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Bewegungstherapie
in der Rehabilitation von
Herzpatienten
Herzlich willkommen!
24.03.2015
Wolfgang Klingebiel
klingebiel@physiobase.de
Wolfgang Klingebiel
Physiotherapeut/Manualtherapeut
Hochschuldozent/wissenschaftlicher Mitarbeiter | Hochschule Fresenius Hamburg
Studiengang Physiotherapie (Bachelor of science)
Buchtipps
Geplante Inhalte
Praxisanregungen
•
Beispiel für eine Trainingsstunde in einer
Herzgruppe
Theoretische Grundlagen
•
•
Rehabilition von Herzpatienten
Bewegungstherapie mit Herzpatienten
Koronare Herzerkrankung
Angina Pectoris
Herzinfarkt

Multifaktoriell bedingte Verengung der Herzkranzgefäße

Sauerstoffmangel bei Belastung/in Ruhe = Ischämie

Reversible/kurzfristige Ischämie = Angina pectoris

Ischämie mit Herzmuskelnekrose = Herzinfarkt (HI bzw. MI)

Im EKG Differenzierung danach, ob eine ST-Streckenhebung
vorliegt (STEMI) oder nicht (non-STEMI)

Neue Bezeichnung für instabile AP, STEMI und non-STEMI:
„akutes Koronarsyndrom“ (ACS)
Risikofaktoren für das Entstehen einer koronaren Herzerkrankung
Fettstoffwechselstörung
Ernährungsgewohnheiten
Stress
Rauchen
Bluthochdruck
Bewegungsmangel
Übergewicht
Veranlagung
Psychosoziale Faktoren
Diabetes
Rehabilitation von Herzpatienten:
Wie alles begann ...
1772
HEBERDEN beschreibt AP-Beschwerden in der heute gültigen Form.
Bedeutung von Schonung und Aktivität.
„Sobald der Kranke stillestehe, vergehe die Beklemmung des Herzens augenblicklich, und es gelte, sämtliche
Mehrarbeit vom Herzen fernzuhalten.“
Beschreibt auch einen Patienten „who set himself the task of sawing wood for half an hour everday and was nearly
cured (after 6 months)“
1887
HUFELAND:
„Täglich mind. 1 Std. Bewegung im Freien“
(für ein langes Leben)
STOKES:
„Muskelbewegung und Bergsteigen“
(bei Schwäche des Herzens)
OERTEL:
„Terrain-Kur“
Untersuchung der Wirkung des Bergsteigens
Wie alles begann ...
1. Weltkrieg
Das „große Vergessen“
um 1960
Positive Erfahrungen mit Frühmobilisation nach Herzinfarkt sowie
sportmedizinische Studiem (u.a. bringt GOTTHEIMER in Israel
Infarktpatienten zum Langlauf)
ab 1970
„Rehabilitation“ nach methodischen Konzepten in speziellen
Kliniken: zunächst stationär, ab ca. 1990 auch ambulant.
Indikationen für eine Rehabilitation
(Rekonvaleszenz und chronisches Stadium)
• Z.n. akutem Koronarsyndrom (ACS) mit/ohne PCI (Katheter)
(STEMI, NSTEMI, instab. AP)
• Z.n. Revaskularisierung (Bypass-OP)
• stabile KHK
• Z.n. dekompensierter Herzinsuffizienz
• Z.n. Herzklappen-OP
• Z.n. Herztransplantation (HTX)
• Z.n. entzündlichen Herzerkrankungen (Myokarditis, Endokarditis)
• Erkrankungen/OP der Aorta
• Implantation eines Herzschrittmachers
• Metabolisches Syndrom
Die „Therapiestraße der „Herzinfarktversorgung
I
Krankenhaus
Notfall oder geplante OP: Akutklinik (2-3 Tage … 2 Wochen)
Veränderung der behandelten Erkrankungen in
den Krankenhäusern
1900
85% akute Erkrankungen
1980
90% chronische Erkrankungen
Machen alle Herzpatienten eine Reha ?
• Nur 1 von 3 nach Herzinfarkt/Bypass-OP
• Von diesen geht nur jeder 10. Patient in eine
ambulante Herzgruppe
Die „Therapiestraße der „Herzinfarktversorgung
I
Krankenhaus
Notfall oder geplante OP: Akutklinik (2-3 Tage … 2 Wochen)
Rehaklinik
II
Stationär oder ambulant:, 3-5 Wochen
Evtl. Nachsorgekonzepte 2-12 Monate
Beispielhafter Therapieplan eines Patienten in einer Rehabilitationsklinik
- Vormittag -
Beispielhafter Therapieplan eines Patienten in einer Rehabilitationsklinik
- Nachmittag -
Einteilung von ambulanten Herzgruppen
in Übungsgruppe/Trainingsgruppe
Der Patient schafft im Belastungs-EKG maximal
(z.B. am Ende der Reha/beim Facharzt)
weniger als 1 W
pro kg Körpergewicht
Auswurffraktion < 40%
mehr als 1 W
pro kg Körpergewicht
Auswurffraktion > 40%
HerzinsuffizienzTrainingsgruppe
Übungsgruppe
Trainingsgruppe
Typische Trainingsempfehlung für einen Herzpatienten
am Ende einer Rehabilitationsmaßnahme
Patientenname:
Hr. XXX
Ihre Leistungsentwicklung im Ausdauerbereich:
Bei Reha-Beginn:
Bei Reha-Ende:
35 Watt über 19 Minuten
75 Watt über 21 Minuten
Unsere Empfehlung für Ihre persönliche Herzfrequenz
beim Ausdauertraining:
•
•
•
•
für das Fahrradfahren/Schwimmen
für das schnelle Gehen/Walking
für das Joggen/Crosstrainer/Nordic Walking
Herzgruppenempfehlung:
122/min
127/min
132/min
Trainingsgruppe
Die „Therapiestraße der „Herzinfarktversorgung
Krankenhaus
I
Notfall oder geplante OP: Akutklinik (2-3 Tage … 2 Wochen)
II
III
Nach Hause
Rehaklinik
Kontrolle durch HA/Facharzt
Stationär oder ambulant:, 3-5 Wochen
Evtl. stufenweise Wiedereingliederung
Evtl. Nachsorgekonzepte 2-12 Monate
Anderer Vereinsoder Gruppensport
Ambulante
Herzgruppe
„eigenständiges“
Sporttreiben
Nur
Alltagsbelastungen
No sports
Phasenweises
Sporttreiben
Inseln
der
Erkenntnis …
Bei der Bewegungstherapie mit Herzpatienten
erscheint mir besonders … wichtig, weil …
Bei der Bewegungstherapie mit Herzpatienten
erscheint mir ein
Krafttraining
besonders wichtig, weil …
Bei der Bewegungstherapie mit Herzpatienten
erscheint mir ein
Ausdauertraining
besonders wichtig, weil …
Bei der Bewegungstherapie mit Herzpatienten
erscheint mir ein
Koordinationstraining
besonders wichtig, weil …
Bei der Bewegungstherapie mit Herzpatienten
erscheint mir ein
Verbessern der
Körperwahrnehmung
besonders wichtig, weil …
Bei der Bewegungstherapie mit Herzpatienten
erscheint mir ein
Bewegungsangebot in
spielerischer Form
besonders wichtig, weil …
Bei der Bewegungstherapie mit Herzpatienten
erscheint mir ein
Beweglichkeitstraining
besonders wichtig, weil …
Ziele für die Bewegungstherapie in der Rehabilitation von Herzerkrankungen
„Was will ich erreichen ?“
• Verbessern der Körperwahrnehmung
•
Trainieren des Belastungsempfindens und der Belastungsdosierung
•
(Wieder-) Entdecken, dass Bewegung Spaß machen kann
•
Training des Atemverhaltens
•
Verbessern der lokalen Kraftausdauer („peripheres Training“)
•
Verbessern der allgemeinen aeroben Ausdauer
•
Verbessern der Koordinationsfähigkeit
•
Kompetenz für die Ausübung von Sportarten erlangen
Maßnahmen der Bewegungstherapie bei Herzerkrankungen
„Was mache ich ?“
•
„Gymnastik“ / Atemgymnastik
•
Ergometertraining
•
Walking / Nordic-Walking / Lauftraining
•
Bewegungsbad / Schwimmtraining
•
Medizinische Trainingstherapie
•
bei Bedarf: Einzel - Physiotherapie
•
Gesundheitstraining: Seminare & Beratungen
Die Praxis der Bewegungstherapie in einer Rehaklinik
„Szenen aus dem Alltag“
Einführung in das Nordic Walking (Terraintraining)
Gruppengymnastik (spielerisches Koordinationstraining)
Ausdauertraining (Ergometertraining)
Ausdauertraining (Armkurbel-Ergometertraining)
Gruppengymnastik (lokale Kraftausdauer, Koordination)
Medizinische Trainingstherapie / Kraftausdauertraining
Atemgymnastik
Bewegungsbad
Bewegungs-/Sporttherapie
bei Herzerkrankungen
Schnelligkeit
5 motorische
Kraft
Beweglichkeit
Kondition
Hauptbeanspruchungsformen
Ausdauer
Koordination
Was macht
allgemeines
Ausdauertraining
zu einem unschlagbar
wertvollen
„Medikament“
(nicht nur)
für Herzpatienten?
Pheidippides bricht tot zusammen, nachdem er die Nachricht
über den Sieg von Marathon überbracht hat.
Wirkungen des allgemeinen Ausdauertrainings
Photo: Manuel Bauer
Wirkungen körperlichen Ausdauertrainings am Herz
Herzdurchblutung :
Bildung von Kollateralen (?)
Einsprießen neuer Gefäße
Verlangsamung des kardialen Alterns:
Elastizität linker Ventrikel : Herz arbeitet auch im Alter mit
normalen Füllungsdrucken
Erhalt der Herzfrequenzvariabilität (HRV)
Verringern der Herzfrequenz in Ruhe
Ausdauer | Wirkungen
Herzschläge
in Ruhe
untrainiert
trainiert
pro Minute
70
60
pro Stunde
4200
3600
100800
86400
pro Tag
Ersparnis = 14400 Herzschläge täglich
(selbst nach Abzug der Herzfrequenzsteigerung durch ein einstündiges Ausdauertraining
resultiert immer noch eine Ersparnis von ca. 8000 Schlägen für den Trainingstag)
z.B.
70/mi
Hauptzeit fürndie HerzSelbstdurchblutung
z.B.
60/mi
Hauptzeit fürndie HerzSelbstdurchblutung
Wie trainiere ich die allgemeine Ausdauer ?

Einsatz großer Muskelgruppen (1 Bein, 2 Arme …)

Dynamische, sich wiederholende Bewegungsabläufe

Mindestdauer (meist > 10 Minuten)

Intensität so, dass das Herz-Kreislauf-System „anspringt“:
die Herzfrequenz muss merklich steigen
Physiologisches Herzfrequenzverhalten
(95 Watt Konstantlast)
Treffen sich 2 Herzpatienten …
2 Herzpatienten laufen 10 Minuten lang gemeinsam mit einer
Geschwindigkeit von 9 km/h.
• Für den gut ausdauertrainierten Teilnehmer bedeutet dies eine
geringe Anstrengung
• Der wenig leistungsfähige Teilnehmer ist bei diesem Tempo evtl.
bereits „am Limit“ (anaerober Bereich…)
Die Vorgabe derselben „äußeren“ Belastung (= Laufen mit 9 km/h)
bedeutet für jeden eine individuell unterschiedliche
Beanspruchung.
Wir benötigen ein Instrument, das uns die
„innere“ Beanspruchung anzeigt.
Wie kann ein Teilnehmer die Intensität beim
Ausdauertraining steuern?
Das Herz funkt auf allen Frequenzen…

Ruheherzfrequenz

Maximale Herzfrequenz

Belastungsherzfrequenz

Trainingsherzfrequenz
Physiologisches Herzfrequenzverhalten
(pulsgesteuert, Trainingsherzfrequenz = 92min-1)
Die Herzfrequenz
Die KARVONEN-Formel zur
Berechnung der
Trainingsherzfrequenz
THF =
F
x
( 220* - Alter - Ruhepuls ) + Ruhepuls
Max. Herzfrequenz
Herzfrequenzreserve
* 220 bei Männern
226 bei Frauen
0,55 … 0,65 Reha-/Fettstoffwechselbereich
0,65 … 0,75 Grundlagenausdauerbereich Gesunde
0,75 … 0,85 Fitnessbereich
> 0,85
Leistungsbereich
Die Berechnung meiner optimale Herzfrequenz für ein effektives allgemeines Ausdauertraining mit
der Zielsetzung „Grundlagenausdauer“ beträgt:
/min)
/min
/min (mein Ruhepuls:
Modul 3.1: Trainingswissenschaften/Leistungsdiagnostik




2011/2012

Wolfgang Klingebiel
Patient mit absoluter Arrhythmie
Ergometertraining mit 40 W
Subjektiv keine Beschwerden
Belastungssteuerung über die Herzfrequenz ist
in diesem Fall nicht möglich
Wie lässt sich die Intensität beim
Ausdauertraining steuern?
Bewegungskoordination
Atmung
schneller und tiefer
statt keuchend/hechelnd/stoßweise
zielgerichtet
statt unkontrolliert
Gesichtsfarbe
Konzentration
rosig durchblutet
statt hochrot/blass
Gedanken schweifen lassen
statt bei der Anstrengung
Gesichtsausdruck
freudig-konzentriert
statt verbissen-gequält
Belastungsintensität
erkennbar an …
Gefühlte Anstrengung
etwas anstrengend
statt schwer…sehr schwer
Schweiß ?
kein Kriterium !
Motivation
Lust auf mehr
statt Wunsch nach Abbruch
Puls
Blutdruck
1. Wert <180 mmHg
statt >180 mmHg
im Bereich Trainingspuls
statt knapp unter Maximalpuls
Wie anstrengend empfinden Sie das Training ?
7
9
11
13
15
17
19
sehr sehr leicht
sehr leicht
leicht
etwas anstrengend
schwer
sehr schwer
sehr sehr schwer
Skala des subjektiven Belastungsempfindens (RPE) nach BORG
Effektiver Bereich
für Herzpatienten
Beschreibung der gewünschten Ausdauerbelastung
bei Herzpatienten in Metaphern
„Genußlauf“
„Gesund statt wund“
„Lächeln statt hecheln“
„Fit statt fertig“
„Strahlen statt prahlen“
„Einmal mehr
statt Flasche leer“
Intensitätssteuerung beim Ausdauertraining

über die Trainingsherzfrequenz und das subjektive
Belastungsempfinden (RPE, z.B. BORG-Skala)

evtl. auch Vorgaben des Arztes nach Ergebnis des
Belastungs-EKGs.

Achtung bei chronotroper Inkompetenz/ausgeprägten
Rhythmusstörungen
Zusammengefasst gilt:
Ausdauertraining ist für Herzpatienten eine
gesundheitlich äußerst wertvolle
Trainingsmethode.
Dies gilt vor allem, wenn mit mittlerer Intensität
(= im Bereich des empfohlenen Trainingspulses)
(= im aeroben Bereich)
(= als „etwas anstrengend“ empfunden)
trainiert wird.
Funktionelle und orthopädische Aspekte
der Gymnastik mit Herzpatienten
Was können wir auf diesem Gebiet beobachten ?
• Herzschutz-Schonhaltung
• Nicht selten: Gelenkprobleme
• Körperwahrnehmung 
• Typisch verringert: Kraft, Beweglichkeit, Koordinationsvermögen
Krafttraining
mit Herzpatienten
Wie soll das Krafttraining aussehen ?
Maximalkraft
Intramuskuläres
Training
Muskelaufbautraining
(= Maximalkraftausdauer)
Kraftausdauer
1-3 Wiederholungen
6-12 Wiederholungen
15-25 Wiederholungen
anaerob-alaktazid
anaerob-alaktazid
aerob-anaerob
laktazid
ca. 5 s
10-30 s
45-90 s
Erschöpfung nach z.B.
2-4 x 1-5 Wiederholungen
Erschöpfung nach z.B.
4-8 x 12 Wiederholungen
Erschöpfung nach z.B.
2-3 x 25 Wiederholungen
Steigerungsreihenfolge in Abhängigkeit vom Trainingszustand
Intensitätssteuerung beim Ausdauertraining
• über die Trainingsherzfrequenz
• über das subjektive Belastungsempfinden (RPE, z.B. BORG-Skala)
• evtl. auch Vorgaben des Arztes nach Ergebnis des BelastungsEKGs.
Intensitätssteuerung beim Krafttraining
Training der lokalen Kraftausdauer: 1-3x 15-25 Wiederholungen
mit subjektivem Belastungsempfinden „etwas anstrengend“
Achtung bei Patienten mit Sternotomie (Rücksprache mit Arzt)
Einige Aspekte
für die Bewegungstherapie in Herzgruppen (I)
♥ Keine Übungen, bei denen der Kopf längere Zeit unter Herzniveau gehalten wird.
♥ Keine Übungen, bei denen beide Beine rasch über Herzniveau gehoben werden.
♥ Keine Übungen, die zur Pressatmung verleiten
(z.B. statisches Anspannung großer Muskelgruppen; Beispiel: „Liegestütz am Boden“)
♥ Bei Teilnehmern mit Klappenersatz ist die Blutgerinnung herabgesetzt:
Vorsicht bei Übungen/Spielformen mit erhöhter Verletzungsgefahr
♥ Beim Trainieren der allgemeinen aeroben Ausdauer sollte die Trainingsherzfrequenz
erreicht werden (alternativ: subjektives Belastungsempfinden nach der BORG-Skala sollte
„etwas anstrengend“ sein). Bei anderen Zielsetzungen soll der Puls deutlich (ca. 20 Schläge)
unter der Trainingspulsfrequenz bleiben.
♥ Bei Bypass-/Schrittmacher-Teilnehmern besonders behutsam bei Dehnungen/
Mobilisationen im Brustbereich vorgehen (auch z.B. schwunghaftes Armheben beim
Ballaufschlag). Bei Bypass-Teilnehmern Stützübungen vorsichtig dosieren (zunächst
symmetrisch, ab 3. Monat nach OP auch asymmetrisch).
♥ Partnerübungen beim Dehnen oder Kräftigen erst bei guter eigener Körper- und
Fremdwahrnehmung
Einige Aspekte
für die Bewegungstherapie in Herzgruppen (II)
♥ Übungen vermeiden, bei denen die TN längere Zeit ruhig am Ort stehen.
♥ Bewegungen so anleiten, dass die TN sie mit Kontrolle („Kraft“) ausführen.
♥ Ausgleich zur „Herzschutz-Haltung“ = aufrechte Körperhaltung
♥ Beim Krafttraining: Bewegung mit der Atmung verbinden
♥ In der Phase der Anstrengung ausatmen.
♥ Als Therapeut immer fördern, dass sich die TN in ihrem Körper
wohlfühlen.
♥ Alternative zu gehaltenen Dehnungen: langsam dynamische Dehnformen.
♥ Zusätzliche Aufmerksamkeit bei TN mit Gelenkersatz (Hüfte/Knie).