the mucosa and for H. pylori detection were
used mucosa specimens: rapid urease test, microscopic examination and culture of biopsy material.
Statistical analysis and graphic representations
were performed using SPSS 20.
29
FIGURE 1. Presenting symptoms for the subgroup of
upper gastrointestinal bleeding
tions, such patients having more frequent in aetiology pathology such erosive gastritis, gastric ulcer,
esophagitis. (Fig. 2)
RESULTS
We included in the study 107 patients with documented upper and lower gastrointestinal bleeding
who were addressed to our clinic during the study
period of time.
Subgroup of upper gastrointestinal bleeding.
The subgroup of patients with upper gastrointestinal bleeding totalized 39 patients, aged between
1-18 years, mean age 9.56 ± 5.38 years. From these
56.4% were male and 43.6% were girls. The main
reason for presentation was hematemesis (46.2%),
followed by melena (35.9%) while 7 patients
(17.9%) were presented with both symptoms, hematemesis and melena. (Fig. 1)
20.5% of patients in the study group had history
of non antiinflamatory drugs (NSAIDs) consump-
FIGURE 2. Non antiiflamatory drugs intake for the
subgroup of upper gastrointestinal bleeding
More than half (51.3%) of patients in the study
had gastric infection with H. pylori. In these patients frequently prevailed duodenitis and duodenal
ulcer. (Fig. 3)
The most common causes of upper gastrointestinal bleeding observed in the studied subgroup
was erosive gastritis, occurred at 30.8% of patients.
30
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
Weiss syndrome (2.6%), moultiple aetiologies
15.4% (gastritis and duodenitis, esophagitis and
gastritis, gastritis and duodenal ulcers, esophagitis
and gastric ulcer, gastritis and gastric polyps, gastric and duodenal ulcer). (Fig. 4)
Both gender distribution male and female, the
main etiological factor of upper gastrointestinal
bleeding was gastritis (27.3% boys and 23.5%
girls), followed by aetiologies as esophagitis and
duodenitis (by 22.7% each) for males and duodenal
ulcer and duodenitis (17.6% and 5.9%) for females.
Subgroup of lower gastrointestinal bleeding
FIGURE 3. The presence of H. pylori infection and
corelation with etiology of upper gastrointestinal bleeding
It was followed by esophagitis (15.4%), duodenitis
(15.4%), duodenal ulcer (10.3%), gastric ulcer
(5.1%), oesophageal varices (5.1%), Mallory-
The subgroup of patients with lower gastrointestinal bleeding consisted in 68 patients, aged 1-18
years, mean age 7.01 ± 5.09 years. From these
54.4% were male and 45.6% were girls
The most common reason for presentation was
hematochezia (54.4%), followed by recthoragia
38.2%, while 7.4% had a positive test for occult
bleeding. (Fig. 5)
The most common cause of lower gastrointestinal bleeding was colorectal polyp, 41.2%, polyps
were sized between 0.5-1.5 cm. The polyps were
extracted in the same colonoscopy session. The
second causes was ulcerative colitis, 20.6%, followed by non-specific lesions 17.6% such as localized or disseminated inflamation, erythema, decreased or increased vascular marking and fissure
FIGURE 4. Etiology
of upper
gastrointestinal
bleeding
31
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
DISSCUTIONS
FIGURE 5. Presenting symptoms for the subgroup of lower
gastrointestinal bleeding
(13.2%), intestinal polyposis (4.4%, 1 case of Peutz-Jeghers syndrome 1 case of Bannayan-Ryley
syndrome, 1 case of Gardner syndrome), rectal diverticula (1.5%) and vascular malformations
(1.5%). (Fig. 6) Colorectal polyps were 0.5-1.5 cm
in diameter, the vast majority were located on recto-sigmoid, all polyps were extracted in the same
seasionof colonoscopy and the juvenile polyp was
the most trequenthistological type.
Gender distribution of aetiologies, in both boys
and girls it was found that the main etiological aspect was colorectal polyp found in 45.9% and
35.5% respectively.
Gastrointestinal bleeding is an alarming event
among children and parents, and an important reason for presentation to the hospital. Often the gastrointestinal haemorrhage is self-limitedand does
not cause hemodynamic compromise but the addressability to medical service is quite high for diagnosis and treatment, as demonstrated by this
study where we found anal fissures to be an etiologic agent in a higher percent of lower gastrointestinal bleeding.Previous studies have shown that
rectal bleeding in children is often a self-limited
condition that requires no treatment but only supportive measures. (4,5)
In both subgroups of upper gastrointestinal
bleeding and lower gastrointestinal bleeding, sex
distribution shows a predominance of males but no
statistically significant differences (p < 0.1), as
demonstrated in other studies. (6,7) male predominance was attributed for some authors to the protective effect of estrogen on gastric and duodenal
injury, argument demonstrated by Smith et al. (8)
Hematemesis was the most important symptom
of presentation of upper gastrointestinal bleeding
accounting for 46.2%, followed by melena 35.9%,
similar results were found in other studies conducted by EL. Mouzan (50.0%) and Huang IF (68.8%).
This is explained by the fact that hematemesis is an
alarming event for the patient and family than melena that is observed later,leading to a delayed of
presentation to health services. (9,10)
FIGURE 6. Etiology of lower
gastrointestinal bleeding
32
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
Hematochezia was the most common symptom
presentation for lower gastrointestinal bleeding followed by recthoragia, similar data reported in studies conducted by Hossein et al. (11)
The main aetiology for upper gastrointestinal
bleeding was erosive gastritis representing approximately 30.8% of patients,similar data were found
in studies conducted by EL Mouzan (44.0%) and
Huang IF (44.6%). (9.10) Variceal bleeding represented 5.1%, a small percentage, the explanation
for this may be that we are not an active hepatology
unit but rather a unit that provides gastroenterology
services. In developed countries variceal bleeding
occurs in higher percentages, as demonstrated by
studies conducted by Abdullah et al, 39% and Quak
SH (23.4%). (12,13) A second cause of upper gastrointestinal bleeding was erosive esophagitis
15.4%, esophagitis is generally secondary to gastro-oesophageal reflux, similar data were found in
studies conducted by Mandana et al. (14)
Gastric and duodenal ulcers were found in 5.3%
and 10.1%, results comparable with other studies
conducted by El Mouzan (8.5% vs 6.8%) and SK
Mittal (1.3% vs 0.4%). (9.15)
8 patients (20.5%) had a history of drug intake,
6 ingested NSAIDs for a short period of time for
acute respiratory infections and 2 patients had ingested steroids for conditions such as juvenile
chronic arthritis, nephrotic syndrome, comparable
data were found in research conducted by Mittal
and El Mouzan. (9,15)
The correlation between H. pylori infection and
upper gastrointestinal bleeding was suggested by
the presence of this infections in 51.3% of patients.
In Romania the prevalence of H. pylori infection is
36.65% (Slavescu et al 2012) higher incidence of
infection by H. pylori occurs in countries with a
higher prevalence of gastric ulcer. (7,16)
Regarding lower gastrointestinal haemorrhage
the main aetiology was colorectal polyp representing 41.2%, followed by ulcerative colitis, nonspecific lesions and anal fissures. Comparing our find-
ings with similar studies regarding etiological
aspects of lower gastrointestinal bleeding we notice
that they do not greatlydiffer. The most common
cause of lower gastrointestinal bleeding in the Middle East, Western countries and the Chinese population was –colorectal polyp (5, 17-18) In Egyptian
population the main cause of lower gastrointestinal
bleeding is infectious colitis followed by colorectal
polyp. (19)The most common form of polyps were
usually solitary juvenile polyps, we had only 3 cases of intestinal polyposis where we found polyps
sized between 0.5-2 cm.
Anal fissures are an important etiologic factor
accounting for 13.2%, fissures usually occur secondary to chronic constipation a disease that is
more common in toddlers and schoolchildren. This
issue should be investigated in future studies to elucidate the favoring conditions or the substrate of
this pathology.
In our study, ulcerative colitis represents 20.6%,
doing a comparison with other studies performed in
Western populations (20) we notice that is a quite
important percentage and also a warning signal that
requires further investigation.
CONCLUSIONS
Lower gastrointestinal bleeding was the most
common causes related to minor conditions: colorectal polyps, anal fissures, nonspecific lesions.
Non-variceal gastrointestinal bleeding the most
common form associated with erosive gastritis,
esophagitis, duodenal ulcer, gastric ulcer.
Endoscopy proved to be a useful investigation
in the diagnosis of gastrointestinal bleeding and a
therapeutic useful tool in certain cases
Acknowledgment
We thank to all the staff of Endoscopy Unit and
Pathology Departament, without their support this
work would not have been possible.
REFERENCES
1. Lacroix J., Nadeau D., Laberge S. et al. Frequency of upper
gastrointestinal bleeding in a pediatric intensive care unit. Crit. Care
Med1992; 20:35-42
2. Pant C., Sankararaman S., Deshpande A. et al. Gastrointestinal
bleeding in hospitalized children in the United States. Curr Med Res
Opin. 2014; 30(6):1065-9.
3. Karjoo S., Liacouras C.A. Lower gastrointestinal bleeding. In:
Schwartzs et al. Clinical handbook of pediatrics, 5th ed. Eds. Wolters
Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2013:368.
4. Boyle J.T. Gastrointestinal bleeding in infants and children. Pediatr
Rev 2008; 29:39–52.
5. Zahmatkeshan M., Fallahzadeh E., Najib K.S. Etiology of Lower
Gastrointestinal Bleeding in Children:A Single Center Experience from
Southern Iran. Middle East J Dig Dis 2012; 4:216-3.
6. Motamed F., Najafi M., Fallahi M. et al. Colonoscopic Findings In
Children With Lower Gastrointestinal Bleeding. Govaresh 2008;
13(1):54-57
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
7. Houben C.H., Chiu P.W., Lau J.Y., et al. Duodenal ulcers dominate
acute upper gastrointestinal tract bleeding in childhood: a 10-year
experience from Hong Kong. J Dig Dis. 2008; 9:199–203
8. Smith A., Contreras C., Ko K.H. et al. Gender-specific protection of
estrogen against gastric acid-induced duodenal injury: stimulation of
duodenal mucosal bicarbonate secretion.Endocrinology 2008;
149:4554–4566
9. E.L. Mouzan M.I., Abdullah A.M., A.I. Mofleh I.A. Yield of endoscopy
in children with hematemesis.Trop Gastroenterol 2004; 25: 44-46
10. Huang I.F., Wu T.C., Wang K.S. et al. Upper gastrointestinal
endoscopy in children with upper gastrointestinal bleeding.
J Chin Med Assoc 2003; 66:271–275
11. Hossein M., Dehghani S.M., Nikzadeh H., Malekpour A. Lower
Gastrointestinal Bleeding in Children: Experiences From Referral
Center in Southern Iran. J Compr Ped 2013; 3(3):115-18
12. Quak S.H., Lam S.K., Low P.S. Upper gastrointestinal endoscopy in
children. Singapore Med J 1990; 31(2):123-6
13. Abdullah J., Afrah A., A.l. Maeeni et al. Upper Gastrointestinal
Bleeding In Children. J Fac Med Baghdad. 2012; 54(3):223-227
14. Mandana R., Shoaran M., Majidy H. Diagnostic Endoscopy and
Clinical Characteristics of Gastrointestinal Bleeding in Children: a
33
10-Year Retrospective Study, Iran Red Crescent Med J 2013;
15(9):794-7
15. Mittal S.K. Karla K.K. Aggarwal V. Diagnostic GI endoscopy for
hematemesis in children: experience from a pediatric gastroenterology
center in north India. Indian J Pediatr. 1994; 61(6):651-4
16. Slăvescu K, Sarban C., Pîrvan A. et al. Prevalence of Helicobacter
pylori infection in children with gastritis and peptic ulcer disease in
north-western and central Romania, Clujul Medical 2012; 85(3):
457-462
17. Durno C.A. Colonic polyps in children and adolescents.
Can J Gastroenterol 2007:21(4):233-9.
18. Yu B., Jun P., Jun G. et al. Epidemiology of lower gastro-intestinal
bleeding in China: Single-center series and systematic analysis of
Chinese literature with 53951 patients. J Gastro and Hepat 2010;
26:678-8.
19. El-Khayat H.A., El-Hodhod M.A., Abd El-Basset, F.Z. et al. Rectal
bleeding in Egyptian children. Ann Trop Pediatr 2006; 26:337-44
20. Fox V.L. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood.
Gastroenterol Clin North Am 2000; 29:70107-2.2000.
STUDII CAZUISTICE
6
ETIOLOGIA SÂNGERĂRILOR
GASTROINTESTINALE LA COPIL
Nicoleta Gimiga, Smaranda Diaconescu, Claudia Olaru, Alexandru Olaru,
Gabriela Păduraru, Ancuţa Ignat, Marin Burlea
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Iaşi
REZUMAT
Obiective. Identificarea caracterelor clinice, endoscopice, etiologice la copiii diagnosticaţi cu hemoragie digestivă superioară şi inferioară.
Material şi metodă. S-a efectuat un studiu retrospectiv descriptiv pe o perioadă de 3 ani (ianuarie 2010decembrie 2012) pe 107 copiii cu vârsta între 1 şi 18 ani, internaţi pentru hemoragii digestive în Spitalului Clinic
de Copii „Sf. Maria“ Iaşi. Lotul de studiu nu cuprinde hemoragii digestive din urgenţe chirurgicale, boli infecţioase,
boli intestinale cu mecanism imunologic sau toxic. Analiza retrospectivă individualizată prin studiul foii de
observaţie a cuprins date anamnestice, clinice, endoscopice şi histologice orientate pentru diagnosticul etiologic
al hemoragiilor digestive. Toţi pacienţii au fost investigaţi prin endoscopie digestivă superioară/colonoscopie
după ce procedura a fost explicată şi s-a obţinut consimţământul informat.
Rezultate. Din lotul de 107 copii luaţi în studiu 39 (36,4%) au reprezentat hemoragia digestivă superioară
(HDS), dintre care 6 cazuri (5,1% ) de cauza variceală iar 33 (94,8%) de cauză non variceală; şi 68 (63,5%) au
prezentat hemoragia digestivă inferioară (HDI). În etiologia HDS gastrita erozivă a reprezentat 12 (30,8%)
cazuri,esofagita 6 (15,4%),duodenită 6 (15,4%),ulcerul duodenal 4 (10,3%), ulcerul gastric 2 (5,1%), sindrom
Mallory Weiss 1 (2,6%), etiologie multiplă 6 (15,4%) cazuri. Principalele aspecte etiologice ale HDI au fost
polipula colo-rectal în 28 (41,2%) cazuri, colita ulcerativă 14 (20,6%), leziuni nespecifice 12 (17,6%) fisuri anale
9 (13,4%), sindroamele de polipoză intestinală 3 (4,4%), malformaţie vasculară 1 (1,5%), diverticul rectal 1
(1,5%) caz. S-au practicat intervenţii endoscopice concomitente în cazul polipilor colo-rectali.
Concluzii. Hemoragia digestivă inferioară a fost cea mai frecventă, corelată cu cauze minore: polipii colorectali, fisuri anale, leziuni nespecifice.
Hemoragia digestivă non-variceală forma cea mai frecventă s-a asociat cu gastrita erozivă, esofagita, duodenita,
ulcerul gastric.
Endoscopia digestivă s-a dovedit a fi o investigaţie utilă în diagnosticul hemoragiilor digestive şi cu aport
terapeutic în anumite cazuri.
Cuvinte cheie: copil, sângerare gastrointestinală, etiologie, endoscopie, colonoscopie
INTRODUCERE
Hemoragia digestivă rămâne una dintre cele mai
mari, frecvente şi importante urgenţe ale gastroenterologiei pediatrice, din punct de vedere diagnostic,
dar şi sub aspect terapeutic.
Incidenţa hemoragiilor digestive nu este foarte
bine stabilită, în Europa hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă 0,4-1,6% (1), în timp ce
hemoragia digestivă inferioară (HDI) totalizează
0,3% dintre prezentările în urgenţă. (2)
În practica pediatrică sunt descrise variate aspecte etiologice ale hemoragiilor digestive de la
aspecte benigne care nu necesită niciun tratament
pană la etiologii cu potenţial sever care necesită
intervenţie imediată.
OBIECTIVE
Identificarea caracterelor clinice, endoscopice şi
etiologice la copii diagnosticaţi cu hemoragie digestivă superioară şi inferioară
MATERIAL ŞI METODĂ
S-a efectuat un studiu retrospectiv descriptiv pe
o perioadă de 3 ani (ianuarie 2010-decembrie 2012)
Adresa de corespondenţă:
Smaranda Diaconescu, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa“, Str. Universităţii nr. 16, Iaşi
E-mail: turti23@yahoo.com
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
65
66
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
pe 107 copiii cu vârsta între 1 şi 18 ani, internaţi
pentru hemoragii digestive în Spitalului Clinic de
Copii „Sf. Maria“ Iaşi, care s-au adresat în perioada sus menţionată pentru: hematemeză, melenă,
rectoragie, hematochezie, sau cel puţin două teste
consecutive pentru hemoragii oculte pozitive. Lotul
de studiu nu cuprinde hemoragii digestive din urgenţe chirurgicale, boli infecţioase, boli intestinale
cu mecanism imunologic sau toxic, pacienţii care
au ingerat substanţe care pot fi confundate cu falsă
hemoragie (fructe şi legume care conţin peroxidază:
broccoli, ridichi, roşii, supă de sfeclă, afine, băuturi
care conţin colorant roşu, suplimente de fier, săruri
de bismut). (3)
Analiza retrospectivă individualizată prin studiul foii de observaţie a cuprins date anamnestice,
clinice, endoscopice şi histologice orientate pentru
diagnosticul etiologic al hemoragiilor digestive.
Toţi pacienţii au fost investigaţi prin endoscopie digestivă superioară/colonoscopie după ce procedura
a fost explicată şi s-a obţinut consimţământul informat.
Pacienţii au fost sub anestezie generală cu propofol sau sedare cu midazolam în funcţie de vârstă.
Lotul de pacienţi a fost împărţit în două subloturi,
în funcţie de localizarea sângerării unul cu hemoragie digestivă superioară cuprinzând 39 de pacienţi
şi unul cu hemoragie digestivă inferioară, totalizând
68 de pacienţi.
Au fost realizate biopsii sub directa vizualizare
a mucoasei iar pentru detecţia H. pylori s-au folosit
specimene de mucoasă: testul rapid al ureazei, examinare microscopicăşi culturi din materialul bioptic.
În cadrul studiului efectuat, analiza statistică şi
reprezentările grafice au fost realizate cu ajutorul
programului SPSS 20.
FIGURA 1. Motivele prezentării în sublotul cu hemoragie
digestivă superioară
REZULTATE
Am inclus în studiu 107 pacienţi cu hemoragie
digestivă superioară şi inferioară documentată care
s-au adresat clinicii noastre în perioada studiată.
Sublotul cu hemoragie digestivă superioară (HDS)
Sublotul cazurilor de HDS a cuprins 39 de pacienţi, cu vârste între 1 şi 18 ani, vârsta medie fiind
de 9,56 ± 5,38 ani. 22 (56,4%) au fost băieţi, iar 17
(43,6%) au fost fete. Motivele principale de internare a fost hematemeza 18 (46,2%), melena 14
(35,9%), 7 pacienţi (17,9%) s-au prezentat cu ambele
simptome, atât hematemeză cât şi melenă. (Fig. 1)
Consumul de medicamente a fost implicat în cazul a 8 pacienţi (20.5%), hemoragia asociindu-se
cu gastrita erozivă, ulcer gastric, esofagită. (Fig. 2)
FIGURA 2. Consumul de antiinflamatorii nesteroidiene pe
sublotul cu hemoragie digestivă superioară
Mai mult de jumătate (51,3%) din lotul cu HDS
au prezentat infecţie gastrică cu H. pylori. La aceşti
pacienţi au predominat duodenitele şi ulcerul duodenal. (Fig.3)
Cea mai frecventă cauză a HDS constatată în
sublotul studiat este gastrita erozivă, 12 (30,8%).
urmată de esofagită 6 (15,4%), duodenită 6 (15,4%),
ulcerul duodenal 4 (10,3%), ulcerul gastric 2
(5,1%), varicele esofagiene 2 (5,1%), sindromul
Mallory-Weiss 1 (2,6%), etiologie multiplă 6 (15,4%)
(gastrită şi duodenită, esofagită şi gastrită, gastrită
67
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
Departajarea cazurilor pe sexe a evidenţiat că
principala cauză a fost gastrita erozivă (27,3%
pentru băieţi şi 23,5% pentru fete), urmată de etiologii ca esofagita şi duodenita (cu câte 22,7% fiecare) pentru sexul masculin şi ulcerul duodenal şi
duodenita (17,6% şi respectiv 5,9%) pentru sexul
feminin.
Sublotul cu hemoragie digestivă inferioara (HDI)
FIGURA 3. Prezenţa H. pylori corelat cu etiologia pe
sublotul cu hemoragie digestivă superioară
şi ulcer duodenal, esofagită şi ulcer gastric, gastrită
şi polip gastric, ulcer gastric şi duodenal). (Fig.4)
Sublotul cazurilor de HDI a cuprins 68 de pacienţi, cu vârsta cuprinsă între 1 şi 18 ani, vârsta
medie fiind de 7,01 ± 5,09 ani. 37 (54,4%) au fost
băieţi iar 31 (45,6%) au fost fete.
Motivele de internare au fost hematochezia 37
(54,4%), rectoragia 26 (38,2%), 5 (7,4%) pacienţi
au avut cel puţin două teste consecutive pozitive
pentru hemoragii oculte. (Fig. 5)
Cea mai frecventă cauză a HDI constatată a fost
polipul colo-rectal, 28 (41,2%), colita ulcerativă 14
(20,6%), leziuni nespecifice 12 (17,6%) constând
în: inflamaţie localizată sau diseminată, fisuri, leziuni eritematoase; fisuri anale 9 (13,2%), polipoză
intestinală 3 (4,4%,1 caz de sindrom Peutz-Jeghers,
1 caz de sindrom Bannayan-Ryley, 1 caz de sindrom
Gardner), diverticulul rectal 1 (1,5%) şi malformaţiile vasculare 1 caz (1,5%). (Fig. 6) Polipii
colo-rectali au avut diametru între 0,5-1,5 cm,
marea majoritate au fost localizaţi pe recto-sigmoid
şi toţi polipii au fost extraşi în aceeaşi şedinţă de
FIGURA 4.
Etiologia
hemoragiei
digestive
superioare
68
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
FIGURA 5. Motivele prezentării pe sublotul cu hemoragie
digestivă inferioară
colonoscopie, iar din punct de vedere histologic polipii au fost de tip juvenil. Departajarea cazurilor pe
sexe a evidenţiat că principalul factor etiologic a
fost polipul colo-rectal 17 cazuri (45,9%) la băieţi
şi 11 cazuri (35,5%) la fete.
DISCUŢII
Hemoragia digestivă este un eveniment alarmant
în rândul copiilor şi părinţilor şi un motiv serios de
adresare la spital. De cele mai multe ori sângerarea
gastrointestinală este autolimitată şi nu alterează
statusul hemodinamic, cu toate acestea adresabilitatea la serviciile medicale în vederea diagnosticului şi tratamentului este ridicată, fapt demonstrat
şi prin acest studiu unde agentul etiologic frecvent
al hemoragiilor digestive inferioare au fost fisurile
anale. Studii anterioare au arătat că sângerarea
rectală la copii este de cele mai multe ori o situaţie
autolimitată, care nu necesită tratament ci doar
măsuri suportive. (4,5)
Atât în sublotul cu hemoragie digestivă superioară, cât şi în sublotul cu hemoragie digestivă inferioară, distribuţia pe sexe arată o predominanţă a
sexului masculin dar fără diferenţe semnificative
statistic (p < 0,1), fapt demonstrat şi în alte studii.
(6,7) Această predominanţă este atribuită de unii
autori efectului protectiv al estrogenului asupra
agresiunilor suferite de mucoasa gastrică şi duodenală, argument demonstrat şi de Smith şi colaboratorii. (8)
Hematemeza a fost cel mai important simptom
de prezentare în cazul hemoragiilor digestive superioare reprezentând 46,2%, urmată de melenă
35,9%, rezultate apropiate prezentate şi în alte
studii - 50% EL. Mouzan, 2004 şi 68,8% Huang IF,
2003. O explicaţie ar putea fi dată de faptul că hematemeza este un eveniment alarmant pentru pacient şi familie comparativ cu melena care este observată mai târziu ducând la o prezentare tardivă la
serviciile medicale. (9,10)
În cazul hemoragiei digestive inferioare hematochezia a fost cel mai frecvent simptom de prezentare, urmată de rectoragie date similare raportate în
studii conduse de Hossein şi colaboratorii. (11)
Principala etiologie în cazul HDS a fost gastrita
erozivă reprezentând 30,8% dintre pacienţi, rezultate asemănătoare cu cele din studii elaborate de El
FIGURA 6. Etiologia
hemoragiei digestive
inferioare
69
REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOLUMUL LXIV, NR. 1, AN 2015
Mouzan (44,0%) şi Huang IF (44,6%). (9,10) Sângerările variceale au reprezentat 5,1%, un procent
destul de mic, explicaţia putând fi faptul că această
patologie este întâlnită mai des în centrele terţiare
de hepatologie, unitatea noastră fiind mai curând un
centru care asigură servicii de gastroenterologie. În
ţările dezvoltate, sângerarea variceală apare în
procente mai ridicate, 39% (Abdullah et al, 2012),
şi 23,4% (Quak SH, 1990). (12,13) A doua cauză a
hemoragiei digestive superioare a fost esofagita
erozivă 15,4%, esofagita fiind în general secundară
bolii de reflux gastro-esofagian, date asemănătoare
au fost întâlnite şi înalte studii. (14)
Ulcerul gastric şi duodenal au avut o frecvenţă
5,3% şi respectiv 10,1%, rezultate comparabile
fiind raportate de El Mouzan 2004 (8,5% vs 6,8%)
şi Mittal SK 1994 (1,3% vs 0,4%). (9,15)
Istoricul de consum de medicamente a fost înregistrat la opt bolnavi (20,5%) şase au ingerat antiinflamatorii nesteroidiene pentru o perioadă scurtă
de timp pentru afecţiuni respiratorii intercurente şi
doi pacienţi au ingerat steroizi pentru afecţiuni ca
artrita cronică juvenilă, sindrom nefrotic, date comparabile cu cele găsite de Mittal şi El Mouzan.
(9,15)
Corelaţia dintre infecţia cu H. pylori şi sângerarea gastrointestinală superioară a fost sugerată de
prezenţa acestei infecţii gastrice la 51,3% bolnavi.
În România prevalenţa infecţiei cu H. pylori este de
36,65% (Slăvescu, 2012) incidenţa mai mare a
infecţiei cu H. Pylori apare în ţări cu o prevalenţă
mai mare a ulcerului gastric. (7,16)
În ceea ce priveşte hemoragia digestivă inferioară, principala etiologie a fost polipul colo-rectal
reprezentând 41,2%, urmat de colita ulcerativă,
leziuni nespecifice şi fisuri anale, rezultatele prezentate sunt apropiate cu alte studii similare. Cea
mai comuna cauză de hemoragie digestivă inferioară în Orientul Mijlociu, ţările vestice şi populaţia chineză este polipul colo-rectal. (5,17,18) La
populaţia egipteană, principala cauză de hemoragie
digestivă inferioară este colita infecţioasă, urmată
de polipul colo-rectal. (19) Cea mai comună formă
de polipi sunt polipii juvenili de obicei solitari, am
avut doar 3 cazuri de polipoză intestinală unde am
găsit polipi cu dimensiuni între 0,5 şi 2 cm. Rezecţia
endoscopică a polipilor a fost efectuată în 28 de
cazuri şi nu au existat complicaţii în timpul intervenţiei.
Fisurile anale reprezintă un important factor
etiologic însumând 13,2%, acestea apar de obicei
secundar constipaţiei cronice frecventă la preşcolari
şi şcolari. Aceste aspecte ar trebui investigate prin
studii viitoare pentru a elucida condiţiile favorizante
sau substratul acestei patologii.
Colita ulcerativă a reprezentat 20,6%. Făcând o
comparaţie cu alte studii efectuate în populaţia vestică (20), reprezintă un procent destul de important
şi totodată un semnal de alarmă care necesită investigaţii ulterioare.
CONCLUZII
Hemoragia digestivă inferioară a fost cel mai
frecvent corelată cu cauze minore: polipii colorectali, fisuri anale, leziuni nespecifice.
Hemoragia digestivă non-variceală forma cea
mai frecventă s-a asociat cu gastrita eroziva, esofagita, duodenita, ulcerul gastric.
Endoscopia digestivă s-a dovedit a fi o investigaţie utilă în diagnosticul hemoragiilor digestive şi cu aport terapeutic în anumite cazuri.
Hemoragia digestivă trebuie investigată cu prudenţă prin endoscopie/colonoscopie, având în vedere variatele aspecte etiologice combinând şi rolul
terapeutic pe care îl poate avea în anumite patologii.
Mulţumiri: Mulţumim întregului personal al
Unităţii de Endoscopie şi Compartimentului de
Anatomie Patologică, fără sprijinul lor acest studiu
nu s-ar fi realizat.