וטופס רישום - אתר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

‫האיגוד הישראלי לרפואה פנימית‬
‫בשיתוף האיגוד הישראלי למחלות זיהומיות‬
‫מפגש עדכון‪:‬‬
‫הגישה למחלות זיהומיות שכיחות במחלקה פנימית‬
‫יום חמישי ‪ 23‬במאי‪2013 ,‬‬
‫מלון קראון פלאז'ה סיטי‪ ,‬עזריאלי‪ ,‬תל אביב‬
‫טופס רישום‬
‫המפגש מיועד למומחים ומתמחים ברפואה פנימית‪.‬‬
‫ההשתתפות אינה כרוכה בתשלום‪ ,‬מספר המקומות מוגבל וההרשמה הינה על בסיס מקום פנוי‪.‬‬
‫ההשתתפות מותנית בחברות באיגוד לרפואה פנימית ובתשלום דמי החבר לשנת ‪.2013‬‬
‫)לא כולל את המומחים במחלות זיהומיות(‪.‬‬
‫‪ ‬שילמתי את דמי החברות באיגוד לשנת ‪.2013‬‬
‫שם פרטי‪:‬‬
‫שם משפחה‪:‬‬
‫שם בית החולים‪:‬‬
‫מחלקה‪:‬‬
‫טלפון עבודה‪:‬‬
‫טלפון נייד‪:‬‬
‫טלפון בבית‪:‬‬
‫דוא"ל‪:‬‬
‫תאריך שליחת הטופס ____________________ חתימה ________________________‬
‫את טופס ההרשמה המלא יש לשלוח לרוזה דוסטן‪ ,‬מזכירת האיגוד‬
‫טלפון‪ | 09-7472534 :‬פקס‪ | 09-7460781 :‬מייל‪rozoado@clalit.org.il :‬‬
‫המפגש בחסות‪:‬‬
‫)‪Copyright © Merck Sharp & Dohme (Israel-1996‬‬
‫‪Company Ltd., 2013. All rights reserved.‬‬
‫‪INFC-1082620-0001‬‬