פוליסת תאונות אישיות - גילוי נאות
גילוי נאות -פוליסת תאונות אישיות מהדורת 11/2014 נספח מס' 74/05 שם הפוליסה תאונות אישיות הכיסויים בפוליסה מוות מתאונה ,נכות מתאונה ,אשפוז עקב תאונה ,שברים עקב תאונה ,כוויות עקב תאונה ,פיצוי בגין מצב סיעודי שארע עקב תאונה ,תגמול יומי למשפחה בגין אשפוז עקב תאונה. משך תקופת הביטוח עד גיל 80 תקופת אכשרה אין תנאים לחידוש אוטומטי אין תקופת המתנה בנספח פיצוי יומי בגין אשפוז 2 -ימי אשפוז ראשונים .בנספח סיעודי 90 -ימים .בנספח תגמול יומי למשפחה בגין אשפוז עקב תאונה 7 -ימי אשפוז ראשונים. השתתפות עצמית אין מבנה הפרמיה קבוע שינוי תנאים גובה הפרמיה אין כמפורט בהצעה ובדף פרטי הביטוח. שינוי הפרמיה במהלך תקופת הביטוח החל מ 1.1.2016-המבטח רשאי לשנות ,באישור המפקח על הביטוח ,את הפרמיה עבור ביטוח זה ובתנאי שהשינוי יחול על כלל המבוטחים .השינוי יהיה בהודעה למבוטחים 60ימים מראש. ביטול הפוליסה ע״י מבוטח המבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בכל עת ע״י הודעה בכתב. ביטול הפוליסה ע״י חברה המבטח רשאי לבטל את הפוליסה רק במקרים של אי תשלום, או העלמת מידע מהותי על ידי הלקוח בכפוף לחוק חוזה הביטוח. החרגה בגין מצב רפואי קודם פוליסה זו לא תחול על מקרה ביטוח הנובע ממצב רפואי קודם, אם אירע מקרה הביטוח בתוך שנה מתחילת תקופת הביטוח, ובמבוטח שגילו במועד תחילת תקופת הביטוח 65 ,אם אירע מקרה הביטוח הנ״ל בתוך חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח. לעניין זה" -מצב רפואי קודם" :מערכת נסיבות רפואיות ,לרבות בשל מחלה או תאונה ,שאובחנו בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך אבחון רפואי מתועד שהתקיים במבוטח תוך ששה חודשים לפני מועד תחילת תקופת הביטוח" ,מקרה ביטוח הנובע ממצב רפואי קודם" משמעו ,מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם. סייגים לחבות המבטח ראה פרק 5לתנאים הכללים ובסעיף הגבלות וחריגים בכל נספח שצוין בדף פרטי הביטוח. . פירוט הכיסויים מוות מתאונה תיאור הכיסוי פיצוי במקרה של מוות עקב תאונה אשר אירעה במהלך תקופת הביטוח, ואשר גרמה למות המבוטח כתוצאה ישירה ומכריעה בתוך תקופה שאינה עולה על 365 ימים מיום קרות התאונה. שיפוי או פיצוי פיצוי צורך באישור המבטח לא ממשק עם סל הבסיס ו/או השב"ן: רובד ביטוחי מוסף קיזוז תגמולים מביטוח אחר אין נכות מתאונה תאונה אשר קרתה למבוטח במהלך תקופת הביטוח ושכתוצאה ישירה ומכריעה ממנה נגרמה למבוטח נכות רפואית צמיתה ובלתי הפיכה ששיעורה עולה על 10% )לא כולל(. פיצוי אשפוז עקב תאונה פיצוי יומי למבוטח אשר אושפז כתוצאה ישירה מתאונה שאירעה במהלך תקופת הביטוח ,לתקופה רציפה העולה על 48 שעות. פיצוי שברים עקב תאונה פיצוי במקרה של שבר באיברים המפורטים בטבלה סעיף 3לנספח, שנגרם למבוטח תוך 30 ימים עקב תאונה שאירעה במהלך תקופת הביטוח .לא יכוסו שברים באף ,באצבעות כף היד, ובאצבעות כף הרגל. פיצוי כוויות עקב תאונה פיצוי במקרה של כוויה מדרגה שנייה או שלישית, שנגרמה למבוטח בתוך 90ימים עקב תאונה שאירעה בתוך תקופת הביטוח. פיצוי לא לא לא לא מוסף מוסף מוסף מוסף אין אין אין אין פיצוי בגין מצב סיעודי שארע עקב תאונה פיצוי חד פעמי במקרה בו הפך המבוטח לסיעודי עקב תאונה, אשר אירעה במהלך תקופת הביטוח. פיצוי פיצוי בגין מצב סיעודי שארע עקב תאונה פיצוי חד פעמי במקרה בו הפך המבוטח לסיעודי עקב תאונה, אשר אירעה במהלך תקופת הביטוח. פיצוי תגמול יומי למשפחה בגין אשפוז עקב תאונה שיפוי בגין הוצאות של קרובמשפחה מדרגה ראשונה במלון בקרבת ביה״ח. פיצוי בגין טיפולים בילדים שיפוי בגין הוצאות שכראחות פרטית במהלך תקופת האשפוז בביה״ח. שיפוי ו/או פיצוי הגדרות: לא לא לא מוסף מוסף מוסף אין אין אין ההגדרות האמורות תקפות ליום פרסומן ביטוח תחליפי -ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי ו/או השב״ן )שירותי בריאות נוספים בקופות החולים(. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח ללא תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים )מהשקל הראשון(. ביטוח משלים -ביטוח פרטי אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל הבסיס ו/או השב״ן .כלומר ,ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות המגיעות מסל הבסיס ו/או שב״ן /ביטוח מוסף - ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו/או השב״ן. בביטוח זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון. • • כל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה המלאים ולסייגיה. כל האמור לעיל כפוף לכיסויים שנרכשו בפועל ע״י המבוטח והמפורטים בדף פרטי הביטוח. תנאים כלליים: .1 כללי פוליסה זו יחד עם דף פרטי הביטוח והנספחים מהווים הסכם לפיו איי.די.איי. חברה לביטוח בע״מ )להלן" :החברה"( תשלם למוטב את תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח ,לפי העניין ,כנגד מילוי כל ההתחייבויות על פי פוליסה זו ובכפוף להסדר התחיקתי. .2 הגדרות לצורך הסכם זה יוגדרו המונחים הבאים כדלקמן: תאונה: מקרה הביטוח: דף פרטי הביטוח: אירוע פתאומי ,מקרי ובלתי צפוי שנגרם במישרין וללא תלות בגורמים אחרים על ידי גורם חיצוני ,למעט ע"י גורם אנושי אלים או מטעמו ושתוצאתו הישירה היא חבלה או פגיעה גופנית במבוטח. אחד או יותר ממקרי הביטוח הנכללים בנספחים המצורפים לפוליסה זו ,ואשר אירעו כתוצאה מתאונה במהלך תקופת הביטוח. דף המצורף לפוליסה ומהווה חלק בלתי נפרד ממנה ,הכולל ,בין היתר ,את עיקר פרטי ההתקשרות בין החברה לבין המבוטח: מספר הפוליסה ,פרטי הביטוח הספציפי ,מועד תחילת הביטוח ותקופתו ,סכומי הביטוח ,דמי הביטוח וכו' .יובהר כי במקרה של סתירה בין הוראות דף פרטי הביטוח להוראות הפוליסה ,יחולו הוראות דף פרטי הביטוח. בעל הפוליסה: מי שנקבע כבעל הפוליסה בדף פרטי הביטוח. מבוטח: האדם אשר שמו נקוב בדף פרטי הביטוח כמבוטח. ילדי המבוטח: ילדיו של המבוטח בין הגילאים 3שנים עד 18שנים ששמם נקוב בדף פרטי הביטוח. גיל המבוטח יחושב במועד ההצטרפות לביטוח לפי שנות חייו המלאות כהפרש בין תאריך תחילת הביטוח ,כמפורט בדף פרטי הביטוח ,לבין תאריך לידת המבוטח. הכיסויים הביטוחיים בפוליסה שאותם ביקש המבוטח לרכוש והמפורטים בדף פרטי הביטוח. סכום הביטוח כמפורט בדף פרטי הביטוח שתשלם החברה בקרות מקרה הביטוח ,לגבי כל אחד מנספחי הפוליסה ,כמפורט בסעיף 3להלן. גיל המבוטח: כיסוים ביטוחיים: תגמולי הביטוח: פרמיה: תחילת תקופת הביטוח: תום תקופת הביטוח: תקופת המתנה: מוטב: בית חולים: רופא: מצב רפואי קודם: מדד: הסדר תחיקתי: המפקח: דמי הביטוח שעל המבוטח לשלם לחברה בגין הכיסויים הביטוחיים על פי הפוליסה ,כמפורט בדף פרטי הביטוח. המועד המצוין בדף פרטי הביטוח כתחילת תקופת הביטוח. המועד המצוין בדף פרטי הביטוח כתום תקופת הביטוח. תקופה מיום קרות מקרה הביטוח שבגינה פטורה החברה מלשלם את תגמולי הביטוח. מי שזכאי לקבל את תגמולי הביטוח על פי פוליסה זו ,כהגדרתו בסעיף 8להלן. מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל או בחו"ל כבית חולים כללי בלבד ,להוציא מוסד שהוא סנטוריום )בית החלמה /הבראה( או מוסד שיקומי ו/או מוסד סיעודי ו/או מחלקות שיקום ו/או מחלקות סיעוד בבית חולים כללי. אדם אשר הוסמך ואושר כדין לעסוק ברפואה על ידי השלטונות המוסמכים בישראל או במדינה בחו״ל שבה הוא עוסק כרופא, למעט המבוטח עצמו או אדם ממשפחתו הקרובה של המבוטח. מערכת נסיבות רפואיות ,לרבות בשל מחלה או תאונה ,שאובחנו בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך אבחון רפואי מתועד שהתקיים במבוטח במהלך שישה חודשים לפני מועד תחילת תקופת הביטוח. מדד המחירים לצרכן )כולל פירות וירקות( המפורסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה )או כל מדד רשמי אחר שיבוא במקומו(. החוקים והתקנות המוגדרים בסעיף זה ,חוק חוזה הביטוח, התשמ״א ,1981-חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים )ביטוח(, התשמ״א ,1981 -וכן הצווים והתקנות שיותקנו מכוח חוקים אלה ולרבות הוראות המפקח אשר יסדירו את התנאים החלים על החברה והמבוטח ,כפי שיחולו מעת לעת בקשר עם פוליסה זו. המפקח על הביטוח ,כמשמעותו בחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים )ביטוח( ,התשמ״א.1981 - p120624i .3חבות החברה בקרות מקרה ביטוח ,תשלם החברה למוטבים את סכום הביטוח בגין כל אחד מהכיסויים הביטוחיים המפורטים בדף פרטי הביטוח ,בנפרד וללא כל קיזוז ביניהם .הכיסויים הביטוחיים מפורטים בנספחים המהווים חלק בלתי נפרד מהפוליסה ,לרבות תנאיה ,הגדרותיה וסייגיה. .4הצמדה למדד תגמולי הביטוח והפרמיה יוצמדו למדד ויותאמו לשיעור השינוי שבין המדד היסודי הקבוע בדף פרטי הביטוח לבין המדד הקובע במועד תשלום הפרמיה ובמועד תשלום סכום הביטוח כמפורט בדף פרטי הביטוח ,לפי העניין. .5סייגים וחריגים לחבות החברה החברה תהא פטורה כליל מחבותה על פי פוליסה זו אם מקרה הביטוח נגרם על ידי או כתוצאה של אחד או יותר מהנסיבות או מהאירועים המפורטים להלן: ניסיון להתאבדות ,חבלה עצמית במתכוון או סיכון עצמי במתכוון )פרט 5.1 לניסיון להציל חיי אדם( ,בין שהמבוטח היה שפוי בדעתו בעת אירוע הנזק ובין אם לאו .נגרם מותו של המבוטח בידי המוטב במתכוון - פטורה החברה מחבותה בגין חלקו של אותו מוטב בתגמולי הביטוח. השתתפות פעילה של המבוטח במלחמה או בסכסוך מזוין או בפעולה 5.2 מלחמתית של כוחות סדירים או בלתי סדירים או בפעולה של כוחות לאומיים; השתתפות בפעולה מלחמתית או במבצע צבאי או פציעה מכלי נשק או מתחמושת במהלך שירות צבאי; השתתפות ב :אספקה או תובלה של כלי נשק ,מתקנים ,התקנים ,כלים, ציוד ,כלי רכב או חומרים אחרים שיש להם זיקה לכוח לוחם או טיפול בהם ,אך אינה מוגבלת לכל האמור לעיל; מוות כתוצאה ממלחמה או מסכסוך מזוין או מפעולה מלחמתית אם הוא נובע כתוצאה מפלישה או מתפיסה צבאית. השתתפותו הפעילה של המבוטח בכל יחידה של כוחות ההגנה או 5.3 הביטחון. שכרות כרונית ,שימוש בסמים למעט על פי מרשם רופא. 5.4 כל נזק שנגרם במישרין או בעקיפין עקב השתתפותו מרצון של המבוטח 5.5 בפעילות בלתי חוקית או כל הפרה או ניסיון להפר חוק כלשהוא או התנגדות למעצר או השתתפותו הפעילה של המבוטח בפעולה אלימה המוגדרת כפשע. חשיפה כלשהי לקרינה מייננת ,לזיהום רדיואקטיבי ,לתהליכים גרעיניים, 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 לחומר גרעיני מלחמתי או לפסולת גרעינית כלשהיא. טיסת המבוטח בכלי טיס כלשהו ,פרט לטיסת המבוטח כנוסע שאינו איש צוות בכלי טיס אזרחי מורשה כדין להובלת נוסעים. השתתפות המבוטח בענפי ספורט אתגרי שהינם ברמת סיכון גבוהה כגון :טיפוס הרים בעזרת חבלים וגם/או בעזרת מדריכים ,גלישת מצוקים ,סקי מים ,ספורט חורף הכולל גלישה או החלקה על שלג או על קרח ,צניחה ,גלישה או דאייה באוויר ,בנג'י ,צלילה באמצעות מכשירים, אגרוף ,היאבקות וכל סוגי קרב מגע ואומניות לחימה למיניהם ,ציד ורכיבה על סוסים ,סנפלינג ,קייט סרפינג ,רכיבה על אופניים בסגנון דאון היל וכן ,Cross Countryשימוש באופנוע ים ,רפטינג ,והכל כמפורט באתר האינטרנט של החברה הרשום בדף פרטי הביטוח. פעילות המבוטח כספורטאי רשום בקבוצת ספורט ,עיסוקו של המבוטח בענף ספורט כלשהו בצורה מקצוענית ,לרבות השתתפותו בתחרויות למיניהן כספורטאי רשום בקבוצת ספורט. נסיעה או נהיגה ברכב דו גלגלי או תלת גלגלי ממונע ,למעט נסיעה או נהיגה בכביש עשוי אספלט או בטון וזאת בתנאי שהנוהג מחזיק ברישיון נהיגה מתאים ותקף. בסעיף קטן זה "כביש" -חלק הדרך המיועד לתנועת כלי רכב העשוי אספלט או בטון -השטח שבין שולי הדרך ,בין המדרכות ,או בין שטחי ההפרדה או בינם לבין שטחי ההפרדה. נסיעה או נהיגה בטרקטורון או ברכב המיועד לרכיבת שטח בלבד. למען הסר ספק ,החברה לא תהא אחראית לכל תשלום לפי פוליסה זו עקב נזק שלא נגרם מתאונה. החברה לא תהיה אחראית לנזק שנגרם עקב אחד או יותר מהעניינים הבאים: 5.13.1טיפול רפואי או כירורגי. 5.13.2מחלת רוח או מחלת נפש. 5.13.3פגיעות זעירות ומצטברות )מיקרו טראומה(. 5.13.4אלימות מילולית אשר אינה כרוכה בפגיעה פיזית בגוף המבוטח. 5.13.5לחץ נפשי ו/או התקף לב ו/או דום לב ו/או אירוע מוחי ו/או איבוד הכרה /עלפון כתוצאה ממצב רפואי של המבוטח. הגבלה בשל מצב רפואי קודם :פוליסה זו לא תחול על מקרה ביטוח הנובע ממצב רפואי קודם אם אירע מקרה ביטוח זה תוך התקופה כדלקמן: 5.14.1לגבי מבוטח שגילו במועד תחילת הביטוח 65שנה או יותר -תוך חצי שנה ממועד תחילת תקופת הביטוח. 5.14.2לגבי יתר המבוטחים -תוך שנה ממועד תחילת תקופת הביטוח. p120624i לעניין זה - "מקרה ביטוח הנובע ממצב רפואי קודם" :מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם. .6שינוי מקצוע ו/או עיסוק תשובות המבוטח ביחס לשאלות שנשאל בקשר למקצועו או לעיסוקיו הן בגדר מידע מהותי שהיווה את הבסיס להנפקת הפוליסה ולקביעת תנאיה .לפיכך ,על המבוטח להודיע לחברה בכתב על כל שינוי מהותי שחל במקצועו ו/או בעיסוקו, בהקדם האפשרי ממועד התרחשות השינוי ,והחברה תהא זכאית לממש את זכויותיה לפי חוק חוזה ביטוח ,התשמ"א 1981 -בעניין זה. .7תשלום פרמיות 7.1 7.2 7.3 הפרמיה תשולם לחברה מדי חודש בחודשו ,כמפורט בדף פרטי הביטוח. לא שולמה הפרמיה במועדה ,תהא החברה רשאית לבטל את הפוליסה בכפוף להוראות חוק חוזה ביטוח ,התשמ"א .1981 - אישר המפקח לשנות את הפרמיה לפוליסה זו לכלל המבוטחים על פי ביטוח זה ,תהא החברה רשאית לשנות בהתאם את הפרמיה ,החל מיום .1.1.2016 השינוי ייכנס לתוקפו בתום 60ימים ממועד משלוח הודעה מתאימה בכתב למבוטח. .8המוטב הזכאי/ם לתגמולי הביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה בקרות מקרה הביטוח והרשומים בדף פרטי הביטוח .לא נקבע מוטב בפוליסה -יזכו בתגמולי ביטוח יורשי המבוטח לפי כללי החלוקה שבירושה על פי דין. .9 הגשת תביעות ודיווח על קרות מקרה ביטוח 9.1קרות מקרה ביטוח חייבים המבוטח או המוטב להודיע מיד לחברה על מקרה הביטוח ולציין את פרטיו וסיבותיו ,וכן למסור לחברה תוך זמן סביר לאחר שנדרשו לכך כל מידע ומסמכים נוספים שיידרשו על ידי החברה לצורך בירור חבותה ,לרבות תעודות רפואיות ובכלל זה תעודת פטירה רשמית ,ואם אינן ברשותם עליהם לעזור לחברה להשיגן ככל שיוכלו. 9.2מבלי לגרוע מחובות המבוטח או המוטב ,החברה תהא רשאית לנהל על חשבונה כל חקירה בעניין אירוע הנזק ,ואם אירע במבוטח אירוע של נכות, החברה תהא רשאית לבדוק את המבוטח על ידי רופאים מטעמה ועל חשבונה. .10מסים ותשלומים אחרים 10.1המבוטח יהא חייב לשלם לחברה מיד עם קבלת דרישתה כל מס ותשלום חובה החלים על הפוליסה או המוטלים על הפרמיות ,על הסכומים ועל כל התשלומים האחרים שהחברה מחויבת לשלמם לפי הפוליסה ,בין אם המסים האלה קיימים בתאריך הוצאת הפוליסה ובין אם יוטלו בעתיד. 10.2לא שולם לחברה כל סכום כאמור לעיל ,תהא החברה רשאית לנכותו מכל סכום שהמבוטח ו/או המוטב יהיו זכאים לקבלו בהתאם להוראות הדין ,אלא אם יומצא לחברה אישור כדין בדבר פטור מניכוי מס או מתשלום חובה כאמור. .11התיישנות תקופת ההתיישנות של תביעה בגין מקרה ביטוח על פוליסה זו היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח ,בכפוף לסעיף 31לחוק חוזה הביטוח ,התשמ"א – .1981 .12דיווחים ומשלוח הודעות 12.1בכל מקרה של שינוי כתובת חייבים המבוטח או המוטב ,לפי העניין ,להודיע על כך לחברה .החברה תצא ידי חובתה במשלוח הודעותיה לכתובת האחרונה הידועה לה .החברה מתחייבת להודיע למבוטח או למוטב ,לפי העניין ,על כל שינוי בכתובתה. 12.2כל הודעה שתישלח בדואר על ידי החברה למבוטח או למוטב ,וכל הודעה שתישלח לחברה על ידי המבוטח או המוטב לפי הכתובת המעודכנת הידועה באותו מועד ,תיחשב כהודעה שנתקבלה כדין על ידי הנמען תוך 72 שעות מזמן שהמכתב הכולל את ההודעה נמסר בדואר. 12.3החברה תשלח למבוטח אחת לשנה קלנדרית ,בתוך ארבעה חודשים מתום שנת המאזן שלה ,דיווח שנתי לגבי השנה שהסתיימה הכולל מידע בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי. .13סמכות ומקום שיפוט חילוקי דעות או תביעות עפ"י הפוליסה או בקשר אליה יתבררו בבתי המשפט המוסמכים לכך בישראל בלבד. מוות מתאונה .1 מבוא אם צוין בדף פרטי הביטוח כי הפוליסה כוללת נספח זה ,אזי בקרות מקרה הביטוח תשלם החברה למוטב את תגמולי הביטוח ,כנגד מילוי כל ההתחייבויות המפורטות להלן בכפוף לתנאים הכלליים ולהסדר התחיקתי. .2 מקרה הביטוח תאונה אשר אירעה במהלך תקופת הביטוח ,וגרמה ,באופן ישיר ומכריע ,למות המבוטח בתוך תקופה שאינה עולה על 365ימים מיום קרות התאונה. .3 תשלום תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח על פי נספח זה ,תשלם החברה למוטבים את תגמולי הביטוח הנקובים בדף פרטי הביטוח. .4 סייגים וחריגים נספח זה כפוף לסייגים ולחריגים לחבות החברה המפורטים בסעיף 5 לתנאים הכלליים של הפוליסה.
© Copyright 2024