שאלות הכנה כירורגיה אמיתי.pdf
היבטים כירורגים בהשתלות .1 .2 .3 מהם המאפיינים של תמיסות שימור האיברים להשתלה? מה הסיבות לכך? )התמיסות מכילות תמיסה עם מומסים בריכוזים התוך תאיים כדי לנטרל את מתח הממברנה. שמירה על מתח הממברנה היא תהליך צורך אנרגיה והמטרה של תמיסה השימור היא להקטין את המטבוליזם לרמה המינימלית .התמיסה גם שווה באוסמולריות לאוסמולריות התוך תאית כדי למנוע כניסה של מים אל התאים וליזיס .התמיסות נשמרות בטמפרטורה של 1-4מעלות כדי להוריד את המטבוליזם התאי אבל גם להמנע מקפיאה שתגרום לקריסטליזציה של מים בתאים ולהרס(. באלו מנגנונים יש יצירה של Preformed antibodiesבגופינו? )המנגנונים הם תגובה לאנטיגנים שנמצאים למשל במזון )כדוגמת נוגדנים כנגד קבוצות הדם השונות( ,תגובה כנגד אנטיגנים עובריים באם לאחר לידה טראומטית ותגובה כנגד אנטיגנים מתוך שתל אצל מושתל איברים(. תארו את התרופות המשמשות לדיכוי תגובת דחיית השתל ואת תופעות הלוואי שלהן. )התרופות כוללות סטרואידים שגורמים למגוון תופעות לוואי כמו של מחלת קושינג, עיכוב גדילה בילדים ,יל"ד ,תיאבון מוגבר ,בצקות ,אוסטיאופורוזיס ועוד .ציקלוספורין A שמעכב את הרצפטור ל IL2ויכול לגרום לפגיעה כלייתית ,פגיעה כבדית ,פגיעות עצביות ,שיעור יתר ,היפרטרופיה של החניכיים ופחות או יותר פגיעה בכל איבר בגוף. קבוצה נוספת היא אנלוגים של מטבוליטים כמו אזאתיופרין )אימוראן( שגורם לתרומבוציטופניה ולויקופניה ,או MMFשגורם בעיקר לתופעות גסטרואינטסטינליות. דגש חשוב – MMFהוא טרטוגני ולכן נשים בהריון יקבלו אימוראן במקום .תרופות אחרות הן תרופות ביולוגיות שהן או נוגדנים כנגד אנטיגנים על גבי תאי Tאו חלבונים כימריים כמו Belataceptשמכיל חלק של החלבון CTLA4שמדכא פעילות תאי Tוחלק אחר של נוגדן (.IgG זיהומים בחולה הכירורגי .1 .2 .3 .4 .5 חולה מגיע לחדר המיון עם כאבי בטן עזים .בבדיקה הפיזיקלית נמצא חום של ,38.5 קשיון בטן דיפוזי .באנמנזה החולה מספר על כאב סביב הטבור שעבר למותן ימין קדמית .מה האבחנה והאם יש חובה לבצע בדיקות דימות? ) התיאור הקליני מתאים לדלקת חריפה בתוספתן עם פרפורציה ,וחשד לספסיס .במקרה זה לא צריך לבצע בדיקות דימות ויש לתת אנטיביוטיקה ולשלוח מיד לניתוח(. מהו ניתוח Source controlומה ההכנות שצריך לבצע לפניו? )ניתוח Source controlהוא ניתוח שבו מסירים את מוקד הזיהום בבטן ,כגון ניקוז של אבצס או הסרה של תוספתן או כיס מרה מודלק .לפני ניתוח Source controlצריך לתת אנטיביוטיקה כדי להגיע לניתוח עם רמה גבוהה של אנטיביוטיקה בדם(. באלו זיהומי בטן אין צורך בטיפול כירורגי? ) במקרים של אבצס קטן בכבד ,אבצס בתוספתן או דיברטיקוליטיס אין צורך בטיפול כירורגי אלא אנטיביוטי בלבד(. תארו את הגורמים שמפחיתים את סיכויי ההצלחה של ניתוח ) Source controlואת הדירוג הרלוונטי( )הדירוג נקרא APACHE scoreוהוא כולל את רמת האלבומין ,קיום פריטוניטיס מפושט ,קיום ממאירות ,מצב תזונתי ירוד ,גיל ופרמטרים נוספים(. אלו חיידקים מהווים את רוב הפלורה של הפה במצב נורמלי? מה הטיפול האנטיביוטי אם כן באספירציה? )רוב החיידקים בפה הם גראם -חיוביים ) סטרפטוקוקוס מוטאנס ושאר סטרפטוקוקים( אך יש גם גראם שליליים כמו המופילוס ומורקסלה ,וגם אנאירוביים חסרי ביתא-לקטמאז כמו פוזובקטריום .הטיפול הוא בפנצילינים משום שכל האוכלוסיות האלו רגישות אליהם(. .6 .7 .8 .9 .10 .11 .12 .13 .14 .15 מה ההבדל העקרוני בין זיהום דם לבין זיהום בטן מבחינת אוכלוסית החיידקים? )זיהום דם הוא מונומיקרוביאלי בדרך כלל וזיהום בטן הוא פולימיקרוביאלי(. תארו את אוכלוסיות החיידקים במעי הדק ,בתוספתן ובמעי הגס) .במערכת העיכול העליונה נצפה למצוא סטרפטוקוקים ,קנדידה ומעט אנטרובקטריה .במעי הגס נצפה למצוא הכי הרבה ) Bacteroides fragilisגראם שלילי( ,קלוסטרידיום דיפיציל הגראם חיובי וגם אנטרובקטריה E. coli ,וסטרפטוקוקים .בתוספתן ניתן למצוא את שתי האוכלוסיות כי הוא בתפר בין המעי הדק למעי הגס(. תארו את הטיפול התרופתי באפנדציטיס באוכלוסיות הבאות :אדם בריא בדרך כלל, אדם מטופל בקורטיזול בגלל מחלת אדיסון ,מאושפז כרוני שמקבל אנטיביוטיקה במינונים גבוהים) .אדם בריא בדרך כלל יקבל Cefuroximeכדי להתמודד עם החיידקים הגראם שליליים כמו E. coliובקטרואידס וגם Metronidazoleכדי להתמודד עם האנאירוביים .חולה מטופל בקורטיזול הוא מדוכא חיסון ולכן ניתן לו אנטיביוטיקה גם כנגד אנטרובקטריה ואנטימיקוטיקה )אולי( כנגד קנדידה .מאושפז כרוני צריך לקבל Piperacillinאו Tazobactamמשום שבטח יש לו קולוניזציה של המעי הגס עם קלוסטרידיום דיפיציל(. מדוע נעדיף לא להשתמש ב Clindamycinאו ב Gentamycinבזיהומי בטן? ) קלינדמיצין הורג את הפלורה הטבעית של המעיים וגורם להשתלטות של C. difficileולמצב של ,Pseudomembranous colitisוגם חצי מהאנאירובים לא סופרים אותה .ג'נטמיצין לא חודרת טוב אבצסים ולכן לא יעילה במצבים אלו(. מהו הטיפול התרופתי בפרפורציה של המעי הדק הפרוקסימלי? מתי נשנה את הטיפול? )במעי הדק אין כמעט אנאירוביים ולכן אפשר לתת רק Cefuroximeלמשך 24 שעות .אם החולה מקבל נוגדי חומצה ,יש לו ממאירות או שלא הושגה Source control צריך לתת טיפול יותר אינטנסיבי למשך יותר זמן(. מהו הטיפול התרופתי האנטיביוטי בכולציסטיטיס ובדיברטיקוליטיס? ) בכולציסטיטיס מספיק לתת ,Cefuroximeבדיברטיקוליטיס ניתן Cefuroximeיחד עם (.Metronidazole מתי יש התוויה לטיפול אנטיביוטי במחלה ממשפחת ה ) ? IBDרק כאשר יש אבצסים פריאנאליים או פיסטולות(. מה הטיפול בדלקת ברקמת השד? ) דלקת ברקמת השד מתחילה בזיהום שמקורו בחיידקי העור ,סטפילוקוקוס וסטרפטוקוקוס ולכן ניתן Cefazolinשהיא צפלוספורין מדור (.1 כיצד מדרגים זיהומים לאחר ניתוח? ) הזיהומים מתחלקים ל 3דרגות :זיהומים שטחיים שמערבים את העור והתת עור ,זיהומים עמוקים שמערבים גם את הפאציה וזיהומים באיברים הפנימיים כמו אבצס או אנדוקרדיטיס .חשוב להדגיש שזיהומים פוסט-ניתוחיים בהגדרה מופיעים תוך 30יום מזמן הניתוח(. מה ההנחיות להסרת שיער מאיזור שאמור לעבור ניתוח? ) כעקרון עדיף להמנע מהסרת השיער משום שהתהליך עצמו גורם לזיהומים .אם חייבים להסיר את השיער עדיף לגלח את האיזור במכונת גילוח עם ראש חד פעמי סמוך לניתוח כדי לא לאפשר לחיידקים להתרבות באיזור(. ריפוי פצע )סיכומי לילך( .1 תארו את שכבות הדרמיס והאפידרמיס ואת אספקת הדם לכל אחת מהן) .הדרמיס מורכב משכבה פפילרית ורטיקולרית ונימי דם חודרים לתוכו ומזינים אותו .על הדרמיס יושב האפידרמיס המורכב מהשכבה הבזאלית ,השכבה הספינוזית ,השכבה הגרנולרית ,השכבה הצלולה ) (Lucidumוהשכבה הקרנית ) .(Corneumכל שכבות האפידרמיס ניזונות בדיפוזיה(. .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 .10 .11 .12 מהם שלבי ריפוי הפצע? אלו תאים עיקריים משתתפים בכל שלב ובין אלו שלבים יש את מירב החפיפה? ) שלבי ריפוי הפצע הם השלב האינפלמטורי ,השלב הפרוליפרטיבי ושלב הרזולוציה .התאים העיקריים בשלב האינפלמטורי הם טסיות הדם ונויטרופילים ולאחר מכן גם קרטינוציטים )תאי השכבה הבזאלית באפידרמיס שגם מצפים את שורש פקעיות השערה בדרמיס ,ואלו התאים הראשונים שמתגייסים לפעולה בשלב האינפלמטורי ומתים זמן קצר לאחר מכן( ומקרופאגים .התאים העיקריים בשלב הפרוליפרטיבי הם פיברובלסטים ותאי אנדותל ובשלב הרזולוציה פיברובלסטים .ישנה חפיפה בין השלב הפרוליפרטיבי לשלב האינפלמטורי(. מהו תפקידו של PDGFושל TGF-βבריפוי פצע? באילו שלבים? )תוספת מביולוגיה של התא קלינית 4שנתי – מה תפקידו של PDGFבתהליך הסרטני?( )הפקטור PDGF מופרש מטסיות בעיקר ומשרה אדהזיה ושפעול של תאים פגוציטיים – נויטרופילים ומקרופאגים PDGF .גם מייצב פריציטים ) תאי תמך מסביב לאנדותל וסקולרי( ולכן אם הוא מופרש במצבים סרטניים הוא יכול לייצב גידול ולהגביר את השרידות שלו .גם TGF- βמופרש מטסיות אבל גם ממקרופאגים והוא פקטור כימוטקטי לפיברובלסטים .שני החומרים מופרשים בשלב האינפלמטורי אבל TGF-βמגייס פיברובלסטים שכאמור לעיל פועלים בשלב הפרוליפרטיבי(. מה התא החשוב ביותר בתהליך ריפוי הפצע ומה תפקידו? )התא החשוב ביותר הוא המקרופאג שגם גורם להטריה של הפצע :סילוק מזהמים ותאים מתים ,וגם מפריש ציטוקינים שמשרים את המשך תהליך הריפוי כמו ( .TGF-β מהו התא העיקרי בשלב הפרוליפרטיבי בריפוי פצע? מתי מסתיים שלב זה? )התא העיקרי בשלב הפרוליפרטיבי הוא הפיברובלסט .בשלב זה יש קודם כל אנגיוגנזה, אח"כ יצירת רקמת גרעון ולבסוף יצירת רקמת צלקת שכוללת אפיתליזציה וכיווץ פצע. שלב זה מתחיל ממש בחפיפה עם השלב האינפלמטורי וממשיך עד 21יום לאחר מכן(. מה ההסבר לכך שויטמין Cמסייע בריפוי פצעים? )ויטמין Cהכרחי עבור הידרוקסילציה של פרולין שהיא חלק מתהליך הטרימריזציה של סיבי קולגן(. תארו את שלוש הגישות לריפוי פצע )באופן כללי( ומתי נשתמש בכל אחת) .הגישה הראשונה היא Primary intentionשבה משתמשים כאשר יש פצע שלא חודר לגמרי את הדרמיס .זהו קירוב של שולי הפצע אחד לשני בצורה סטרילית וסגירה .הגישה השניה היא Secondary intentionשבה נותנים לפצע להחלים לבד )עם יצירת רקמת גרעון וכיווץ( תוך כדי השגחה שהפצע לא מזדהם .זו שיטה שמתאימה לפצעים שטחיים וקטנים .השיטה השלישית היא Terriary intentionשבה משתמשים לאחר ניתוח גדול או עם פוטנציאל זיהום רב ובו משאירים את הפצע פתוח ומנקים אותו כל הזמן עד שמשוכנעים שאין שאריות זיהום בפנים ורק אחר כך תופרים(. כיצד סוכרת ובצקות מפריעות לריפוי פצע? )שני מצבים אלו גורמים להפרעה בזרימת הדם לאיזור הפצע ולכן להפחתה בפרפוזיה/הגעת תאי מערכת החיסון לאתר. בסוכרת יש גם דיכוי חיסוני(. 5 מה ההגדרה של זיהום בפצע? )זיהום מוגדר כמצב שבו יש יותר מ 10חיידקים לגרם רקמה בפצע(. אלו גורמים תזונתים הם החשובים ביותר כדי לסייע לריפוי פצע? )חלבונים ,ויטמין ,C אבץ ומגנזיום(. תארו את המנגנונים שבאמצעותם סטרואידים משבשים את תהליך ריפוי הפצע. ) סטרואידים משבשים את פעולת המקרופאגים ומפריעים להידרוקסילציה של פרולין – מעניין האם זו הפתוגנזה של Striaבקושינג(... תארו מתי נבצע את התהליכים הבאים בפציעה :הטריה ,חמצן היפרבאריPDGF , טופיקלי) .נשתמש בהטריה בכל מצב של זיהום או נמק או גוף זר בפצע .נשתמש .13 .14 .15 בחמצן היפרבארי במקרים של פצעים כרוניים ,נשתמש ב PDGFטופיקלי רק במקרים של כיבים ברגל סוכרתית(. מה היתרונות של השתלת עור בעובי מלא על השתלת עור בעובי חלקי? )עור מלא מכיל את כל שכבות הדרמיס ,הוא מקבל את אותו צבע של העור מסביב והוא לא שקוע(. תארו את המבנה של תחליפי העור המלאכותיים ואת ההתוויות לשימוש בהם) .אלו הם דו-שכבות של פיברובלסטים שמחקים את הדרמיס ושל קרטינוציטים שמחקים את האפידרמיס ,משתמשים בהם ברגל סכרתית ואי ספיקה ורידית .ישנו גם מוצר שעשוי מסיליקון ומרכיבי מאטריקס(. מה אופן הפעולה של חבישת ואקום? תארו את ההתוויות ואת התוויות הנגד של שיטה זו) .בשיטה זו חובשים איזור ומפעלים ואקום כדי למשוך דם לאיזור ולמנוע נמק. התוויות נמק הן פיסטולות ,נמקים ,אוסטיאומיאליטיס וגידולים מתחת לפצע(. הגישה הכירורגית ל ) .IBDסיכום שלי( .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 כיצד מתבצעת האבחנה של מחלת קרון? מה יהיו ממצאי הדימות והביופסיה? ) האבחנה היא קלינית בעיקרה :כאבי בטן ,שלשולים כרוניים לעתים דמיים ,נפיחות וירידה במשקל .מדובר על סימפטומים שנמשכים יותר מ 3חודשים .בבדיקות הדם נראה שקיעת דם מוחשת ו CRPגבוה ובבדיקה סרולוגית נמצא נוגדני ASCAולא נמצא נוגדני ) p-ANCAשמופיעים בין השאר קוליטיס כיבית( .בבדיקות CTאו MR enterography אפשר לראות עיבוי של דופן המעי ,היצרויות ופיסטולות .בקולונוסקופיה מחלת קרון בדרך כלל לא פוגעת ברקטום והיא יכולה לפגוע לאורך כל המעי באופן לא רציף. בביופסיה ניתן לראות גרנולומות שהן פתוגנומוניות אך לא נמצאות בכל ביופסיה(. מה הפתוגנזה של חסימות מעי במחלת קרון? ) האיזור עם הדלקת הופך להיות פיברוטי(. מהן ההתוויות לניתוח אצל מטופל עם מחלת קרון? )חוסר תגובה לטיפול תרופתי אימונוסופרסיבי ,או שמירה על רמיסיה רק באמצעות סטרואידים הן התוויות לניתוח. גם פגיעה חמורה בתפקודי הכבד או פאנציטופניה הן התוויות לניתוח ,וכמובן שכל אירוע גסטרואינטסטינלי חריף )דימום ,פרפורציה או חסימה( מחייב ניתוח דחוף(. על אלו בדיקות תמליץ לחולה קרון המאובחן עם המחלה מעל 10שנים? מדוע? ) נמליץ על קולונסקופיה כל שנה .בחולים אלו יש סיכון מוגבר לקרצינומה של המעי הגס .הקרצינומות האלו לא עוברות את התהליך הדיספלסטי הרגיל של התמרת פוליפ אדנומטוטי <-פוליפ וילוזי <-קרצינומה שנמשך 5שנים בממוצע ,ומכאן החשיבות לבדיקה תכופה(. תארו אלו בדיקות ואלו טיפולים תבצעו כהכנה לניתוח אצל חולה קרון ) .נפסיק את מתן התרופות האימונוסופרסיביות כגון אימוראן ו ) 6MPאימונומודולטורים( כדי להמנע מדיכוי חיסוני בניתוח .עם זאת צריך לתת סטרואידים סביב הניתוח כדי למנוע מצב של משבר אדיסוניאני בניתוח ואחריו .לפני הניתוח צריך לבצע CTאו MR enterography )עדיף בחולים אלו ,כדי לחסוך בקרינה( כדי לאתר אבצסים שיש לנקז לפני הניתוח(. אלו סוגי ניתוחים ניתן לבצע בחולי קרון ,וכיצד ישתנו הניתוחים אם החולה מטופל בסטרואידים? )הניתוח הסטנדרטי הוא כריתת האיזור הנגוע והשקה של המעי משני צידיו .עם מדובר בחולה מטופל בסטרואידים או עם פריטוניטיס קשה לא ניתן להשיק את קצוות המעי משום שהתהליך הדלקתי ימנע איחוי .במקרים אלו מבצעים כריתה של כל החלק הנגוע ומחברים את החלק הפרוקסימלי החוצה לסטומה(. אלו מחלות יכולות לגרום לסרטן ראשוני במעי הדק מלבד מחלת קרון )סיכומי מערכת העיכול(? )במחלות תורשתיות כדוגמת FAPאו ) HNPCCסינדרום לינץ' מסוג (2יש שכיחות מוגברת של סרטן מסוג קרצינומה במעי הדק .מצבים של צליאק לא מטופל יכולים לגרום לסרטן מסוג ,MALTomaוזיהומים עם Campilobacter jejuniיכולים לגרום ללימפומה מסוג ,IPSIDסוג של (.B cell lymphoma דמם ממערכת העיכול העליונה .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 מה הטיפול הראשוני שתבצעו בחדר מיון במטופל שמגיע חיוור ,חלש ומדווח על צואה שחורה ומסריחה? )נבצע בדיקת ABCכמו לפצוע טראומה וניקח מדדים חיוניים ורק אחר כך אנמנזה .נפתח שני ליינים גדולים כל עוד אפשר לראות את הורידים וניתן נוזלים .נזמין מנת דם .-Oחלק מהפרוטוקול הוא גם מתן של PPIכדי לטפל בדימום בקיבה(. אלו בדיקות מעבדה תבצעו בחולה מהשאלה הקודמת? תארו מה הסיבה שיש לבצע כל בדיקה ) .ניקח ספירת דם ורמות המוגלובין כדי לקבל אומדן לגבי כמה דם החולה מאבד ,פרופיל קרישה כדי לשלול סיבות דימום פנימי ולבדוק אם יש צורך ב FFPאו פקטור 7רקומביננטי ,ובדיקת התאמה לסוג דם עבור עירוי עתידי .נבצע גם בדיקות תפקודי כבד כדי להעריך האם מדובר בצירוזיס שגורם לדליות בושט וכימיה כללית כדי להעריך מצבים של חמצת והתייבשות(. מהם השינויים ההמודינאמיים הצפויים בדמם קשה ממערכת העיכול העליונה? )לחץ דם נמוך וטכיקרדיה(. תארו את האטיולוגיות השכיחות לדימום ממערכת העיכול העליונה ,ואלו שאלות נשאל את המטופל כדי להתכוונן לאבחנה דפיניטיבית) .כ 20%מדממים בגלל דליות בושט עקב צירוזיס של הכבד ,מצב שאפשר גם לראות באנדוסקופיה וגם לקבל אינדיקציה לגביו מאסציטיס ובדיקות תפקודי כבד .כ 40%מהדימומים מקורם בכיבים במערכת העיכול העליונה והשאר מתחלקים בין קרעי מאלורי-וייס )אלכוהוליזם או הקאות מרובות( ובין גסטריטיס .נשאל לגבי כאבים המחמירים עם אוכל )יכול להעיד על כיב קיבה או גסטריטיס( ,מוקלים עם אוכל )כיב בתריסריון( ,צריכה של אלכוהול וכו'(. מתי נראה הקאות של ?Coffee groundsהאם מצב של דם טרי בצואה מתרחש רק בדימומים של מערכת העיכול התחתונה? ) הקאות עם Coffee groundsמלוות מצב של דימום אל הקיבה ,זהו דם מעוכל חלקית .דם טרי בצואה )המטוכזיה( נמצא לרוב בדימומים ממערכת העיכול התחתונה אבל אם יש דימום מאסיבי ממערכת העיכול העליונה גם אפשר למצוא אותו(. מה החשיבות האבחנתית של בדיקה פיזיקלית של הבטן במצבים של הקאה דמית? )אין חשיבות מרוב לבדיקה הפיזיקלית של הבטן במצבים של הקאה דמית ,זו בדיקה שנבצע יותר במקרים של כאבי בטן .יש חשיבות לבדיקה הפיזיקלית אם חושדים שמדובר בדימום מדליות ואז נראה אסציטיס או דליות מסביב לטבור(. האם אנדוסקופיה היא בדרך כלל הליך דחוף בחולה עם הקאה דמית? מה ההליך אם לא מצאנו את מקור הדימום באנדוסקופיה? )זו לא בדיקה דחופה אבל יש לבצע אותה לאחר שאירוע הדימום הראשוני נמצא בשליטה כדי לאתר את מקום הדימום .אם לא מוצאים את מקור הדימום באנדוסקופיה צריך לבצע אנגיוגרפיה(. איזה הליך אבחוני נוסף יש לבצע בחולים עם כיב קיבה פעיל? מדוע? )ב 10% מהמקרים כיב קיבה פעיל הוא גם ממאיר ולכן צריך לקחת ביופסיה מהכיב ולשלוח לפתולוגיה(. ניתוחים בריאטרים .1 מה הן ההתוויות לניתוח בריאטרים מבחינת BMIומבחינת תחלואה נלווית? האם אישה בגובה מטר ושישים ס"מ השוקלת שמונים ק"ג עם כאבי פרקים בשתי הברכיים צריכה .2 .3 .4 .5 .6 לעבור ניתוח כזה? ) BMIמעל 35ללא ירידה במשקל במשך שנה למרות שינוי אורח חיים ,משולב עם תחלואה נלווית )סוכרת ,כאבי פרקים ,מחלות קרדיו-ווסקולריות, יל"ד ,אסתמה ,מחלה חסימתית בשינה( הוא התוויה לניתוח בריאטרי BMI .מעל 40 לבדו הוא התוויה לניתוח כזה .לאישה המדוברת יש BMIשל 31ולכן אין התוויה לניתוח כזה אצלה .היא צריכה לעלות עוד 9.6ק"ג בשביל להיות זכאית לניתוח(. אלו שינויים הורמונלים מתרחשים לאחר ניתוח ) ?Gastric bypassיש ירידה ברמות הגרלין ולכן ירידה ברמות התיאבון ולעומת זאת עליה ברמות ה NPYYורמות GLP-1ולכן עליה בתחושת השובע .תזכורת ממערכת העיכול 4שנתי :הורמונים אלו מופרשים מהמעי הדק ולכן בתסמונת Short bowel syndromeיש ירידה ברמתם ,מה שגורם ליתר מוטיליות של המעיים יותר הפרשה של חומצה בקיבה .במצבים אלו נותנים לופראמיד )אימודיום( כדי למנוע שלשולים וצריך לתת PPIכדי למנוע כיבים בקיבה וצרבות(. תארו את ההליך של תהליך השתלת טבעת בקיבה ואת ההשלכות/סיבוכים שלו. ) מבצעים את הניתוח באופן לפרוסקופי – מכניסים טבעת מסביב לקיבה ,כאשר הטבעת מחוברת לפורט שמושתל מתחת לעור .מנפחים את הטבעת דרך הפורט כדי להגיע לדרגת החסימה הרצויה .כשבועיים-שלושה לאחר הניתוח אפשר לאכול רק אוכל נוזלי ,ואחר כך יש תחושה מאוד מוקדמת של שובע עם אכילה .יש הורדה של עד 50%מהמשקל העודף בשיטה זו .הסיבוכים של שיטה זו כוללים החלקה של הטבעת ונזק איסכמי שיכול לגרום לנמק ,ארוזיה של הטבעת אל תוך הקיבה שתגרום לכאבים אפיגסטריים קשים ,וסתם ניפוח יתר של הטבעת שיגרום להקאות(. השוו את הניתוח BPDעם ניתוח BPD with duodenal switchמבחינת ההליכים ותפקוד מערכת העיכול לאחר ההליכים) .בשני המקרים יש קיצוץ בנפח הקיבה ,כאשר ב BPD עם Duodenal switchמדובר פשוט בניתוח שרוול .במקרה זה יש שמירה על הפילורוס כך שיש בקרה על מעבר האוכל מהקיבה אל המשך המעי .בשני המקרים יש קיצוץ משמעותי באורך המעי שמעורב בספיגה(. מהי תסמונת ההצפה ומתי נראה אותה בהקשר של ניתוחים בריאטרים? )זוהי אי סבילות לאוכל מתוק שמופיעה לאחר ניתוחי מעקף קיבה(. חולה לאחר ניתוח מעקף קיבה מגיע לחדר מיון ומתלונן שהוא לא מצליח לאכול שום דבר ומקיא הכל .מה החשד וכיצד תאמתו אותו? מה יהיה הטיפול? )החשד הוא חסימת מעי ,האבחנה היא באמצעות צילום עם חומר ניגוד והטיפול יכול להיות שמרני או כירורגי(. הגישה הכללית לפצוע הקשה .1 .2 .3 .4 מה הסיבה השכיחה ביותר לל"ד נמוך בפצועי טראומה? מהו הדבר הראשון שנבדוק במיון אצל פצועים אלו? )הסיבה השכיחה ביותר היא דימום פנימי ,אבל מה שנבדוק קודם כל הוא נתיב אוויר משום שזה יהרוג את החולה קודם(. מה המטרה הראשונה והשניה בחולי טראומה? מדוע? )המטרה הראשונה היא לבצע אבחנה של הגורמים מסכני החיים ולמנוע מטבוליזם אנאירובי ,משום שפעולה אנאירובית היא פקטור פרוגנוסטי רע מאוד ,בייחוד לפגועי ראש .המטרה השניה בחולי טראומה היא לצמצם את הנזק הנוירולוגי(. )המשך מסיכומי לילך( תארו את סכימת הטיפול בפצוע) .הסכימה כוללת Airwayשהוא בדיקת נתיב אוויר Breathing ,שהוא אבחנה של קושי נשימה שיכול להעיד על פנאומותורקס ,חסימה או דימום או בצקת ריאות Circulation ,שהוא כל הפרעה בזרימת הדם כגון דימום Disability ,שהוא הערכה נוירולוגית ו Exposureשהוא הפשטה של הפצוע כדי לוודא שלא פספסנו שטפי דם ,שברים ושאר פתולוגיות(. )חזרה לסיכום שלי( אלו פרמטרים אפשר לשנות כדי להעלות את אספקת החמצן לרקמות? כיצד ניתן לשנות כל פרמטר ומה נבצע בפועל? )אפשר להעלות את .5 .6 .7 .8 הסטורציה ,את ההמוגלובין ואת תפוקת הלב .בפועל אם אין בעיה בסטורציה לא ניתן חמצן ,העלאת ההמוגלובין לרוב לא משמעותית ולכן מעלים את תפוקת הלב .היות שהפצוע מפוצץ כבר באדרנלין אין סיבה לתת לו עוד ,ולכן מעלים את ה Preloadעל ידי מתן עירוי דם שיגדיל את נפח הפעימה(. תארו אלו מערכות נפגעו בגלל כשל באספקת החמצן בפצוע המקיים אחד מהבאים : ירידה בהכרה ,אנוריה ,בטן חריפה וספסיס) .ירידה בהכרה יכולה לנבוע מירידה באספקת החמצן למוח ,אנוריה יכולה לנבוע מירידה באספקת החמצן לכליות ,בטן חריפה וספסיס יכולות לנבוע מאיסכמיה של המעי שגורמת להיפרדות של ה Tight junctionsולזליגה של חיידקים לפריטונאום ולזרם הדם(. )חזרה לסיכומי לילך( תארו את סימני ההלם ההיפו -וולמי כאשר אובד דם בנפחים השונים) .עד 15%אין השפעה על הדופק ,לחצי הדם עולים מעט ויש קצת חרדה ) שקול לתרומת דם ,לפעמים הרבה חרדה .(...מ 30%-15%הדופק עולה מעט ולחצי הדם לא יורדים והחולה באי שקט .מ 40%-30%יש טכיקרדיה ,וצניחה בלחצי הדם והחולה אפאתי ,מעל 40%החולה במצב קשה מאוד(. מתי ניתן דם ומתי ניתן תמיסת Salineלחולים עם דימום לא נשלט? מה הטענות לכאן ולכאן? )עדיף לתת מנות דם בגלל שסליין יכול להאיץ את קצב הזרימה בדימום ,לדלל את פקטורי הקרישה ולקרר את אתר הדימום – שלושה גורמים שמפחיתים את הקרישה .כאשר נותנים מנת דם צריך גם לתת מנת FFPו 6מנות תרומבוציטים .בדרך כלל עדיף לעצור את הדימום ולא לשאוף לנרמל את לחץ הדם )כמו לנסות למלא בריכה עם חור( ,מלבד מצבים של פגועי ראש שבהם חייבים לנרמל גם את לחץ הדם(. מה הוא מדד המעבדה להיפופרפוזיה? כיצד מדד Base excessבבדיקת אסטרופ מעיד על מדד זה ,ובאיזו קבוצת חולים הוא לא מדויק? )מדד המעבדה להיפופרפוזיה הוא רמת הלקטאט בדם ,וכאשר רמת ה Base excessיורדת המשמעות היא שיש חומציות יתר בדם .הסימנים הקליניים הם חיוורון ועור קר ,מילוי קפילרי איטי ,ירידה בתפוקת שתן וירידה במצב ההכרה .בחולים עם אי ספיקת כליות והפרעות במאזן חומצה-בסיס זהו ערך לא מדויק .חזרה קצרה על מאזן חומצה בסיס פרקטי :מחשבים Anion gap לפי חיסור יוני הביקרבונאט וכלור מיוני הנתרן .אם ה AGגבוה זה מעיד על כך שרמת הביקרבונאט ירדה בגלל חמצת ממקור כלשהו .מקורות כאלו יכולים להיות הרעלה של מתאנול ,קטואצידוזיס ,אצידוזיס לקטי ואורמיה .אורמיה מופיעה בחולים עם אי ספיקת כליות בגלל חוסר פינוי של אמוניה מזרם הדם(. פנקריאטיטיס חריף )סיכומי לילך( .1 .2 תארו את הסימפטומים ואת בדיקות המעבדה בפנקריאטיטיס חריף .האם אוכל מחריף את הסימפטומים? )גם מתוך הסיכומים שלי ממערכת העיכול( )כאב חד ברום הבטן עם הקרנה דמוית חגורה לגב ,ומוקל ברכינה קדימה .הכאב באופן טיפוסי מחמיר לאחר אכילה .בבדיקות המעבדה נראה עליה ברמות עמילאז )לא ספציפי, עולה גם בקרע של הושט ,קרעים במעי ובחזרת( וברמות ליפאז(. )מתוך הסיכום שלי של פנקריאטיטיס חריפה וכרונית ,שנה ב' 4שנתי( :מה האטיולוגיה של פנקריאטיטיס חריף בקרב החולים הבאים :אלכוהוליסט בן ,45אישה עם מחלת קרון מטופלת ב ,Azathioprineחולה אפילפטי מטופל בתרופות ,חולה איידס מטופל בתרופות ,אישה בת 40בעודף משקל ) .אלכוהול הוא טוקסי לתאי הלבלב והוא הגורם הראשון במעלה לפנקריאטיטיס בארצות שבהן שתית אלכוהול היא הרגל רווח, אזאתיופרין )אימוראן( היא גם טוקסית לתאי הלבלב ,כמו כן חומצה ולפרואית שמשמשת כטיפול לאפילפסיה ומעכבי RTשמשמשים לטיפול באיידס .באישה בת 40 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 .10 .11 .12 בעודף משקל יש גורמי סיכון רבים לאבנים בכיס המרה שיכולות לחסום את הפפילה ע"ש ואטר ,וזה הגורם המוביל בארץ לפנקריאטיטיס(. )חזרה לסיכומי לילך( מה ממצאי הדימות בפנקריאטיטיס חריף? )הלבלב הופך להיות נפוח ובצקתי(. תארו את אנזימי הלבלב המשתחררים בפנקריאטיטיס חריף ואת השפעתם. ) האנזימים קינין וקליקראין גורמים לבצקת )מעורבים גם במערכת הקרישה( ,טריפסין מפרק חלבונים באופן כללי ,אלאסטאזות מפרקים אלסטין ,ליפאז ופוספוליפאז מפרקים שומנים וכו'(. תארו את מהלך הפנקריאטיטיס מבחינת קבועי זמן ,נתיבי המחלה והסיבוכים) .עד 5 ימים מתחילת הכאב מדובר בשלב האינפלמטורי 5 ,ימים אחר כך מדובר בשלב הנקרוטי ומאמצע השבוע השני מתחיל השלב הזיהומי .הסיבוכים מאוד נרחבים וכוללים אי ספיקת כבד וכליות ,סיבוכים המטופוייטים מכל הסוגים ,אי יציבות נשימתית וספסיס(. מה האבחנה המבדלת לעליה של רמת האנזים עמילאז בדם? כיצד נגיע לאבחנה דפיניטיבית של פנקריאטיטיס? ) כאמור לעיל – נשלול חזרת )קל לזהות נפיחות של הפרוטיד( ,נשלול קרע בושט בצילום חזה ,נשלול גסטרואנטריטיס וחסימת מעיים לפי סימפטומים ,ונבצע בדיקת CTכדי להגיע לאבחנה דפיניטיבית(. מתי נשתמש ב USומתי ב CTבחשד של פנקריאטיטיס? מדוע לא נבצע בדרך כלל ERCPומתי כן נבצע? )נבצע CTכדי להגיע לאבחנה ובדיקת USכדי לקבוע אם האטיולוגיה היא אבני מרה .לא נבצע בדרך כלל ERCPמשום שבהליך זה יש סיכוי לגרימת פנקריאטיטיס בפני עצמו ,אלא אם יש חשד שיש אבן תקועה ב Common bile ,ductוקלינית נראה גם צהבת ועליה באנזימי (.GGT, ALP מהם שלבי הטיפול במידה וזיהינו פנקריאטיטיס? האם אנטיביוטיקה מהווה חלק מהטיפול הראשוני? )הטיפול הוא תומך בעיקרו – נוזלים ,צום ב 24השעות הראשונות ומשככי כאבים .אחרי 24שעות נותנים הזנה דרך הפה .אנטיביוטיקה לא מועילה כטיפול ראשוני(. האם רמת העמילאז בדם חולה עם פנקריאטיטיס משמשת מדד לחומרת המחלה? )לא(. מטופל הגיע לחדר המיון עם כאבי בטן ברום הבטן המחמירים באכילה .הכאבים מקרינים בצורת חגורה לגב ומוקלים ברכינה קדימה .הרופאים חשדו בפנקריאטיטיס ובדיקת עמילאז בדם הראתה שרמתו פי 4מהנורמה .הרופאים טיפלו במטופל עם מתן נוזלים ,צום ומורפיום .IVלאחר 5ימים הכאבים לא הוקלו ,ובבדיקת CTשבוצעה נראו בועיות אוויר סביב הלבלב .מה האבחנה ומה הטיפול הרצוי? ) האבחנה היא פנקריאטיטיס בשלב הזיהומי .ממשיכים בטיפול התומך ומוסיפים אנטיביוטיקה מסוג Carbapenemמתקדם ,ומנקזים אבצסים .מחכים כשבועיים ואם החולה שורד מבצעים ניתוח הטריה לרקמה הנמקית .במידה והחולים מפתחים כשל סיסטמי בתקופת השבועיים מנתחים אותם מיד(. מתי נבצע טיפול כירורגי בפסאודוציסטה בלבלב? מהם הטיפולים האפשריים? )נבצע טיפול כאשר הציסטה סימפטומטית )בגלל לחץ על הסביבה( או שהיא מזדהמת והופכת לאבצס .הטיפול האפשרי הוא ניקוז ויצירת פיסטולה מלאכותית אל התריסריון או הקיבה(. מדוע מומלץ לבצע כריתת כיס מרה ברוב המקרים של פנקריאטיטיס? ) האטיולוגיה השכיחה בארץ לפנקריאטיטיס חריפה היא אבן שהגיעה מכיס המרה ,ואם היה התקף אחד של פנקריאטיטיס ההתקף הבא יכול להיות חמור בהרבה .לכן מומלץ לבצע כריתת כיס מרה במקרים של פנקריאטיטיס כשישה שבועות לאחר ההתקף( . טיפולים כירורגים בהפרעות מעי .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 חולה בן 55מגיע לחדר מיון עם כאבי בטן קשים ומתלונן על חוסר יציאות כבר יומיים. הכאב מגיע בגלים ,ובבדיקה פיזיקלית אין קשיון בטן .בהאזנה לקולות הבטן יש קולות פריסטלטיקה חזקים שהולכים ודועכים .בצילום בטן ניתן לראות שבחצי הפרוקסימלי של המעי הדק יש הצטברות גאזים .מה האבחנה ומה הטיפול? ) האבחנה היא חסימת מעיים אמצעית ללא פרפורציה .צריך לקחת מדדים ובדיקות דם כדי לשלול היפו-וולמיה וספסיס ,ולנסות לאתר סימני דלקת מקומיים שיכולים להעיד גם הם על איסכמיה של המעי .לאחר ששוללים את כל המצבים האלו צריך למקם את החסימה אנטומית ,לשאוב את תוכן הקיבה ,לתת נוזלים ובדרך כלל להמתין שהמצב ייפתר מעצמו(. מה הפתוגנזה של אי ספיקת כליות במקרה של חסימת מעי עליונה? )הפתוגנזה היא בצקת במעי ,ירידה בהחזר הלימפטי ,היפו-וולמיה ,התייבשות ולכן אי ספיקת כליות(. מה הפתוגנזה של ספסיס בחסימת מעי תחתונה? )הפתוגנזה היא עליה בלחץ על דופן המעי ,ירידה בהחזר הורידי ,ירידה באספקה העורקית ,איסכמיה ,פרפורציה, פריטוניטיס וספסיס(. תארו את ההבדל הקליני בין חסימת מעי דק לחסימת מעי גס) .בשני המקרים יש עוצר יציאות וכאב בטן קוליקי .ככל שהחסימה ממוקמת גבוה יותר במעי הדק כך יש יותר סיכוי שיהיו הקאות .חסימות במעי הגס נגרמות במקרים רבים על ידי קרצינומה ,ולכן יכול להיות לפני החסימה במעי הגס פרודרום של המטוכזיה(. מה הם הגורמים לחסימות במעי הדק? תארו מה האטיולוגיה הסבירה במקרים הבאים :חולה במחלת קרון לאחר ניתוח כריתת מעי חלקית ,חולה בסרטן כבד גרורתי לאחר הקרנות ,גבר בן 45עם GERDהמטופל ב ) .PPIניתן לחלק את הגורמים לחוץ-דפניים, תוך-דפניים ולומינליים .הגורמים החוץ דפניים הם הידבקויות לאחר ניתוח ,וולוולוס, אבצסים וסרטן .גורמים דפניים הם הידבקויות בגלל קרון ,התפשלות מעי ,הקרנות, שחפת וגידולים בדופן ) FAPלמשל( .גורמים לומינליים הם עצמים זרים ,אבני מרה ובזוארים .בחולה עם מחלת קרון יכולות להיות הידבקויות בגלל הדלקת הכרונית, ולאחר ניתוח יש גם סיכוי להידבקויות בלי קשר לקרון .בחולה סרטן כבד גרורתי יכולות להיות הידבקויות בגלל הסרטן או בגלל ההקרנות ,ובגבר בן 45עם GERDמטופל ב PPI יש סיכוי לא רע למצוא בזואר בקיבה שיכול לגרום לחסימת מעיים .סיבה נדירה אבל מאוד מסוכנת לחסימת המעי הדק היא בקע פמורלי משום שהוא יכול לגרום בקלות לחסימה של כלי הדם המזנטריאלים ,לאיסכמיה ולחנק מעי(. תארו את הגורמים לחסימות במעי הגס .מדוע הידבקויות לא גורמות לחסימות במעי הגס בדרך כלל? )הסיבה השכיחה ביותר היא כאמור גידולים ואחר כך דיברטיקוליטיס, וולוולוס ובקעים גדולים כמו בקע מפשעתי .בדרך כלל אין הידבקויות במעי הדק בגלל שהוא מקובע לדופן הבטן(. לפי אלו פרמטרים נקבע שחסימת מעיים מתקדמת והופכת לנמק מעיים? ) הכאב הופך להיות חמור יותר ,יש אודם מקומי מעל איזור החסימה ,יש חום ,טכיקרדיה וסימנים של פריטוניטיס בבדיקה הפיזיקלית .בבדיקת דם יש לאוקוציטוזיס .במקרים אלו חובה לנתח!( בהקשר של השאלה הקודמת ,באלו תנאים לא נבצע בדיקת CTעם באריום? ) בפריטוניטיס לא ניתן באריום בגלל חשד לפרפורציה של המעי .עדיף שבאריום לא יצא מחלל המעי(. מטופלת בת 59מגיעה לחדר המיון עם כאבי בטן קשים ללא יציאות מזה יומיים. בבדיקה פיזיקלית אין קולות פריסטלטיקה ואין קשיון בטן ,ובצילום בטן נראית הצטברות גאזים דיפוזית לכל אורך הלומן במעי .מה האבחנה המבדלת ומה .10 האטיולוגיה אם נתון אחד מהבאים :למטופלת אי ספיקת לב שמאלית והיא לוקחת פוסיד ,המטופלת חולה בסוכרת אך רמת הסוכר שלה כרגע היא ) 130בצום( והמוגלובין A1Cהוא ,10המטופלת לוקחת משככי כאבים שהם נגזרות של מורפיום לטיפול במחלת כאב כרונית ) .האבחנה היא אילאוס פרליטיקוס – שיתוק של המעיים. התרופה פוסיד גורמת להיפוקלמיה ולהיפומגנזמיה שיכולות לגרום לתופעה זו .סוכרת לא מאוזנת יכולה לגרום לנזק עצבי למערכת הפאראסימפתטית ולכן לשיתוק המעיים .אופיואידים גורמים לשיתוק של המעיים ולעצירות(. תארו את הטיפול הראשוני בחולה שאובחן עם חסימת מעיים ,את בדיקות המעבדה ואת הסיבה לכל אחת מהבדיקות .מתי ניתן לחולים אלו אנטיביוטיקה? )הטיפול הראשוני כולל הידרציה ושאיבת תוכן קיבה בזונדה )כדי למנוע אספירציה אחר כך(. צריך לבצע בדיקה פיזיקלית כדי לשלול מצבים של חנק מעי .לאחר מכן יש לקחת ספירת דם דיפרנציאלית )לזהות לויקוציטוזיס( ,ביוכימיה כדי לעלות על מצבים של חמצת וספסיס ,אלקטרוליטים ותפקודי כליות כדי לזהות הפרעות אלקטרוליטריות והתייבשות .תזכורת :ערך BUN/Creatinineגדול מ 20מצביע על מצב פרה-רנלי כגון התייבשות .ערך גדול מ 30יכול להתקבל גם כאשר יש דימום מאסיבי ממערכת העיכול העליונה .ניתן לחולים אלו אנטיביוטיקה רק לפני ניתוח(. סרטן המעי הגס .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 מה ההבדל באופי הגידולים במעי הגס שמופיעים באוכלוסיה הכללית לעומת גידולים שמופיעים בחולי קרון או ) ?UCהגידולים שמופיעים בחולי IBDלא עוברים את ההתמרה האיטית לאורך 5שנים שמאפיינת את סרטן המעי הגס אצל שאר האנשים .הם ישר מתחילים מקרצינומה(. מהם מאפייני הפוליפים במעי הגס שמרמזים על התמרה סרטנית של הפוליפ? )הם גדולים ובעלי ארכיטקטורה יותר סיבית ) (Villousמאשר טובולרית(. מהו סינדרום ,Lynchאלו תת סוגים יש לו ואילו איברים נפגעים בכל אחד? )סינדרום Lynchנקרא גם HNPCCוהוא מתחלק לסוג 1שפוגע רק במעי הגס וסוג 2שפוגע גם במעי הדק ,האנדומטריום והשחלות .תוספת ממערכת העיכול 4שנתי :זוהי מוטציה במערכת תיקון DNAמסוג MMRוהיא מורשת באופן אוטוזומלי דומיננטי(. מהו סינדרום Gardnerומה הביטויים האקסטרא -אינטסטינליים שלו? )זהו סינדרום של פוליפוזיס במעי הגס ,אוסטיאומות בגולגולת וסרטן התירואיד(. מהו Tenesmusועל מה הוא מעיד? )זהו גירוי של העצבים הפרה -סקרלים שמגיע לאחר גירוי של הרקטום .זו תחושה שחייבים ללכת לשירותים למרות שאין בפנים כלום(. מה ההצדקה לביצוע בדיקת CTבאבחנה של סרטן במעי הגס? )אבחנה של גרורות וקשריות לימפה נגועות(. תארו מהם ההליכים הכירורגים הנדרשים עבור גידול שנמצא באחד מהמיקומים הבאים )ומדוע( :המעי הטרנסוורסלי ,הפלקסורה הספלנית ,אמצע הסיגמואיד, סיגמואיד דיסטלי ביותר ,רקטום) .גידולים כל צד ימין של המעי כולל המעי העולה, הפלקסורה ההפטית והמעי הטרנסוורסלי מחייבים כריתה של כל הצד הזה בגלל שהניקוז הלימפטי שלהם משותף .גידול בפלקסורה הספלנית מצריך כריתה של כל הקולון השמאלי .גידול בסיגמואיד הדיסטלי או ברקטום העליון ביותר מצריך כריתה קדמית שמשמרת את העצבים הסימפתטיים .גידול ברקטום מצריך כריתה מאסיבית של הרקטום עם כל המערכת הלימפטית(. )המשך מסיכומי לילך( מה ההבדל בתרפיה האדג'ובאנטית בין גידולי המעי הגס לגידולי הרקטום? מדוע? ) לא נותנים רדיותרפיה בגידולי המעי הגס מחשש לגרימת הידבקויות במעי הדק .בסרטן ברקטום מקרינים(. .9 תארו את הטיפולים הביולוגים בקרצינומה של הקולון .מה הפרוגנוזה בגידולים מסוג זה? )מטפלים ב ) Cetuximabכנגד (EGFRאו ב ) Avastinכנגד .(VEGF-Aהפרוגנוזה בגידולים אלו טובה אם מצליחים לתפוס את הגידול בזמן ואפילו אם יש גרורות לכבד היא לא רעה .כ 70%מופיעים עם מחלה מוגבלת למעי הגס וחצי מהם מחלימים לגמרי .כ 20%מגיעים עם גרורות בכבד ,ואצלם מטפלים גם במחלה במעי וגם באופן נקודתי בגרורות בכבד ויש כאלו שחיים גם 5-7שנים עם הגרורות(. נוזלים ואלקטרוליטים )סיכומי לילך( .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 באלו מצבים )עקרונית( תכולת הנוזלים בגוף גבוהה מדי? ) באי ספיקת לב קשה, היפואלבומינמיה וספסיס קשה יש זליגה של נוזלים אל הרקמות(. כמה מים צריך לתת לחולה בצום עם חום 38.5כל יום ,בהנחה שהוא לא משלשל או מקיא? )כל חולה בצום צריך לקבל 2ליטר נוזלים ובחולה זה צריך לתת עוד בערך 750 מ"ל כי חום הגוף שלו הוא מעלה וחצי מעל החום התקין(. מה תוכן האלקטרוליטים של נוזל Maintenanceשל חולה כירורגי בארץ? כמה ליטר הוא צריך לקבל ביום? )נותנים 2.4ליטר ליממה ) 100מ"ל לשעה( שמכילים בסך הכל 120גרם דקסטרוז 185 ,מא"ק נתרן ו 48מא"ק אשלגן(. מה ההבדל באובדן המים בין חולה שמאושפז ומונשם לחולה שלא מונשם? )לחולה המונשם צריך להוסיף עוד חצי ליטר נוזלים כדי לפצות על האובדן הנשימתי המוגבר(. מה ההשפעה של חסימת מעיים עליונה עם הקאות לעומת כריתת לבלב על הנוזלים שיש לתת למטופל? )בחסימת מעיים עליונה עם הקאות יש בססת ואיבוד של כלור ואשלגן בגלל אובדן מיצי קיבה .בכריתת הלבלב יש ייצור מופחת של ביקרבונאט .עירוי נוזלים שניתן לחולים אלו צריך לאזן את האלקטרוליטים שאבדו להם(. תארו אלו סוגי נוזלים ניתן לתת למטופל הכירורגי ומתי נבחר לתת כל אחד. ) קריסטלואידים הם המוצר הנפוץ ביותר אבל הם לא אידאלים – מעל 80%נכנסים לרקמות בסופו של דבר ולא נשארים במחזור הדם .אם נותנים קריסטלואידים בניתוח החולה יותר ממנו בצקתי ויכול להיות שיהיה אפילו קשה לסגור אותו .קולואידים לא חלבוניים נשארים במערכת הדם אבל גורמים לדילול של פקטורי קרישה ולכן לא מומלץ להשתמש בהם באנשים שעוברים ניתוח .קולואיד של אלבומין הוא פתרון טוב )חוץ מאשר במקרים של אי ספיקת כליות קשה ותסמונת נפרוטית (...שכן הדם נשאר ברקמות ויש פחות תגובות אנפילקטיות ,אבל במקרה של ספסיס הוא יכול לברוח לרקמות בגלל הדלדלות ה Tight junctionsולגרום לבצקת .המוצר הטוב ביותר הוא עירוי מוצרי דם(. תארו את הפאזות המטבוליות שהחולה הקשה עובר במהלך האשפוז) .השלב הראשון הוא השלב הקטבולי שבו גוף החולה נמצא בסטרס והוא מפריש כמויות עצומות של גלוקוקורטיקואידים וקטכולאמינים ולכן המטבוליזם שלו בהיפר .צריכת הקלוריות בשלב הזה היא פי 2מהנורמה בערך .השלב הבא הוא השלב האנבולי המוקדם שמתאפיין בצריכה קלורית גבוהה וייצור מחדש של אלבומין בכבד .השלב האנבולי המאוחר מתרחש מספר שבועות עד חודשים לאחר הניתוח והוא מאופיין בחזרה לצריכה נורמלית של קלוריות ,בניין מחדש של מחסני הגליקוגן והשומן בגוף(. באלו מצבים נבחר לתת תזונה TPNלחולה מאושפז? )ניתן TPNרק לחולים מאוד קשים שלא יכולים לספוג מזון דרך הפה .בקבוצה זו נמצאים אנשים עם בצקות קשות במערכת העיכול ,עם פיסטולות ,עם מעי קצר ועם אי ספיקת כבד קשה(. דימום ממערכת העיכול )סיכומי לילך( .1 .2 .3 .4 .5 .6 באיזה חלק יש יותר דימומים במערכת העיכול? מה האטיולוגיות? ) דימומים במערכת העיכול העליונה שכיחים יותר מאשר במערכת העיכול התחתונה בגלל השכיחות הגבוהה של כיבים פפטיים .האטיולוגיות כוללות דליות בושט ,כיבים בקיבה ובתריסריון, קרעי מאלורי-וייס ,גסטריטיס ,כיבים במעי הגס )מחלת קרון למשל( ,קרצינומות של המעי הגס ,טחורים ,מחלות זיהומיות כמו אנטמבה היסטוליטיקה(. מה ההבדל בין צואה שחורה כתוצאה מנטילת כדורי ברזל למלנה? )מלנה היא צואה בצבע שחור-זפת והיא מגיעה בדרך כלל עם שלשול .נטילת כדורי ברזל תגרום לצואה אפורה-שחורה והיא מגיעה בדרך כלל עם עצירות(. גבר בן 60מגיע לחדר המיון עם תלונות על הקאה דמית ,קוצר נשימה וכאבים אפיגסטריים .הדופק הוא 120ולחץ הדם שלו .130/40מה האבחנה הסבירה במקרה זה ומה יהיה הטיפול המיטבי? ) האבחנה היא דימום ממערכת העיכול העליונה על רקע של אי ספיקת לב שמאלית ,ככל הנראה בגלל רגורגיטציה של המסתם האאורטלי .יש להעביר את המטופל לטיפול נמרץ בגלל שטיפול בדימום )עירוי דם למשל( יכול להחמיר את אי ספיקת הלב ולגרום גם לבצקת ריאות(. באלו מקרים של דימום מדרכי העיכול נחשוד ב Peutz jegher's syndromeאו ב Osler- ) ?Wever-Renduבמחלת פוץ-ייגר יש פיגמנטציה בחניכיים ובחיך הקשה )אבל גם בחלקים אחרים של הפה( והמון פוליפים במעיים .ב OWRנראה טלנגיאקטזיות )כלי דם מורחבים בעור או בריריות( בחלל הפה(. אלו סוגי כיבים ניתן לראות באנדוסקופיה ומה הסיכוי של כל סוג לדמם שוב? )לפי סדר סבירות הדימום החוזר מהכי פחות סביר להכי סביר :כיב צהבהב וקטן ללא דימום ,כיב עם נקודה כהה )סגול-שחור( שדיממה ,קריש דם שדבוק לדופן ,כלי דם ויאבילי וברור, כיב מדמם פעיל .ככל שהכיב גדול יותר ,מעל 2ס"מ ,יש יותר סיכוי שהוא ידמם(. מה הטיפול הכירורגי בדליות בושט? )לחץ עם בלון שמוחדר עם זונדה .תוספת ממערכת העיכול 4שנתי :במצב של דמם אקוטי מדליות נזריק לדליות Octeotideאו Terlipressinשהם חומרים ואזוקונסטריקטורים חזקים )אנלוגים של סומטוסטטין ו ADH בהתאמה( ונבצע את הליך הבלון ,כגשר לטיפול דפיניטיבי של .TIPSניתן לטפל בדימומי דליות פחות חריפים גם באמצעות מתן של חוסמי ביתא לא סלקטיבים כדי להקטין את יתר לחץ הדם הפורטלי ,וקשירה של הדליות באנדוסקופיה(. בקעים בבטן )על סמך המצגת( .1 .2 .3 .4 .5 מה ההגדרה של בקע? מה ההבדל בין בקע ראשוני לשניוני? ) בקע הוא בליטה של איבר או מבנה אחר מהמדור שבו הוא נמצא למדור אחר או לתת-חלל אחר באותו מדור .בקע ראשוני מתרחש באיזורי חולשה או משני באיזור שהוחלש כתוצאה מניתוחים או טראומה(. האם כליאה כרונית או אקוטית היא המצב המסוכן ביותר? מדוע? ) הכליאה האקוטית היא המצב המסוכן ביותר משום שהיא יכולה לגרום לחנק מעי(. מה האבחנה והשלב הטיפולי הבא אם בבדיקה הפיזיקלית רואים בקע בצבע אדום? תארו מה יהיו תוצאות בדיקות הדם והקליניקה הנוספת של החולה? )מדובר בחנק מעי .צריך לתת נוזלים ,לנקז את הקיבה עם זונדה ,לתת אנטיביוטיקה ולשלוח את החולה לניתוח דחוף .בבדיקות הדם נראה לויקוציטוזיס ואצידוזיס(. מהו הבקע השכיח ביותר? ) הבקע השכיח היותר הוא הבקע אינגואינלי שמהווה 80% מהבקעים .בקע זה מופיע בשכיחות גבוהה פי 10בגברים מאשר בנשים .בנשים לעומת זאת יש שכיחות גבוהה פי 2של בקע פמורלי בהשוואה לגברים .הבקע השכיח ביותר בנשים הוא בקע מפשעתי(. מה הפתוגנזה של בקע בלתי ישיר בגברים? בקרב אלו קבוצות הוא שכיח? ) בקע בלתי ישיר הוא שארית של פריטונאום שנמשכת דרך התעלה האינגואינלית ולא עוברת .6 .7 .8 .9 אובליטרציה .עליה בלחץ התוך בטני יכולה לגרום להרחבה פתאומית של ה Processus ,vaginalisליציאה של נוזל פריטונאלי ) ואפילו של לולאות מעי( ולבקע בלתי ישיר. באנשים מבוגרים או במצבים מולדים יש שכיחות מוגברת של בקע זה(. מה הקריטריון האנטומי לקביעה האם בקע מפשעתי הוא ישיר או בלתי ישיר? באלו בקעים יש מעורבות של ה ) ?Cordהבקע הישיר מתרחש דרך משולש האסלבאך. תזכורת – גבולות המשולש הם מדיאלית ה Rectus sheathשהוא המשך של שריר ה ,Rectus abdominisלטרלית-אינפריורית הליגמנט האינגואינלי )הליגמנט ע"ש (Poupard ולטרלית-סופריורית כלי הדם ה . Inferior epigastricלכן האבחנה בין בקע ישיר לבקע בלתי ישיר היא על סמך המיקום ביחס לכלי הדם האפיגסטריים התחתונים :מדיאלית מדובר בבקע ישיר ,לטרלית מדובר בבקע לא ישיר .בדרך כלל יש מעורבות של ה Cord בבקע לא ישיר משום שהוא יוצא דרך התעלה האינגואינלית(. אישה בת 27מגיעה לחדר מיון עם בליטה בקוטר 3ס"מ שאינה כואבת או אדומה במפשעה .הבליטה מתנפחת בעמידה ושיעול .מבחינה אנטומית היא ממוקמת בין הוריד הפמורלי לבין הליגמנט האינגואינלי .מה האבחנה? ) בקע מתחת לליגמנט האינגואינלי הוא בקע פמורלי(. כיצד נבחין בבדיקה פיזיקלית בין בקע ישיר לבקע בלתי ישיר? )אם תוך כדי תמרון Valsalvaהבקע מתקדם אנטריורית מדובר בבקע ישיר .אם הוא מתקדם לכיוון מדיאלי זהו בקע לא ישיר(. מהן אפשרויות הטיפול הכירורגי בבקע? )אפשר לבצע הרניוטומיה שהיא קשירה של שק הבקע ,הרניורפיה שמערבת גם תפירה של הרקמות החלשות ,והרניופלסטיה שמערבת גם הכנסה של רשת לתיקון הפגם(. בטן חריפה .1 .2 .3 .4 .5 מה הביטוי והפתוגנזה של גירוי בפריטונאום הויסצרלי? )הביטוי הוא כאב עמום בקו האמצע משום שהעצבוב של הפריטונאום הויסצרלי הוא אוטונומי(. מהם הגורמים הראשוניים והשניוניים לפריטוניטיס? )פריטוניטיס ראשוני יכול לנבוע מסטאזיס של הנוזל הפריטונאלי כפי שמתרחש באסציטיס ,מדלקת של הפריטונאום כפי שמתרחש ב ,FMFב DKAאו במשבר אדיסוניאני .פריטוניטיס שניוני מתרחש בגלל דלקת של איבר בתוך הפריטונאום(. תארו את הסימנים המעידים על גירוי של הפריטונאום שניתן להפיק בבדיקה פיזיקלית. )גארדינג )קושי לא רצוני של שרירי הבטן( ,מרפי )עצירת נשימה כאשר מכניסים את האצבעות מתחת לצלעות ומבקשים לנשום עמוק .זה לא מדויק ,זה יותר סימן לכולציסטיטיס( ,ריבאונד )כאב כאשר מסירים את היד מהבטן לאחר לחיצה ,נובע מחזרה של האיברים למקום( ,רובסינג )לחץ בצד שמאל תחתון של הבטן גורם לכאב בצד ימין תחתון ,מופיע באפנדציטיס( ,פסואס )פלקציה של הירך נגד מאמץ גורמת לכאב בגלל לחץ של הפסואס על התוספתן או על אבצס רטרופריטונאלי( ואובטורטור ) פלקציה ורוטציה חיצונית של הירך גורמת לכאב היפוגסטרי ,מעיד על דלקת ממקור כלשהו באגן((. מה נדרש עבור אבחנה של בטן חריפה? ) האבחנה היא על סמך קליניקה ואנמנזה מתאימה(. תארו על מה מרמזים הסימנים הבאים )כל אחד בנפרד( המופקים בבדיקה הפיזיקלית ומה שמם )מהמצגת(: ריבאונד )כאב שמופיע כשמסירים לחץ מהבטן .מעיד על דלקת בפריטונאום(. .1 כאב ברביע ימני עליון ,צהבת וחום )הטריאדה ע"ש ,Charcotמעיד על אבנים בדרכי .2 המרה שגרמו ל ,Ascending cholangitisסטאזיס של מרה ופרוליפרציה של חיידקים(. .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 .10 כיס מרה שניתן למשש וצהבת )סימן Courvoisierשמעיד על גידול פרי-אמפולרי( שטף דם פריאומביליקלי )סימן ,Cullenמעיד על דימום לפריטונאום(. כתמים סביב הטבור והצדדים )סימן ,Grey-Turnerמעיד על פנקריאטיטיס המורגי אקוטי .בדרך כלל יבוא עם כאב אפיגסטרי בצד שמאל שמחמיר לאחר אוכל ומקרין לגב(. הרמה ואקסטנציה של הרגל מול התנגדות גורמת לכאב )סימן פסואס .מעיד על אפנדציטיס או אבצס רטרופריטונאלי(. כאב בכתף שמאל בשכיבה כאשר לוחצים על בטן שמאל )סימן ,Kehrמופיע כאשר יש דימום פריטונאלי בייחוד ממקור של הטחול .הפתוגנזה – דם לוחץ על העצב הפרני ) (C3,C4,C5וגורם להקרנה לכתף(. נשימה עמוקה בזמן לחיצה על בטן ימנית עליונה גורמת לכאב )סימן ,Murphy מופיע בכולציסטיטיס חדה(. פלקציה ורוטציה חיצונית של הירך גורמות לכאב בטן תחתונה בזמן שכיבה )סימן אובטורטור ,מעיד על אבצס באגן או דלקת אחרת באיזור האגן(. כאב בנקודת McBurneyכאשר לוחצים על בטן שמאל תחתונה )סימן ,Rovsing מעיד על אפנדציטיס(. מחלות התוספתן .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 באלו קבוצות באוכלוסיה התוספתן ממוקם למעלה מהמקום הסטנדרטי שלו? )באנשים עם מלרוטציה של המעי ובנשים בהריון(. תארו את אספקת הדם של התוספתן ) .העורק האפנדיקולרי שמתפצל מהעורק ה Iliocolicשמתפצל מה (.SMA מהם השלבים של דלקת בתוספתן? תארו כיצד משתנה הכאב בדלקת אקוטית של התוספתן בשלבים השונים ) .חסימה של הלומן ,סטאזיס וגדילה של חיידקים .בשלב זה יש כאב ויסצרלי פריאומביליקלי .לאחר מכן יש בעיה וסקולרית בגלל הבצקת ודלקת שמתפשטת לפריטונאום ולכן יש כאב בצד ימין תחתון(. מהו תפקיד האומנטום בזיהומים באיברי הבטן? ) האומנטום הוא השומר של איברי הבטן .הוא עוטף מקומות מודלקים ופרפורציות קטנות ומכיל אותן ,כך שנוצרים בעצם אבצסים ונמנע פריטוניטיס מפושט(. מהם הסימנים הפחות שכיחים שיכולים להעיד על דלקת בתוספתן? אלו בדיקות תבצעו כדי לשלול את המצבים האחרים כיותר שכיחים שגורמים לסימנים אלו? )גירוי בזמן מתן שתן יכול לרמוז לכיוון של UTIולכן צריך לבצע בדיקת Stickבשתן ותרבית שתן .גירוי Tenesmusמתרחש בגלל גירוי של המקלעת הפרה -סקראלית ויכול להעיד על תהליך פתולוגי באיזור כגון סרטן ברקטום .יש לבצע בדיקה רקטלית ובמבוגרים גם קולונוסקופיה .בילדים כל בעיה מתפרשת ככאב בטן ולכן יש לשלול דלקת ריאות על ידי האזנה לקולות הריאות וצילום חזה(. תארו את כל המבחנים שיכולים להעיד על דלקת בתוספתן בבדיקה פיזיקלית ,ומה האבחנה המבדלת של תוצאה חיובית שלהם) .סימן Rovsingשהוא כאב ברביע ימני תחתון לאחר שלוחצים על צד שמאל תחתון .סימן פסואס שהוא פלקציה של הירך ואקסטנציה של הרגל נגד מאמץ .אלו הם סימנים ספציפיים )פחות או יותר( לאפנדציטיס .סימנים פחות ספציפיים הם סימן Dunpheyשהוא כאב בשיעול ,סימן Guardingשהוא קשיון בטן כללי ,סימן .Reboundאם התוספתן הוא אחורי נקבל גם סימן אובטורטור חיובי ,מה שבדרך כלל מעיד על אבצס רטרופריטונאלי או אגני או דלקת אחרת באגן(. מה החשיבות של בדיקת סוכר בדם ותפקודי כליות כאשר יש חשד קליני בדלקת של התוספתן? ) לוקחים בדיקות סוכר כדי לשלול סוכרת ,שכן הביטוי הראשון של סוכרת יכול להיות כאבי בטן )אחד הגורמים לפריטוניטיס ראשוני הוא .(DKAלוקחים בדיקות תפקודי כליות כדי לשלול התייבשות .כמובן שצריך גם לקחת ספירה לבנה :אם היא סביב 14זה מעיד על אפנדציטיס בהקשר הקליני הזה ,ואם מעל 20זה יכול להעיד על פרפורציה(. תארו את הטיפולים בדלקת של התוספתן ומתי נבחר לבצע כל טיפול) .אם הדלקת .8 לא חריפה מדי נותנים נוזלים ואנטיביוטיקה ) .(Cefuroxime, Metronidazoleאם יש אבצס יש לנקז אותו תחת USאו .CTברוב המקרים נבצע ניתוח(. מטופלת צעירה מגיעה לחדר המיון עם סימפטומים שנראים כמו דלקת בתוספתן, .9 אבל בבדיקות USהכל תקין .מה השלב הבא בבירור אם נתון אחד מהבאים : המטופלת ממוצא מזרח תיכוני ,ומתלוננת גם על קשיי נשימה וכאבי פרקים .1 )מחשיד ל ,FMFנאסוף אנמנזה של התקפים ,ניקח בדיקות דם בזמן התקף ונחפש עליה ב CRPובשקיעת דם ,נבצע ניטור של תפקודי כליות וניתן קולכיצין(. באנמנזה מסתבר שקיבלה מחזור בפעם האחרונה לפני חודש וחצי )נבצע בירור .2 גיניקולוגי כולל USוגינלי כדי לשלול הריון חוץ-רחמי(. המטופלת סובלת מכאבי פרקים ושלשולים ,בבדיקה פיזיקלית נמצא כיב עורי קטן .3 עם הפרשה לבנבנה חומה) .זה מצב שנראה כמו מחלת קרון פעילה ,יש לחטא את הכיב העורי ,לקחת בדיקות דם לספירה ,ביוכימיה וסרולוגיה של ,ASCAלבצע בדיקת CTכדי לקבל אינדיקציה לגבי מחלות של הדופן(. מחלות סעיפי המעי הגס .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 מה ההבדל בין דיברטיקולום אמיתי ללא אמיתי? ) דיברטיקולום אמיתי מכיל את כל שכבות המעי .דוגמאות לכך הן התוספתן והדיברטיקולום ע"ש מקל(. תארו את השכיחות של מחלות סעיפי המעי ומה ההבדל בין המחלות במזרח הרחוק לאלו שבמערב) .שכיחות המחלה עולה עם הגיל ,עם השמנה וככל שהתזונה מכילה יותר בשר וקמח לבן .במזרח הרחוק המחלה שכיחה במעי הימני ובמערב בצד השמאלי(. באלו חלקים של המעי נראה יצירה של פסאודו-דיברטיקולום ומדוע? ) בחלקים שבהם כלי דם נכנסים אל המעי מבחוץ ,משום שאלו החלקים החלשים(. תארו כיצד דיאטה עתירת סיבים מקטינה את הסיכוי לדיברטיקולוזיס ) .דיאטה עתירת סיבים יוצרת בולוס אחד רציף וכך לא נוצרים מדורים נפרדים עם לחצים גבוהים(. מה הפתוגנזה של דיברטיקוליטיס? תארו את הסימפטומים האופייניים לדיברטיקוליטיס ) .דיברטיקוליטיס מערב פרפורציה ברמה כזו או אחרת של המעי ותהליך זיהומי .הסימפטומים הם כאבי בטן שאינם קוליקיים ברביע שמאלי תחתון ,יכול להיות גם בחילות והקאות ,עצירות .אם המצב קרוב גם לכיס השתן )שיכול להידבק לפרפורציה ולסגור אותה כמו האומנטום( יכולה להיות גם דחיפות ותכיפות במתן שתן, ואם המצב כרוני יכולות להיווצר פיסטולות(. כיצד נבחין בין אפנדציטיס לדיברטיקוליטיס? תארו את הממצאים השונים בין שני המצבים) .בדרך כלל אפנדציטיס גורם לכאב ברביע ימני תחתון בעוד שדיברטיקוליטיס גורם לכאב ברביע שמאלי תחתון .נבצע בדיקת USונראה אם יש הגדלה של התוספתן או בצקת סביבו(. מה ההבדל בין דיברטיקוליטיס פשוט למסובך מבחינת סימפטומים ופתוגנזה? ) דיברטיקוליטיס מסובך כולל מאקרו-פרפורציה ,פיסטולות ואבצסים ו/או תסביב של המעי הדק(. תארו את הטיפול התרופתי/תזונתי במאושפזים שאבחנו אצלם דיברטיקוליטיס פשוט. )הטיפול הוא צום ומתן נוזלים צלולים למשך כמה ימים ואנטיביוטיקה )Cefuroxime + .9 (Metronidazoleולאחר מכן תזונה עתירת סיבים .לאחר 4-6שבועות יש לבצע קולונוסקופיה כדי לשלול סרטן במעי הגס(. מהן דרגות החומרה של דיברטיקוליטיס מסובך ) ?(Hinchey's classificationכיצד נטפל בכל דרגת חומרה? )דרגות 1-2הן אבצס במעי הגס ואבצס במעי המרוחק ובהן יש לבצע ניקוז של האבצס .דרגות 3-4הן פריטוניטיס מוגלתי ופריטוניטיס עם תוכן צואתי, ובהן יש לבצע קולוסטומיה עם סטומה – (.Hartman's procedure אבני מרה – אנטומיה ,מושגים ופתולוגיה .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 תארו את מבנה צינורות המרה ואת אספקת הדם לכיס המרה) .מהכבד יוצאים שני כלי מרה בשם Right and left hepatic ductsויוצרים את ה .Common hepatic ductאליו מתחבר ה Cystic ductמכיס המרה .ביחד הם יוצרים את ה Common bile ductולפני הפפילה ע"ש ואטר מתחבר ה Pancreatic ductמהלבלב .כיס המרה מקבל אספקת דם מהעורק הציסטי שהוא סעיף של ה ,Right hepatic arteryשיוצא מה common hepatic arteryשהוא סעיף של ה (.Celiac trunk מה ההרכב של אבני המרה מסוגים שונים? תארו את גורמי הסיכון להיווצרות אבני מרה) .יש אבני כולסטרול שמהוות את הרוב ואבני בילירובין -קלציום שמהוות כ .20% גורמי הסיכון הם (.5F האם בכל אדם שנמצאו אצלו אבני מרה בבדיקת USבטן יש לבצע כריתת כיס מרה? האם קיימות אופציות טיפוליות טובות אחרות? ) רק באדם סימפטומטי יש לבצע כריתת כיס מרה .אין טיפולים אלטרנטיבים טובים(. מה האבחנה המבדלת של כאבים מתונים,קוליקיים ב RUQללא חום ,צהבת ושינויים באנזימי הכבד? תארו את הטיפול התרופתי והכירורגי במצב זה) .רוב הסיכויים שמדובר ב - Biliary colicאבן שנתקעה במוצא כיס המרה .פחות סביר שמדובר בחסימת מעיים גבוהה .יש לבצע בדיקת .USהטיפול הוא מתן נוזלים ,תרופות שמרפות שריר חלק כמו Papaverinומשככי כאבים .צריך לשחרר את החולה עם הוראה לחזור אחרי 4-6 שבועות לניתוח הסרת כיס מרה(. אישה בת 45מגיעה לחדר מיון עם כאבי RUQעזים וממושכים .באנמנזה נמצא כי הכאבים מחמירים אחרי אוכל .הדופק בחדר המיון ,90ל"ד .BMI = 34 ,130/80מה האבחנה המבדלת ,אלו בדיקות דם יש לבצע )ומה תוצאותיהן בכל אבחנה( ומה האבחנה במידה ונמצא בבדיקת USכי כיס המרה הוא באורך 8ס"מ ודופנו בעובי 5 מ"מ? ) כאבים ב RUQיכולים לנבוע ממגוון פתולוגיות באיזור זה .האבחנות הסבירות הן כולציסטיטיס ,כיב קיבה או פנקריאטיטיס )אם כי פחות סביר שיהיה ממוקם בצד ימין, בדרך כלל נמצא בצד שמאל( .יש לקחת בדיקות דם לספירה ,ביוכימיה ,אנזימי כבד, אלסטאז ,מדדי דלקת ותפקודי כליות .אם מדובר בפנקריאטיטיס נראה עליה ברמת האלסטאז ,אם מדובר בכיב קיבה יכול להיות שנראה סימנים של אנמיה ו/או עליה ביחס ) BUN/Creatinineוגם מלנה או המטוכזיה( .אם מדובר בכולציסטיטיס נראה עליה קלה באנזימי הכבד ללא עליה בבילירובין ועליה ב CRPושקיעת דם .אם בבדיקת US רואים הרחבה של כיס המרה ועיבוי הדופן מדובר חד משמעית בכולציסטיטיס(. אילו ממצאים/בדיקות בבדיקה הפיזיקלית יכולות לאשש את האבחנה הסופית בשאלה הקודמת? )סימן (.murphy באילו רווחי זמן מתחילת הכאבים מומלץ לבצע ניתוח הסרת כיס מרה בחולים עם כולציסטיטיס? מדוע? )או תוך 72שעות מזמן תחילת האירוע או לאחר 4-6שבועות כדי להמנע מניתוח של איזור דלקתי(. חולה מגיע לחדר המיון עם חום ,צהבת וכאבים עזים ב .RUQכיצד נקראים שלושת הממצאים האלו ,ומה האבחנה המבדלת שלהם? )זוהי הטריאדה ע"ש Charcotוהיא .9 .10 .11 .12 .13 .14 .15 מציינת מצב של – Ascending cholangitisחסימה בדרכי המרה שגרמה לסטאזיס של מרה ולפרוליפרציה של חיידקים בנוזל(. בהמשך לשאלה הקודמת ,אלו בדיקות תבצעו כדי להגיע לאבחנה סופית? ) ניקח בדיקות דם לאנזימי כבד ,אנזימי דרכי מרה ובילירובין )עליה בכולם( ,ניקח בדיקת דם ונראה לויקוציטוזיס מרשים ועליה במדדי הדלקת ,ונבצע תרביות דם .ניתן אנטיביוטיקה רחבת טווח במקרה הזה שכן תוצאות התרבית מגיעות רק לאחר יומיים לפחות .נבצע בדיקת USשבה נראה הרחבת דרכי מרה תוך-כבדיות .מכיוון שמדובר בחסימה של ה Common bile ductאין התנפחות של כיס המרה ולכן אין סימן (.Murphy תארו את ממצאי בדיקת USבמקרה של Choledolithiasisואת הטיפול במצב זה. ) נראה הרחבה של ה Common bile ductמעל 7מ"מ )בעצם יכול להיות יותר בגילאים מתקדמים ,נראה לי שמתרחב במילימטר לכל עשר שנים מעל גיל שבעים או משהו.(... הטיפול הוא צום ,נוזלים ,IVאנטיביוטיקה רחבת טווח והסרה של האבן או ב ERCPאו ב (.PTC באלו מקרים של אבנים בצינור המרה נבצע ) ?ERCPנבצע ERCPבמקרים מאוד אקוטיים( תארו מהו סינדרום Mirizziומה הטיפול בו) .זהו מצב שבו אבן מרה תקועה ב Cystic ductאבל גם גורמת ללחץ או לחסימה בעקבות פיברוזיס של ה Common hepatic duct או .Common bile ductהתוצאה היא תמונה של צהבת חסימתית כדוגמת choledolithiasisעם הרחבה של דרכי המרה התוך כבדיות .הטיפול הוא הסרה של כיס המרה ושחזור דרכי המרה(. תארו את הפתוגנזה של פנקריאטיטיס ביליארי ,מה הסימנים ,מה נמצא בבדיקה הפיזיקלית ומה יראו בדיקות המעבדה במקרה זה) .הפתוגנזה היא היתקעות של אבן מרה בפפילה ע"ש ואטר וסטאזיס של מיצי לבלב .הסימנים הם כאב אפיגסטרי חד ) באופן טיפוסי בצד שמאל מקרין לגב( ,בחילות והקאות ,ואם יש דימום מהלבלב נראה גם שטפי דם פריאומביליקלים ובצדדים שנקראים סימן ,Grey-Turnerאו דימום פריאומביליקלי שנקרא .Cullen signתהיה גם צהבת חסימתית ,טכיקרדיה וחום. בבדיקות המעבדה נראה עליה במדדי הדלקת ,בילירובין ,עמילאז )דיאסטאז( וליפאז(. מה הטיפול בפנקריאטיטיס ביליארית? )הטיפול הוא צום ,מתן נוזלים IVוביצוע ERCP לשחרר את החסימה(. מה הסיכון במצב של ) ?Gallstone ileusהיתקעות ב Ileocecal valveוחסימת מעיים(. הגישה לגידולי קיבה .1 .2 תארו אלו סוגי גידולים נמצא בקיבה ומה הסימפטומים הכלליים שהם יגרמו. ) הסימפטומים הכלליים הם מאוד כלליים :תחושת מלאות וכאב עמום ברום הבטן, משולב עם הסימפטומים הרגילים של סרטן כגון ירידה לא ברורה במשקל .הגידולים הם אדנוקרצינומה ,לימפומה וגידולי GISTשהם סארקומה שמקורה בתאי (.Cajal כיצד נבצע את דירוג TNMשל גידולי הקיבה? מה מאפיין את הפיזור הגרורתי של גידולים אלו ומה ההשלכות הטיפוליות? )דירוג הפרמטר Tמתבצע באמצעות אולטרסאונד אנדוסקופי שיכול לומר האם הגידול הגיע לשכבת הסרוזה ) (T3או שעבר אותה ) .(T4דירוג הפרמטר Nמתבצע באמצעות בדיקת FNAשל קשריות הלימפה של הקיבה .דירוג הפרמטר Mיכול להתבצע ב CTאך אז הוא מוגבל לגרורות בגודל מינימלי של 5מ"מ ,ולכן עדיף לבצע מיפוי .PETהפיזור הגרורתי הוא מיליארי ולכן גם אם בבדיקת CTלא רואים גרורות לפני שמבצעים ניתוח פתוח גדול מכניסים לפרוסקופ כדי לראות שאין פיזור גרורות .במקרה שמאתרים גרורות אין מה לחשוף את המטופל לסכנות של ניתוח פתוח גדול(. .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 תארו מה התוויות הנגד לביצוע ניתוח קיבה כאשר יש אבחנה של אדנוקרצינומה בקיבה ) .כאמור לעיל פיזור מיליארי ,כאשר יש מעורבות של כלי הדם הגדולים בקיבה שלא מאפשרים כריתה וכאשר יש קונטראינדיקציה רפואית אחרת .גם מצב של Linnitis plasticaהוא התווית נגד – מצב שבו הגידול מתפשט בכל הקיבה וגורם להקשחה שלה(. מה האופציות הניתוחיות כאשר מוצאים אדנוקרצינומה של הקיבה פרוקסימלית? מה האופציות כאשר מוצאים אדנוקרצינומה דיסטלית? )בגידולים פרוקסימליים יש להסיר את כל הקיבה .בגידולים דיסטליים אפשר להסיר חלק מהקיבה ולהשתמש באחד מההליכים הבאים .בהליך Biliroth 2שבו חותכים את הקיבה דיסטלית לגידול ,מבצעים חתך לאורך הג'גונום ומחברים את מה שנשאר מהקיבה עם החתך הזה ,כך שמתקבל חיבור בין הקיבה לג'גונום .ההליך השני נקרא Roux en Yובו יש חיתוך של הקיבה דיסטלית לגידול ,חיתוך של כל הג'ג'ונום לאורכו וחיבור החלק הדיסטלי לקיבה ,וחיבור של החלק הפרוקסימלי לחתך אורכי שעושים עוד יותר דיסטלית בג'גונום .זה בעצם ניתוח זהה למעקף קיבה רק ששם לא מורידים את את החלק הדיסטלי של הקיבה(. אלו טיפולים בנוסף לכירורגיה יש לבצע כאשר יש אבחנה של אדנוקרצינומה של הקיבה? האם הם מתבצעים לפני או אחרי הניתוח? )אפשר לבצע רדיותרפיה כטיפול ניאואדג'ובנטי או כימותרפיה כטיפול אדג'ובנטי ,למרות שכימותרפיה לא מאוד יעילה בגידולי הקיבה(. תארו את גידולי GISTמבחינה מורפולוגית ,היסטולוגית והדירוג שלהם) .אלו הם סארקומות שמקורן בתאים האינטרסטיציאלים ,תאי .Cajalהדירוג שלהם הוא לפי מספר מיטוזות בשדה ולפי גודל הגידול(. במה שונה הטיפול הכירורגי בגידולי GISTלעומת אדנוקרצינומות? )הטיפול ב GIST הוא כירורגי ולא צריך להשאיר שוליים )באדנוקרצינומה צריך להוריד 6ס"מ לכל כיוון((. תארו את אופן ההתפשטות של גרורות GISTואת הטיפול בהן) .כמו כל הסרקומות, הפיזור הוא לא לימפטי אלא המטוגני .הטיפול הוא במעכבי Tyrosine kinaseכמו Imatinibכטיפול אדג'ובנטי(. מה ההבדל הטיפולי בין לימפומות מסוג MALTלבין לימפומות מסוג B cell lymphoma בקיבה? )לימפומות מסוג MALTנובעות מפרוליפרציה של הליקובקטר פילורי ולכן בטיפול אנטיביוטי הן נעלמות .בלימפומות מסוג B cell lymphomaבדרך כלל מטפלים ב .CHOPתזכורת לגבי מה זה : CHOPציקלופוספאמיד )ציסטיטיס המוראגי ,אפשר למנוע עם ,(MESNAאדריאמיצין שגורם לקרדיומיופתיה )ולכן מבצעים בדיקת תפקודי לב( ,וינקרסטין שהוא נוירוטוקסי ופרדניזון שגורם לתופעות קושינגואידיות(. הטיפול הכירורגי בסרטן השד .1 .2 .3 תארו את הקשר בין ביטוי הרצפטור לפרוגסטרון ,אסטרוגן ו Her2לבין הפרוגנוזה בסרטן השד) .אם PRחיובי ו Her2שלילי הפרוגנוזה טובה ,אם כולם שליליים הפרוגנוזה רעה מאוד(. מה היתרונות של ניתוח Modified radical mastectomyעל פני ?Radical mastectomy )הניתוח נראה פחות רע אסתטית אחר כך ,יש פחות בצקת בידיים בגלל שלא מסירים את קשריות הלימפה האפיקליות ,הניתוח יותר קצר ודורש פחות מנות דם ויש פחות פגיעה בעצבים שמעצבבים את היד ואת קיר בית החזה(. כיצד מורידים את שיעור חזרת הגרורות בניתוח ?Lumpectomyמה ההשלכות של הטיפול? )מורידים את שיעור חזרת הגרורות באמצעות רדיותרפיה ,אבל ההקרנות גורמות לעיוות נוסף בשד שהוסר ממנו הגוש(. .4 .5 .6 .7 .8 .9 תארו את התוויות הנגד לניתוח משמר שד) .התוויות הנגד כוללות הריון ,גידול מאוד גדול ,גידול עם מיקרו-קלציפיקציות על שטח גדול ,גידול שהוסר כמה פעמים ולא נשארו שוליים נקיים ,והקרנות קודמות(. מה היתרון במתן רדיותרפיה לאחר Lumpectomyכאשר הקרינה משיקה לבית החזה? )פחות פיברוזיס ריאתי ופריקרדיאלי(. תארו את התרפיה הניאו-אדג'ובנטית בסרטן השד ואלו הליכים יש לנקוט כדי להתכונן לניתוח) .טיפול הורמונלי וכימותרפיה לפני הניתוח ,סימון של הגידול עם (.Clip כיצד מקבלים מושג לגבי ה TNMשל הגידול בסרטן השד ,וספציפית לגבי ה ?Nמה ההשלכות הניתוחיות והפרוגנוסטיות? ) מזריקים לפני הניתוח טכנציום רדיואקטיבי לגידול וכך אפשר למפות את קשריות הזקיף לפני הניתוח ,ובמהלך הניתוח מזריקים צבע לגידול ורואים לאלו קשריות הוא מתנקז(. כיצד מאבחנים בממוגרפיה ?Ductal carcinoma in situמה הטיפול? )מרגישים מיקרוקלציפיקציות .נותנים רדיותרפיה לפני ניתוח משמר שד ונותנים לאחר מכן טמוקסיפן(. מה תמליץ לחולה נשאית BRCAבהקשר של סרטן השד? ) מסטקטומיה(. הגישה לסיבוכים בתר-ניתוחיים .1 .2 .3 .4 .5 .6 .7 .8 .9 מתי שכיח למצוא זיהומים בפצע לאחר ניתוח? תארו את המזהמים הקלאסיים, הסימנים בבדיקה הפיזיקלית ואת הטיפול) .שלושה-ארבעה ימים לאחר הניתוח שכיח למצוא זיהומים של סטפילוקוקוס אוריאוס ,סטפילוקוק קואגולאז נגטיב ואנטרוקוק בפצע .תזכורת – זיהום הוא נוכחות של מעל 105חיידקים בגרם רקמה .הפצע אדום וכואב וכאשר לוחצים עליו יוצא נוזל עכור .הטיפול הוא לקיחה של חומר לתרבית ושטיפה של הפצע בסליין סטרילי(. מהי Wound dehyscenceומה הסיכון הרפואי בכך? )זהו מצב של איכול הפאציות בפצע בגלל זיהום קשה ,זה מצב שיכול לגרום לכך שכל המעיים ישפריצו החוצה .זה מצב חירום ניתוחי!( מה הפתוגנזה של אטלקטזיס לאחר ניתוח? מה הסיכונים של מצב זה? ) כאבים בנשימה גורמים לנשימה מאוד שטחית ,לספיגה של אוויר בסימפונות ולתמט ריאה. הסיבוכים הם דלקות ריאה בגלל פינוי לא טוב של מוקוס ופתוגנים(. אלו סיבוכים נשימתיים מלבד אטלקטזיס יכולים להתרחש במהלך ניתוח? ) במהלך ההרדמה או האקסטובציה יכולה להיות אספירציה ודלקת ריאות כימית )Mendelsson .(syndromeלאחר הניתוח מתן של נוזלים רבים מדי יכול לגרום לבצקת ריאות(. מדוע נרצה שחולים ביום הרביעי לאחר ניתוח )פלוס מינוס( יתחילו כבר להתהלך במחלקה? )למנוע (DVT מה הפתוגנזה של אצירת שתן לאחר ניתוח? ) נזק או שוק לפלקסוס העצבי באגן יגרמו לאצירת שתן ,ובמקרים אלו חייבים להכניס קתטר גם כדי לשחרר את הלחץ וגם כדי לבדוק אם בכלל יש יצירת שתן .מצב של אנוריה יכול להיגרם כזכור מכשל כלייתי אקוטי כתוצאה מתרופות ,התייבשות ,כשל לבבי ,חומר ניגוד ,רבדיומיוליזיס ועוד. במקרה שאנחנו חושדים באי ספיקת כליות נבצע בדיקת דם לציסטטין שרמתו עולה 12-14שעות לאחר אי ספיקת כליות ובדיקת שתן ל NGALשרמתו עולה 2-4שעות לאחר אי ספיקה(. מה הסימנים לפלביטיס כתוצאה מעירוי? )אודם ,מוגלה וכאב במקום העירוי(. במידה ושללנו את כל הסיבות לעיל לחום באישפוז ,מה יכולה להיות סיבה יאתרוגנית נוספת? )תרופות(. מה הסימפטומים של אילאוס? מה האבחנה המבדלת לאילאוס לאחר ניתוח לעומת אילאוס שלא בהקשר של ניתוח? ) אילאוס לאחר הניתוח הוא תופעה שחולפת מעצמה .10 .11 .12 .13 תוך מספר ימים .אילאוס שלא בהקשר של ניתוח מצריך בירור של הגורמים : פנקריאטיטיס ,אבצס בבטן ,הפרעה באלקטרוליטים ,נרקוטיקה ,פנאומוניה ועוד(. תארו כיצד נבחין בין אילאוס לבין חסימת מעי מכאנית ) .באילאוס תהיה צבירת גאזים לאורף כל המעי ובחסימת מעי מכאנית רק פרוקסימלית לחסימה(. מה האטיולוגיה ,הסימפטומים והטיפול בזיהום מעי עם ) ?C. difficilטיפול ב Clyndamycinוניתוח הן אטיולוגיות שכיחות .הסימפטומים הם שלשול מסריח ומימי, עשוי להיות דם בשלשול .הצורה החריפה ביותר היא .Pseudomembranous colitis הטיפול הוא Metronidazoleאו ונקומיצין לאחר לקיחת תרבית(. תארו את הגורמים הסבירים לחום בחולה מאושפז לאחר ניתוח בחלונות הזמן הבאים 48 :שעות לאחר הניתוח 3-5 ,ימים לאחר הניתוח 5-7 ,ימים לאחר הניתוח7-10 , ימים לאחר הניתוח) .עד 48שעות לאחר הניתוח סביר שמדובר באטלקטזיס .סיבות פחות שכיחות הן דליפה מאנסטמוזה במעי ,חומרי הרדמה או דלקת ריאות כימית3-5 . ימים לאחר הניתוח יכול להיות שמדובר בזיהום בפצע ,זיהום במקום העירוי או UTI. 5-7 ימים לאחר האירוע יכול להיות כל הסיבות לעיל ואבצס בטני ,ו 7-10ימים לאחר הניתוח יכול להיות (.DVT-PE )לפתור שאלות מתוך השקופיות האחרונות של מצגת – 20לפני המבחן!(
© Copyright 2025