חוות הדעת המלאה על אירוע השריפה בגדיב מיום 7.3.2014
פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , תחקיר השריפה מיום 7.0.7317בתנור 7במתקן הקסילן במפעל גדיב ,מתחם בז"ן מאת 1 פרומקין מאיר ,מהנדס מכונות יום רביעי 77ספטמבר 7317 כ"ט אלול תשע"ד 1מאיר פרומקין ,תושב חיפה .יליד ,8421בוגר הטכניון חיפה בהנדסת מכונות .8491 ,עבד בתחומי תכנון שונים ומגוונים ,בהם 02שנה בבז"ן כמקים ומנהל מערכת התיב"ם של בז"ן ,באמצעותה תוכננו והוקמו רובם ככולם של הפרויקטים והמתקנים בבז"ן מסוף שנות השמונים ועד שנת .0223חבר בוועד המנהל של הקואליציה לבריאות הציבור ומזכירות הירוקים בחיפה. עמוד - 1 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , מבוא: השריפה בתנור מס' 2במתקן הקסילן במפעל גדיב הסתיימה בכי טוב מנקודת ראות מפעלית .לא היו נפגעים בנפש ,והנזק שנגרם לציוד ,כמו גם להכנסות החברה ,הינו בר-חלוף והפיך .אלא שבהיבט הציבורי, פני הדברים שונים .הציבור חשוף לסיכונים ,אלא שאינו חשוף בהתאמה לנסיבות המובילים לתאונות, להתנהלות בז"ן בעת האירוע ,ובעיקר ,האם ניתן לסמוך על בז"ן שעשתה את הדרוש במיטב המקצועיות, לפני ובמשך האירוע ,וגם לעתיד ,כדי לספק תחושת ביטחון ציבורית. התנור שנשרף במתקן גדיב הינו בן 30שנה .והנה ,אור ליום ראשון ,בשעה 7:00ליום ,7.9.2014פרצה שריפה בצינור זינה למתקן הפצחן המימני בבז"ן .הפצחן המימני הוא החדש והמודרני במתקני הייצור בבז"ן, והופעל רק בינואר .2013במתקן הותקנו מיטב מערכות הבקרה וההשמטה .ולמרות כל אלה ,פרצה השריפה ,שלמיטב הבנתי היא שריפת מימן ,שסיכוני ידועים היטב. שרשרת האירועים הזאת מטרידה את מנוחת הציבור .שריפות אינן בגדר תחביב שיש להסכין עמו כחלק משיגרה תפעולית ,ולבטח לא להקל בו ראש .הפער בין סיום "מוצלח" של אירוע שריפה לקטסטרופה=חד כתער ותלוי באקראיות .ארובת התנור שנשרף בגדיב לא קרסה כי לבז"ן היו אמצעים למנוע את קריסתה. אותו תנור לא התפוצץ מאותו הרציונל. בז"ן הינה מתחם עתיר סיכונים בהגדרה .פרויקטים מוקמים ע"ס תסקירי סיכונים של מומחים וחברות המועסקים ע"י בז"ן בתשלום .תסקירים אלה נועדים בעיקרם להכשרת הפרויקטים ,כי שיקולים כלכליים הם המניע להקמת פרויקטים .בז"ן ממודרת ואינה שקופה ציבורית ,ונחבאת אחרי "סודות מקצועיים". בתקינה מערבית מתקדמת ,לא BATשהוא מונח אמורפי שאיני מטיב להכירו ,אלא APIלמשל ,הציבור עתיר זכויות וחלות חובות מחמירות על מקים המתקן כלפיו .הוא אינו יכול להסתתר אחר "סודות מקצועיים" כלאחר יד .חלה עליו חובת שקיפות מוחלטת .הוא חייב בגילוי מלא של החומרים וסיכוניהם ושל סיכוני המתקן ותנאי עבודתו מיוזמתו ,להקים פורומים ,מקצועיים וציבוריים ,שבין חבריהם גם אנשי תקשורת ואפילו מתחרים מסחריים .וכמובן החובה לענות בגילוי ,פתיחות והגינות ,על חששות הציבור .מסיבות מובנות אנו רחוקים ממציאות שכזאת ,ולפיכך במציאות הקיימת הציבור רגיש במיוחד ,שכן הוא נחשף לסיכונים רק כשמתרחשים תקלות או שריפות המגיעות לידיעתו. ציבור להבנתי אינו אך ורק אותם שואלי שאלות יחידים .ציבור הינו כלל הגברים ,נשים וטף ,זקנים ועוללים כאחד .כל אותם האנשים ונשים שאין להם את הכלים המקצועיים או הכישורים לשאול את מה שזכותם לשאול ,או להבין את תשובות בז"ן .הציבור כולו ראוי להגנה מיטבית על בטיחותו ,גם ובפרט אם אינו שואל שאלות או אינו יודע להביע את חששותיו. את הדו"ח שלהלן כתבתי למיטב הבנתי המקצועית ,ניסיוני ,השקפת עולמי ושיפוטי האישי ,ומהיכרותי ארוכת השנים את בז"ן .ולפני ולפנים ,בהתבסס על החומרים המצויים ביד .כמו גם עובדות ומסמכים חשובים שאינם מונחים לפני ואני מנסה לשערם. ייתכן ופה ושם אני חוזר על דברים ,או מאריך בהם ,ועל כך אבקש את סליחת הקורא מראש. את הדו"ח המונח לפני הקורא איני מכין תמורת שכר שהוא ,אפילו לא פרוטה .הקדשתי והשקעתי בו שעות מרובות של כתיבה ומחשבה .מניעיי ספונים בהשקפתי כיצד אמורים להיות פני הדברים .שכרי יצא בשיפור בטיחות הציבור ,שיפור הבטיחות התפעולית בבז"ן ,ושקיפות ציבורית הגונה. ולוואי והייתי במצב בו הייתי מתעמק בתחקירי השריפה בגדיב ,והייתי מוצא לסכם את דברי בקביעה "אין לי דבר מה לסכם או להוסיף" .לצערי ,אין זה המצב. עמוד - 7 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , פרק א' – הפרשייה המקדימה .1תקציר חוו"ד ביום 7.3.2014בשעה 18:55פרצו להבות לגובה 10מטר מארובת תנור הקסילן שבמפעל גדיב המצוי במתחם בז"ן בחיפה .בעת פרוץ השריפה היה התנור מושבת לכאורה ,ואנשי המתקן החלו לנסות להשבית את המתקן ולפנותו ללפיד .כל אלה לא מנעו את פרוץ השריפה .לוחמי האש החלו להסלין מי- קירור על התנור מיד עם פרוץ השריפה .אמצעי כיבוי אחרים לא הופעלו מעוצמת האש ,אין הרבה מה לעשות .קיטור החנקה לא הופעל כי אינו קיים .השריפה לא גלשה מתחומי המתקן ,הארובה לא קרסה, לא היו נפגעים וגם לא נגרם זיהום של ממש .האירוע הסתיים בבוקר יום המחרת בשעה . 06:55 הסיבה לשריפה הייתה "חור" בחלקו העליון של סליל מס' 2בתנור שזוהה בשעה 17:15ביום השריפה. עם זיהוי החור החלו פעולות להדממת התנור ופריקת המגדל ללפיד .בשעה 18:08השמיט התנור עצמית ,הודממה משאבת התחתית והחלה הורדת הלחץ במגדל .אלא שהתעורר קשיים וצצו בעיות: התברר שיש קשיים בפינוי המגדל והורדת הלחץ. התברר שקו הלפיד סתום חלקית וגם בו התגלה חור. עוד התברר שחיבורי המגדל ללפיד קטנים מידי. עוד התברר שלא ניתן לפנות את תחתית המגדל כי משאבת התחתית הודממה. עוד התברר שאם מפעילים את משאבת התחתית היא גורמת להתגברות האש כי השסתומים מסוג .Tight shut off עוד התברר שלא משנה אם מפעילים או מדמימים את משאבת התחתית -האש מתגברת עוד התברר שהזרימה בכלל הפוכה והקסילן זורם מהמגדל לסליל ומלבה את האש בסליל הפגוע. התברר שהדבר היחיד שעובד רציף יציב וקבוע בכל התנאים הוא האש! כשהתנור מושמט ומבעריו כבויים ותוך כדי הניסיונות להורדת לחץ המגדל – פורצת שריפה עזה בתנור. השעה 18:55ביום 7.3.2014 תיקון טעות .השריפה בתנור החלה כבר 37יום קודם לכן ,ב . 25.1.2014 -באותו היום מושמט התנור מהתגברות משמעותית בספיקה לסליל מס' . 2הסיבה נמצאה בזיוף בקריאת הבקר ,והתנור הוצת והוחזר לשגרה .כל אותה העת ,מאותו היום ועד לפרוץ השריפה ,היה חור בסליל מס' 2ממנו פרץ קסילן לתנור ובער .עם הזמן החור הלך והתרחב .הספיקה לסליל 2נותרה גבוהה משאר הסלילים, ופתיחת שסתום הבקרה לסליל מס' 2עלתה ב 50% -יותר מהנורמה .הקסילן שנשרף בתנור היה חסר בספיקה ,ולכן נפתח השסתום .אבל התנור הופעל כשגרה עוד 36יום ,עד פרוץ השריפה. גם צריכת הגז למבערים חתה והובחנה .הצריכה ירדה ב 56% -ביום השריפה .הקסילן הבוער בתנור הפיק חום השווה-ערך ל 2 -מבערים ,ולכן נזקק התנור לפחות גז שריפה במבערים. איש לא הגדיל ראש .איש לא עמד על סיכוני שריפה בתנור .בבוקר יום השריפה התקבל איתות על עכירות בארובה .הדיאגנוזה – תקלה במד העכירות! זהו .בשעה 18:55התבקע החור הסליל לאורכו וכמות גדולה של קסילן פרצה לתנור וגרמה לשריפה מהירה שלהבותיה היתמרו לגובה 10מטר מעל לארובה .התנור היה עשוי גם להתפוצץ. נמסר שהשריפה טופלה ביעילות מקצועית ,לא חרגה מתחומי התנור ,אין נפגעים והארובה לא קרסה. עמוד - 0 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , פרק ב' – הפרשייה המתרחשת .2סדר האירועים ומשמעותם להבנתי ,זהו סדר האירועים שהתחילו את תהליך השריפה בתנור: .2.1פרוץ השריפה: להבנתי מועד פרוץ השריפה הינו יום 7.3.2014בשעה .18:55 .2.1.1פרוץ השריפה משמעותו התפרצות להבות שגובהן מעל 10מטר מקצה הארובה. .2.1.2הסיבה לפרוץ השריפה הינה התבקעות אחד מארבעת הסלילים בתנור .כתוצאה מכך התגבר שטף הקסילן בלחץ המגדל התנור. .2.2אירועים שהתרחשו קודם יום השריפה: .2.2.1ביום 37( 25.1.20124יום טרם פרוץ השריפה) הושמט התנור בגלל בעיה בבקר הספיקה לסליל מס' .2בקר הספיקה הוחלף והתנור הופעל מחדש כשהבקר כויל לספיקה שהייתה קודם להשמטה .לאחר הפעלת התנור פתיחת השסתום גדלה ב( 33% -מ 60% -פתיחה ל- .)80%התופעה לא נעלמה ,אבל התנור הופעל בשנית. ראשיתה של הבעיה ,תחילתה כאן .בתחקיר נקבע אפריורי שהסיבה להשמטה .2.2.1.1 היא "בגלל תקלה במד הזרימה של סליל מספר ."2אם זאת דעתה של בז"ן 37יום לאח"כ ,ברור שזאת הייתה דעתה המקצועית של בז"ן גם לאחר השמטת התנור דאז. לדעתי אין זה תקין ומקצועי ,שאיש לא דרש וחקר את הסיבות להימשכותה של .2.2.1.2 התופעה שהשמיטה את התנור – התגברות הספיקה לסליל. היות והתופעה נמשכה והתנור לא הושמט שנית ,האם יתכן שנטרלו את השמטת .2.2.1.3 בקר הספיקה? אין לי מענה ,רק שאלה. .2.2.1.4 התקלה הייתה רק בסליל מס' .2לא היה מקום לחשוד בסליל הזה? במקום להמשיך ולהניח שמד הזרימה מזייף ,מדוע לא עשו הצלבה של מדי .2.2.1.5 הספיקה ,לאמור שאת זה של סליל 2מתקינים בסליל אחר ,את זה של האחר מתקינים בסלילי .2התוצאות במצב החדש היו מסבירות הכל ,כי עכשיו סליל 2אמור להיות תקין והאחר לא. .2.2.1.6 לא מצאתי כתוב האם מד הספיקה שהוחלף נבדק בידי המכשירנים ונמצא מזייף. .2.2.1.7 אני נוטה להעריך שכבר במועד זה נפרץ "חור" בסליל .2 .2.2.2ביום 6.3.2014בשעה 07:00לערך ( 36שעות לפני פרוץ השריפה) ,מובחנת ירידה של 21%בצריכת גז הבעירה לתנור (מ 580 -ל 460 -ק"ג לשעה). הירידה בצריכת גז הבעירה מסבירה את פריצת הקסילן מה"חור" והתרחבותו. .2.2.2.1 החום המופק משריפת הקסילן בתנור נגרע מחום המבערים ,ובא לידי ביטוי בירידה בצריכת הגז. כיצד בנקודת זמן זאת ,כשמאובחנת ירידה בצריכת הגז למבערים ,עדיין אין בז"ן .2.2.2.2 חושדת בהימצאות "חור" בסליל .2 .2.2.3במהלך יום ה( 26.3.2014 -יותר מיום טרם פרוץ השריפה) ,טיפלו מכשירנים בבקרי הספיקה (כולם או חלקם?) לתנור .למרות הטיפול" ,קפצו כל פתיחות שסתומי הבקרה עמוד - 7 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , במספר אחוזים בודדים" .אבל דווקא בסליל מס' 2גדלה פתיחת השסתום בעוד ( 17%עד לכדי 90%פתיחה ביחס ל.)60% - תגובתם של שסתומי שאר הסלילים אחידה ואין בהם משהו סגניפיקנטי .רק סליל .2.2.3.1 2מגיב בחריפות ובשונה משאר הסלילים .מדוע גם עתה לא חשדו בסליל ?2 הגדלת פתיחת השסתום בסליל 2ב 50% -היא אינדיקציה ברורה להגדת .2.2.3.2 הספיקה ,והסיבה היא "חור" בסליל .2 .2.3אירועים שהתרחשו ביום השריפה: .2.3.1בשעה ( 06:30כ 12.5 -שעות טרם פרוץ השריפה) ,מובחנת ירידה נוספת של 22% בצריכת גז הבעירה( ,לערך של 250ק"ג שעה) .התמשכות הירידה בצריכת הגז מאפיינת את המשך התרחבות ה"חור".. להבנתי ,התנור צריך להשמיט בירידה של 43%בצריכת הגז מהערך הרצוי ,איני .2.3.1.1 מבין כיצד התנור המשיך לעבוד עד לשעה .18.08 .2.3.2בשעה 11( 08:00שעות טרם פרוץ השריפה) ,מאובחנת בעיית עשן בארובה (המשותפת לתנור הקסילן ולתנור נוסף). .2.3.3אנשי המתקן ניגשים לבדוק את התנור האחר (השותף לארובת התנור) ואינם מעלים דבר. רק אח"כ הם בודקים את תנור הקסילן ,וגם כאן אינם מעלים דבר. .2.3.4העכירות מהווה סימן בדוק להתרחבות ה"חור" ,יותר קסילן נשרף בתנור ונוצרת עכירות בארובה (שלמות שריפת הקסילן פחותה מזאת של גז בעירה) .2.3.5במהלך יום השריפה (איני יודע את ציון השעות שבמהלך אותו היום ,אבל לבטח עד לפני שעה 18:08כשהתנור הושמט) ערכו אנשי המתקן בדיקות וסיורים בשטח ,כולל בתנור ,2 והבדיקות העלו חרס .הבעיה היחידה שהתגלתה היא עכירות יתר בארובה ,ומד העכירות סומן כאמור כ"מזייף" .במנהלך אותו היום ,עדיין אין קושרים יחדיו את הצטברות התופעות והתנור ממשיך לעבוד כשגרה. .2.3.5.1 כאמור ,סיבת העכירות בהתרחבות ה"חור" והתגברות זרימת הקסילן דרכו. גם במקרה זה ,כמו ב"זיוף" של בקרי הספיקה ,סימנו אנשי המתקן את הגורם .2.3.5.2 לעכירות כ"תקלה במד העכירות" .אני מתרשם שאנשי המתקן אינם מודעים או חושדים בהימצאות "חור" בסליל ,2ולסכנת השריפה שבהמשך תפעול התנור. אני מניח שהבדיקות היו כלליות ולא יסודיות המתבססות על חשד או תקלה .2.3.5.3 מסומנת .לו היו המחפשים יודעים או חושדים ב"חור" בסליל ,2היה אופי החיפוש משתנה וקרוב לוודאי שהיו מאתרים את ה"חור" (כפי שאירע אח"כ). .2.3.6בשעה 1:40( 17.15שעות טרם פרוץ השריפה) ,ניגשו אנשי המתקן לתנור ואכן זיהו "חור" בחלקו העליון ,באזור הקרינה .זה אזור קשה לצפייה ,אלא שהפעם התעורר כנראה חשד לשריפה בתנור ,ולכן חיפשו וגם מצאו. .2.3.7בשעה 55( 18:00דקות טרם פרוץ השריפה) ,מתקיימת התייעצות בבז"ן ומחליטים לכבות את האש בתנור .את הפיילוטים משאירים בוערים .מכך אני מסיק: הפיילוטים הם מקור אש גלויה בתנור .מדוע לא כיבו גם אותם? האם חשבה בז"ן, .2.3.7.1 55דקות טרם פרוץ השריפה ,לשוב ולהצית את מבערי התנור? להערכתי התשובה חיובית. גם אם חשבה בז"ן להצית את התנור ,ממילא לא פסקה לרגע האש בתנור .2.3.7.2 הנמשכת מזרימת הקסילן מה"חור" .האם בדקו שאכן אין יותר אש בתנור? להערכתי לא ,כי עדיין לא עמדו על הקושי בניתוק המגדל והזרימה ההפוכה ממנו לתנור. עמוד - 5 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , להערכתי ,ההתייעצות הנ"ל לא נערכה בסמיכות לתנור והחלטותיה התקבלו מבלי .2.3.7.3 שראו את מצב התנור בשטח. .2.3.8לכן הופתעו כולם ,כאשר בשעה 47( 18:08דקות טרם פרוץ השריפה ו 8 -דקות לאחר ההחלטה לכבות את התנור) התנור משמיט את עצמו ,למרות שכובה לכאורה .ההפתעה מתבטאת בתיאור ההשמטה "על העיניים" (בהנחה שאני מטיב לפרש את התיאור) .אם התנור השמיט ,כיצד פרצה השריפה 47דקות לאח"כ? להערכתי ,פעלו כמה חוגי השמטה .מערכות השמטה מגינות על יחידת הציוד .2.3.8.1 אותן הן מבקרות .איני חושב שקיימת "בקרת על" המתאמת את ההשמטות .להבנתי, התנור עצמו הושמט מסיבות של ספיקת יתר או עליית טמפרטורה .משאבת תחתית המגדל הושמטה מסיבות דוגמת ירידה ב NPSH -או ספיקת יתר וכך הלאה .בסופו של דבר נמנע ריקון תחתית המגדל. גם החסימה בקו הלפיד ,כולל ":חור" נוסף שנמצא בו ,הוסיפו להפרעה בפינוי .2.3.8.2 המגדל והפחתת הלחץ ,מה שסייע לליבוי האש בתנור כאמור. .2.3.9בשעה 18:55התבקע הסליל לחלוטין ופרצה השריפה שסימניה התפרצות להבות לגובה של 10מטר מעל לארובה ,איני יכול לקבוע בוודאות את היקף הביקוע ,אבל התוצאה הייתה פריצה מסיבית אדיאבטית של קסילן לחלל השריפה בתנור .התפרצות כזאת עשויה גם לגרום לפיצוץ התנור וקריסת הארובה. .2.3.10אי לכך אני מסכם שה"חור" בסליל 2החל ביום 25.1.2014והתפתח עד להתבקעותו במועד פרוץ השריפה .ביום 7.3.2014שעה . 16:55 .2.4פעולות בז"ן לאחר האירוע .2.4.1איני מתייחס בחוו"ד זאת לפעולותיה של בז"ן לאחר האירוע. .2.4.2למסקנותיה ותחקירה של בז"ן אתייחס בגוף החוו"ד. .3סיכום וניתוח פעילויות בז"ן: .3.1האינדיקטורים להתפתחות השריפה: להלן האינדיקטורים המובהקים שהיו בידי בז"ן טרם פרוץ השריפה: .3.1.1השמטת התנור ביום ( 25.01.2014כ 35 -יום טרם פרוץ השריפה) ,מחמת הגדלת הספיקה לסליל מס' . 2טעות קשה הייתה להניח שבקר הספיקה מזייף. .3.1.2התמשכות וחוסר היציבות בספיקה הקסילן לתנור ,בפרט בסליל ,2למרות שבקרי הספיקה טופלו. .3.1.3הירידה בספיקת הגז למבערים ביום 6.3.2014והתמשכות התופעה עד לפרוץ השריפה למחרת היום. .3.1.4העכירות (או העישון) בארובה ביום ( 7.3.2014יום השריפה) שעה 08:00בבוקר .טעות קשה הייתה להניח שמד העכירות מזייף. .3.2מסקנותיי מחוסר הבנת האינדיקטורים ותרגומם לפעולה: .3.2.1במשך התקופה שמיום 25.1.2014ועד ליום 7.3.2014שעה ,17:15בז"ן לא השכילה לתצרף נכון את כל האינדיקטורים לכדי מסקנה מתבקשת לקיום "חור" בסליל 2בתנור ולהשבית את התנור ,כמו גם המשך התפתחות ה"חור" בקורלציה להתמשכות האינדיקטורים. עמוד - 6 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , .3.2.2לו הייתה בז"ן מפרשת נכון את האינדיקטורים הנ"ל ,ומוציאה לפועל את פרשנותה לכדי מעשים ,הייתה מונעת את השריפה על סיכוניה ,מצילה את התנור ,ומונעת הפסדי ייצור לעצמה ואת הוצאות כוחות ההצלה. .3.2.3בז"ן לא הפנימה נכון את המשמעויות שבקיום "חור" בסליל ,לא העריכה נכון את האפשרות לשריפה וסיכוניה ,והמשיכה להפעיל את התנור כשגרה. .3.2.4למרות שמצאתי הערכות ודיבורים רבים על "חור" בסליל ,לא מצאתי ולו אחד בבז"ן שיאמר ש"חור" בסליל יוביל בהכרח לשריפה כוללת בתנור. .3.2.5אני משער שלו ניתן בידה של בז"ן ,ואלמלי פרצה השריפה ,הייתה בז"ן ממשיכה להפעיל את התנור .עד מתי? עד שהתנור היה משמיט שוב ,או עד לפרוץ שריפה. .3.2.6ההתעלמות מהאינדיקטורים מנעה מדרך הטבע שימוש באמצעים נוספים .דוגמת מניעת האפשרות לגשת לתנור ולנתק ידנית את הסלילים .האש שאחזה בתנור מנעה גישה לקרבת התנור .זה מחירה של התמהמהות בשיקול דעת נכון. .3.3כך היה על בז"ן לנהוג כשיש חשד לשריפה בחלל האש בתנור .3.3.1 סגירת מוחלטת של הגז למבערים ,כולל הפיילוטים. .3.3.2 סגירת אספקת האוויר למבערים (הדממת המפוח וסגירת הרג'יסטרים). .3.3.3 סגירה מוחלטת של מדף הארובה. .3.3.4 פתיחת קיטור החנקה. .3.3.5 הדממת משאבת סחרור וסגירת שסתום הסניקה . .3.3.6סגירה (ידנית) של שסתומי הכניסה והיציאה לסלילי התנור ,תחילה שסתומי היציאה ולאח"כ שסתומי הכניסה. .3.3.7הסנקת מי קירור מדוד וזהיר על דפנות התנור עד לכיבוי האש בתנור. .3.3.8עם שוך האש בתנור וסגירת קיטור ההחנקה – פתיחת מדף הארובה ,פתיחת הרג'יסטרים והפעלת המפוח לסחרור אויר בתנור וקירורו בהדרגה עד לירידת הטמפרטורה בתנור. .3.3.9בקרת ואומדן נזקים .אם מערכות התנור תקינות וקיים "חור" באחד הסלילים ,ניתן לנתק את הסליל הפגוע ולבצע הרצה זהירה על התנור. .3.4התייחסות לאירועים ונתונים .3.4.1בז"ן קובעת כי "כל האירוע היה מוכל בתוך התנור עצמו ולא יצא את גבולותיו" .קביעה זאת אינה נכונה כי הלהבות פרצו לגובה של כ 10 -מטר מעל לארובה .בז"ן עצמה מדווחת בתחקירה כי "להבות פורצות מארובת התנור". .3.4.2בז"ן קובעת כי בתנאי העבודה בהם עבד התנור לפני האירוע" ,ספיקת הסלילים הייתה קבועה ואחידה" .עובדתית אין זה נכון וסותר את ממצאיה על פתיחת הברזים .כיצד ניתן להסביר שגם לאחר האירוע טוענת בז"ן שלא נתגלעה בעיה בספיקה בסלילים? הרי להנחתה בקרי הספיקה מזייפים". .3.4.3בז"ן קובעת כי "זיוף של מד הזרימה של סליל מס' ,2לפני האירוע (ב )25.1.2014 -הוביל לספיקה נמוכה מידי ."...לעניין זה אוסיף: עמוד - 7 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , .3.4.4זיוף אינו יוצר מציאות .הספיקה אמיתית תמיד – המדידה עשויה לשגות .העובדות מראות שהספיקה גדלה בפועל ,ובגלל ה"חור" .אם היה "זיוף" ,מה לדעת בז"ן התרחש בפועל במשטר הזרימה לסליל ?2איני מקבל את גרסת ה"זיוף". .3.4.5ובפרט ,שהספיקה לסליל 2נותרה גבוהה לאורך זמן ,למרות שבקר הספיקה הוחלף והם טופלו בידי מכשירנים. .3.4.6עוד אומרת בז"ן שבאותו מועד ,ה ,25.1.2014 -להערכתה הסליל "כבר היה במצב של כמעט חור" .לעניין זה אוסיף: אין מצב של כמעט "חור" .או שיש "חור" או שאין .אין מצב של כמעט אש .או יש .3.4.6.1 או אין אש .איני מצפה מבז"ן שתזהה מצב של "כמעט חור" אני מצפה מבז"ן לזהות "חור" .מפתיע אותי שבז"ן יודעת בכלל לזהות "כמעט חור". מצב של "כמעט חור" אינו משמיט תנורים .העובדה שהתנור הושמט על רקע .3.4.6.2 העלייה בספיקה בסליל 2מוכיחה מצב של "חור" ולא "כמעט חור". לכן אני סבור ה"חור" החל ביום ה , 25.1.2014 -ובהתאמה החלו גם .3.4.6.3 האינדיקטורים ל"חור". .3.4.7עוד אומרת בז"ן בשיקוליה להפעלת/הדממת משאבת תחתית המגדל כי "במידה והחור בסליל מזוהה כקטן ,יש להמשיך לסחרר את החומר בסלילים ."...עוד ממשיכה אומרת בז"ן" :במידה והחור מזוהה כגדול ,ממילא יש להפסיק את הסחרור באופן מיידי כדי לא להזין את האש ."..לעניין זה אוסיף: איני מבין מהם הקריטריונים ל"חור" גדול או קטן .מי יהין לגשת אל התנור בעת .3.4.7.1 שריפה כדי למדוד את גודל ה"חור"? 3 .ס"מ "חור" זה גדול או קטן? סדק חריצי הנמתח 25ס"מ לאורך הסליל – זה גדול או קטן? אלה דברים מקוממים הנאמרים בעלמא. פרט לכך שלא ניתן כלל להבחין בממדי ה"חור" בתוך תנור לוהט אש .אלה .3.4.7.2 דיבורים שהרצינות מהם והלאה. ובכל מצב נחרץ גורל הסליל כשנקרע בו "חור" .זה מצב של .Lose-Lose game .3.4.7.3 תקטן הספיקה לסלילים ,מובטחת הריסתם של כל הסלילים מאבדן הקירור ,ואם תגדל הספיקה ,תגדל האש הגלויה בתנור וסלילים נוספים עשויים להיפגע. הדבר היחיד שהיה על בז"ן לעשות בכל מצב של "חור" בסליל ,ללא קשר לגודלו, .3.4.7.4 הוא להדמים מיידית את התנור .רק כך הייתה מונעת את השריפה. . .3.4.7.5 ובכל מצב ,האש תמשיך ותתקיים כל עוד פורץ קסילן בלחץ לתנור. .3.4.8בז"ן מוצאת בסתימה בסליל כגורם ל"חור" כי "...הסתימה לא זוהתה בשום שלב לפני ואחרי העלייה בטמפרטורת היציאה" .איני מצליח להבין כיצד ואיך מזהים סתימה בסליל. אמירה סתמית על סתימה. .3.4.9איני מקבל את הטיעון שהפעלת קיטור החנקה ) )Snuffing steamעשויה "להוביל ליצירת ענן של אווירה נפיצה ,שבמגע עם משטח חם או ניצוץ יתפוצץ" .נימוקיי הם: קיטור עצמו אינו דליק והוא "קר" יחסית לטמפרטורה השוררת בתנור .הדעת אינה .3.4.9.1 נותנת שחומר קר מצית חומר חם ממנו. מקובל להשתמש בקיטור בתנורים ,ובוודאי בעת שריפה .מטרת קיטור ההחנקה .3.4.9.2 לתפוס את מקומו של החמצן ולהוריד את חום השריפה. עמוד - 8 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , בז"ן עצמה מפרטת בתחקירה את פעולותיה לאחר השמטת התנור (שעה 18:08 .3.4.9.3 ביום האירוע ,עדיין יש אש בתנור) את "פתיחת קיטור נישוף בתגובה" .מהיכן סתירה הזאת ,מצד אחד קיטור ההחנקה פציץ ,ומנגד עושים בו שימוש לנישוף. .3.4.10בז"ן פתחה כאמור קיטור נישוף לכיבוי השריפה .מכך אני מסיק שלא נמצא בתנור חיבור קבוע של קיטור החנקה .קיטור נישוף ) (Soot blowingוקיטור החנקה ),(Snuffing steam הינם מונחי ם שונים שלא נועדים לאותה תכלית (האחד נועד לנקות את פנים התנור והסלילים מפיח ולסלקו בארובה ,ומשנהו נועד להחניק את האש ולקרר את התנור) .3.4.11איני מבין את משמעות "קיטור הדחה" המוזכר פעמים אחדות בתחקיר .האם הכוונה להכניס קיטור לתוך הסלילים? איני מכיר סידור שכזה ,אבל זה רעיון מעניין ואפשר שיועיל. כשכלו כל הקיצים .אציין את הנקודות הבאות: .3.4.11.1 אני מבין שהתנור מושבת בהזנת קיטור הדחה. .3.4.11.2 על הקיטור להיות רווי ככל שניתן ובלחץ הגבוה מזה השורר במגדל. .3.4.11.3יש לדעתי להתייעץ בנושא עם יצרן התנור או עם משתמשים אחרים באשר לשימוש בקיטור הדחה .שלא תסתיים תועלתו בנזק לסלילים שלא נפגעו. .3.4.12בז"ן העריכה שהמעבר לגז טבעי ישנה את יחסי העומס על התנור .אני מקבל זאת ,כי השימוש בגז טבעי משפר את פיזור האש גם לחלקי התנור הגבוהים (ההסעה והקרינה) ,היכן שהתגלה ה"חור" .אי לכך ,מדוע לא גילתה בז"ן רגישות יתר לאינדיקטורים ל"חור" בסליל? .3.4.13לעניין הבדיקות הוויזואליות לאיתור ה"חור" בסליל ,איני מייחס להן חשיבות מיוחדת .אלה אינן בדיקות אמינות ויש קושי עצום בעצם הוויז'ואל .אזכור בדיקות אלה נועד בעיקר להדגיש את פעולות בז"ן ולצאת ידי חובה .כאילו ונקטה במעשים לכאורה .כאשר אין חושדים בהימצאות חור ,ואין יודעים היכן לחפשו – אין סיכוי שיימצא "חור". .3.4.14מעצם העובדה שניתן בכלל לכבות את המבערים כשפיילוטים בוערים ,אני מסיק שמערכת בקרת השריפה במתקן מיושנת ,או שאינה עדכנית. .3.4.15להתרשמותי ,האזכור המתמיד של ה"חור" בתחקירי בז"ן ,נועד לשרטט תמונת מצב דיכוטומית ,שזהו סיפור ישן וידוע שלא יכולנו לעשות דבר .די לנו שחשדנו בכך .אבל דעתי, הפוכה מזאת של בז"ן ,שאזכור ה"חור" מעלה בי את השאלה החוזרת ונשנית – מדוע לא עשיתם משהו בעניין ה"חור"?. .3.4.16בז"ן מסבירה את הקושי בניתוק התנור מהמגדל בסוג שסתום הבקרה ,שאינו shut off .Tightאיני מכיר מאפיין זה ,שאינו קובע ששסתום אינו אוטם ,אלא מגדיר את אופן אטימתו. למיטב ידיעתי שסתומי בקרה מסווגים כ Fail close -או , Fail openוכל ברז שנסגר אמור לאטום .שסתום הבקרה חייב להיות ,Fail closeוככזה הוא נסגר בעת תקלה .איך ייתכן, ששסתום נסגר ,אפילו אינו ,Tight shut offואינו מפחית את הספיקה? אני לא מקבל את הסבר בז"ן ,שסגירת שסתום הבקרה הובילה ל"התגברות האש" (???). .3.4.17העניין של סגירת שסתום בלתי אטימה מטריד ומעורר מחשבה .אם זה המצב השורר בבז"ן ששסתומיה מסוג Tight shut offאינם אוטמים – חייבים לסגור מיד את מתקני בז"ן. איני בטוח בכנותו של טיעון זה .לעניין זה: .3.4.17.1מדוע לא סגרו ידנית את אחד משני שסתומי הניתוק האמורים להימצא בתחנת הבקרה? .3.4.17.2אני מנחש להבין שהגדרה Tight shut offמאפיינת את "מידת האטימות" ואין לפרשה שהברז אינו אוטם .החיפוש בגוגל אינו מניב שום תוצאה להגדרה זאת. .3.4.18בז"ן מציעה שיפור עתידי בפעילות של "ריקון המגדל אך לא עד איבוד יניקה" .זהו משפט סתור ,כי ריקון המגדל גורם בהכרח לירידת NPSHואובדן יניקה. עמוד - 9 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , .3.4.19בז"ן טוענת בתחקירה כי הסיבות לספיקת היתר עשויות להיות סתימה חלקית או מפל לחץ בסליל .מפל לחץ וסתימה חלקית הם היינו-הך ,הראשון תוצר של משנהו .אפרט את המונח מפל לחץ: . .3.4.19.1הפרעה לזרימה דוגמת סתימה ,גורמת להפסד באנרגיית הזרימה המתבטא בירידת לחץ הזורם. .3.4.19.2מפל הלחץ הזה גורם לעלייה בלחץ לפני הסתימה (אטמו את קצהו של צינור מים בגינה והוא יתנפח). .3.4.19.3 הסתימה גורמת גם לזרימה טורבולנטית המוסיפה להפסדי הלחץ המקומיים. .3.4.20ובהמשך לעיל ,מעריכה בז"ן כי" :פתיחת שסתום הבקרה של סליל מס' 2לערכים גבוהים לאחר תיקון מד הזרימה יכול להעיד על סתימה חלקית בסליל" .איני מבין את לשון הניסוח "יכול להעיד" .ההסבר שלי שונה לפתיחת השסתום ,ואני מבקש להציג הסבר חלופי לעלייה בספיקה: .3.4.20.1שסתום בקרת הספיקה חייב להימצא בכניסה לסליל .הוא מבוקר לספיקה ולמפלס תחתית המגדל. .3.4.20.2נניח שיש חסימה כלשהי בסליל .מפל הלחץ יעלה והספיקה תרד! זה סותר את האינדיקטורים שדגמו עלייה מתמדת בספיקה לסליל מס' .2 .3.4.20.3העובדה ש"שסתום פותח" אינה מחייבת שהספיקה בשסתום עולה .השסתום הינו אביזר מכני המופעל ע"י הבקר ,הפועל בהתאם למידע המגיע מחיישני המדידה .אין לפרש את פתיחת השסתום כהוכחה לזרימה ממש .הספיקה יכולה גם לקטון למרות עליית השסתום (נניח שמשאבת התחתית מורידה ספיקה .השסתום יפתח ,אבל המשאבה לא מסוגלת לספק את הספיקה). .3.4.20.4איני מקבל את ההסבר שסתימה חלקית בצינור יכולים לגרום לעלייה בספיקה. סתימה תגרום לפתיחת השסתום .זאת תגובה נורמלית של מערכת בקרת הספיקה. .3.4.20.5את העלייה המתמדת בספיקת הקסילן אני מסביר לא בסתימה אלא בהימצאות ה"חור" בסליל .במצב עבודה רגיל ,למרות שקיים "חור" בסליל ,הקסילן זורם ממוצא התנור חזרה למגדל .היות וחלק מהקסילן פורץ ונשרף בתנור ,הבקרה בתגובה "מרימה" את השסתום .הספיקה אמנם גדלה ,אבל חלק ממנה שב ואובד בתנור. .3.4.20.6גם אם טעיתי ושסתום בקרת הספיקה ממוקם במוצא הסליל ,קל ופשוט יותר לסתור את תיאוריית "הסתימה החלקית" .שאז ברור שהסיבה לירידה בספיקה הוא ה"חור" בעדו פורץ ונשרף הקסילן. .3.4.20.7האמת שלא חשוב היכן מותקן שסתום בקרת הספיקה ,אלא מיקומו של אלמנט מדידת הספיקה .ובין אם הוא מותקן לפני או אחרי הסליל – ההסבר נותר בתוקפו. העלייה בספיקה היא תוצאה של פריצת הקסילן מהסליל. .3.4.21אי לכך אני מטיל ספק בתיאורית ה"חסימה החלקית" וסבור שלא הייתה "סתימה חלקית" ,אלא "חור" .והסיבה להיווצרות ה"חור" הייתה הפחתה מקומית בעובי הדופן של הסליל .זהו הגורם ל"חור". .3.4.21.1פרט העשוי לחזק או להחליש את קביעתי הוא מבנה הסלילים בתנור .יש כאלה המונחים במבנה ספירלי המאפשר זרימה לא מופרעת מלמעלה למטה שטיפה מושלמת של הסלילים .ויש סידור אנכי בו הסלילים עולים ויורדים ,ואלה רגישים לסתימות וקשים יותר לשטיפה. .3.4.21.2 לו יכולתי לבדוק את מבנה הסלילים ,היה בידי לחזק או להחליש את השערותיי. עמוד - 13 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , .3.4.21.3היות ובז"ן יכלה לבדוק ולאמת את השערותיה ,לאתר את "הסתימה החלקית" בסליל ולא עשתה כן מסיבותיה -תיזקף לזכותי נקודה זאת .כי לבז"ן עמדה האפשרות לאמור "אלה פרטי הסתימה החלקית שמצאתי" ,ואילו אני יכול "להטיל ספק" בלבד. .3.4.22הירידה בספיקת הגז למבערים סוגרת את המעגל .הקסילן הנשרף בתנור יוצר חום, שאותו אין על מבערים לספק .כדי לסבר את האוזן ולהדגיש את חומרת המצב ,צריכת הגז היורדת ב ,56% -משקפת מצב בו הקסילן הנשרף בתנור מחליף 2מבערים מתוך ה4 - שבתנור ,והתנור ממשיך לעבוד!!! .3.5אני קובע כי להערכתי החור בסליל מס' 2לא התפתח על רקע "חסימה חלקית" (או מפל לחץ) ,אלא עקב ירידה מקומית בעובי הדופן של הסליל. .4המלצות טכניות ואחרות .4.1המלצות טכניות .4.1.1יש להימנע וגם להחליף שסתומי בקרה מסוג Tight shut offבצנרת המוליכה נוזלים מסוכנים שיש לאטמם במצב חירום. .4.1.2יש להתקין שסתומי לסגירת חירום מפוקדי .PLC .4.1.3להימנע משימוש במשאבות "דו-תכליתיות" המשמשות לשינוע נוזלים מסוכנים. .4.1.4רצוי להתקין משאבות כפולות בשימושים מסוכנים ).(Stand By .4.1.5יש להימנע משימוש בארובות משותפות. .4.1.6יש לשפר את מדידת הטמפרטורה בחלקיו הגבוהים (אזור הקרינה) של תוך התנור. .4.1.7יש להתקין מדי-לחץ נוספים בקטעים שבין מוצא הסלילים ועד שסתומי הבקרה ,כדי לאבחן מפל לחץ שיוצרת חסימה בסליל. .4.1.8יש לבצע בכל שיפוץ ,וללא יוצא מהכלל ,מבחן לחץ פניאומטי לסלילי התנורים (גם ובפרט אם הוחלפו הסלילים). .4.1.9יש לחשוב על שיטה לאיתור חורים בצנרת הלפיד שהזרימה השוטפת בהן קטנה ואינה מאפשרת זיהוי חורים .ניתן ליזום אחת לחצי שנה זרימה מוגברת ללפיד שתאפשר בדיקת וויזואלית לאיתור חורים לאורך צנרת הלפיד. .4.1.10לבדוק ולהתאים את יציאות חיבורי יחידות ציוד ללפיד שתהיינה בקוטר הנכון. .4.1.11יש למנוע משטר עבודה בו המבערים כבויים שעה שהפיילוטים בוערים. .4.2תיאום והחלטות הנהלה .4.2.1להערכתי ההחלטות שהתקבלו באירוע השריפה התקיימו בדרג מקצועי מקומי ,לאמור, מפעילי המתקן ,ואלה אינם מספיקים ,מסתבר .חומרת האירוע לא הובנה ,ולא התקיימה בבז"ן בעת האירוע סמכות מקצועית אמיתית שתנחה את צוות המתקן כיצד עליה לנהוג - מהר ונכון .היכן הייתה ,ואם בכלל קיימת בבז"ן סמכות-על מקצועית שכזאת בעת האירוע? .4.2.2בתחקיר בז"ן איני מוצא חתימה של אדם מוסמך או מנהל האחראי לתחקיר או לניהול האירוע .לענ"ד ,אין בבז"ן הסדרה בנוהל לאחריות מקצועית באירוע שכזה .האם התחקיר אינו ראוי לחתימתו של ממונה טכני בכיר? .4.2.3מסקנות והמלצות מאירועים כאלה מחייבים מעקב וביצוע .על בז"ן להקים צוות מקצועי מפקח ,שיוודא את יישום ההמלצות ,כל אחת לגופה תשובץ בשיפוץ הקרוב .נוסף לעדכונים המתחייבים במפרטי החברה. עמוד - 11 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , .4.2.4על בז"ן לבצע "סקר גישות" ליחידות ציוד דוגמת תנורים .הסקר ידגום את הגישה לכוחות ואמצעי הכיבוי למקרי שריפה (הנושא ידון בהמשך). .4.2.5על בז"ן לגבש מדיניות שתקדם את החלפת כל השסתומים מסוג Tight shut offבמתקניה. בז"ן תבצע סקר למיפוי שסתומים מסוג זה ותכין תוכנית עבודה רב שנתית להחלפתם, .4.2.6על בז"ן להשתפר ולהתמקצע משמעותית בהליכי HAZOPבבז"ן. .4.3תיאום אחריות .4.3.1הגורמים המשתתפים באירוע בהיבט הביצועי/מעשי של כיבוי השריפה הם רשות הכיבוי ובז"ן .צריך שתהיה הפרדה מלאה בין הקטע המקצועי/התהליך שעליו אמורה להיות אחראית בלעדית בז"ן ,ועל פעולות כיבוי האש עליהם אחראית רשות הכיבוי. .4.3.2בז"ן תדמים את יחידות הציוד או המתקן ותנקוט בכל אמצעי הנדרש לבטיחות האתר .בז"ן תפעיל במקצועיות את כל האמצעים שבידה לניטור האש ובידודה עד הגעתם של אנשי רשויות הכיבוי .מרגע הגעתם של אנשי רשות הכיבוי לאתר ,עוברת האחריות לכל פעולות הלוחמה באש לרשות הכיבוי. .4.3.3צריך שיהיה בבז"ן חמ"ל מקצועי ברמה המפעלית שייקח את הפיקוד מצוות המתקן וינהל את תיאום האירוע .ברור שחמ"ל זה יכלול גם מנהלים מקצועיים המטיבים להכיר את מתקני בז"ן. .4.3.4יש לוודא תיאום מלא בין בז"ן לרשות הכיבוי בהיבטים של ציוד תפעולי ,חיבורי מזנקים, לחצי עבודה ,גישה למתקנים ,סוגי חומרי הכיבוי וכך הלאה. .4.3.5על בז"ן להקים צוות מקצועי שיתמחה ויתמקצע בכל חידושי התקינה מההיבט הבטיחותי, ובפרט ליחידות ציוד מסוכנות דוגמת תנורים ,מערכות לפיד ,שסתומי מבטח ,בקרת שריפה, אמצעי כיבוי-אש וכך הלאה .אוסיף לעניין זה: מסקנותיו או המלצותיו של צוות זה ייושמו במפרטים הטכניים של בז"ן ,כמו גם .4.3.5.1 במפרטי הרכש שלה. צוות זה יהיה שותף בתוכניות שיפוץ של המתקנים ,וכמו כן ייטול חלק בכל מפגשי .4.3.5.2 ותחקירי ה HAZOP -של כל מתקן ייצור או אכסון בבז"ן. .5התייחסות נוספת לנושאי וגורמי בטיחות HAZOP .5.1 .5.1.1בז"ן מציינת במסקנותיה שיבוצע הליך HAZOPכמנטרה שמשתמע ממנו לכאורה שמובטח שיפור קסמים במצב הבטיחות .אלא ש HAZOP -מטבעו לא נועד למניעת אירועי שריפה ,למטרה זאת קיימת תקינה של NFPAואחרות .ה HAZOP -תפקידו לשפר את הבטיחות התפעולית והתהליכית ומתבסס על תזרימי המתקן .לאור כל הליקויים שהתגלו במהלך השריפה דנן ,לא נראה לי שבז"ן ערכה תחקיר HAZOPמקצועי ונכון לתרחיש שריפה הדומה לזה שהתרחש. .5.1.2תחקיר HAZOPש בז"ן תערוך בהתאם למסקנותיה צריך להתנהל במקצועיות ולעסוק בין השאר בנושאים הבאים: בהשלכות התקנת שסתומי בקרה מסוג Tight shut offעל הבטיחות התפעולית, .5.1.2.1 ברמת המתחם כולו. .5.1.2.2 באמצעים לריקון מיידי של המגדל (משאבה ייעודית נוספת). עמוד - 17 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , בהשלכות של שימוש במשאבות כפולות משימה בתהליך (ואפילו איסור השימוש .5.1.2.3 במשאבות "דואליות"). בהשלכות הבטיחותיות של שימוש בארובה משותפת (ואפילו איסור השימוש .5.1.2.4 בארובות "משותפות"). בהשלכות הבטיחותיות של עכירות בארובה ,התגברות הספיקה בסלילי וירידת .5.1.2.5 בספיקת גז הבעירה ,כל אחד לחוד וכולם ביחד. .5.1.2.6 בהתקנת מדי-טמפרטורה נוספים באזור הקרינה לשיפור מעקב הטמפרטורות. בהתקנת מדי-לחץ נוספים במיקומים המאפשרים זיהוי מפלי לחץ כתוצאה .5.1.2.7 מסתימות בצנרת ,ובפרט בסלילים .מדי-לחץ שיותקנו במוצא ובמורד הסליל יספקו מידע חשוב על איכות הזרימה בסלילים. .5.1.2.8 במצבים בהם קווי הלפיד סתומים חלקית או שנפרץ בהם חור. במצבים בהם קוטרי הצנרת המחברים יחידות ציוד (דוגמת המגדל) אל מערכת .5.1.2.9 הלפיד קטנים מידי ואינם מאפשרים פינוי מהיר של התהליך ללפיד. .5.1.2.10במצבי השמטת ציוד הפועלים כל אחד בנפרד ,והאפשרות לשלבם למערכת השמטה כוללת ,מדורגת ומתואמת. .5.1.2.11 בהתקנת מערכת ניהול בקרה מרכזית למבערי תנורים. .5.1.2.12 הפעלת בקרת PLCעל שסתומי סגירת חירום חיוניים. .5.1.3עצם העובדה שכל הנושאים לעיל נמצאו לקויים ומחייבים תחקיר HAZOPנוסף ,מעידים על אחת מהשתיים – או שלא נערך כלל תחקיר ,HAZOPאו שהתחקיר התקיים אך לא נערך במתודולוגיה הנכונה ולא תרם לבטיחות המתקן .שתי אפשרויות אלה גרועות. הסבר אפשרי למסקנות לעיל נובע מהעובדה ש HAZOP -דורש: .5.1.3.1 צירוף עובדי בז"ן המיומנים ומנוסים בתהליך ותפעול המתקן לצוות הHAZOP - הובלת הנושא בידי בעלי מקצוע שה HAZOP-הוא עיקר עיסוקם ומומחיותם. .5.1.3.2 תחקיר HAZOPהמתבצע בידי אנשי בז"ן בלבד אינו מספיק. שיתוף בעלי מקצוע המעודכנים בחידושי התקינה בנושאי הבטיחות ,ובפרט ה- .5.1.3.3 .NFPA .5.1.4יוצא מכך ונכון מתמיד ,שאזכור ה HAZOP -לעצמו אינו ערובה לשיפור הבטיחות .איכות התוצר מותנית באיכות התחקיר ,ולא במונח עצמו HAZOP .הינו הליך דידקטי מובנה שנדרש כיום ע"י חברות הביטוח ,וראוי שיידרש גם בחוק ,שלא יוותר עמום ומעורפל .לא די בדרישה ל ,HAZOP -חובה גם לאפיין את התהליך -שם מנהל המוביל את התחקיר ,תיאור מפורט של הליך הביצוע ,אנשי צוות התחקיר ,פירוט האמצעים לקיום ההחלטות ,תיעוד מפורט ומקצועי של התחקיר ,וחובת הגשתו לרשויות. .5.2עד כמה ניתן להסתכן בבטיחות לא עדכנית ומסוכנת של מתקנים ישנים? .5.2.1תנור הקסילן (כמו המתקן כולו?) ,הוא בן 30שנה .המתקן נבנה עפ"י תזרימי נותן הידע, ואני מניח שלא בוצעו שינויים משמעותיים בתהליך ובבקרה ,שהם כמקשה אחת בחבילת הידע .במהלך השנים מאז חלה התקדמות בתקינה המשקפת ניסיון מצטבר מאירועים דומים. להבנתי שיפורים שכאלה אינם מוטמעים בד"כ במתקני בז"ן באופן שוטף .הסיבה האובייקטיבית לכך היא עצם אופיים של מתקני בז"ן ,שעבודתם רציפה ואינם מאפשרים מרוץ לא פשוט אחר שינויי ועדכוניי תקינה בטיחותית .המחיר ל"הזדקנות" כזאת של המתקנים הוא עמוד - 10 -מתוך 77 4.0..3.7 ,חוו"ד אירוע שריפה בגדיב-פרומקין מאיר היא מהי התוספת ברמת הסיכון, ולא רק בבז"ן, השאלה האמורה להישאל.פגיעה בבטיחות .שאנו מוכנים לקחת מהוויתור על עדכוני הבטיחות להלן התייחסות מאלפת לנושא "ציוד מזדקן" ממאמר מקצועי.5.2.2 Is there a grandfather clause for older equipment? Generally speaking, NFPA allows grandfathering of older equipment. The real question is how far back do you want to go? How unsafe are you willing to be? Many systems that were grandfathered in years ago are not as safe as what can be easily done today. The NFPA code has evolved to add more clauses to ensure safety. Way back when, they only required one safety shut-off valve! Maybe such equipment can be grandfathered in, but do you really want to do that and have more liability rather than just adding another valve to reduce risk and enhance safety? השתנתה וכעת, תקינה שפעם הסתפקה בהתקנה של שסתום ביטחון יחיד, במקרה הזה.5.2.3 הוספת שסתום ביטחון שני תיישר קו עם דרישת התקן, לכן.הדרישה היא להתקנה כפולה . זאת דוגמה לפעולות שצריך וחובה לבצע.העדכנית בטיחות בבז"ן שיתמקצע בנושא וייטול חלק- מענה אפשרי לבעיה הוא הקמת צוות עדכוני.5.2.4 . ובתוכניות השיפוצים בבז"ןHAZOP -במפגשי ה 77 מתוך- 17 - עמוד פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , פרק ג' – הפרשייה הטכנית של התנור .6מבנה התנור ,פעילותו ,ובטיחותו התפעולית .6.1כללי -מבנה התנור .6.1.1עמידותם המכנית של צינורות הסלילים בתנור תלויה בגורמים רבים :בטמפרטורת השריפה ,בקוטר הסליל ועובי דופנו ,בספיקת הקסילן ובלחץ העבודה ,בתכונות המטלורגיות של חומרי המבנה ,איכות ומיקום תמיכות הסלילים ועוד .וכמובן גם סביבת ואמצעי הבקרה. היות ולא נמצאים בידי שרטוטי התנור והתזרימים המכניים של סביבת התנור והמגדל .אבצע ניחוש מושכל של נתונים חסרים. .6.1.2משך חייו של התנור 30שנה .איני יודע האם הוסק התנור בגז או בדלק נוזלי בעת השריפה .לכן לא אתייחס לתנור כמוסק גז ,כי רוב שנותיו עברו עליו בהסקת דלק נוזלי. .6.1.3מבנה התנור גלילי ,לאמור שתחתיתו כ 2 -מטר מפני הרצפה והוא תמוך עליה בקורות פלדה או בעריסת בטון .המשכו גליל בתוכו מותקנים סלילי החימום .המשכו קונוס שמקצהו מתחילה הארובה. .6.1.4תנורים מסוג זה אינם נחשבים אפריורי כבטיחותיים .ולראייה ,בז"ן אינה משתמשת בתנורים מהסוג הזה במתקניה .הסיבה העיקרית לכך היא סכנת ההתלקחות בתחתית התנור במקרה של נזילת דלק מהמבערים בתחתיתו. .6.1.5יתרונו העיקרי של התנור הגלילי בחסכון היטל השטח שהתקנתו דורשת (קוטר התנור 2 + מטר למשטחי הליכה) .קיימים כללי יחס בין קוטרו לגובהו .ככל שהוא נישא יותר לגובה ביחס לקוטרו ,פוחתת יעילות החימום וקטן שטף החום הממוצע באזור הרדיאציה ,כי הפרש הגבהים יוצר הבדל טמפרטורה בין חלקו הנמוך והגבוה. .6.1.6אני מניח שקוטר התנור 3מטר .היות והיחס בין קוטר התנור לגובהו באזור הרדיאציה יכול להגיע עד 1:2.75אני מניח שרום גובהו של התנור ,לאמור מפני הרצפה ועד קצה הארובה יגיע ל 25 - 30 -מטר. .6.1.7סביב מעטפת התנור מותקנים ,בגבהים שונים ,משטחי הליכה וסולמות הנועדים לגישה לשסתומים ,מכשור ופתחי הצצה .פתחי ההצצה חייבים לכסות בדיקה וויזואלית מיטבית של פנים התנור ,כולל המבערים וחלקו העליון של חלל השריפה. .6.1.8בחלקו התחתון של התנור מותקנים המבערים אנכית ומכוונים מעלה. .6.1.9על הרצפה ובקרבת תחתית התנור מותקן מפוח הדוחף את אוויר הבעירה כלפי מעלה ליצירת מושך האוויר .בסביבת התחתית מותקנים צנרות הגז ,השסתומים והבקרות ,להסקת המבערים .היכן שהוא בקרבתם צריך להימצא חיבור קיטור ההחנקה ,ששסתום פתיחתו אמור להיות במקום בטוח לגישה. .6.1.10אני מניח שמספר המבערים המותקנים בתחתית התנור הוא , 4כמספר הסלילים בתנור .6.1.11הקסילן מוזן לתנור בחלקו העליון ומתפצל בכניסה נפרדת לכל אחד מ 4 -הסלילים ,ויוצא לאחר שחומם בתנור ,כל סליל בנפרד .עובי הדופן של הסלילים להערכתי 7-8מ"מ וקוטרם " 4להערכתי .כניסת הקסילן מלמעלה נועדה לאפשר מעבר חום נגדי ). (Counter flow .6.1.12עובי הדופן של מעטפת התנור והארובה 6מ"מ בד"כ ,ותוכו מוגן בבידוד טרמי ,לבנים או ציפוי דמוי בטון ,להערכתי בעובי של 5 - 7.5ס"מ .דופן מעטפת התנור החיצונית נקראת "דופן קרה" והטמפרטורה בחלקה החיצוני 50 - 60מל"צ. .6.1.13הארובה מתנשאת מעל קונוס התנור ומחזיקה את עצמה קונסטרוקטיבית .בארובה קיים מדף פנימי הקובע את ספיקת גזי השריפה במוצא הארובה ואת המושך .שם גם נבדקים עכירות הפליטה או העשן ,וגם נתוני הזיהום של גזי השריפה. עמוד - 15 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , .6.1.14בד"כ משמש אזור תחתית הארובה לחימום מוקדם של אוויר. .6.1.15עיבוי מים (המצויים באוויר) באזור תחתית הארובה יגרום להתחמצנות הגופרית המצוי בדלק ולקורוזיה חריפה של SO3בטמפרטורות גבוהות .לכן אסור לעלות בארובה מעל טמפרטורת הלחות ) (Dew pointשל האוויר בתנאי הארובה. .6.2קופסת השריפה ))Firing Box קופסת השריפה מצויה בחלקו הרחב של התנור ,מתחתיתו עד לפני קונוס הארובה .בו .6.2.1 מתרחש עיקר מעבר החום המועבר בקרינה ) 60%-70% ,(Radiationמתשומת החום של התנור. הסלילים אינם אמורים להיות חשופים לאש גלויה מהמבערים .הטמפרטורה השוררת בחלל השריפה ) (Bridge wall temperatureמגיעה ל 800-1000 -מל"צ. מעל לקופסת האש מצוי אזור ההסעה ) (Convectionבו מוסע החום לסלילים בגזי .6.2.2 השריפה .הטמפרטורות באזור הקונווקציה גבוהות ומגיעות ל 500-600מל"צ. .6.3המבערים .6.3.1המבערים פונים כלפי מעלה ומוסקים בדלק או בגז .לכל מבער יש רג'יסטר שהוא התקן העוטף את המבער ובו פתחים לכניסת אוויר השריפה .הלחץ שיוצר המפוח מעצב ומכוון את הלהבה לכיוון פנים התנור בואכה הארובה. .6.3.2לכל מבער צמוד פיילוט ) (Pilotשהוא מבער קטן בקצהו להבת גז המוסקת תמיד .תפקיד הפיילוט להצית את המבער בהפעלת התנור ולהבטיח אש רציפה במבער למניעת הדלקה וכיבוי מסוכן של המבערים .לכל מבער נוסף גם התקן הצתה חשמלי להדלקת הפיילוט המדליק בתורו את המבער. .6.3.3בשל תכונות הפיזור של הגז וגם ניקיונו ,הוא מוזן לתנור בלחץ נמוך משמעותית ביחס לדלק ,כ 1 -אט"ג להערכתי .כתוצאה מכך מבנה המבערים לגז פשוט ואמין יותר .אולם מבנה מבערים דואליים (כאלה שהיו בתנור להבנתי) הנועדים לשימוש גז ודלק ,מורכבים יותר. .6.4תקינות הסלילים .6.4.1הסלילים ממלאים את היקף התנור בסמוך לדופן כשמרכז התנור פנוי לאש. .6.4.2הסלילים עשויים מסגסוגות על עמידות בטמפרטורות גבוהות ,ממשפחות חומרים .HKהם מונחים על תמיכות מיוחדות העמידות לחום ומחוברות לדופן התנור הפנימית. .6.4.3בטמפרטורה הגבוהה השוררת בחלל השריפה הסלילים לוהטים במצב פלסטי וחוזקם המכני נמוך כדי 30% -20%מחוזקם בטמפרטורת הסביבה .לכן התנאי להישרדות הסלילים הוא זרימה רציפה ובלתי מופרעת של הקסילן בסלילים ומקרר את הסלילים .שחיקת פנים הסליל עקב הזרימה ,ובפרט בפניות בסליל ,תפגע כמובן בחוזקו המכני של הסליל. .6.4.4ללחץ השורר בסליל חשיבות רבה על עמידותו המכנית של הסליל .איני יודע את הלחץ בסליל ,אבל הוא צריך להיות גבוה מהלחץ השורר במגדל .אני מניח שלחץ זה הוא בסביבות 10אט"ג .את הלחץ הזה מפיקה משאבת סחרור הקושרת את תחתית המגדל לתנור. .6.5מערך תנוחת הסלילים: .6.5.1זרימה תקינה בסלילים היא תנאי בל יעבור לעמידות בפני משקעים או סתימות .סתימה סופה בחימום יתר מקומי והיווצרות "חור" .מערך הסלילים ותנוחתם בתנור קובעים את רגישות הסלילים לסתימות ,כמו גם האפשרות לשטיפתם בשיפוץ. .6.5.2בהיבט הזה ,אחלק את מערך הסלולים ל 2 -סוגים: סוג - 1סלילים ספירליים ברצף .אלה סלילים שראשיתם במעלה התנור וסופם .6.5.2.1 בתחתיתו ,בשיפוע רציף לאורך הזרימה .בסלילים אלה הזרימה אחידה ללא עליות עמוד - 16 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , ומורדות ,ללא כיסים בהם יכולים להיאסף משקעים שיצטברו לסתימות .יתרונם בפשטות הניקוי והשטיפה -מזרימים מים למעלה והם יוצאים למטה. דוגמה לסלילים ספירליים – יתרונו באחידות הזרימה ונוחות השטיפה סוג - 2סלילים אנכיים עולים ויורדים .תנורים אלה מתאפיינים "בנקודות מתות" .6.5.2.2 שהן נקודת היפוך כיוון הזרימה בתחתיות הסליל .זה המקום בו יאספו משקעים ,וגם שטיפה תתקשה לסלקם .חלק מהפתרון הוא התקנת נקזים לכל נקודה מתה. דוגמה לסלילים עולים ויורדים – מועדים לסתימות וקשים לניקוי .6.5.3לצערי איני יודע לקבוע את מערך הסלילים בתנור שנשרף. .6.6התהליך .6.6.1שלא כמו במתקני זיקוק ,בהם הזינה עוברת בתנור ומשם להמשך התהליך ,התנור במתקן הקסילן מסוחרר עם תחתית המגדל ) .(Recyclingלאמור ,התהליך נשאב מהתחתית לתנור באמצעות משאבת הסחרור ,עובר חימום בתנור ומוחזר לתחתית המגדל בקרבת מפלס הנוזל וחוזר חלילה. .6.6.2בקרת התהליך על חימום הקסילן אמורה להיות בקרת ספיקה וטמפרטורה ,וכמובן מפלס תחתית המגדל .חריגה מערכי הסף של משתנים אלה ישמיטו את התנור. עמוד - 17 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , .6.6.3בקרת הספיקה והטמפרטורה מתבצעות להבנתי על כל סליל בנפרד .וגם (בחלקם) על היציאות/כניסות משותפות. .6.6.4נוסף לכך קיימת להבנתי בקרה על צריכת הגז למבערים כמו גם לפיילוטים .לענ"ד כיבוי אחד הפיילוטים ישמיט את התנור. .6.7התקנים ובקרות נוספות .6.7.1חייב להיות חיבור קבוע לקיטור החנקה ) (Snuffing steamהמיועד להחנקת האש .לא די שחיבור זה חייב להיות קבוע לתנור וזמין לפתיחה מהירה ,אלא שנהוג שיהיה פתוח מעט כדי שהקיטור יראה ויעיד על זמינות הקיטור ותמנע הצטברות מים בקו .את שסתום הפתיחה יש להתקין במקום מוגן ונגיש ,ולא בקרבת התנור .מתחקיר בז"ן אני מסיק שחיבור כזה אינו קיים. להלן ציטוט בנושא ממאמר מקצועי: Steam snuffing connections are needed in the radiant firebox, the convection section and in each header box. The number and sizes of the connections should be adequate to quickly purge the heater. Snuffing steam supply can be .based on the requirements of 8 lb/hr per cubic feet of furnace volume .6.7.2בקרת השריפה חשובה לבטיחות התנור והסביבה .דרישות הבטיחות ,בעיקר של ה- ,NFPAמשתנות עם הזמן .יש כיום מערכת ייעודיתBMS (Boiler management system) , לבקרת מכלולי השריפה בתנורים – אספקת הגז ,הפיילוטים ,ההצתה ,אמצעי וכללי בקרת התפעול השוטף וההשמטה .יש כיום דרישה לשסתומי ניתוק כפולים (בטור) על קווי הגז למבערים ולפיילוטים ,ואפילו בסידור של .Double block and bleed להלן ציטוט בנושא ממאמר מקצועי: Combustion, in a way, is a controlled explosion. BMS are designed to control the combustion process from beginning to end in a safe and reliable manner. First, they must control initial conditions so that the equipment can be lit without hazardous risk. Second, they must monitor the system during operation, making sure that all conditions are safe while the BMS does its work. Finally, if something goes wrong, the BMS must have a means of shutting down in a very safe manner. Above all, the design of the BMS is critical to its safe operation .6.7.3קיימות דרישות נוספות המפרטות את המקומות למדידת הטמפרטורות ואינדיקטורים נוספים ,כולל כאלה בחלקו העליון כפי שמציעה בז"ן .המעניין הוא שקיימות הנחיות להתקין מדי טמפרטורה על היקף הצינור ) (Skin temperatureלאבחון .Cokingאלה צריכים להיות מותקנים לכיוון האש! .6.8השערות לגורמי הכשל בסליל .6.8.1הפרעות לזרימה וכשל תרמי כל הפרעה בזרימת הקסילן בסליל תגרום לחימום יתר מקומי שסופו "חור" בסליל .6.8.1.1 באזור ההפרעה .אני מניח שניתן לטעון כי ההפרעה בזרימה תגרום לנפילה בקירור בהמשכו של הסליל ,ממקום ההפרעה ואילך ,מה שיכול לגרום ל"חורים" נוספים .אין לי מענה לכך ,פרט לאפשרות שמיקום ההפרעה היה לא רחוק מקצה קטע הסליל. .6.8.1.2 סיבות להפרעה בזרימת הקסילן יכולות להיות: סתימה בסליל .משקעים .סתימות נוצרות מהצטברות משקעים הקיימים .6.8.1.2.1 בזורם .זורמים אינם טהורים ולאורך זמן יוצרים דוק ) (Filmעל פנים הסליל עמוד - 18 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , המתעבה ופוגע במעבר החום בסביבת הדוק וחימום יתר .קיים ערך מספרי ) (Fouling Factorהמשקף את הירידה בשטף החום כתוצאה מהיווצרות דוק לכלוך לאורך זמן. .6.8.1.2.2 ירידה בלחץ או ספיקת משאבת הסחרור ,אבדן יניקה במשאבה. זרימה דו-פאזית עקב ירידת לחץ והתגברות אידוי וירידה בקירור הסליל. .6.8.1.2.3 זאת אינה תופעה מקומית אלא מתקיימת לכל אורך הסליל .אבל הכשל יתרחש בנקודה החלשה ביותר בסליל .כשל מזרימה דו-פאזית אינו מחייב הימצאות של חסימה בסליל. בעירה לא אחידה וחשיפת יתר לאש גלויה .נישופי פיח לקויים ,שבר .6.8.1.2.4 בתמיכה. היווצרות Cokeע"פ הסליל .שריפה לקויה לאורך זמן של דלקים אורגנים .6.8.1.2.5 יוצרת משקע קשה של "פחם" הפועל כמבודד ויוצר גרדיאנט טמפרטורה בין שטח ה Coke -לסביבתו ומכאן לסדיקה .התופעה חריפה יותר בנוכחות גופרית בדלק השריפה. .6.8.1.3 מאחת הסיבות שהוזכרו לעיל (למעט )Cokeנפגע קירור הסליל .במקום הפגיעה יתרחש "חימום יתר" שיתחיל את התהליך הבא: .6.8.1.3.1 היווצרות "חור" מקומי. ה"חור" מאפשר זרימה דרכו מחוץ לסליל ומתחיל לתפקד כמבער .במצבו .6.8.1.3.2 הפלסטי של הסליל ,שפתיי ה"חור" מתרחבים עם הזמן מלחץ הקסילן וזרימתו. ההתרחבות נמשכת עם הזמן לאורך הסליל ומחמירה בפניות .עם .6.8.1.3.3 התארכות ה"חור" והתפתחותו למצב של בקע ,גוברים הזרימה והאש בהתאמה. לבסוף מתחוללת "פתיחה" מהירה של הסליל והתפרצות מהירה של האש העשויה גם לגרום לפיצוץ בתנור. שפתי הבקע יתאפיינו בפתיחה כלפי חוץ .במצבו הסופי הסליל עשוי .6.8.1.3.4 להתעוות בתגובה לכוחות הלחץ שאינם מאוזנים. .6.8.2שחיקת עובי הדופן וכשל מכני כשל הסליל משחיקת הזרימה הוא מכני .לטיב פני שטח פנים הסלילים חשיבות .6.8.2.1 למניעת שחיקה .ירידה בעובי הדופן (מקומית או נרחבת) כתוצאה משחיקת הזרימה תגרום להיחלשות מקומית ופריצת "חור" כמתואר לעיל .קיימת התאמה ליניארית בין עובי דופן הסליל לבין עמידותו במאמצי הזרימה. אין לי שום דרך לברר האם הייתה שחיקה בעובי הדופן של הסלילים .בדיקת .6.8.2.2 הסלילים האחרונה בוצעה בשנת .2010הסלילים לא הוחלפו במשך 30שנה .עובדה זאת מחייבת בירור ,ויש לפנות לייצרן התנור ולקבל את המלצותיו לאורך חיי הסלילים או החלפתם. בשנת 2010בוצעה כאמור בדיקת עובי דופן הסלילים .בגלל מבנה הסלילים .6.8.2.3 ומיקומם ,אין שום אפשרות לבדוק ברציפות במלוא אורכו של הסליל את עובי הדופן. זאת בהנחה שהסלילים לא פורקו .איני מקבל את טענת בז"ן שהסלילים נבקו ונמצאו תקינים .לדעתי בוצעה בדיקה מדגמית של עובי הדופן ,ואינה משקפת הצהרה אמינה לתקינות עובי הדופן של כל הסליל. .6.8.2.4 ועכ"פ ,נתון זה היה נכון לזמנו ,בשנת .2010 . בז"ן אינה מציינת אם בוצע בשנת 2010מבחן לחץ לסלילים .ניתן היה לבצע .6.8.2.5 מבחן לחץ לסלילים בלחץ מתואם לתנאי העבודה שישקף את העמידות המכנית של עמוד - 19 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , הסליל ותקינותו .בדיקת הלחץ זאת אמינה יותר מבדיקה רנדומלית של עובי הדופן. אמנם אין בדיקה זאת דוגמת ישירות את עובי הדופן ,אבל ניתן להסיק מלחץ הבדיקה על עובי דופן מינימלי. .6.8.3כללים לעובי-דופן ואורך הסלילים התנור מצוי במתקן הכפוף לתקינת התעשייה הכימית שאינה מוכרת לי .מתקני .6.8.3.1 הייצור של בז"ן כפופים לתקינה מחמירה יותר .תקן API-RP-530דורש מינימום עובי דופן סקדיול 40בסליל .להלן דרישת המינימום של התקן בהשוואה לתחקיר בז"ן הקובע כי עובי-דופן של 6.5מ"מ הינו תקין קוטר צינור "2 "2.5 "3 "3.5 "4 "5 "6 עובי דופן תקן מ"מ 3.912 5.516 5.486 5.740 6.020 6.553 7.112 תקין? תקין תקין תקין תקין תקין לא תקין לא תקין עובי דופן בז"ן מ"מ 6.5 6.5 6.5 6.5 6.5 6.5 6.5 כאמור אין בידי מידע על קוטר הסליל ,אבל אם קוטרו עד " 4כולל ,הרי שבשנת .6.8.3.2 2010הוא היה תקין. מקובל שאורך סליל רציף יוגבל ל 20-30מטר התקנה אופקית ,ול 20 -מטר .6.8.3.3 בהתקנה אנכית .איני יכול לבדוק נתונים אלה כי קיימים פרטי חלוקה של הסלילים שחובה לראותם .6.9התפתחות הכשל -כשל תרמי או כשל מכני .6.9.1איני יכול לקבוע בוודאות אם כשל מכני גרם ל"חור" שהחל את האירוע .אבל אני נוטה לשלול את הזרימה כסיבה .שחיקת זרימה אינה מקומית מטבעה ומשותפת לכל הסלילים, ואם הייתה בעיית זרימה בתנור ,איני יכול להסביר מדוע לא התרחש כשל במקומות ובסלילים נוספים. .6.9.2נקודה זאת מתחזקת לאור העובדה שבמהלך 37יום החום שהפיק הקסילן הבוער החליף 2מבערים .אם האש הזאת נגעה ישירות בסלילים נוספים ,צפוי היה כשל נוסף היכו שהוא. היות ואין לכך עדות ,אני מניח שהאירוע היה מקומי ,כנראה שלא היה כשל מהזרימה בסליל. .6.9.3בסופו של דבר הכשל הוא טרמי המתרחש בנקודה החלשה ביותר בסליל. .6.9.4להערכתי ה"חור" בסליל נבע מכשל טרמי כתוצאה מהפרעה כלשהי בזרימה שאיני יכול לעמוד על טיבה .אני מניח שהיו אינדיקטורים לכך עוד קודם ליום ,25.01.2014 שלגביו קיים מידע כי התנור הושמט באותו היום .אלמלי הייתה ההשמטה דנן בתנור ,לא היינו יודעים קרוב לוודאי גם על האינדיקטורים המדווחים. .6.9.5אפשר להגיע למידע זה מעיון ביומני הרישום בחדר הבקרה .אני מניח שלו ניתן היה לחפש ,הי ינו גם מוצאים .זהו אתגר לבז"ן אם אכן ברצונה להגיע לסיבות האמתיות שגרמו ל"חור". .6.10בטיחות ופעולות הכיבוי באירוע .6.10.1אין בכוחה של בז"ן לכבות בכוחותיה היא שריפה בסדר גודל כזה .קל וחומר לו חלילה הייתה השריפה גולשת מחוץ לתחומי המתקן. .6.10.2מקוממת התפוצצותם של זרנוקי הכיבוי של מכבי האש כשחוברו לרשת מי-הכיבוי של בז"ן .תופעה זאת מצביעה על חוסר תיאום מערכתי עם רשויות הכיבוי. עמוד - 73 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , .6.10.3הסנקת מי הכיבוי לקירור דופן התנור כרוכה בסיכונים מהסיבות הבאות: .6.10.3.1העמסת עודף מי-כיבוי על מערכת הניקוז בסביבת האירוע עשויה להביא להתפשטות האש במתקן או למתקנים סמוכים. .6.10.3.2קירור פלדה לוהטת גורם לפריכות יתר ולהיסדקותה ועשוי לגרום לפריצת האש מתוך התנור החוצה או קריסת המבנה והארובה (למרות הבידוד). .6.10.4מערך מתקן הקסילן לא אפשר גישה לרכבי הכיבוי ,היות והופר הכלל הבסיסי שתנור תהליכי חייב להיות ממוקם בשולי המתקן ובקרבה בלתי מופרעת לכביש גישה .יתכן והמבנה שמנע גישה לתנור הוסף לאחר הקמת המתקן ,אבל אסור להניח לתוספות או הרחבות במתקנים לפגוע בבטיחות המתקנים .אני מוצא בהפרעה לגישה לתנור חוסר תשומת לב משווע לבטיחות .איש לא חשב בבז"ן שיהיה צורך בגישת רכבי-כיבוי לתנור.. .6.10.5להערכתי ,מערכי מתקני בז"ן לא נבדקו ולא נבדקים בידי הרשויות בהיבטים מקצועיים ובטיחותיים ,וגם לא בידי רשות הכיבוי .והם בבחינת ראה וקדש ואשר .לדעתי גם כיום אין רשות מוסמכת הבודקת את מערכי מתקני בז"ן ,לפחות בהיבט הבטיחותי של גישת כלי כיבוי למתקן. .6.10.6כיצד התקיים המצב בו בסביבת מערכת עבודה משוכללת לכאורה ,התפתחה שריפה שאין הכרח שתתרחש? יש בבז"ן חדר בקרה מרכזי ,מערכת PIמשוכללת למעקב שוטף ,בקרה, והשמטות במצבי חירום ,אוטומטיות וידניות .המערכות כוללות גם בקרי PLCהניתנים לתכנות כרצונה של בז"ן .יש בידה תיעוד ,גרפים ,היסטוריה וכיו"ב .למעשה ,בז"ן יכולה לקבוע כל משטר השמטה ,ידני או אוטומטי .כיצד התקיים המצב? שני הסברים " .6.10.6.1מתקנים מזדקנים" – בעייה מערכתית שקשה לשנות .זה טבעם של מתקנים מיושנים .הקושי לשדרגם לעדכוני הזמן כמעט ואינו מעשי .אבל חייבים לבדוק לפחות מה כן ניתן לעשות .יתכן שלמתקנים שגילם מעל 30שנה יש לכונן תקינה בטיחותית מיוחדת שתחייב יתר פיקוח ובדיקות .בכל מצב ,אין לאפשר המשך פעילותם של "מתקנים מזדקנים" רק מתוקף הטיעון ש"עד כה לא התרחש אסון". " .6.10.6.2מפעילים שלא הגיעו לכדי הזדקנות" – גם כאן ,בעיה מערכתית קשה שמאוחר לשנות .ניסיון אינה נרכש במכללות והוא אוצר בלום שהושלך לחצרות עזובות .עובדים מנוסים מופרשים לפנסיה מוקדמת ואת מקומם תופסים חסרי ניסיון הממהרים לנהל. את פערי הידע והניסיון החסרים מנסים לגשר לשווא במערכות בקרה .וכמו בתחקיר השריפה – התירוצים עוסקים ב"זיופי מכשור" .ואילו קבלת ההחלטות הנכונות – כולן "מקצועיות ושכל ישר". למרות מערכות הרקע הנוצצות ,בז"ן לא תהיה לעולם היי-טקית .הגנטיקה שלה אינה מאפשרת זאת .צינור ,ריאקטור ,ארובה ,גשר צנרת – לעולם יישארו חלקי פלדה בעלי תכונות פיזיקליות .כאלה שאינם ניתנים לשינוי או מזעור ולכן יש צורך באנשים מקצועיים ומיומנים להפעלתם ואחזקתם ,ובפרט בעת חירום .בז"ן הינו אתר עתיר סיכונים .אש היא אש ,לא הייטק ונצנצים. לכן עומק הביטחון בבטיחות בז"ן יונק את גובהו ממקצועיותה של בז"ן ואנשיה .הגישה הכלכלית בורסאית המקדשת רווח מיידי אינה מביאה בחשבון הפסדי ידע .לכן חשבונאות כדאיניקית מתעלמת מערכו של ידע .המשפט "אין איש שאין לו תחליף" שגוי בתכלית היכן שהחלטה מקצועית נכונה משנה על פיה מצב נתון .הייתי מבקש למצוא בבז"ן את הבזים למשפט זה ,את איינשטיין ,מוצארט ופיקסו. .6.10.7בסופו של יום ,חדרי בקרה ומערכות השמטה אינם יכולים להחליף החלטות נכונותם .כל עוד לא מתרחש אירוע מסוכן מניחים שהכל תקין ומושלם ,ופתע תופחת המציאות על הפנים. מתגלים כשלים רדומים חדשים .אינדיקציות והתראות מפורשות בשוגג .אני מסיק מכל אלה שהכל היה בידי שמים ,לא בידיה של בז"ן .מי שמאמין במערכות הבקרה ימשיך לסמוך על הצגים ,ומי שיכול להציל את המצב חייב להתנתק מהצגים .זאת מראיתה של שיגרה .ועד שלא מתרחש אירוע ,אין שום סיבה לפגוע בשגרה .ואם אין נפגעים ,והאירוע מקומי ,והתנור לא התפוצץ והארובה לא קרסה – נוצקת ההיקבעות .הייתי רוצה למצוא בז"ן מקצועית עמוד - 71 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , ומיומנת ,היודעת להפיק לקחים בהגינות מקצועיות ,ולא חברה בורסאית המסתפקת בדיווח על האירוע בדוחותיה הכספיים (מחצית – )2014שורה אחת על אירוע השריפה! הנה לפניכם :ביום 7.3.2014פרצה שריפה בתוך תנור באחד ממתקני הייצור של גדיב. שריפה שלמה ב 11 -מילים. עמוד - 77 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , .7פרק ד' – הפרשייה האישית .8הבהרות והשלמות .8.1רקע מקצועי .8.1.1יליד ,1948מהנדס מכונות ,הטכניון חיפה .1973נוסף לכך אני בוגר המגמה למכונאות בביה"ס לקציני-ים שבעכו ,שירתי כמכונאי במשחתת אח"י "יפו" ,וגם הפלגתי כמכונאי בצי הסוחר. .8.1.2מתום לימודיי ועד שנת 2004עבדתי בתחומי תכנון מגוונים בתעשייה הכימית והפטרוכימית .בין השאר 20שנה באגף הפיתוח של בז"ן ,שם הקמתי פיתחתי וניהלתי את מערכת התיב"ם (תכנון בעזרת מחשב) של בז"ן .במערכת התיב"ם תוכננו רובם ככולם של מתקני הייצור והפרויקטים של בז"ן ,כולל גם מתקן ייצור בגדיב ועד למתקן האיזומריזציה שתוכנן והוקם במהלך השנים .2005/6 .8.1.3אי לכך ,יש לי הכרות מצוינת וניסיון עשיר עם הליכי התכנון הכללי והמפורט בבז"ן, התזרימים התהליכים והמכניים ,מפרטי התכנון של בז"ן ,יחידות הציוד ,מפרטי הציוד ,הרכש וההקמה וכיו"ב .כך באשר לנושאי בטיחות וכיבוי אש ,מכשור ובקרה. .8.2גילוי נאות .8.2.1אין לי שום קשר עסקי עם בז"ן .סיימתי את עבודתי בבז"ן בראשית שנת ,2004כך שאיני נחשב כבעל עניין בבז"ן. .8.2.2מבין אנשי בז"ן הנוכחיים (בדרג הניהולי) ,אני מכיר מקצועית אך את בן-ציון הורוביץ ,אמיר וינר ונמרוד ירון ,ואין לי שום יחסי חברות עם מי מהם .אני סבור שאנו מכבדים איש את רעהו. .8.2.3אני מכהן בוועד המנהל של הקואליציה לבריאות הציבור וחבר במזכירות הירוקים .דעתי בגופים אלה מקצועית והגונה .אני ידוע כתומך בודד בתכנית ההסדרה לבז"ן (חפא"ג ,)1200 כ מו גם בפרויקט קרקעות הצפון .שאיפתי למקצועיות תפעולית ובטיחות מרבית לתושבי מפרץ חיפה והצפון ,כמו גם הפחתת הזיהום התעשייתי ,אינם עומדים בסתירה לקביעותיי בחוו"ד שלהלן. .8.3המסמכים שעמדו לרשותי בעריכת החוו"ד המקצועית: .8.3.1הדיווח של הגב' לריסה בוכבינדר מאיגוד ערים חיפה (כולל 3תמונות מהאירוע) .8.3.2מסמך אוטנטי של רכזת החומ"ס באיגוד ערים חיפה ,שנכחה באירוע השריפה החל משעה 20.00ביום השריפה ועד חצות אותו היום .לדעתי המסמך הוגש למנכ"ל האיגוד בסמוך לאירוע ,כי התאריך בגוף הדיווח שגוי. המסמך מתאר את הקשיים בהשתלטות על האש ובגישה לתנור ,החשש מקריסת .8.3.2.1 הארובה ,החשש מתוצאות הקירור במים מפרט כוחות ההצלה ושמות הנוכחים, ומתייחס בעיקר לחשש ולניטור זיהום סביבתי. זהו אינו מסמך טכני ,עיקרו השטח בו פגשה באירוע ,והתייחסות לחומ"ס וסיכוניו. .8.3.2.2 אני מוצא בו משפט חשוב המתייחס לזמן שלאחר שעה ,22.00לאמור "השליטה על האש היא חלקית ,למטה יש מוקד אש" .מה הכוונה בציון של מוקד אש למטה ,לאחר שעה ?22.00אני מניח שמדובר בתנור ,בין תחתיתו לבין הרצפה .היות והתנור הוסק בגז ,איני מעריך שמדובר בדליפת דלק .לכן להבנתי מדובר בקסילן שדלף מהתנור מטה ובער ,מה שמחזק את הערכתי להיקף ביקוע הסליל בתנור. הגב' לריסה בוכבינדר מדווחת על "חור בצינור" כסיבה לשריפה .אני מעריך .8.3.2.3 שמידע זה נמסר לה ע"י אנשי בז"ן ,ורצוי היה לציין זאת. עמוד - 70 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , איני יודע אם בסמכותה ,אך אני מצר שהגב' לריסה בוכבינדר לא דרשה את .8.3.2.4 בדיקת התנור לאחר שריפתו.. .8.3.3הדיווח של דובר מכבי האש ,מר אורי צ'יבוטרו (דיווח מהשטח ,שעה 22.30ביום האירוע) זהו מסמך אוטנטי מהאירוע .יש התייחסויות לא מדויקות בתיאור ,אבל אלה אינן .8.3.3.1 מהותיות להבנת הסיבות הטכניות שהובילו לאירוע. מר אורי צ'יבוטרו מדווח על "חור בצינור" כסיבה לשריפה .גם כאן אני מניח .8.3.3.2 שמידע זה נמסר לו בידי אנשי בז"ן. .8.3.3.3מר אורי צ'יבוטרו מציין כי "לוחמי כיבוי האש נמצאים כעת בסכנת חיים בשל הקרבה למבנה המסוכן ובשל החשש מקריסת הארובה". אני תקווה שמכבי-האש ,במסגרת חקירתם את האירוע ,יבדקו את התנור .8.3.3.4 שנשרף. .8.3.4תחקיר אירוע – שריפה בתנור קסילן 2בגדיב מיום ( 7/3/2014להלן "הטיוטה") מסמך ששימש כטיוטה לתחקיר בז"ן מבלי שעבר עריכה ,ומכאן חשיבותו .8.3.4.1 האוטנטית .אין ציון תאריך ,לא שם המחבר ותפקידו .בטיוטה מצויים נתונים מסודרים, הסברים ,מסקנות והמלצות .ניכר שהוא נכתב בידי אדם טכני מבלי ששוכתב .להבנתי הטיוטה נכתבה בסמוך לשוך האירוע ,ומחברו טרח על בירור ואיסוף עובדות ,וסיכמם בהגינות. איני מוצא בטיוטה אמצעים אופרטיביים שיבטיחו את מימוש ההמלצות ,שרובם .8.3.4.2 ככולם מחייבים תכנון לאורך זמן לשילובם בשיפוצים המתוכננים .כמו גם הצורך בעדכון מפרטי החברה בהתאם (המפרטים הטכניים ומפרטי הרכש). למשל ההמלצה להתקין בתנורים מדי טמפרטורה באזור ה Bridge wall -המצוי .8.3.4.3 בחלקו העליון של התנור .היות ותנור חליפי כבר הוזמן לבטח – האם מסקנה זאת יושמה בתנור שהוזמן? המלצה דוגמת "להדריך את כלל עובדי גדיב בנושא הפעלת מוניטורים במתקן" .8.3.4.4 נכונה וחיונית ,אבל מעוררת מחשבה על מוכנותם של עובדי גדיב לתפעול אמצעי כיבוי- אש.. .8.3.5תחקיר אירוע שריפה בתנור קסילן 2בגדיב ,יוני ( 2014להלן "התחקיר") התחקיר הרשמי של בז"ן לאירוע השריפה .זהו עיבוד לטיוטה שבסעיף 8.3.4 .8.3.5.1 לעיל .זהו מסמך במתכונת מצגת שהוכנה לאחר ה( ,11.06.2014 -התאריך המצוי בצילומי הצבע של מסכי הבקרה) .לאמור שהמצגת הוכנה מאוחר משלושה חודשים לאחר האירוע. חבל שבז"ן לא צילמה את מסכי התנור שבמתקן התאום ,בו מצוי תנור פעיל .8.3.5.2 הדומה שאז ניתן היה ללמוד על תנאי העבודה בזמן אמת .אמנם מצאתי בתחקיר טבלה הכוללת נתוני תהליך בעת האירוע .אך אין חולק שצילומי מסך כמות שהם אוטנטיים יותר מנתונים המוזנים במקלדת. אין בתחקיר שום התייחסות לכלל התרחישים שקדמו ליום השריפה .התיאורים .8.3.5.3 בתחקיר סלקטיביים ,מכובסים .כך יוצא שבניגוד לתחקיר שבסעיף 8.3.4לעיל ,זהו מסמך שעיקרו מלל ואמירות קצרות ,ופחות הרחבות הנאמרות באריכות עובדתית משכנעת .אני מוצא בו גם תשבחות מיותרות. חסרים בתחקיר האמצעים שיבטיחו את קיום המסקנות וההמלצות באופן שניתן .8.3.5.4 לסמוך על מימושם בפועל. עמוד - 77 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , חמור מכל העדרם של ממצאים מהתנור שנשרף .ניתן היה (אולי לא מאחר עדיין) .8.3.5.5 לבדוק את הסליל הפגוע ,את הסיבה לפגיעה ,את המורפולוגיה והמטלורגיה של החור או הסדק או הבקע בסליל .הייתי מצפה למצוא בתחקיר ממצאים מבדיקות מוסמכות. אני לא חושב שתחקיר כזה היה מוגש בשום בית זיקוק המצוי במדינה אירופאית או בצפון אמריקה. .8.4המסמכים שלא עמדו לרשותי .8.4.1התזרים המכני של סביבות התנור והמגדל והתנור חיוניים להבנה מדויקת של תהליך העבודה ובעיקר חוגי הבקרה .לא עיינתי בתזרימים הללו ,ואיני מבין את מהות וטעם איסור חשיפתם באמתלת "סוד מקצועי" .הרי אין חשש שאם אעיין בתזרימי המתקן אמהר להקים מתקן קסילן המתחרה בבז"ן. .8.4.2כל חקירה מקצועית (לא משפטית) ללא עיון בתזרימים המכניים של סביבת התנור לוקה בחסר לכל גורם מחוץ לבז"ן ואינו מכיר את מתקני בז"ן. .8.4.3לא היו ברשותי ולא עיינתי במפרט התנור או בשרטוטי היצרן ) (Broachשל התנור .אלה היו משפרים את הבנתי בפרטים הקטנים ,במערך הסלילים ומידותיהם .וכך גם פרטי המבערים ,הבידוד וכיו"ב. .8.4.4לא עיינתי בהוראות היצרן Broachבעניין תחזוקת התנור ,ובעיקר מועדי השיפוץ ו/או החלפת הסלילים והבידוד הפנימי של התנור. .9מסקנות והמלצות .9.1שוב אחזור על החומרה שבהעדר ממצאים עובדתיים בתחקיר ,למרות שהתחקיר נערך כשלושה חודשים לאחר האירוע .יתר על כן ,גם קביעות בתחקיר אמורות להיות מגובות במסמכים. .9.2ידוע שבמערכת משפטית יש להוכיח טיעונים .איני מנסה להיכנס לראשה של בז"ן ,ענייניה שלה בלבד .אבל התעלמותה מזמינותם של עובדות שהיו מחזקות ומבססות את טיעוניה אינם בטובתה, בלשון המעטה. .9.3יש לחייב את בז"ן ליתר שקיפות ציבורית ,כי יש לציבור עניין במתרחש במתחם בז"ן. .9.4יש בהתנהגות בז"ן קודם לשריפה ,במכלול שרשרת האירועים ,החל מיום ה 25.01.2014 -ואילך, כולל גם יום הקודם לשריפה ,התנהגות רשלנית ,לא מקצועית הלוקה בהבנת הסיכונים והמצב, ולפיכך מחייבת חקירה של גוף סמכותי ואפילו שיפוטי. .9.5ובהמשך לעיל ,אני מאמץ את המלצתה של אחראית החומ"ס באיגוד ערים חיפה ,הגב' לריסה בוכבינדר ,כי "יש לבדוק את כל הכשלים בטיפול באירוע וללמוד לקחים". .9.6בבדיקת האירוע יש לשתף גם אנשי מקצוע מהציבור ,שאינם בעלי עניין בז"ן .אין די ברשויות או בנציגי שלטון ,שכן אין הם ערים לדקויות מקצועיות שרק הניסיון מכיל ,מבשיל ומבשיל. .9.7אין להותיר את המצב בו בז"ן בודקת את עצמה .כ"כ אין לקבל בלבדית מומחים מטעמה של בז"ן. אני מניח שאין לבז"ן בעיה להשיג אישורים מגורמים מקצועיים איתם היא מצויה בקשרי עבודה. .9.8יש לדרוש בחוק דיוני HAZOPמקצועיים למתקני בז"ן .יש לאפיין בחוק ,או לחילופין ע"י רשות מוסמכת (להלן "המשרד להגנת הסביבה") ,את אופן התנהלות הדיון ,את דרישות הסף לעומד בראש הדיון ,את אופן הדיווח על הדיון ,ואת האמצעים לקיום החלטות הדיון. .9.9בז"ן תקים גוף מקצועי ייעודי מקרב אנשיה (להלן "חמ"ל מקצועי בז"ן") שינהל אירועים דוגמת השריפה ברמה המפעלית .הרשות המוסמכת תאשר גוף זה ואת מנהלו ,וגוף זה יהיה אחראי מקצועית בפני הרשות המוסמכת על ניהול ,תוצאות וניתוח האירוע ,כמו גם שרשרת הנסיבות וההחלטות שהובילו לאירוע. עמוד - 75 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , .9.10על הרשות המוסמכת לקבוע את חלוקת האחריות לניהול האירוע .יש להבחין בין אחריות מקצועית ,אחריות ללוחמה באש ,והאחריות ניהולית הכוללת ,כדלקמן: .9.10.1האחריות המקצועית מוטלת חמ"ל מקצועי בז"ן.. .9.10.2האחריות ללוחמה באש מוטלת על רשות הכיבוי. .9.10.3האחריות הניהולית הכוללת נתונה בידי הרשות המוסמכת .9.10.4האחריות לסדר ובטחון הציבור נתונה בידי משטרת ישראל ,במסגרת הגדרות תפקידיה. .9.11על הרשות המוסמכת לדרוש עדכוני תקינה שעניינם בטיחות לכל מתקן ייצור או אכסון בבז"ן, ובכל אתר שפעילתו כרוכה בשילוב חומרים מסוכנים כהגדרתם ,או שפועל בקרבת חומרים מסוכנים כהגדרתם ,ושחלפו 25שנה מהיום שהופעל המתקן (כל אחד מהסיבות לחוד). .9.12על הרשות המוסמכת לדרוש ולוודא תיאום מלא עם רשות הכיבוי באשר לאמצעי הכיבוי המצויים בבז"ן .תהיה לרשות הכיבוי הסמכות לדרוש מבז"ן להתאים את אמצעיה לאלה של רשות הכיבוי. .9.13בז"ן תגיש לרשות המוסמכת מיפוי של כל התנורים המצויים בשטחה לבדיקת הגישה של כלי- רכב וציוד רשות הכיבוי לתנורים אלה .במידה וימצאו תנורים החסומים לגישה ,תינתן בידי רשות הכיבוי הסמכות לדרוש את פינוי המכשולים ,כמו גם לאשר את המצב הסופי של הגישה המיטבית לתנורים .הרשות המוסמכת תהיה רשאית להשבית מתקן שלא יקיים את דרישות רשות הכיבוי, עד שיתקיימו הדרישות כאמור. .9.14רשימת התנורים שתגיש בז"ן כאמור( ,כמו גם לכל יחידת ציוד) בז"ן תגיש לרשות המוסמכת , תכיל לכל תנור בנפרד את הפרטים הבאים: .9.14.1שם המתקן ,מס' התנור ,תיאור תמציתי של סוג התנור ומשטר עבודתו ,המידות הפיזיות כולל גובה הארובה וקוטרה ,סוג המבערים ,תפוקת החום וכיו"ב. .9.14.2שם היצרן ,המלצות היצרן למשך חיי הסלילים והבידוד ,מועד השיפוץ האחרון ומועד השיפוץ המתוכנן. .9.14.3 אמצעי הבקרה וההשמטה של התנור. .9.14.4 מספרי התזרימים המכניים של בז"ן של כל תנור. עמוד - 76 -מתוך 77 פרומקין מאיר-חוו"ד אירוע שריפה בגדיב4.0..3.7 , .11סוף דבר ,אפילוג, תתארו לכם... תתארו לכם שהתנור בו אירעה השריפה אינו מותקן בגדיב. תתארו לכם שתנור הקסילן מותקן באנייה המשייטת בלב ים ,ופורצת בו שריפה מכל סיבה שהיא. במצב שכזה ,אין לצוות לאן לברוח ואינו צפוי לסיוע של רשויות כיבוי .גורלם של אנשי הצוות ,האנייה ומטענה ,תלויים אך במקצועיות ומהירות תגובתם ,לאמור ,באילו פעולות ינקטו ,ומהר ככל שניתן. זאת אקסיומה קיומית לצוות האנייה ,שלא תיתכן שגיאה בטיפול בשריפה במדור סגור של אנייה! שגיאה משמעה סוף ,לא תחקירים ומצגות .כך אמורה להיראות האקסיומה הניהולית ,הארגונית והמקצועית בבז"ן .בהיבט הכולל ,האירוע הזה כשל ,למרות כל הליכי ניהול הסיכונים והתחזוקה שקדמו לכך .אין לקבל התגלגלות סיכונים שכזאת למצב שבו פורצות להבות לגובה של 10מטר ,מעל לארובה או מחוץ לתנור.... תתארו לכם... תתארו לכם להבות שריפה לגובה 10מטר במדור סגור באנייה עמוד - 77 -מתוך 77
© Copyright 2024