Document 18141
Kompetenzfeld Harnwegsinfekte PD Dr. S. Wille 11.12.2007 Strukturierung des KF HWI Urologie Mikrobiologie HWI Pädiatrie Folie 2 Gesundheitsökonomie Lernziele Urologie Definition, Epidemiologie, Klassifikation, Diagnose, Klinik und Therapie Mikrobiologie Pathogene, Antibiotika, MRSA, ESBL Gesundheitsökonomie Kosten für Arztbesuche, Antibiotika, nach Umstellen auf KZ Antibiose Pädiatrie HWI im Kindesalter, Indikation für Antibiose Folie 3 Definition und Epidemiologie Ein Harnwegsinfekt ist eine entzündliche Reaktion des Urothels auf Bakterien, die mit einer Leukozyturie und einer Bakteriurie einhergeht 20-30% der erwachsenen Frauen haben ein- oder mehrmals pro Jahr einen symptomatischen HWI In den USA jährlich 7 Millionen Arztbesuche wegen HWI Davon 2 Millionen wegen Zystitis Folie 4 Klassifikation HWI gem. EAU (European Association of Urology) Unkomplizierter unterer HWI (Zystitis und Pyelonephritis) Komplizierter HWI mit oder ohne Pyelonephritis Urosepsis Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis Folie 5 Unterscheidung unkomplizierter und komplizierter HWI Ein HWI gilt als unkompliziert, wenn ein normaler Harntrakt ohne funktionelle und anatomische Veränderungen vorliegt. Ein komplizierter HWI ist durch das Vorliegen komplizierender Faktoren gekennzeichnet, welche die Urodynamik wesentlich beeinflussen (anatomisch, funktionell, strukturell). 2 Kriterien müssen erfüllt sein: 1) Positive Urinkultur, 2) Ein oder mehrere Punkte der Risikoliste Folie 6 Risikoliste komplizierter HWI Selbstkatheterismus DK (DJ-Schiene oder Harnröhrenstent) Restharn > 100 ml Obstruktive Blasenentleerungsstörung (BPS, Steine) Vesicorenaler Reflux Ileum conduit, orthotoper Blasenersatz aus Ileum Z.n. Bestrahlung kl. Becken Jeder peri- und postoperativer HWI Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus Immunschwäche Folie 7 Harnwegsinfekte bei Männern Gelten in der Regel als kompliziert, da häufig eine organische Ursache vorliegt, z.B. eine subvesikale Obstruktion (Prostatahyperplasie, Harnröhrenklappen) Folie 8 Klassifikation HWI gem. EAU Unkomplizierter HWI (Zystitis und Pyelonephritis) Komplizierter HWI mit oder ohne Pyelonephritis Urosepsis Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis Folie 9 Definition unkomplizierter HWI Akute Entzündung der Harnblase oder des Nierenbeckens bei Erwachsenen In 70-95% hervorgerufen durch E.coli Proteus mirabilis 10-15% Staphylococcus saprophyticus 5-10% weitere Erreger: Klebsiellen, Enterokokken, Pseudomonaden Folie 10 Symptome des HWI schmerzhafte Pollakisurie Algurie ständiger Harndrang retrosymphysäre Schmerzen Makrohämaturie Folie 11 Diagnostik Körperliche Untersuchung Urinanalyse (Leukozyturie, Erythrozyturie, Nitrate) Klinisch relevante Bakteriurie bei ≥103 koloniebildende Einheiten pro Milliliter (KbE/ml) Folie 12 Urinbefunde bei HWI Leukozyturie ggf. Nitrit pos. ggf. Erythrozyturie ggf. Proteinurie Bakteriurie Folie 13 Zystoskopie: normale Blasenschleimhaut Folie 14 Zystoskopie: Akute Zystitis Folie 15 Zystoskopie: Hämorraghische Zystitis Folie 16 Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010) Standardregime bei unkompliziertem HWI Zystitis Fosfomycin (Monuril ®) Nitrofurantoin TMP-Sulphamethoxazol (SMX) (Cotrim ®) * *wenn lokale Resistenzlage < 20% Alternativ: Ciprofloxacin Folie 17 3 gr 1x1 100 mg 1-0-1 (5-7 Tage) 160/800mg 1-0-1 3 Tage 250 mg 1-0-1 3 Tage 500 mg 1-0-0 3 Tage Symptome der Pyelonephritis Zusätzlich: Folie 18 AZ↓ Fieber, Schüttelfrost Flankenschmerzen Pyurie Leukozytose CRP-Anstieg Übelkeit Erbrechen Diagnostik Pyelonephritis Zusätzlich: Sonographie der Nieren: Frage: Nierenstau (z.B. durch eingeklemmtes Harnleiterkonkrement) Bei unklarem Sonobefund: CT Frage: Abszess Folie 19 Therapie Pyelonephritis Bei Nierenstau Harnableitung durch Doppel-JSchiene oder Nephrostomie Bei Abszess CTgesteuerte Punktion Folie 20 Folie 21 Folie 22 Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010) Standardregime bei unkomplizierter Pyelonephritis Bei Fehlen von Fieber und Leukozytose orale AB mit Fluorchinolone (Levofloxacin, Ciprofloxacin,…) 3. Generation Cephalosporin (Cefpodoxim,…) oder Aminopenicillin/ Betalactamase-Inhibitor(Unacid,…) Folie 23 Therapie-Empfehlungen der EAU Standardregimen bei unkomplizierter Pyelonephritis Jedoch bei stark ausgeprägter Klinik: intravenöse AB i.v. Fluorchinolon (Ciprofloxacin,…) i.v. Aminopenicillin/BLI (Piperacillin/Combactam,…) i.v. Cephalosporin (Cefuroxim, Ceftriaxon,…) i.v. Aminoglykosid (Gentamycin,…) Folie 24 Chronische/ Rezidivierende HWI -bei 4 >entzündlichen Episoden/ Jahr -Ca. 10-20 % der Frauen betroffen Folie 25 Risikofaktoren chron./rezidiv. HWI Prämenopausal: Sexuelle Aktivität Spermizide Diaphragma Alter des ersten HWI´s Folie 26 Chron. HWI bei der Mutter Zusätzliche Diagnostik bei chron./rezidiv. HWI - Urinkultur - Sonografie - i.v. Urogramm - MCU (= Miktions-cysto-urethrogramm) - ggf. Zystoskopie Folie 27 i.v. Urogramm (normal) Folie 28 i.v. Urogramm (Abflußstörung links) Folie 29 MCU Folie 30 Antibiotische Prophylaxe chron. HWI AB für 6-12 Monate nach Langzeitprophylaxe 8x seltener HWI jedoch: nach Absetzen der AB in 60% der Fälle Rezidiv innerhalb von 3-4 Monaten Folie 31 Therapie-Empfehlungen der EAU Prophylaxe bei rezidivierendem unkomplizierten HWI Nitrofurantoin50 mg 1x1 Ciprofloxacin 100 mg 1x1 Trimethoprim 100 mg 1x1 Trimethoprim-Suphamethoxazol 40/200 mg 1x1 oder 3x/Woche Folie 32 Therapie-Empfehlungen der EAU Bei Durchbruchsinfektionen Ciprofloxacin125mg/d Norfloxacin 200-400 mg/d Folie 33 Weitere Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe gesteigerte Diurese (mind. 1,5 L/d) Harnansäuerung (z.B. Methionin 500mg 3x1) Cranberrysaft (Verhinderung von Adhäsionsvorgängen von Bakterien) Impfungen (z.B. Urovaxom, Strovac,...) korrekte Genitaltoilette (ph-neutrale Seife,...) einmalige Antibiose nach GV lokale Östrogenbehandlung (Menopause) Folie 34 Asymptomatischer HWI in Schwangerschaft - signifikante Bakteriurie: in 2 Kulturen Mittelstrahlurin ≥105 KbE/µl -in ~ 30% Übergang in akute Pyelonephritis - orale Antibiose für 3 Tage Folie 35 Harnwegsinfektion (HWI) Bei Schwangerschaft Amonopenicillin Cephalosporin Folie 36 Klassifikation HWI gem. EAU Unkomplizierter unterer HWI (Zystitis und Pyelonephritis) Komplizierter HWI mit oder ohne Pyelonephritis Urosepsis Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis Folie 37 Definition komplizierter HWI Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für einen HWI 2 Kriterien müssen erfüllt sein Positive Urinkultur Ein oder mehrere Punkte der Risikoliste für komplizierten HWI Folie 38 Risikoliste komplizierter HWI Folie 39 DK, DJ-Schiene oder Harnröhrenstent Selbstkatheterismus Restharn > 100 ml Obstruktive Blasenentleerungsstörung (BPS, Steine) Vesicorenaler Reflux Ileum conduit, orthotoper Blasenersatz aus Ileum Z.n. Bestrahlung kl. Becken Jeder peri- und postoperativer HWI Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus Immunschwäche Symptome des komplizierten HWI Können, müssen aber nicht auftreten Dysurie Harndrang Pollakisurie Flankenschmerzen Suprapubischer Schmerz Fieber Folie 40 Diagnostik des komplizierten HWI Urinkultur bei symptomatischen Patienten: Mittelstrahlurin: Frau: ≥105 KbE/ml Mann: ≥104 KbE/ml Bei asymptomatischen Patienten: Mittelstrahlurin: ≥105 KbE/ml des selben Keimes zweimal nachgewiesen mit mindestens 2 Wochen Abstand Folie 41 Therapie des komplizierten HWI Initiales Therapieregime: Fluorquinolone (Ciprofloxacin,Levofloxacin, Tavanic) Aminopenicillin + Betalactam Inhibitor Cephalosporin (2./3. Generation) Aminoglykoside Folie 42 Therapie des komplizierten HWI Wenn kein Ansprechen: Fluorquinolone (wenn nicht initial verwendet) Piperacillin (Tazobac) Cephalosporin (3. Generation) Carbapenem (Meronem) Kombination: Aminoglycosid + Betalactaminhibitor Folie 43 Aminoglycosid + Fluorquinolone Klassifikation HWI gem. EAU Unkomplizierter unterer HWI (Zystitis und Pyelonephritis) Komplizierter HWI mit oder ohne Pyelonephritis Urosepsis Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis Folie 44 Definition Urosepsis HWI mit Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Leukozytose >12.000 oder < 4.000 Temperatur > 38 Grad oder < 36 Grad Herzfrequenz > 90/min Atemfrequenz > 20x/min oder PaCO2 < 32 mmHg Hyptonie RR Folie 45 < 90 mmHg Diagnostik Urosepsis Körperliche Untersuchung Sonographie Ggf. Computertomographie Labor (Leukoytose?, CRP?, AT III) Urinkultur, Resistogramm Folie 46 Therapie Urosepsis Schnelles Handeln erforderlich: Letalität 2040% Obstruktion bei Harntransportstörung durch Nephrostomie oder Doppel-J-Schiene beseitigen Resistenzgerechte Antibiose Intensivmedizinische Betreuung Flüssikgeitsgabe, ggf. Katecholamine, Bilanzierung Folie 47 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Folie 48
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