‫החברה הארצית לאיתור ומימוש זכויות ונכסים‬ ‫איילי אחזקות בע"מ‪ ,‬ח‪.‬פ‪513864777 .‬‬ ‫שאלון בדיקת זכאות לאדם שנפטר‬ ‫לק"י‬ ‫השאלות הבאות מתייחסות למנוח‪/‬ה‪:‬‬ ‫‪ .1‬ת‪.‬ז‪_________________________:‬‬ ‫‪ .2‬שם משפחה‪___________________:‬‬ ‫‪ .3‬שם פרטי‪___________________:‬‬ ‫‪ .4‬כתובת מלאה‪_____________________________________________:‬‬ ‫‪ .5‬תאריך לידה‪ ___________________ :‬תאריך פטירה‪______________________ :‬‬ ‫‪ .6‬ארץ לידה‪ _____________:‬שנת עלייה‪________________:‬‬ ‫‪ 7‬מצב אישי‪ :‬רווק ‪ /‬נשוי ‪ /‬גרוש ‪ /‬אלמן‬ ‫(נא הקף בעיגול)‬ ‫‪ .8‬פרטי בן‪/‬בת הזוג (שם מלא ‪ +‬ת‪.‬ז‪____________________________________________:).‬‬ ‫‪ .9‬מספר ילדים‪_______________________:‬‬ ‫טלפון‬ ‫מין‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם‬ ‫משפחה‬ ‫נא לרשום בטבלה את פרטי הילדים‪:‬‬ ‫רחוב‬ ‫מס'‬ ‫עיר‬ ‫‪ .10‬נא לציין מקומות עבודה בהם עבד בעל הזכויות בעבר‪:‬‬ ‫זמן בשנים‬ ‫שם מקום העבודה‬ ‫תפקיד‬ ‫הערות‬ ‫‪ .11‬נא לציין את מענו בעבר של בעל הזכויות‪:‬‬ ‫מס' הבית‬ ‫שם הרחוב‬ ‫ישוב‬ ‫הערות‬ ‫השאלות הבאות מתייחסות לממלא השאלון‪:‬‬ ‫‪ .1‬ת‪.‬ז‪______________________________:‬‬ ‫‪ .2‬שם מלא‪_________________:‬‬ ‫‪ .3‬כתובת מלאה‪____________________________________________:‬‬ ‫‪ .4‬קירבה משפחתית למנוח‪___________________________________:‬‬ ‫‪ .5‬טלפון נייח ‪ +‬נייד‪_________________________________________:‬‬ ‫‪ .6‬אי‪-‬מייל‪_______________@________________________________:‬‬ ‫נא למלא השאלון במלואו‪ ,‬עם כמה שיותר פרטים שיוכלו לעזור לנו‪.‬‬ ‫נא לצרף העתק צו ירושה או צו קיום צוואה‪ ,‬העתק תעודת‬ ‫פטירה וצילום ת‪.‬ז‪ + .‬ספח של המוטב‪/‬היורש*‬ ‫* על ת‪.‬ז‪ .‬להיות קריאה וברורה במידת האפשר ‪ -‬מומלץ בחום לסרוק או לצלם באמצעות טלפון חכם ולהעבירה אלינו דרך הדוא"ל‬ ‫במידה ואין ברשותכם צו ירושה או צו קיום צוואה‪ ,‬נא ליצור קשר עם משרדינו‬ ‫רחוב הרצל ‪ ,13‬ראשון לציון ‪ /‬טל'‪ ,1700-722-555:‬פקס'‪03-9508447 :‬‬ ‫‪INFO@EYALLY.COM‬‬ ‫‪WWW.EYALLY.COM‬‬