Rhinoplasty
•י"ג/טבת/תש"ע Rhinoplasty By Noam Hai M.D Sha’are Zedek Medical Center תוכן העניינים קצת על ההיסטוריה של ניתוחי אף מובילי דרך בתקופות השונות אנטומיה כירורגית – חיצונית ופנימית פיזיולוגיה של הנשימה -בקצרה אסתטיקה של האף והפנים Basic Rhinoplasty דפורמציות נזליות שונות •1 •י"ג/טבת/תש"ע תוכן העניינים טכניקות כירורגיות שונות הבנה תלת מימדית של השפעת מרכיבי הניתוח השונים על מבנה האף ()3D Dynamic interplays שימוש בשתלים אוטולוגיים בניתוחי אף אף עקום ,סטיית מחיצה ושחזור שסתומי האף בחירה נכונה של מטופלים סיבוכים ותוצאות לא רצויות ניתוח מקרים קליניים Rhinoplasty – Art and Science " ...מכל אברי גוף האדם נחשב האף לאיבר של כבוד והערכה כלפי הזולת "... Sushruta 500 B.C •2 תש"ע/טבת/•י"ג Evolution of Rhinoplasty Augmentation Rhinoplasty (Reconstruction) Reduction Rhinoplasty Balanced Rhinoplasty Nasal Surgery Mentioned in Hyeroglyphs Egypt - 600 B.C 3• תש"ע/טבת/•י"ג Sushruta India - 500 B.C Gaspare Tagliacozzi Bologna - 1597 A.D 4• תש"ע/טבת/•י"ג Article by B. Lucas in Gentleman’s Magazine witnessed nose repair by an indian brickmaker (Poonah 1794) Illustration by James Wales Cowasjee was an Indian bullock driver punished by Sultan Tippoo – Enemy of the british Raj Joseph Carpue FRCS London – Oct 1814 5• •י"ג/טבת/תש"ע Carl Fredinand Von Graefe Germany 1787-1840 נולד בוורשה ,התחנך בגרמניה מאבות הכירורגיה הפלסטית פרסם ספר בן 208עמ' ב1818- תיאר בפרוט שלוש שיטות לשחזור אף כולל שיטתו ה"גרמנית" (שתל עור מהיד) טבע את המונח Rhinoplasty מהמילה הגרמנית פלסטיקוס "שינוי צורה" Johann Diefenbach Germany 1794-1847 ממשיך דרכו של פון גראף בברלין מהאבות הבולטים של הכירורגיה הפלסטית וניתוחי אף בפרט הדגיש רקונסטרוקציה מול דסטרוקציה או אבלציה – 1845ספר בן 100עמ' על שחזורי אף בין הראשונים באירופה להשתמש באתר להרדמה. •6 •י"ג/טבת/תש"ע John O Roe U.S.A 1848-1915 כירורג אא"ג אמריקאי הראשון שהשתמש בגישה אנדונזלית לניתוחי אף הרחיב את השימוש בניתוחים גם לתחום האסתטי ולא רק שחזורי אף לא זכה להכרה ופרסום מרובים ב 1887-השתמש בהצלחה בקוקאין לאלחוש אף לאחר שלמד מעמיתו H. Knappשהשתמש בו לראשונה ב1884- Robert Fulton Weir U.S.A 1838-1927 הראשון להשתמש בשתלים: (סטרנום של אווז ,קפיץ פלטינה) לתיקון Saddle Nose תיאר לראשונה Alar reduction בשיטה הקרויה עד היום על שמו תיאר שתי תופעות חשובות : Parrot Beak deformity ”…“Rhinomania •7 •י"ג/טבת/תש"ע Jacques Joseph Father of Modern Rhinoplasty Germany 1865-1934 פיתח את ניתוחי האף לרמה של מדע ואומנות. צבר ניסיון רב ,למד בדקדקנות את סוגי הדפורמציות השונות הציע ניתוחים לפתרונן המציא מכשירים לצורך ביצוע הניתוחים היה צייר אומן ,תיעד את עבודתו בצורה "ייקית" טיפוסית. Jacques Joseph Nasenplastik und Sonstige Gesichtsplastik ספרו פורסם ב1928- מהווה אבן פינה בהתפתחות ניתוחי האף תיאר ניתוחים להקטנת האף: Reduction Rhinoplasty השתמש בגישה קדמית תוך כריתת עודפי עור עם צלקת בגב האף נולד בקניגסברג והתחנך בלייפציג מת בנסיבות מסתוריות כפליט בצ'כוסלובקיה בתקופת היטלר. •8 •י"ג/טבת/תש"ע Joseph Safian 1886-1983 Gustave Aufricht 1894-1980 תלמידיו של ג'וזף ,היו אלו שהחדירו את ניתוחיו של ג'וזף לארה"ב Jack H. Sheen מהמשפיעים הבולטים של התקופה המודרנית פיתח שיטות אלגנטיות ויעילות לשחזור צורה ומבנה של האף תוך שימוש בשתלים החזרת צורה והתבלטות של קצה האף שימוש נרחב בשתלי סחוס עצמיים ניסיון קליני עשיר ותוצאות נהדרות •9 תש"ע/טבת/•י"ג Surgical Anatomy of the nose “…The nose is the man’s most paradoxical organ. It has its root above, its back in front, its wings below and one likes to poke it where it does not belong...” Johann Diefenbach Nasal Dorsum Nasal Bones Ascending process of maxilla Rhinion K (Keystone) area Cartilaginous Vault: Upper laterals (ULC) Septum 10• תש"ע/טבת/•י"ג Nasal Dorsum Radix = Nasion Rhinion Supratip Breakpoint Pronasale Most prominent point Tip definig point Bony Vault Nasal Bones Ascending process of maxilla Intercanthal line – most Narrow מ"מ25 אורך העצמות הנזליות בממוצע – )Sheen( עצמות נזליות קצרות מדי תת קבוצה שחשוב לזהות 11• תש"ע/טבת/•י"ג Piriform Fossa 12• •י"ג/טבת/תש"ע Anterior Nasal Spine Keystone Area נקודת מפגש של עצמות וסחוסים: עצמות נזליות ,פלטה פרפנדיקולרית של עצם אתמואידלית סחוס המחיצה וסחוסי ULC חשובה כנקודת תמיכה למרכז גשר האף בניתוח מנתקים את ה ULC-מהספטום ואם מבצעים אוסטאוטומיות מבטלים את יציבות האזור. לפעמים יש צורך לשחזרו. •13 תש"ע/טבת/•י"ג Cartilaginous Vault Mckinney (PRS 1986) Bony Septum Perpendicular Plate of Ethmoid Bone Vomer 14• •י"ג/טבת/תש"ע Cartilaginous Septum Dorsal septum \ Caudal Septum Cartilaginous Septum החיבור בין סחוס המחיצה לעצם המקסילה בתצורת תעלה ולשונית בעיקר בחלק הקדמי סיבים חוצים מעגנים ונותנים גם גמישות מוקופריכונדריום>-מוקופריאוסט חשוב במקרים של חבלה ,ואף עקום ) (Twistedכאשר צריך לבצע ספטופלסטיה •15 תש"ע/טבת/•י"ג Septal deviation Lateral Nasal Wall Sup. / Middle / Inf. Turbinates & Meati 16• •י"ג/טבת/תש"ע Lateral Nasal Wall במקרה של מחיצה עקומה תהיה צמיחה קומפנסטורית של הטורבינות בצד ה"פתוח" ובאופן פרדוקסלי דווקא בצד זה יש שכיחות יתר של קושי בנשימה " -אף סתום" Nasal Mucosa רקמה עשירה מאד בכלי דם בדומה לרקמה ארקטילית עוברת גודש והתכווצות לסירוגין זהו מחזור האף Nasal Cycle - בתדירות של 30דקות – 4שעות לסירוגין מצד לצד קורה ב 80%-מהאנשים למרות זאת תנגודת לזרימת אויר באף נשארת קבועה למדי לאורך היממה •17 תש"ע/טבת/•י"ג Nasal Lobule Supratip Lobule \ Infratip Lobule \ Soft Triangle 18• תש"ע/טבת/•י"ג Alar Cartilages = Lower Lateral Medial \ Middle (Sheen 1987) \ Lateral Crus Alar Cartilages = Lower Lateral Medial \ Middle \ Lateral Crus 19• תש"ע/טבת/•י"ג Towards Pupil 45o 20• תש"ע/טבת/•י"ג Cephalically Oriented LLC Parenthesis Alar Cartilages Lateral Crus Configuration C,D Favorable - Zelnick & Gingras (PRS 1979) Domal Notch 21• תש"ע/טבת/•י"ג Dome Convex “Boxy” Tip Configuration Angle of Dome Definition Angle of Dome Divergence Soft tissue thickness 22• Bifid תש"ע/טבת/•י"ג Interdomal Ligament Columella Medial Crus & Footplate 23• תש"ע/טבת/•י"ג Columella Different configurations - Natvig et al. 75% 12.5% 12.5% Soft Tissue camouflages asymmetry The Nostrils 24• תש"ע/טבת/•י"ג Alar Scroll Internal Nasal Valve Accessory Cartilages form Ring 25• תש"ע/טבת/•י"ג Internal Nasal Valve Paradoxical Movement (Flutter) External Nasal Valve 26• תש"ע/טבת/•י"ג Soft Tissue Covering of The Nose קרניאלית עור דק ומובילי קאודלית עור עבה ודבוק Rim & Columella: extra-thin קאודלית עשיר בטפולות עור בעיקר בגזעים לא קווקזיים SMAS of the Nose: Nasion – 1.25mm Rhinion – 0.6 mm :הזדקנות עור האף Tip Drooping \ Lengthening Soft Tissue Covering of The Nose 5 Layers: Skin Supf. Fat SMAS - Fibromuscular layer Deep Fatty Layer Perichondrium \ Periostium SMAS-חשיבות שמירה על ה מישור ההפרדה האראולרי 27• תש"ע/טבת/•י"ג Levators: Procerus Lev. Labii Sup. Alaeque Nasi Depressors: Alar part of Nasalis m. Depressor Septi m. Dilators: Dilator Naris Anterior Compressors: Transverse part of Nasalis m. Compressor Narium Minor Muscles of The Nose Griesman classification Levators: Shorten nose, Dilate nares Depressors: Lengthen nose, Dilate nares Minor Dilators: Dilate nares Compressors: Compress nares 28• תש"ע/טבת/•י"ג Motor Innervation External Blood Supply 29• תש"ע/טבת/•י"ג Internal Blood Supply Kisselbach’s Plexus Ant. Ethmoidal Sphenopalatine Sup.Labial Venous Drainage Follows arterial axis Same terminology Drain to: Facial v. -> Pterygoid plexus Ophthalmic V. -> Cavernous sinus Infection may spread to the brain 30• •י"ג/טבת/תש"ע External Sensory Innervation Trigeminus V1 V2 External Sensory Innervation External Branch of Anterior Ethmoidal n. פורץ בין העצמות לסחוסים בנק' הK - יחסית פגיע חשוב לשמרו ע"י דיסקציה קרוב לעצמות ולסחוסים לשמר את הSMAS - שם הוא עובר סיבה שכיחה לנימול בקצה האף •31 תש"ע/טבת/•י"ג V1 Ant. Ethmoidal V2 Facial Esthetics & Balance The “Ideal” Nose 32• •י"ג/טבת/תש"ע •33 תש"ע/טבת/•י"ג NHFP = Frankfort’s Plane 34• •י"ג/טבת/תש"ע •35 •י"ג/טבת/תש"ע •36 •י"ג/טבת/תש"ע •37 •י"ג/טבת/תש"ע •38 •י"ג/טבת/תש"ע •39 תש"ע/טבת/•י"ג Nasofacial Angle 40• תש"ע/טבת/•י"ג Nasomental Angle Nasion-Tip line Tip - Pogonion line Normally 120-132o 41• תש"ע/טבת/•י"ג Basic Rhinoplasty Technical steps 42• •י"ג/טבת/תש"ע •43 תש"ע/טבת/•י"ג Nasal Packing Cocaine Amethocaine Oxymethazoline 44• תש"ע/טבת/•י"ג Shaving Vibrissae Endonasal approach incisions 45• תש"ע/טבת/•י"ג Surgical approaches to the tip Retrograde Technique Cartilage Splitting Cartilage Delivery External approach (Open) Transcartilaginous incision 46• תש"ע/טבת/•י"ג Preserving the mucosa Cephalic Rim Trimming 47• תש"ע/טבת/•י"ג Cartilage Delivery 48• תש"ע/טבת/•י"ג Skeletonization of the dorsum 49• תש"ע/טבת/•י"ג Transfixion Transfixion 50• •י"ג/טבת/תש"ע •51 תש"ע/טבת/•י"ג Joseph Periosteal Elevator and Cottle Knife 52• תש"ע/טבת/•י"ג Dorsum Reduction - Rasping 53• תש"ע/טבת/•י"ג Dorsum Reduction Rasping 54• תש"ע/טבת/•י"ג Radix Reduction Nasion (Glabellar & Anti-glabellar) Pull Rasp Push Rasp Cartilaginous Dorsum Reduction 55• תש"ע/טבת/•י"ג Aufricht Retractor & Scissors 56• תש"ע/טבת/•י"ג Cartilage Planer 57• תש"ע/טבת/•י"ג Skoog Technique Open Roof Deformity 58• תש"ע/טבת/•י"ג Open Roof Deformity Lateral Osteotomy 59• תש"ע/טבת/•י"ג Various Osteotomes Lateral Osteotomy 60• תש"ע/טבת/•י"ג Lateral Osteotomy Medial Osteotomy 61• תש"ע/טבת/•י"ג Combined Osteotomy Percutaneous Combined Osteotomy 62• תש"ע/טבת/•י"ג Infracturing 63• •י"ג/טבת/תש"ע •64 תש"ע/טבת/•י"ג Alar Base Reduction 65• •י"ג/טבת/תש"ע •66 תש"ע/טבת/•י"ג Alar Base Reduction 67• •י"ג/טבת/תש"ע •68 תש"ע/טבת/•י"ג Packing Telfa Merocel Taping 69• תש"ע/טבת/•י"ג Splinting Classical Sequence Soft Tissue Elevation Primary Tip Surgery Primary Dorsum Surgery Septum Turbinates Osteotomies Final Dorsum Final Tip Tip – Lip Complex Alar Base Closure Splinting 70• תש"ע/טבת/•י"ג External (Open) approach incisions 71• •י"ג/טבת/תש"ע •72 •י"ג/טבת/תש"ע •73 •י"ג/טבת/תש"ע •74 •י"ג/טבת/תש"ע •75 •י"ג/טבת/תש"ע •76 תש"ע/טבת/•י"ג Dorsum Reduction Chiesel (Osteotome) Dorsum Reduction Chiesel (Osteotome) 77• תש"ע/טבת/•י"ג Lateral Crus Trimming Cephalic rim strip 78• •י"ג/טבת/תש"ע •79 •י"ג/טבת/תש"ע •80 תש"ע/טבת/•י"ג Open Vs. Closed Photography Anterior Lateral x2 Basal view 81• Oblique x2 תש"ע/טבת/•י"ג Documentation 82• •י"ג/טבת/תש"ע •83 •י"ג/טבת/תש"ע Dynamic Interplay of Nasal Elements ניתוחי אף כה מורכבים מכיוון שיש לשלוט בו זמנית על מספר רב של אלמנטים שכל אחד אחראי למרכיב קטן אך חשוב במראה החיצוני של האף. שינוי אחד מהם יגרור אחריו את שינוי האחר. בחירת האלמנטים שיש לשנות ומידת השינוי שיש ליצור הם הסוד להצלחת הניתוח. •84
© Copyright 2024