‫לכבוד ‪:‬‬ ‫גב' מירב רבינוביץ‪-‬יחזקאלי‬ ‫הממונה על חופש המידע‬ ‫תשתיות נפט ואנרגיה בע"מ‬ ‫רח' הסדנאות ‪ 3‬ת‪.‬ד ‪ 1212,‬הרצליה פיתוח ‪02214‬‬ ‫תאריך‪___________:‬‬ ‫סימוכין‪#21121 :‬‬ ‫טופס בקשה לקבלת מידע‬ ‫פרטי המבקש‪:‬‬ ‫לפי חוק חופש המידע‪ ,‬התשנ"ח – ‪2991‬‬ ‫שם משפחה‪ _______________:‬שם פרטי‪__________________:‬‬ ‫מספר תעודת זהות___________________(כולל סיפרת ביקורת)‬ ‫(תאגיד הרשום כחוק בישראל יציין את שם התאגיד‪_____________________:‬מספרו______________)‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫רחוב‪___________________________:‬‬ ‫מספר בית וכניסה‪ _______:‬ישוב‪__________________:‬‬ ‫מיקוד‪ _______:‬טל‪ ____/___________:‬טל' נוסף‪ ____/___________:‬פקס‪____/____________:‬‬ ‫דואר אלקטרוני(‪____________________@_____________________________________)E-Mail‬‬ ‫המידע המבוקש‪:‬‬ ‫הנני מבקש‪/‬ת את המידע שלהלן‪( :‬ניתן לצרף בדף נפרד את פרטי המידע המבוקש ובחתימת המבקש)‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫המידע המבוקש הנו‪)*( :‬אודותיי ‪ /‬אודות אדם אחר‬ ‫(הקף בעיגול רק אם רלוונטי)‬ ‫אגרת בקשה‪:‬‬ ‫יש להעביר המחאה על סך ‪ ₪ 02‬של אגרת הבקשה לפקודת תשתית נפט ואנרגיה בע"מ‪.‬‬ ‫התחייבות‪:‬‬ ‫הנני מתחייב לשאת באגרת טיפול ובאגרת הפקה בהתאם לתיקון לתקנות חופש המידע (אגרות)‪( ,‬תשנ"ט ‪.)2999‬‬ ‫__________________‬ ‫חתימת המבקש‪/‬ת‬ ‫רצ"ב המחאה על תשלום אגרת הבקשה‪.‬‬ ‫רחוב הסדנאות ‪ I 3‬אזה"ת הרצליה פיתוח ‪ I‬ת‪.‬ד ‪ I 02214 I 1212‬אתר החברה ‪www.pei.co.il‬‬ ‫טל'‪ I 41-1218242:‬פקס‪ I 09-9543719 :‬דוא"ל ‪meyrav@pei.co.il‬‬