‫תחום‪ :‬אשרות‬ ‫נושא‪:‬‬ ‫מספר נוהל‪:‬‬ ‫ע"ז בסיעוד מטעמים‬ ‫הומניטריים‬ ‫‪6000...5‬‬ ‫דף ‪ 1‬מתוך ‪4‬‬ ‫תאריך עדכון‪:‬‬ ‫‪010.6.2012‬‬ ‫‪2.12‬‬ ‫נוהל להגשת בקשות לפי סעיף ‪0‬א (ב‪ )1‬לחוק הכניסה לישראל‪ ,‬התשי"ב‪1562-‬‬ ‫וועדה מייעצת להארכת רישיונות של עובדים זרים בענף הסיעוד מטעמים הומניטאריים מיוחדים‬ ‫א‪ 0‬רקע‬ ‫בהתאם לנהלי רשות האוכלוסין וההגירה‪ ,‬עובד זר בענף הסיעוד השוהה בישראל ללא מעסיק ואשר עברו ‪15‬‬ ‫חודשים לפחות מיום כניסתו לישראל לראשונה באשרת עבודה (ב‪ ,)5/‬אינו רשאי להירשם לעבודה אצל‬ ‫מעסיק חדש (ראה לעניין זה נוהל עדכון מקום עבודה לעובד זר ‪ 10003355‬בסעיף ב‪)500‬‬ ‫כלל חשוב זה בא למנוע את השתקעותם של העובדים הזרים בישראל‪ ,‬ולכן הדרך היא יציאת העובדים‬ ‫הזרים מישראל עם תום התקופה שלעיל‪ ,‬ואי התרת המשך העסקתם בישראל על ידי מעסיק חדש‪0‬‬ ‫חריג לכלל הנ"ל‪ ,‬שיאפשר להאריך אשרה של עובד זר בענף הסיעוד במספר מועט של מקרים מטעמים‬ ‫הומניטאריים מיוחדים‪ ,‬נקבע בסעיף ‪ 0‬א‪(0‬ב‪ )5‬לחוק הכניסה לישראל ‪,‬התשי"ב‪( 5515-‬להלן‪ :‬החוק)‪ ,‬כפי‬ ‫שתוקן ביום ‪( 10.055‬תיקון מספר ‪ 0)53‬חריג זה אינו בא לאיין את הכלל הבסיסי של יציאת העובדים‬ ‫מישראל‪ ,‬אלא לתת פתרונות נקודתיים ומצומצמים‪0‬‬ ‫בהתאם לתיקון‪ ,‬רשאי שר הפנים‪" :‬להאריך את רישיון הישיבה לשם המשך העסקתו של עובד זר במתן טיפול‬ ‫סיעודי למטופל גם אם לא מתקיים האמור בסעיף קטן (ב)(‪ ,)5‬מטעמים הומניטריים מיוחדים ובלבד שלא‬ ‫יוארך לעובד זר מסוים רישיון כאמור אלא לטיפול במטופל אחד"‪0‬‬ ‫בהתאם לאמור בתיקון הנ"ל‪ ,‬ביום ‪ 3503.05355‬קבע שר הפנים בצו כי המכסה השנתית המירבית לשנת‬ ‫‪ 5355‬של רישיונות שיינתנו מכוח הסעיף הנ"ל מטעמים הומניטאריים תהא ‪ 0533‬הצו פורסם בקובץ תקנות‬ ‫ביום ‪ – 0303.05355‬נספח א'‪0‬‬ ‫ביום ‪ 21.2.62‬חתם השר על מכסה לשנת ‪ 2162‬והעמידה על ‪ 211‬לשנת ‪.2162‬‬ ‫הצו פורסם ביום ‪ 63.3.62‬בקובץ תקנות ‪ -9177‬נספח ב' ‪.‬‬ ‫כמו‪-‬כן‪ ,‬שר הפנים מינה וועדה כאמור באותו סעיף שתייעץ לו בעניין קיום הטעמים ההומניטריים המיוחדים של‬ ‫המעסיק לאישור הבקשות בהתחשב במכסה הנ"ל‪( ,‬להלן‪ :‬הוועדה המייעצת)‪ 0‬בבואה להמליץ לשר‪ ,‬על‬ ‫הוועדה לשקול‪ ,‬בין השאר‪ ,‬את עמידתו של העובד הזר המבוקש בתנאי רישיונו בעבר ולבחון חוות דעת לגבי‬ ‫המשך עבודתו בישראל‪0‬‬ ‫רשות האוכלוסין וההגירה‬ ‫מספר נוהל‬ ‫‪6000...5‬‬ ‫תחום‪ :‬אשרות‬ ‫נושא‪:‬‬ ‫מספר נוהל‪:‬‬ ‫דף ‪ 2‬מתוך ‪4‬‬ ‫ע"ז בסיעוד מטעמים‬ ‫הומניטריים‬ ‫‪6000...5‬‬ ‫תאריך עדכון‪:‬‬ ‫‪010.6.2012‬‬ ‫‪2.12‬‬ ‫ב‪ 0‬מטרת הנוהל‬ ‫להסדיר את התנאים ואופן הגשת הבקשות לפי סעיף ‪0‬א(ב‪ )5‬לחוק (להלן‪ :‬הבקשה) לוועדה המייעצת ואת‬ ‫דרכי הטיפול בבקשות‪0‬‬ ‫ג‪ 0‬תנאים ודרישות ‪:‬‬ ‫ג‪010‬‬ ‫תנאים מקדמיים לדיון בבקשה ‪:‬‬ ‫• קיים היתר למטופל‪ -‬המטופל המבקש מחזיק בהיתר בתוקף להעסקת עובד זר בענף הסיעוד לפי‬ ‫סעיף ‪5‬יג' לחוק עובדים זרים‪ ,‬התשנ"א‪( 5555-‬להלן "ההיתר")‪0‬‬ ‫• קיימים טעמים הומניטאריים של המטופל‪ -‬קיימת חוות דעת של עובד סוציאלי‪ /‬רופא‪ /‬אח מוסמך לפי‬ ‫סעיף ‪0‬א (ב) (‪ )5‬לחוק לפיה הפסקת העסקתו של העובד הזר הספציפי במתן טיפול סיעודי לאותו‬ ‫המטופל תגרום לפגיעה קשה במטופל‪0‬‬ ‫• בקשה ראשונה לעובד הזר המבוקש‪ ,‬אשרתו של העובד הזר שבעניינו הוגשה הבקשה לא הוארכה‬ ‫בעבר לבקשת מטופל‪/‬מעסיק אחר לפי סעיף ‪0‬א (ב‪ )5‬לחוק‪0‬‬ ‫בקשה שלא תעמוד בשלושת התנאים להלן תידחה על הסף‪0‬‬ ‫ג‪02 0‬‬ ‫מסמכים שיש לצרף לבקשה ‪:‬‬ ‫•‬ ‫שם המטופל‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מספר טלפון ומספר תעודת הזהות שלו‪0‬‬ ‫•‬ ‫במקרה שהבקשה הוגשה בשמו של המטופל על ידי מי מטעמו‪ -‬יצוין שמו‪ ,‬כתובתו‪ ,‬מספר‬ ‫הטלפון‪ ,‬מספר ת‪0‬ז‪ 0‬של מגיש הבקשה‪ ,‬ופירוט הקרבה למטופל‪0‬‬ ‫יובהר כי מטעמים של הגנת הפרטיות‪ ,‬כל מידע בדבר הליך הטיפול בבקשה‪ ,‬יינתן אך ורק למטופל‬ ‫עצמו‪/‬לבן משפחה מקרבה ראשונה‪ /‬אפוטרופוס חוקי‪ 0‬לכן‪ ,‬רצוי לצרף גם שם‪ ,‬מספר טלפון ומספר‬ ‫ת‪0‬ז של איש קשר שעונה על אחד התנאים שלעיל אליו יישלח המידע‪0‬‬ ‫רשות האוכלוסין וההגירה‬ ‫מספר נוהל‬ ‫‪6000...5‬‬ ‫תחום‪ :‬אשרות‬ ‫נושא‪:‬‬ ‫מספר נוהל‪:‬‬ ‫דף ‪ 0‬מתוך ‪4‬‬ ‫ע"ז בסיעוד מטעמים‬ ‫הומניטריים‬ ‫‪6000...5‬‬ ‫תאריך עדכון‪:‬‬ ‫‪010.6.2012‬‬ ‫‪2.12‬‬ ‫•‬ ‫שם העובד הזר‪ ,‬ארץ מוצאו ומספר דרכונו‪0‬‬ ‫•‬ ‫מכתב מפורט ומנומק חתום על ידי המטופל ‪/‬בן משפחתו‪ /‬אפוטרופוס חוקי לגבי הסיבות לכך‬ ‫שהמטופל זקוק לעובד הסיעודי הספציפי המפורט בבקשה וכן כל מסמך התומך בבקשה‪0‬‬ ‫•‬ ‫חוות דעת כמפורט בסעיף ג‪ 5‬שלעיל‪0‬‬ ‫•‬ ‫היסטוריה רפואית ומצב רפואי עדכני של המטופל חתום על ידי רופא‪0‬‬ ‫•‬ ‫טופס ויתור על סודיות רפואית חתום על ידי המטופל עצמו‪ /‬אפוטרופוס חוקי‪ -‬נספח ג'‬ ‫בקשה שלא צורף לה כל המידע לפי סעיף זה לא תידון עד להשלמת המסמכים החסרים בתוך ‪ 5.‬יום‬ ‫מיום העברת הדרישה להשלמת המסמכים‪ 0‬לא יושלמו המסמכים בתוך ‪ 5.‬יום כמבוקש‪ -‬תידחה‬ ‫הבקשה‪0‬‬ ‫אין להגיש בקשות עפ"י נוהל זה בלשכות רשות האוכלוסין‪ 0‬את הבקשות ניתן להגיש לדואר‬ ‫האלקטרוני‪ vaada20@piba.gov.il :‬או לפקס מס‪035-...5045 :‬‬ ‫החלטת השר בבקשה תישלח לכתובת העדכנית של המעסיק בלבד כפי שנמסרה בבקשה‪0‬‬ ‫ד‪ 0‬הליך הטיפול‬ ‫‪ 05‬מרכזת הוועדה תבדוק האם הבקשה עומדת בתנאי הסף והאם הוגשו מלוא המסמכים‪0‬‬ ‫‪ 05‬בקשה שלא עומדת בתנאי הסף תידחה והמרכזת תשלח הודעה על כך למבקש‪0‬‬ ‫‪ 00‬הוגשה בקשה העומדת בתנאי הסף אך לא נכללו בה כל המסמכים לפי סעיף ג‪ 5‬לעיל‪ ,‬המרכזת תשלח‬ ‫למבקש הודעה על צורך בהשלמת מסמכים תוך ציון כי על המבקש להשלים את המסמכים תוך ‪ 5.‬יום‬ ‫מיום קבלת ההודעה‪ 0‬לא הושלמו המסמכים עד למועד שנקבע‪ ,‬תדחה הבקשה והמרכזת תשלח הודעה‬ ‫על כך למבקש‪0‬‬ ‫‪ 0.‬מרכזת הוועדה תעביר ללשכת רשות האוכלוסין הרלוונטית בקשה לקבלת המידע הבא‪:‬‬ ‫א‪0‬‬ ‫היסטוריית השהייה של העובד הזר כפי שרשום במערכת אביב ובתיק האישי ברשות‪ ,‬כולל סיבת‬ ‫סיום העסקה אצל כל מעסיק‪0‬‬ ‫רשות האוכלוסין וההגירה‬ ‫מספר נוהל‬ ‫‪6000...5‬‬ ‫תחום‪ :‬אשרות‬ ‫נושא‪:‬‬ ‫מספר נוהל‪:‬‬ ‫ע"ז בסיעוד מטעמים‬ ‫הומניטריים‬ ‫‪6000...5‬‬ ‫דף ‪ 4‬מתוך ‪4‬‬ ‫תאריך עדכון‪:‬‬ ‫‪010.6.2012‬‬ ‫‪2.12‬‬ ‫ב‪0‬‬ ‫היסטוריית העסקת עובדים זרים של המעסיק כפי שרשום במערכת אביב ובתיק האישי ברשות‪,‬‬ ‫כולל סיבת סיום העסקה של העובדים הזרים ‪0‬‬ ‫‪ 01‬לשכת רשות האוכלוסין תשיב למרכזת הוועדה תוך ‪ 1‬ימים על גבי הטופס המצורף כנספח ד‪0‬‬ ‫‪ 0.‬מרכזת הוועדה תפנה ליחידת הסיעוד לקבלת התיק והמסמכים (כולל הרפואיים) שהוגשו בעת הגשת‬ ‫הבקשה לקבלת היתר להעסקת עובד זר וכן היסטוריית היתרים של המעסיק‪ 0‬התיק יועבר למרכזת‬ ‫הוועדה תוך ‪ 1‬ימים‪0‬‬ ‫‪ 07‬הוועדה תתכנס אחת לחודשיים בירושלים לדון בבקשות לפי נוהל זה‪0‬‬ ‫‪ 04‬במסגרת דיוניה‪ ,‬תהיה הוועדה רשאית לבקש כל מידע או מסמכים נוספים שלדעתה נדרשים לצורך קבלת‬ ‫החלטה בבקשה וכן רשאית הוועדה לשלוח נציגים מטעמה לערוך ביקור בבית המטופל‪0‬‬ ‫‪ 05‬המלצות הוועדה יועברו להחלטת השר‪ 0‬לאחר קבלת החלטת השר‪ ,‬תישלח החלטתו המנומקת על ידי‬ ‫מרכזת הוועדה למעסיק‪0‬‬ ‫‪ 053‬על החלטת השר ניתן לערער לביהמ"ש המחוזי בירושלים בשבתו כבית משפט לעניינים מנהליים‪0‬‬ ‫ה‪ 0‬החוק וסעיפיו‬ ‫חוק הכניסה לישראל‪ ,‬התשי"ב‪05515 -‬‬ ‫ו‪ 0‬נספחים‬ ‫‪ 01‬צו הכניסה לישראל (מכסה שנתית מרבית של רישיונות שיינתנו מטעמים הומניטאריים מיוחדים)‪,‬‬ ‫התשע"א‪ -2.11 -‬נספח א'‬ ‫‪ 02‬צו הכניסה לישראל (מכסה שנתית מרבית של רישיונות שיינתנו מטעמים הומניטאריים מיוחדים)‪,‬‬ ‫התשע"ב‪ -2.12 -‬נספח ב'‬ ‫‪ 00‬טופס ויתור על סודיות רפואית‪ -‬נספח ג'‬ ‫‪ 04‬טופס העברת מידע למרכזת הוועדה (פנימי)‪ -‬נספח ד'‬ ‫רשות האוכלוסין וההגירה‬ ‫מספר נוהל‬ ‫‪6000...5‬‬ ‫רשומות‬ ‫קובץ התקנות‬ ‫י"ט באדר התשע"ב‬ ‫‪7099‬‬ ‫‪ 13‬במרס ‪2012‬‬ ‫עמוד‬ ‫תקנות האזרחים הוותיקים )הנחות למופעי תרבות ולמוזיאונים( )תיקון(‪ ,‬התשע"ב‪878 . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012-‬‬ ‫תקנות חובת המכרזים )הוראת שעה( )תיקון(‪ ,‬התשע"ב‪878 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2012-‬‬ ‫צו הפיקוח על יצוא ביטחוני )ציוד דו–שימושי מפוקח המועבר לשטחי האחריות האזרחית הפלשתינית(‬ ‫)תיקון(‪ ,‬התשע"ב‪879 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012-‬‬ ‫תקנות הדואר )תשלומים בעד שירותי החברה לפי סעיף ‪)37‬א( ו–)ג( לחוק( )הוראת שעה(‪ ,‬התשע"ב‪879 . . . 2012-‬‬ ‫צו הכניסה לישראל )מכסה שנתית מרבית של רישיונות שיינתנו מטעמים הומניטריים מיוחדים(‪,‬‬ ‫התשע"ב‪880 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012-‬‬ ‫תקנות רשות מקרקעי ישראל )קרן לשמירה על שטחים פתוחים(‪ ,‬התשע"ב‪880 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2012-‬‬ ‫הודעת התעבורה )תוספת אגרה בעבור רשות השידור(‪ ,‬התשע"ב‪883 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012-‬‬ ‫החלטת שכר חברי הכנסת )הוראת שעה( )תיקון(‪ ,‬התשע"ב‪884 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2012-‬‬ ‫פרטי השירות‬ ‫אי–עדכון‬ ‫‪.2‬‬ ‫התשלום‬ ‫בשקלים חדשים‬ ‫‪ 1.1.3‬למעלה מ–‪ 350‬גרם עד ‪ 500‬גרם‬ ‫‪7.70‬‬ ‫‪ 1.1.4‬למעלה מ–‪ 500‬גרם עד ‪ 1,000‬גרם‬ ‫‪10.80‬‬ ‫‪ 1.1.5‬למעלה מ–‪ 1,000‬גרם עד ‪ 2,000‬גרם‬ ‫‪."13.10‬‬ ‫על אף האמור בתקנה ‪ 2‬לתקנות הדואר )הצמדת תשלומים בעד שירותי החברה(‪,‬‬ ‫התשס"ח‪ ,32008-‬הסכומים בפרט משנה ‪ 1.1‬שבפרט ‪ 1‬בחלק א' לתוספת הראשונה‬ ‫לתקנות העיקריות ובפרט משנה ‪ 1.1‬שבפרט ‪ 1‬בסימן א' לחלק א' לתוספת השנייה‬ ‫לתקנות העיקריות‪ ,‬כנוסחם בתקנות אלה‪ ,‬לא יעודכנו בשנת ‪ ,2012‬ובשנת ‪ 2013‬יראו‬ ‫לעניין עדכון הסכומים האמורים‪ ,‬כנוסחם ערב תקנות אלה‪ ,‬כאילו בתקנה ‪ 2‬האמורה‪,‬‬ ‫במקום "ב–‪ 1‬ביולי של כל שנה" נאמר " ב–‪ 1‬בספטמבר ‪."2013‬‬ ‫י"א באדר התשע"ב )‪ 5‬במרס ‪(2012‬‬ ‫משה כחלון‬ ‫שר התקשורת‬ ‫)חמ ‪(3-2168‬‬ ‫__________‬ ‫‪3‬‬ ‫ק"ת התשס"ח‪ ,‬עמ' ‪ ;1030‬התשע"א‪ ,‬עמ' ‪.1114‬‬ ‫צו הכניסה לישראל )מכסה שנתית מרבית של רישיונות שיינתנו מטעמים‬ ‫הומניטריים מיוחדים(‪ ,‬התשע"ב‪2012-‬‬ ‫בתוקף סמכותי לפי סעיף ‪3‬א)ב‪ (4)(1‬לחוק הכניסה לישראל‪ ,‬התשי"ב‪) 11952-‬להלן ‪-‬‬ ‫החוק(‪ ,‬אני מצווה לאמור‪:‬‬ ‫קביעת מכסה‬ ‫שנתית מרבית‬ ‫‪.1‬‬ ‫המכסה השנתית המרבית של רישיונות שיינתנו מטעמים הומניטריים מיוחדים לפי‬ ‫סעיף ‪3‬א)ב‪ (1)(1‬לחוק היא ‪.200‬‬ ‫ג' באדר התשע"ב )‪ 26‬בפברואר ‪(2012‬‬ ‫אליהו ישי‬ ‫שר הפנים‬ ‫)חמ ‪(3-4271‬‬ ‫__________‬ ‫‪1‬‬ ‫ס"ח התשי"ב‪ ,‬עמ' ‪ ;354‬התשע"א‪ ,‬עמ' ‪.757‬‬ ‫תקנות רשות מקרקעי ישראל )קרן לשמירה על שטחים פתוחים(‪,‬‬ ‫התשע"ב‪2012-‬‬ ‫בתוקף סמכותי לפי סעיף ‪4‬כב לחוק רשות מקרקעי ישראל‪ ,‬התש"ך‪) 11960-‬להלן ‪-‬‬ ‫החוק(‪ ,‬ובהסכמת שר האוצר והשר להגנת הסביבה‪ ,‬אני מתקין תקנות אלה‪:‬‬ ‫פרק א'‪ :‬פרשנות‬ ‫הגדרות‬ ‫‪.1‬‬ ‫בתקנות אלה —‬ ‫"הקרן" — קרן לשמירה על שטחים פתוחים במסגרת רשות מקרקעי ישראל שהוקמה‬ ‫בסעיף ‪4‬כב)א( לחוק;‬ ‫__________‬ ‫‪1‬‬ ‫‪880‬‬ ‫ס"ח התש"ך‪ ,‬עמ' ‪ ;57‬התשע"א‪ ,‬עמ' ‪.754‬‬ ‫קובץ התקנות ‪ ,7099‬י"ט באדר התשע"ב‪13.3.2012 ,‬‬ ‫אגף מרשם ומעמד‬ ‫תחום אשרות‬ ‫נספח ג'‪-‬נוהל ‪6000...5‬‬ ‫הצהרת ויתור על סודיות רפואית‬ ‫_________________‬ ‫שם משפחה‬ ‫אני הח"מ* _________________‬ ‫שם פרטי‬ ‫_________________‬ ‫מס' תעודת זהות‬ ‫* יש למלא את פרטי המטופל‪/‬ת הסיעודי‬ ‫מצהיר בזאת על הסכמתי כדלהלן‪:‬‬ ‫‪ 01‬אני מסכים‪/‬ה לכך שמידע מפורט ומלא אודות מצב בריאותי וליקויי הגופניים בעבר ובהווה‪ ,‬הקיים‬ ‫לגבי בקופות החולים ו‪/‬או המוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או במוסד רפואי ו‪/‬או רשויות הרווחה או לשכות‬ ‫פרטיות מורשות או גוף אחר‪ ,‬יימסר לרשות האוכלוסין‪ ,‬ההגירה ומעברי הגבול (להלן‪ :‬הרשות)‬ ‫‪ 02‬אני מסכים כי לשכה פרטית בעלת היתר לפי סעיף ‪ 56‬לחוק שירות התעסוקה‪ ,‬התשי"ט‪,1161-‬‬ ‫תעביר ליחידה כל דו"ח סוציאלי או מידע אחר שהגיע אליה במסגרת מילוי מחויבויותיה לפי נוהל‬ ‫לשכות פרטיות להבאה‪ ,‬תיווך וטיפול בעובדים זרים בענף הסיעוד ‪0‬‬ ‫‪ 00‬הסכמתי זו באה לאפשר לרשות לשקול את מידת תפקודי והזדקקותי לסיוע של עובד זר למתן‬ ‫טיפול סיעודי וכן לצורך פיקוח על מילוי אחר תנאי היתר שניתן לי להעסיק עובד זר‪0‬‬ ‫‪ 04‬אני מסכים למסור כל מידע שיידרש ממני לצורך קבלת החלטה בבקשתי להעסקת עובד זר וכן‬ ‫לשתף פעולה עם כל פיקוח מטעם הרשויות בעניין קיום תנאי ההיתר‪0‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‬ ‫____________________‬ ‫תאריך‬ ‫________________________________‬ ‫חתימת המטופל או האפוטרופוס החוקי‬ ‫אגף מרשם ומעמד‬ ‫תחום אשרות‬ ‫נספח ד' – נוהל ‪5.3.0006‬‬ ‫תיק מס'‪___________ :‬‬ ‫שם העובד‪/‬ת‪____ :‬‬ ‫מס' דרכון‪_______________:‬‬ ‫היסטוריית שהייה‪:‬‬ ‫ העובדת נכנסה לארץ בתאריך___________באשרה___________‬‫ החזיקה באשרת עבודה בתוקף__________‬‫ עבדה אצל______________מיום________ועד ליום__________‬‫ נעצרה? עוכבה? שוחררה? אם כן מתי ולמה ?‬‫‪ -‬הגישה בקשות אחרות לקבלת מעמד בישראל ? )‪ RSD‬למשל)‬ ‫מידע פלילי‪:‬‬ ‫אגף מרשם ומעמד‬ ‫תחום אשרות‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪_____________:‬‬ ‫שם מעסיק‪/‬ה‪:‬‬ ‫היסטוריית העסקה‪:‬‬ ‫ שנת לידה_________‬‫‪ -‬העסיק ____עובדים בעבר‬ ‫ פירוט לגבי כל עובד‪ :‬עבד אצלו מיום _______ועד ליום___________‬‫עבד אצלו מיום _______ועד ליום___________‬ ‫ האם היו תלונות על המעסיק? כן ‪ /‬לא ‪ .‬אם כן‪ -‬אילו? מה קרה איתן?‬‫ האם התלונן על עובד? ____________________________אם כן‪,‬‬‫למה? ____________________________________________‬ ‫היסטוריית היתרים‪:‬‬