‫קייטנת פסח‬ ‫נא לשלוח לפקס ‪ 30-2081477 :‬צהרונים בין השעות ‪34:33-12:33‬‬ ‫‪ 1025‬בצהרונים‬ ‫יום ראשון‪ 51/3/92 ,‬ט' בניסן‪ -‬יום רביעי‪ 9///92 ,‬י"ב בניסן‬ ‫‪0:37-93:37‬‬ ‫צוות המתנ"סשעות‬ ‫לקייטנת פסח‪,‬‬ ‫הפעילות‪:‬הצטרפות ילדכם‬ ‫מברך אתכם על‬ ‫אנו בטוחים כי הקייטנה תענה על צפייתכם וילדכם ייהנה מיחס חם‪ ,‬אוהב ופעילויות מגוונות‪.‬‬ ‫פרטי הילד‪/‬ה‬ ‫שם הגן‪ /‬כיתה‪ -‬בית הספר ‪____________________ :‬‬ ‫שם משפחה‪____________________:‬‬ ‫שם פרטי ‪________________________:‬‬ ‫ת‪.‬ז___________________________‬ ‫תאריך לידה‪_______/______/_______ :‬‬ ‫כתובת‪________________________:‬‬ ‫טל' חרום‪_________________________:‬‬ ‫טלפון בבית‪____________________:‬‬ ‫[ ]‬ ‫מין ‪:‬‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫‪ 4‬ימים‪ :‬יום ראשון‪ 51/3/92 ,‬ט' בניסן‪ -‬יום רביעי‪ 9/4/92 ,‬י"ב בניסן – ‪₪ 444‬‬ ‫[ ] ‪ 2‬ימים‪ :‬יום ראשון‪ 51/3/92 ,‬ט' בניסן‪ -‬יום רביעי‪ 9/4/92 ,‬י"ב בניסן‪ +‬יום ראשון ‪ 95/4/92‬כ"ג ניסן – ‪₪ 244‬‬ ‫פרטי האב‪:‬‬ ‫פרטי האם‪:‬‬ ‫שם פרטי_______________________‬ ‫שם פרטי__________________________‬ ‫טל' עבודה _____________________‬ ‫טל' עבודה _________________________‬ ‫טל' נייד_______________________‬ ‫טל' נייד___________________________‬ ‫הצהרת בריאות‪:‬‬ ‫[ ] הריני מצהיר בזה כי לא ידוע לי על כל מגבלות רפואיות שיש לבני‪/‬בתי ‪.‬‬ ‫[ ] הנני מתחייב‪/‬ת לדווח למחנכות הצהרון על כל שינוי במצבו‪/‬ה הבריאותי‪.‬‬ ‫[ ] לבני ‪ /‬בתי ישנן מגבלות רפואיות ‪ /‬לקיחת תרופות קבועה כמפורט להלן‪:‬‬ ‫[ ] אנא ציין‪/‬י רגישויות מיוחדות לילד‪/‬ה אלרגיות וכד'‪:‬‬ ‫הוצאת ילדים מהצהרון והחזרתם לביתם – על ההורים לקחת את הילדים מתוך מבנה הצהרון‪.‬‬ ‫‪ .9‬בני ‪ /‬בתי י‪/‬תגיע לצהרון ויוצא‪/‬תצא ממנו בלוויית אדם מבוגר בלבד מטעם המשפחה‪.‬‬ ‫‪ .5‬שמות המבוגרים הרשאים להוציא את בני‪/‬בתי מהצהרון‪:‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪ ________________ :‬ת‪.‬ז‪ ____________ .‬קרבה___________________ במידה‬ ‫ואני מעוניין‪/‬ת כי בני‪/‬בתי ת‪/‬יילקח ע"י אדם אחר שאינו מאוזכר לעיל‪ ,‬יש להודיע על כך למדריכות הצהרון‪.‬‬ ‫תאריך‪_______________________:‬‬ ‫חתימת ההורים‪____________________:‬‬ ‫* צהרון חלקי‪ -‬ימי פעילות הקייטנה בהתאם לימי השתתפות בצהרון‪.‬‬ ‫לשאלות ובירורים ניתן לפנות לטל' ‪ 43-2354242 :‬צוות צהרונים‬ ‫טופס תשלום באמצעות כרטיס אשראי‬ ‫שם הילד _______________________‬ ‫גן‪/‬כיתה‪/‬בית ספר_________________________‬ ‫פרטי בעל הכרטיס‬ ‫שם ________________ משפחה ________________ ת‪.‬ז‪__________________ .‬‬ ‫כתובת ______________________ טל' ______________נייד ______________‬ ‫סוג כרטיס אשראי _______________‬ ‫מס' כרטיס אשראי ‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫תוקף הכרטיס __________‬ ‫סה"כ לתשלום ___________‬ ‫חתימה _______________ תאריך ____________‬ ‫במידה ואינכם מעוניינים להעביר בפקס את פרטי האשראי‬ ‫נא לשלוח את טופס ההרשמה‬ ‫ולהתקשר למסירת האשראי למזכירות המתנ"ס‪.‬‬ ‫נא לשלוח לפקס ‪ 30-2081477 :‬צהרונים בין השעות ‪34:33-12:33‬‬ ‫או למייל בסריקה ‪elinor@givatshmu.matnasim.co.il :‬‬