‫‪1‬‬ ‫שעור שני – הורמונים‬ ‫ישנם ארבע רמות שמתייחסות לציר ההורמונלי‪.1 :‬היפוטלמוס ‪ .2‬היפופיזה ‪ .3‬שחלות ‪ .4‬רחם (שם‬ ‫אין שחרור של הורמונים)‬ ‫המקור הראשון הוא במוח‪ .‬יש שני אברים שמשתתפים והם יוצרים את שני המקורות הראשונים‬ ‫לציר‪.‬‬ ‫הורמונים בגוף מתחלקים לשני סוגים‪:‬‬ ‫‪ .1‬הורמונים פפטידלים (מורכבים מרכיבים חלבוניים)‬ ‫‪ .2‬הורמונים על בסיס כולסטרול – שומניים‪.‬‬ ‫המקור הראשון לציר – היפוטלמוס‪ .‬משחרר הורמונים פפטידלים‪ .‬מורכב מכמה חומצות אמיניות‪,‬‬ ‫חלקי חלבון ו‪ GNRH -‬שזה ההורמון הראשון שמשתתף בציר וגורם לשחרור הורמוני המין ‪LH‬‬ ‫(‪ ,Luteinizing Hormone‬ההורמון שהופך את הזקיק לגופיף צהוב לוטיאלי) ו‪Follicle ( FSH-‬‬ ‫‪ Stimulating Hormone‬הורמון שגורם לגירוי ליצירת זקיקים)‪ .‬בעצם זהו הורמון שמעודד את האיבר‬ ‫הבא לשחרר שני הורמונים (‪ .)FSH ,LH‬ה‪ GNRH-‬פועל בצורה פולסתילית (שחרור – הפסקה‪ ,‬שחרור‬ ‫– הפסקה וכדומה)‪.‬‬ ‫אם יש הפרשה יש השפעה ואם אין הפרשה אין השפעה‪.‬‬ ‫במוח ההורמונים הם פפטידלים – הם לא יכולים לעבור ממבנה כי הם חלקיקים גדולים‪ .‬לעומת זאת‬ ‫הורמונים שומניים יכולים לחדור ממברנה‪.‬‬ ‫פעולת ה‪ GNRH-‬מתחילה בסביבות גיל ‪ .10-11‬בגיל ‪ 12-13‬בערך הנערה מקבלת מחזור‪ .‬עד אז‪ ,‬ה‪-‬‬ ‫‪ GNRH‬מדוכא ובזמן גיל ההתבגרות הציר מתחיל לעבוד‪.‬‬ ‫בשלב הבא‪ ,‬ה‪ GNRH-‬גורם לשחרור של שני ההורמונים ‪ LH‬ו‪.FSH-‬בשלב הראשון של המחזור‪,‬‬ ‫ההורמון הדומיננטי הוא ה‪.FSH -‬‬ ‫אסטרוגן זה הורמון לא פפטידלי‪ .‬לכן הוא לא יהיה במוח‪ .‬הוא מופק בשחלה‪ ,‬באדרנל וברקמת‬ ‫השומן‪.‬‬ ‫יש שלושה סוגי אסטרוגן‪:‬‬ ‫‪ .1‬אסטרול – ‪1E‬‬ ‫‪ .2‬אסטרו די אול – ‪2E‬‬ ‫‪ .3‬אסטריאול – ‪3E‬‬ ‫זה נקבע לפי ה"אול" שלהם‪ .‬הכי חזק והכי פעיל (פי ‪ ,)50-10‬הוא אסטרו די אול‪ .‬האיבר היחידי‬ ‫שיודע לייצר אותו זה השחלה‪ .‬האדרנל והשומן יודעים לייצר את השאר (‪.)3E ,1E‬‬ ‫נשים שבגיל הפוריות שיש להם זקיקים יש להן רמות אסטרוגניות גבוהות‪.‬‬ ‫בגיל המעבר מפסיק הביוץ ואז יש גלי חום‪ ,‬יובש וכדומה‪ .‬זה קורה כי השחלות מפסיקות לתפקד ושם‬ ‫זה התפקיד של האסטרוגן החזק‪.‬‬ ‫ברגע שה‪ FSH-‬עולה‪ ,‬מתחילים קבוצה של זקיקים (בין ‪ )10-15‬להתפתח ולגדול‪ .‬בהתחלה הגודל זה‬ ‫מילימטר –שני מילימטר‪ ,‬וככל שהזקיקים גדלים רמת האסטרוגן עולה‪.‬‬ ‫כשהאסטרוגן עולה יש פידבק להיפופיזה ולהיפוטלמוס להוריד את ההפרשה ל‪.FSH -‬‬ ‫בקיצור‪ FSH :‬עולה – אסטרוגן יורד‪.‬‬ ‫כשה‪ FSH -‬יורד‪ ,‬מתוך כל הקבוצה של הזקיקים יש זקיק אחד שיש לו את הכי הרבה קולטנים ל‪FSH-‬‬ ‫והוא ישרוד את הירידה ב‪.FSH -‬‬ ‫כי אם כולם היו שורדים היה לנו הרבה עוברים‪ .‬אישה יודעת להחזיק עובד אחד‪ .‬לכן יוצא רק זקיק‬ ‫אחד‪.‬‬ ‫הזקיקים שלא היה להם מספיק רצפטורים מתנוונים ורק לאותו זקיק מוביל שיהיה לו מספיק‬ ‫רצפטורים ל‪ FSH-‬הוא מתפתח ומגיע לגודל שמאפשר לו להגיע לביוץ‪.‬‬ ‫שלב הווסת – בערך ביום ה‪ 14-‬למחזור‪ .‬הזקיק פוקע ובעצם הביצית יוצאת החוצה וכתוצאה מכך‬ ‫נוצר גופיף צהוב‪ .‬הגופיף הצהוב זה בעצם זקיק שהתפוצץ ומתמלא בדם‪ .‬הוא מפריש הורמון‬ ‫פרו גסטרון (=בעד הריון)‪ .‬זה ההורמון שמכין את הגוף של האישה לקליטה ותמיכה מבחינה‬ ‫הורמונלית להריון‪.‬‬ ‫הורמון שאחראי על החלק הראשון במחזור זה ה‪ .FSH-‬ההורמון שאחרי על החלק השני הוא ‪.LH‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪2‬‬ ‫ה‪ LH-‬עושה שני דברים‪ .‬באמצע החודש יש "פיק"‪ ,‬מעיל עלייה מאוד גבוהה של רמות ה‪ LH-‬שנקראת‬ ‫"‪ "LH surge‬והקפיצה הזאת גורמת לביוץ וליציאת הביצית ולפיצוץ של הזקיק‪.‬‬ ‫לאחר מכן ה‪ LH-‬גורם להשפעה הורמונלית על הזקיק‪ .‬ובעצם הופך את ההפרשה של הזקיק‬ ‫מהפרשה אל אסטרוגן בתחילת המחזור להפרשה של פרוגסטרון עד סוף המחזור‪.‬‬ ‫הביוץ ‪ Ovulation‬מתבצע בערך שעות אחרי עליית ה‪.LH Surge-‬‬ ‫ברגע שה‪ LH -‬יורד השפעת הפרוגסטרון יורדת‪.‬‬ ‫אם יש הריון מתחיל להשתחרר הורמון ‪ .)Hormone Chorionic Gonadotropin( HCG‬ברוב‬ ‫ההורמונים הפפטידלים יש שתי שרשראות – אלפא ובטא‪ .‬האלפא זהה בכל ההורמונים‪ .‬השונה הוא‬ ‫הבטא‪ .‬בטא זה דבר שמייחד את ההורמון ‪ .HCG‬הורמון שמופרש על ידי השליה העוברית (‪.)Chorion‬‬ ‫ההורמון הזה עושה פעילות מאוד דומה ל‪.LH -‬‬ ‫בנקודת זמן‪ ,‬יום ‪ 21/20‬במחזור‪ ,‬יש לנו גופיף צהוב (‪ )Corpus Luteum‬בשחלה‪ ,‬רמת ה‪ LH -‬יורדת‬ ‫באופן טבעי (כי ה‪ LH-‬מדוכא על ידי הפרוגסטרון שעולה)‪.‬‬ ‫אם האישה לא נכנסת להריון‪ ,‬ה‪ LH-‬יורד‪ ,‬כתוצאה מכך הפרוגסטרון יורד ואז מגיעה הוסת והכל חוזר‬ ‫חלילה‪ .‬אבל אם נכנסה האישה להריון‪ ,‬מתחיל להשתחרר מהרחם הורמון ‪ HCG‬שפועל כמו ה‪LH-‬‬ ‫ותומך בגופיף הצהוב וממשיך לשחרר פרוגסטרון ובמשך ‪ 14‬שבועות בתוך ההיריון הוא ממשיך לייצר‬ ‫את הפרוגסטרון‪ .‬לאחר ‪ 14‬שבועות השלייה היא זאת שתייצר את הפרוגסטרון‪.‬‬ ‫*הפרייה של ביצית צריכה להתקיים ‪ 24‬שעות מרגע הביוץ‪.‬‬ ‫"המסע" של הביצית אל הרחם לוקח ‪ 5-6‬ימים ואז מתחילה השרשה ברחם‪ .‬ברגע שמתחילה‬ ‫השרשה מתחיל היצירה של ה‪ HCG -‬ואז מתחילה תמיכה בגופיף הצהוב‪.‬‬ ‫איבר המטרה של כל ההורמונים זה השחלה שמייצרת את הביציות וגם הרחם שתומך וקולט את‬ ‫ההיריון‪ .‬אנו מתייחסים לשלב השחלתי ולהשפעות שלו ברחם‪.‬‬ ‫יש שני שלבים‪:‬‬ ‫‪ – Follicle stage .1‬צמיחה של הרירית‪ .‬הורמון דומיננטי זה ‪ FSH‬וזה כי הזקיקים גדלים‪ .‬בשלב‬ ‫הזה רירית הרחם גדלה‪ .‬האסטרוגן גורם לגדילה‪ ,‬להתחלקות (פוליפרציה) מהירה של תאי‬ ‫הרירית ויצירה של רירית עבה שמהווה את הקרקע להשרשה של היריון‪.‬‬ ‫‪ – Secretory stage .2‬הרירית מפסיקה לגדול ומכינה את עצמה לקראת היריון‪ .‬בשלב הזה‬ ‫ההורמון החזק הוא פרוגסטרון ו‪ .LH -‬הפרוגסטרון עושה בשלב הזה שני דברים‪:‬‬ ‫א‪ .‬עוצר את ההשפעה של האסטרוגן‪ .‬עוצר את הפוליפרציה של רירית הרחם (את השלב‬ ‫הפוליקולרי)‪.‬‬ ‫ב‪ .‬גורם לדסידואליזציה של הרירית‪ .‬בהתחלה היא התחלקה‪ ,‬בשלב השני הפרוגסטרון‬ ‫גורם לצבירה של חומר מזון (גליקוגן) לתוך הרירית כהכנה להשרשה של ההיריון‪.‬‬ ‫זה נקרא דסידואליזציה‪ .‬בשלב הזה הרירית הופכת מפוליפרטיבית (רירית שגדלה)‬ ‫לרירית מפרישה (סקרטורית)‪.‬‬ ‫יש שתי אפשרויות‪:‬‬ ‫‪ .1‬ההיריון משתרש ברחם‪.‬‬ ‫‪ .2‬ההיריון לא משתרש ואז ברמת השחלה‪ ,‬רמת הפרוגסטרון יורדת‪ .‬הפרוגסטרון תומך בכלי‬ ‫דם שמזינים את הרירית‪ .‬ברגע שרמת הפרוגסטרון יורדת‪ ,‬כלי הדם מתכווצים‪ ,‬הרירית‬ ‫מפסיקה לקבל מספיק דם ועוברת להיות איסכמית ויש התקלפות וזה בעצם הוסת‪.‬‬ ‫רחם – איבר המטרה של ההורמונים‪ .‬מורכב מ‪ :‬צוואר‪ ,‬רירית הרחם‪ ,‬חלל הרחם‪.‬‬ ‫כאשר אישה מקיימת יחסים הזרע עובר דרך צוואר הרחם עובר את חלל הרחם עובר בחצוצרות‬ ‫ומגיע אל הביצית‪ .‬ברגע שהפרוגסטרון עולה‪ ,‬רירית הצוואר הופכת להיות סמיכה וצוואר הרחם הופך‬ ‫להיות אטום למעבר של זרע‪.‬‬ ‫השחלות מפרישות את ההורמונים כתוצאה מהשפעה של ההיפופיזה‪ /‬היפוטלמוס‪.‬‬ ‫החצוצרות מהוות איבר לא אנדוקריני‪ ,‬הן לא מפרישות הורמונים‪ .‬הן משמשות איבר שדרכו מועבר‬ ‫הביצית‪ .‬הנרתיק זה המקום ממנו מגיע הזרע‪.‬‬ ‫רמות ההורמונים בהתחלה הן נמוכות ולאט לאט הן עולות‪ .‬כשהן עולות‪ ,‬רירית הרחם מתחילה‬ ‫להתעבות וכתוצאה מכך יש גם פידבק שלילי להיפוטלמוס‪.‬‬ ‫יש לנו מספר רמות שמתייחסים מבחינה הורמונלית במחזור של האישה‪:‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ .1‬רמה הורמונלית‬ ‫‪ .2‬רמה שחלתית‪:‬‬ ‫א‪ Follicle stage .‬שלב פוליקלרי‬ ‫ב‪ Luteal stage .‬שלב לוטיאלי‬ ‫‪ .3‬רמה רחמית‪:‬‬ ‫א‪ .‬שלב המחזור‬ ‫ב‪ .‬שלב פרוליפרציה – הגדילה של הרירית‬ ‫ג‪ .‬שלב סקרטורי – הפרשת הגליקוגן (מתקיים כל חודש‪ ,‬הכנה של הרירית להריון)‬ ‫כשאנחנו מסתכלים על השחלה באולטרסאונד אנחנו יכולים לראות את התפתחות הזקיקים‪ .‬הזקיקים‬ ‫מתחילים להתקיים מ‪ 4-5 -‬מ"מ‪ .‬זקיק מבייץ ב‪ 22-25 -‬מ"מ (בערך)‪.‬‬ ‫אם נראה זקיק של ‪ 13‬מ"מ נדע שהוא נמצא בשלב הפוליקולרי עדיין‪ .‬זה משתי סיבות‪:‬‬ ‫‪ .1‬יש כמה זקיקים ולא אחד‪.‬‬ ‫‪ .2‬כי עדיין לא הגענו ליום של הביוץ וזה אמור להיות ביום ‪ 8‬או ‪ 10‬למחזור‪.‬‬ ‫‪ – Ring of fire‬כך נראה גופיף צהוב באולטרסאונד דופלר‪.‬‬ ‫רירית הרחם ביום ה‪ ,20-‬באולטרסאונד נראית לבנה‪ .‬ההורמון פרוגסטרון גורם לרירית להפריש‬ ‫גליקוגן שהוא חומר שומני ובגלל זה נראה אותה לבנה‪.‬‬ ‫זה חשוב כי אם לא כתוב את היום נוכל לדעת מהו השלב (במקרה זה‪ ,‬סקרטורי)‪.‬‬ ‫ביום השלישי למחזור נראה שהרירית תהיה עבה‪ ,‬לא לבנה אלא מאוד שחורה כי אין גליקוגן ויש נוזל‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬היא תלת פאזית‪ .‬זהו יהיה השלב הפוליפרטיבי – השלב בו הרירית מתעבה‪.‬‬ ‫ברגע שהאישה מקבלת גלולות‪ ,‬ההורמון הדומיננטי הוא הפרוגסטרון‪ .‬אבל ברגע שיש פרוגסטרון‬ ‫לאורך זמן‪ ,‬הרירית בכלל לא גדלה (כי אין בכלל אסטרוגן) ואז הרירית מאוד דקה (אטרופית)‪.‬‬ ‫אצל אישה מניקה‪ ,‬ההנקה גורמת למניעת הפרשת אסטרוגן ואז הרירית לא מתעבה‪ .‬לכן‪ ,‬אישה‬ ‫מניקה גם לא נכנסת להיריון‪.‬‬ ‫כדי להיכנס להיריון‪ ,‬הרירית אמורה להיות מעל ‪ 8‬מ"מ‪ .‬מעל ‪ 5‬מ"מ זה "בסדר"‪.‬‬ ‫בתחילת המחזור יש את השלב הפוליקולרי (התפתחות הזקיקים)‪ ,‬ככל שמתקדם המחזור הזקיקים‬ ‫מפתחים יותר אסטרוגן‪ .‬ברגע שמגיע הביוץ הזקיק מתחיל לייצר פרוגסטרון ומפסיק לייצר את‬ ‫האסטרוגן‪ .‬למרות זאת‪ ,‬תמיד יהיה ייצור אסטרוגן אך ברגע שיש ייצור פרוגסטרון ייצור האסטרוגן‬ ‫מהשחלה פוחת והאסטרוגן מגיע ממקומות אחרים‪.‬‬ ‫שעור ‪ – 3‬מדידות בהריון (יוסי הרמן)‬ ‫הפעם הראשונה שניתן לראות שק הריון ברחם זה בסביבות ‪ 4-4.5‬שבועות‪.‬‬ ‫אח רי ההפריה‪ ,‬המורולה (שק ההיריון) מתחיל לנדוד מהחצוצרה לכיוון חלל הרחם והוא מתחבר‬ ‫לדפנות הרחם‪.‬‬ ‫לחלל הרחם יש שתי דפנות‪:‬‬ ‫‪ .1‬חיצונית – ‪Decidua Parietalis‬‬ ‫‪ .2‬פנימית – ‪Decidua Capsularis‬‬ ‫אחד הסמנים הראשונים שאפשר להבדיל בין סתם חלל נוזלי ברחם לשק הריון זה שאנחנו רואים את‬ ‫הדופן הכפולה‪.‬‬ ‫שק חלמון – מופיע עד שבוע ‪ 14-15‬ואז נעלם‪.‬‬ ‫המדידה הראשונה היא קוטר השק‪ .‬נקראת ‪ Mean Sac Diameter( M.S.D‬קוטר שק ממוצע)‪ .‬איך‬ ‫מודדים?‬ ‫אם השק היה עגול‪ ,‬היינו מודדים קוטר אבל לא תמיד הם עגולים באמת‪ .‬לכן‪ ,‬בחתך אורכי של הרחם‬ ‫נמדוד אורך ועומק‪ .‬בחתך רוחבי אנו נמדוד את הרוחב‪.‬‬ ‫לשלושת הפרמטרים האלה נעשה ממוצע‪ .‬חייבים לקחת שלוש מדידות למדידה הראשונה‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪4‬‬ ‫יש לנו כמה אמצעים לראות מהו גיל ההיריון‪:‬‬ ‫‪ ‬בדיקות דם‪ .‬ניתן לגלות הריון כבר ‪ 10‬ימים לאחר הביוץ‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת שתן להיריון‪ .‬דיוק יחסי טוב‪.‬‬ ‫‪ ‬אולטרסאונד וגינלי‪.‬‬ ‫‪ ‬אולטרסאונד אבדומינלי‪.‬‬ ‫‪ ‬איחור המחזור‪ .‬הכי לא אמין והכי לא מדוייק‪.‬‬ ‫‪ ‬המחזור האחרון‪ .‬אם הוא סדיר‪.‬‬ ‫בדיקת שתן – גם בודקת את ההורמון בטא ‪ 10 .HCG‬ימים אחרי הפריה אפשר לאבחן שינוי בהורמון‬ ‫ולאבחן היריון‪ .‬הכמות של היחידות יכולה לתת רמז באיזה שבוע ההיריון‪.‬‬ ‫בשלושה שבועות הריון – יש ‪ 5-50‬יחידות בטא ‪ .HCG‬בשישה שבועות היריון‪ ,‬יש ‪1080-56,500‬‬ ‫יחידות בטא ‪.HCG‬‬ ‫*היום מקובל‪ ,‬כשאנו רואים שק הריון‪ ,‬הבטא שלו צריכה להיות ‪ .1000‬וכשרואים דופן‪ ,‬הבטא תצטרך‬ ‫להיות בסביבות ה‪.3000-‬‬ ‫ישנה נוסחה שיש לה הסבר הגיוני ולפיה אפשר לחשב איזה שבוע ההיריון‪.‬‬ ‫‪ = M.S.D +30‬גיל ההיריון‬ ‫‪( 7‬השבוע)‬ ‫יש סדר הופעה של היריון מוקדם באולטרסאונד‪:‬‬ ‫‪ .1‬שק ההיריון – ‪ 4-4.5‬שבועות; ‪ 2-3‬מ"מ‬ ‫‪ .2‬שק החלמון – כ‪ 5-‬שבועות; ‪ 5‬מ"מ‬ ‫‪ .3‬דופק עוברי – כ‪ 5.5 -‬שבועות; ‪ 15‬מ"מ‬ ‫‪ .4‬הד עוברי – ‪ 5.5-6‬שבועות; ‪ 15‬מ"מ‬ ‫אם משהו בסדר משתנה אז משהו בהריון משובש!‬ ‫אם לא נראה דופק עוברי לאחר קוטר שק ממוצע של ‪ 25‬מ"מ זה נקרא ‪( blighted ovum‬שק ריק) וזה‬ ‫היריון לא תקין‪ .‬נוצר שק אך ללא דופק‪.‬‬ ‫דופק של תינוק באולטרסאונד לא מחפשים! הוא פשוט מופיע‪.‬‬ ‫שק החלמון – ‪.Yolk Sac‬‬ ‫בשלב מאוחר של ההיריון (עדיין בשליש הראשון)‪ ,‬יש שק חיצוני שצמוד לדופן והוא נקרא שק כוריוני‪.‬‬ ‫ויש שק פנימי שצמוד לעובר ונקרא שק אמיניוטי‪ .‬העובר נמצא בתוך השק הפנימי – האמיניוטי‪.‬‬ ‫עד שבוע ‪ 14-15‬אפשר לראות אותם בנפרד‪ .‬בסביבות השבוע ‪ 14-15‬החללים נצמדים וזה נראה‬ ‫כשק אחד‪ .‬בהריונות צעירים לא עושים דופלר היום‪.‬‬ ‫ברוב המקרים‪ ,‬אצל תאומים‪ ,‬לכל עובר יש שק כוריוני משלו‪ .‬ישנם כמה מקרים בתאומים‪:‬‬ ‫‪ .1‬לכל עובר יש שק אמיניוטי משלו‪ .‬לכל עובר יש שלייה משלו (הכי נפוץ)‪.‬‬ ‫‪ .2‬יש שני שקים אמיניוטים אבל שלייה משותפת לשניהם‪ .‬למשל אצל תאומים זהים‪.‬‬ ‫‪ .3‬יש שק אמיניוטי אחד‪ .‬פחות בריא ומסוכן יותר להיריון‪.‬‬ ‫בשבוע ‪ 5.5-6‬ניתן לזהות דופק עוברי ומיד לאחר מכן את הקוטב (או את ההד העוברי)‪.‬‬ ‫לא תמיד הכל הולך חלק‪ .‬לפעמים קורה שההיריון לא מצליח להגיע לרחם מהחצוצרה‪ .‬אז ההיריון‬ ‫מתפתח מחוץ לרחם‪ .‬היריון כזה לא יכול להתקיים כי אין לו תנאים וגם זה מסכן את האמא‪.‬‬ ‫היריון חוץ רחמי זה אחד הדברים המסוכנים וקורה לפעמים מטיפולי פוריות‪.‬‬ ‫מהלך ההיריון מחולק על ידי הגינקולוגים לשלושה טרימסטרים‪:‬‬ ‫‪ .1‬מתחילת ההיריון עד שבוע ‪.13‬‬ ‫‪ .2‬משבוע ‪ 13‬עד לשבוע ‪.24‬‬ ‫‪ .3‬משבוע ‪ 24‬ועד לסוף ההיריון‪.‬‬ ‫כל טרימסטר מתאפיין במדידות שונות‪.‬‬ ‫טרימסטר ראשון‪:‬‬ ‫ מדידת ‪M.S.D‬‬‫מעבר לזה יש מדידה שנקראת ‪ – Crown Rump Length( CRL‬מהראש עד הטוסיק)‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪5‬‬ ‫הנוסחה להריון לחישוב גיל ההיריון לפי ‪:CRL‬‬ ‫‪( 42+CRL‬הד עובר מתחילים לראות אחרי ‪ 6‬שבועות‪ 42/‬ימים) = גיל ההיריון‬ ‫‪( 7‬מ"מ ליום‪ ,‬מחלקים בשבוע)‬ ‫טרימסטר שני‪:‬‬ ‫מדידת ה‪ CRL-‬איננה מדויקת יותר‪ ,‬לכן צריך לעשות מדידות נוספות‪.‬‬ ‫יש שתי מדידות נפרדות‪:‬‬ ‫‪ – )B Parietal Diameter( B.P.D .1‬איפה מודדים? קבעו שיש קווים מנחים אנטומים שחייבים‬ ‫לראות בחתך‪ .‬הסימנים הם‪:‬‬ ‫א‪ .‬חתך רוחבי של הגולגולת‪.‬‬ ‫ב‪ .‬צריך לראות את המחיצה (‪ )Falx‬שמפרידה בין האונות של המוח‪.‬‬ ‫ג‪ .‬באמצע נצטרך לראות מעין משולש כהה (‪.)Talamus‬‬ ‫ד‪ .‬מקדימה נצטרך לראות מעין שני קווים מקבילים או חלל עם נוזל (‪)Ceptum Pellucidum‬‬ ‫וזה בעצם הדפנות הפנימיות של החדרים הלטרלים (ההתחלה שלהם)‪.‬‬ ‫‪ – B.P.D‬מודדים את העצמות הפריטאליות‪ .‬מקצה אחד לקצה שני באזור הכי רחב‪ .‬יש כל‬ ‫מיני שיטות למדידת ‪ ,B.P.D‬יש כאלה שמודדים מבחוץ פנימה או להפך‪.‬‬ ‫מה לא נראה בחתך? אם נראה את הצרבלום אנו לא במקום (נמוך מדי)‪ .‬אם נראה את‬ ‫החדרים הלטרלים אנו נהיה גבוהים מדי‪.‬‬ ‫‪ – )Femur Length( FL .2‬מדידת אורך עצם הירך‪ .‬האפיפיזות אצל עוברים זה סחוס‪ .‬לכן נראה‬ ‫בעצמות ארוכות רק א המטאפיזות‪ .‬את עצם הירך בתמונת האולטרסאונד נראה כמעין "מקל‬ ‫סבא"‪.‬‬ ‫טרימסטר שלישי‪:‬‬ ‫המדידות מתייחסות להערכת גיל וגם משקל של העובר (כדי לדעת איך ליילד)‪:‬‬ ‫ ‪Bi Parietal Diameter - B.P.D‬‬‫ ‪Occipital Frontal Diameter – O.F.D‬‬‫ ‪Head Circumferena – H.C‬‬‫ ‪Abdominal Circumferena – A.C‬‬‫ ‪Femur Length – F.L‬‬‫היקף הבטן‪:‬‬ ‫בחתך רוחבי של הבטן‪ .‬גם כאן ישנם סממנים אנטומים לחתך נכון‪:‬‬ ‫א‪ .‬חולייה ע"ש‬ ‫ב‪ .‬קיבה‬ ‫ג‪ .‬קשת של וריד התבור‪.‬‬ ‫החתך הוא בין הלב לכליות בערך‪.‬‬ ‫הגודל של הבטן מכיל את רוב המשקל של העובר‪ .‬קביעת הערכת המשקל של העובר יכולה‬ ‫להיעשות על פי מספר מדידות‪ .‬אך חייבת לכלול בתוכה את מדידת היקף הבטן‪.‬‬ ‫הטעויות המקובלות להערכת משקל הן ‪ 10%( 20%‬לכל כיוון)‪ .‬למשל אם מצאתי הערכת משקל‬ ‫‪ 4000‬גר' זה יכול להיות ‪ 4400‬וזה ניתוח קיסרי‪ .‬או שזה יכול להיות ‪ 3600‬וזאת תהיה לידה רגילה‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪6‬‬ ‫מה קורה אם העובר יצא יותר קטן מהמשקל שלו?‬ ‫הערכת המשקל בודקת האם העובר מתפתח כפי שהוא צריך להתפתח‪.‬‬ ‫יש כמה מצבים של ‪ Intra Uterine Growth Retardation( I.U.G.R‬עיכוב גדילה תוך רחמי)‪:‬‬ ‫‪ .1‬היקף ראש והיקף בטן באותו הגודל הנורמלי – תקין‬ ‫‪ I.U.G.R .2‬סימטרי – גם הראש וגם היקף הבטן זהים‪ .‬מצב זה פחות מסוכן לעובר‪.‬‬ ‫‪ I.U.G.R .3‬א‪-‬סימטרי – מסכן הרבה יותר את העובר‪ .‬ראש גדול וגוף קטן או להפך‪.‬‬ ‫לפעמים אנחנו עושים מדידות נוספות‪:‬‬ ‫ גפיים ארוכות‬‫ מרחק בין העיניים‬‫ רוחב חדרי המוח‬‫‪ -‬רוחב הצרבלום‬ ‫שעור רביעי – הריון צעיר ואמבריולוגיה‬ ‫המערכת שמעבירה את הביצית לרחם זוהי החצוצרה שבתוכה יש מעין פימבריות קטנות שמכוונות‬ ‫את הביצית אל תוך הרחם‪.‬‬ ‫יש את האזור ההיסטמני (‪ )Istmus‬שממנו מגיעים לחלל הרחם‪.‬‬ ‫בשחלה מתפתחים הזקיקים‪ ,‬מגיעים לזקיק מוביל אחד והוא מבייץ ונוצר לנו גופיף צהוב ונוצר לנו‬ ‫הורמון פרוגסטרון והוא גורם לשינויים ברירית שהופכת להיות סקרטורית‪.‬‬ ‫דבר נוסף שנוצר לנו זה ביצית (‪ )Ovum‬ולכן הביוץ נקרא ‪.Ovulation‬‬ ‫אם אחרי ‪ 24‬שעות הביצית לא פוגשת בזרע היא עוברת מוות ונספגת‪ .‬במידה ויש הפרייה (בד"כ‬ ‫בתוך החצוצרה) הביצית מתחילה להתחלק‪ .‬תוך כדי התחלקות היא נודדת לתוך הרחם‪ .‬הזמן‬ ‫שלוקח מרגע ההפריה עד לכניסה לחלל הרחם לוקח בערך ‪ 5-6‬ימים‪.‬‬ ‫בשלב מסוים הכמות של התאים בביצית היא בלתי נספרת וזה נקרא תותית או ‪ Morula‬וזה בעצם‬ ‫עובר שמכיל עשרות תאים אבל כולם אותו הדבר‪ .‬אין דיפרנסציה של התאים‪.‬‬ ‫לאחר שה‪ morula -‬בוקעת את הדופן של הביצית מתחיל להתפתח העובר‪ ,‬והמרכיב הראשון בעובר‬ ‫נקרא ‪.Blatocyst‬‬ ‫‪ Blatocyst‬מורכב משתי שכבות‪:‬‬ ‫‪ .1‬חיצונית – ‪ Trophoblast‬שזוהי רקמה שיוצרת את השליה‪.‬‬ ‫‪ .2‬פנימית – ‪ Inner Cell Muss‬שאלו קבוצת תאים בתוך ה‪ blastocyst-‬שמהם ייוצר העובר‪.‬‬ ‫באזור של ה‪ Inner Cell Muss -‬מתחילה להיות חדירה של תאים לתוך רירית הרחם‪ .‬זה האזור של‬ ‫ההשרשה של העובר לתוך הרחם ובעצם אזור של התחלת התפתחות השלייה‪ .‬השלייה זה בעצם‬ ‫תאים של העובר שחודרים לתוך הרירית וכלי הדם האימהיים ומהווים את הקשר בין המערכת‬ ‫העוברית למערכת האימהית‪.‬‬ ‫המערכת האימהית היא זאת שנותנת את המזון והחמצן ופינוי הפסולת של העובר‪.‬‬ ‫בהצשך העובר חודר יותר ויותר לרירית‪ .‬בעצם הוא נבלע כולו לתוך הרירית‪ ,‬שתוך כדי זה גם‬ ‫מתחיל להתפתח העובר עצמו – ‪.Embryonic Hypoblast‬‬ ‫כשנוצר העובר עצמו‪ ,‬נוצרים שני חללים שמופרדים על ידי הדיסק העוברי‪ .‬נוצר חלל ראשון שנקרא‬ ‫‪ – Amnion‬חלל שבו נמצא נוזל מי השפיר‪ .‬החלל השני נקרא ‪ – Yolk Sac‬שק החלמון‪.‬‬ ‫בעצם יש לנו שלושה חלקים‪:‬‬ ‫‪ .1‬דיסק עוברי – ממנו ייוצר העובר‬ ‫‪ – Amnion .2‬בו יהיה מי השפיר‬ ‫‪ – Yolk sac .3‬שק החלמון‬ ‫בשלב מאוחר יותר העובר מתחבר לכלי הדם האימהיים ונוצר לנו שק נוסף – ‪( Chorion‬שק ההריון)‪.‬‬ ‫ככל שה‪ Amnion -‬מתפתח הוא מכיל יותר ויותר מי שפיר ולאט לאט הוא נצמד ל‪.Chorion -‬‬ ‫בזמן ההיריון יש לנו שני מקורות לפרוגסטרון‪:‬‬ ‫‪ .1‬הגופיף הצהוב – בהתחלה מגיע ממנו‪.‬‬ ‫‪ .2‬שלייה – בערך משבוע ‪ 13-14‬השלייה תופסת את אספקת הפרוגסטרון להיריון‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪7‬‬ ‫זה חשוב כי כאשר ההיריון משתרש בתוך הרירית נוצרים שני סוגי רירית‪ .‬רירית שצמודה לרחם‬ ‫ורירית שצמודה יותר לשק ההיריון (‪.)Chorion‬‬ ‫רירית בהריון נקראת ‪ Decidua‬והתהליך של השינויים ברירית הרחם כתוצאה מהפרוגסטרון נקראים‬ ‫‪ Desidualization‬דסידואליזציה‪.‬‬ ‫יש לנו שני סוגי רירית‪:‬‬ ‫‪ – Decidua Basalis .1‬הרירית שצמודה לקיר הרחם ואליה צמוד ‪ chorion‬שנקרא ‪Chorion‬‬ ‫‪.Fondusum‬‬ ‫‪ – Decidua Parietalis .2‬החלק השני שיותר קרוב לחלל והוא נקרא ‪.Chorion Laeve‬‬ ‫בשבוע ה‪ 15,16 -‬ה‪ Amnion -‬וה‪ Chorion -‬נצמדים ומצד שני ה‪ yolk sac-‬מתנוון ונעלם‪.‬‬ ‫בהריון יותר מתקדם נראה כבר את השלייה‪ ,‬ממנה עובר חבל התבור‪ ,‬העובר מוקף בקרום ה‪-‬‬ ‫‪ Amnion‬שבתוכו יש את נוזל ה‪ ,Amnion-‬נוזל מי השפיר‪.‬‬ ‫יש גופיף קטן צהוב שהוא עדיין שק החלמון‪.‬‬ ‫חיצונית ל‪ Amnion -‬קיים ה‪ Chorion-‬ומעבר לו קיים שריר הרחם וחלל הרחם‪.‬‬ ‫שלייה – מהווה איבר גם אנדוקריני (מייצר ומפרק הורמונים)‪ ,‬גם איבר נשימתי (מפנה ‪ co2‬ומספק‬ ‫חמצן)‪ ,‬גם איבר שמקביל למערכת העיכול כי הוא מספק חומר מזון ומפנה חומרי פסולת וגם עובד‬ ‫כמו כליות‪ .‬בחיים העובריים היא עושה הכל!‬ ‫השלייה מהווה קישור בין המערכות של האמא למערכת של העובר‪.‬‬ ‫המערכת העוברית זורמת דרך הורידים והעורקים האומביליקים של השלייה‪.‬‬ ‫וריד התבור נכנס לתוך התבור של העובר‪ ,‬עובר ללב של העובר באצמעות חיבור שנקרא ‪ductus‬‬ ‫‪ , venosus‬משם הוא זורם לחדר הימיני וללב ומשם למערכות העובר ומשם למערכת הניקוז של הדם‬ ‫לשני עורקי השלייה שאלו מחזירים את הדם לתוך השלייה‪ .‬הדם הזה עובר אל האונות של השלייה‪,‬‬ ‫מתפצל הרבה פעמים ומגיע לאזור של נימיות השלייה‪ .‬נמיות השלייה טובלות בתוך "אמבט" של דם‬ ‫אימהי‪ .‬ז"א שבתוך השלייה יש חלל מאוד גדול שאליו נפשך דם עורקי אימהי ומתערבב ומתפנה דרך‬ ‫ורידים אימהיים‪.‬‬ ‫כל הזמן יש "אמבט" של דם אימהי שכל הזמן נשטף‪ .‬אין מגע ישיר בין הדם העוברי לדם האימהי‪.‬‬ ‫אבל יש פילמנט מאוד דק שמתבצע שם חילוף חומרים‪.‬‬ ‫המערכת הורידית והעורקית אצל העובר היא הפוכה‪ .‬במערכת תקינה עוברית יש שני עורקים ווריד‬ ‫אחד ויש מצבים נדירים שיש עורק אחד‪.‬‬ ‫איך יודעים ששק ההיריון הוא שק היריון ולא סתם נוזל?‬ ‫יש כמה דברים שעוזרים לנו לדעת בתמונת האולטרסאונד שיש הריון‪:‬‬ ‫‪ .1‬יש שק‬ ‫‪ .2‬השק מוקף הילה אקוגנית‪ .‬מכיוון שהריאקציה של השק סביב הרירית יוצרת אזור שהוא עשיר‬ ‫בגליקוגן‪ ,‬וגליקוגן הוא שומני‪.‬‬ ‫‪ .3‬לשק יש גבולות ברורים – חדים‪ .‬הוא מחזיר יותר חזק את גלי הקול‪.‬‬ ‫‪ .4‬השק אקסצנטרי – לא מרכזי‪ .‬השק משתרש לתוך הרירית והוא יכול להשתרש או לדופן‬ ‫האחורית או לדופן הקדמית‪ .‬אם זה באמצע זה יכול להיות נוזל‪.‬‬ ‫פסאודו שק = שק נוזל שהוא לא של היריון‪.‬‬ ‫בהמשך אפשר לראות שהשק גדל ואז שק החלמון מתעבה‪ .‬לאחר מכן‪ ,‬מתפתח העובר ואז נוכל‬ ‫לראות את הדיסק העוברי ונוכל למדוד אותו ולפי זה נוכל גם לקבוע את גיל ההיריון‪.‬‬ ‫‪ – C.R.L‬אורך בין הקודקוד לטוסיק‪ .‬אנחנו יכולים לקבוע את גיל ההיריון‪.‬‬ ‫או אורך העובר ‪ = 45 +‬גיל הריון‬ ‫קוטר השק ההמוצע ‪30 +‬‬ ‫‪( 7‬שבוע)‬ ‫‪( 7‬שבוע)‬ ‫יש קורלציה בין רמות הורמון ההיריון ‪ HCG‬לבין גודל השק להתפתחות ההיריון‪.‬‬ ‫זה משמש לנו אפשרות לדעת מה אנו מצפים לראות באולטרסאונד‪ .‬למשל‪ :‬עד ‪ 1000‬יחידות בטא‬ ‫לא ניתן לראות שק הריון‪ .‬מעל ‪ 1000‬יחידות בטא ניתן לראות שק היריון ברחם (וגינלי) ומעל ‪1500‬‬ ‫יחידות בטא אפשר לראות שק הריון (אבדומינלי)‪.‬‬ ‫מעל ‪ 5000‬יחידות בטא נצפה לראות שק חלמון‪ .‬בסביבות ‪ 13,500‬יחידות בטא נצפה לראות שק‬ ‫חלמון‪ ,‬הד עוברי ובד"כ נראה גם דופק בעובר (כמו נצנוץ)‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪8‬‬ ‫בהמשך‪ ,‬סביבות ה‪ 60-‬אלף יחידות בטא (שבוע ‪ )7-8‬נראה הד עוברי‪ ,‬דופק‪ ,‬שק חלמון והתחלת‬ ‫התפתחות ה‪.Amnion-‬‬ ‫קצב ההתפתחות של הבטא הוא בעליה מאוד גבוהה‪ .‬בתחילת ההיריון הבטא מכפילה את עצמה כל‬ ‫יומיים‪.‬‬ ‫לא תמיד ההיריון תקין‪ .‬לפעמים הוא משתרש במקום לא תקין וזה נקרא הריון אקטופי – כל היריון‬ ‫שהוא מחוץ לרחם! (אקטופי = לא במקומו הטבעי)‬ ‫יש מספר הריונות אקטופיים‪:‬‬ ‫‪ .1‬השכיח ביותר‪ ,‬הריון חצוצרתי (‪ 95%‬מכלל ההריונות החוץ רחמיים)‪:‬‬ ‫א‪ .‬אמבולרי ‪ 87%‬מכלל ההריונות החוץ רחמיים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אינטרסטצריאלי – בחלק שנכנס לתוך הרחם‪.‬‬ ‫‪ .2‬אבדומינלי – בחלל הרחם ואז יש השתרשות של ההיריון על הפריטונאום‪ ,‬על המעי‪ ,‬על הכבד או‬ ‫על הטחול‪ ,‬בעצם השלייה חודרת לאיברים שהיא לא אמורה לחדור‪ .‬מאותם איברים היא תקבל‬ ‫את אספקת הדם להיריון‪ .‬כשיש למו היריון אבדומינלי זה מתחלק לשניים‪:‬‬ ‫א‪ .‬ראשוני – ההיריון משתרש בחלל הבטן‪.‬‬ ‫ב‪ .‬שניוני – ההיריון השתרש בחצוצרה ונפל מתוך החצוצרה לתוך חלל הבטן‪.‬‬ ‫זה חשוב כי היריון ראשוני הוא מאוד נדיר והרבה יותר מסוכן‪ ,‬כי שם יש השרשה של השלייה‬ ‫לתוך האיברים בחלל הבטן‪.‬‬ ‫‪ .3‬הריון צווארי‬ ‫‪ .4‬היריון ליגמנטוזי – משני צדי הרחם יש ליגמנט‪ .‬לפעמים הביצית חודרת בין שני עלי הליגמנט‬ ‫ושם עוברת השרשה‪.‬‬ ‫‪ .5‬היריון שחלתי – בזמן הביוץ הביצית לא מצליחה לצאת מחוץ לזקיק‪ ,‬ההפריה נעשית לתוך‬ ‫הזקיק (הזרע חודר לתוך הזקיק) וההיריון משתרש בתוך השחלה‪.‬‬ ‫‪ .6‬הריון הטרוטרופי – הריון של תאומים שאחד מהם בחלל הרחם ואחד מחוץ לחלל הרחם‪ .‬זה‬ ‫אחד המסוכנים‪ ,‬כי כשעושים אולטרסאונד רואים תינוק שמתפתח ולא יודעים על השני‪ ,‬אנחנו‬ ‫לא רואים אותו או יודעים עליו‪ .‬למזלנו‪ ,‬היריון מסוג זה הוא די נדיר חוץ מבמקרה אחד –‬ ‫בטיפולי מבחנה‪ .‬זה כי אנחנו מכניסים בין עובר אחד לבין ‪ 3-4‬עוברים‪.‬‬ ‫יש קשר ישיר בין השכיחות להיריון חוץ רחמי לבין השכיחות של טיפולי פוריות וזיהומים באגן‪.‬‬ ‫הזיהומים באגם עלו ביחס ישר למתירנות המינית בשנים האחרונות‪ .‬וזה כי ריבוי פרטנרים ויחסי מין‬ ‫ללא אמצעי מניעה מעלים את השכיחות של דלקות באגן ודלקות באגן מעלות את השכיחות לדלקות‬ ‫בחצוצרות ואלו מגדילים את הסיכוי להיריון חוץ רחמי‪.‬‬ ‫מצד שני‪ ,‬אם השנים‪ ,‬התמונה של האמא בהריון חוץ רחמי ירדה‪ .‬עם השנים אבל גם היום זה מסוכן‪.‬‬ ‫הריונות אקטופיים מהווים ‪ 15%‬מגורמי התמונה בהיריון כאשר אצל נערות יש את הסיכון הגבוה‬ ‫ביותר כי הנערות הכי פחות רוצות לגשת לבדיקה רפואית‪ ,‬הכי מתביישות וכדומה‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬לאשה שהיה בעבר היריון חוץ רחמי‪ ,‬יש סיכוי יותר גבוה לעבור שוב היריון חוץ רחמי‪.‬‬ ‫אצל נשים שלוקחות גלולות ונכנסות להריון מעלה את הסיכוי להיריון חוץ רחמי‪ ,‬כמו כן גם התקן תוך‬ ‫רחמי ושאר אמצעי מניעה‪.‬‬ ‫הגורמים שמעלים שכיחות להריון אקטופי‪:‬‬ ‫‪ .1‬זיהום באגן – ‪ )Pelvic Inflematoric Desies( P.I.D‬מוכח בלפרסקופיה‪ ,‬זה גורם סיכון רק‬ ‫שמוכחים אותו בלפרסקופיה‪.‬‬ ‫‪ .2‬היריון חצוצרתי קודם‬ ‫‪ .3‬שימוש בהתקן רחמי (היריון תוך כדי השימוש)‬ ‫‪ .4‬ניתוחים לתיקון חצוצרות‬ ‫‪ .5‬עוד גורמים נוספים כמו‪ :‬אמצעי מניעה‪ ,‬ניתוחים קודמים בבטן‪ ,‬הריונות בעבר‪ ,‬התפתחות יתר‬ ‫של רירית הרחם‪ ,‬עישון ועוד‪.‬‬ ‫איך אנחנו מזהים היריון חוץ רחמי?‬ ‫ ברגע שאנחנו רואים תאי שלייה‪ Trophoblast ,‬באזור חצוצרתי אנחנו יודעים שמדובר בהיריון‬‫חוץ רחמי‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪9‬‬ ‫‪-‬‬ ‫יש שינויים ברירית שנקראים דיסאוליזציה של הרירית והם נגרמים על ידי פרוגסטרון והם מכינים‬ ‫להיריון‪ .‬לא משנה איזה היריון‪ ,‬אם זה היריון חוץ רחמי או תוך רחמי‪.‬‬ ‫הבחנה‪:‬‬ ‫מחזור לא סדיר‪ ,‬הופעה של דימום לא סדיר‪ .‬צריך לדעת סימפטומים נוספים וכמובן גורמים שיכולים‬ ‫להשפיע ככתוב הנ"ל‪.‬‬ ‫הטריאדה של הסמנים שמופעים בהיריון חוץ רחמי הם‪:‬‬ ‫‪ .1‬כאב – יכול להעיד על החמרה במצב‬ ‫‪ .2‬אמנוראה – עיכוב במחזור‬ ‫‪ .3‬דימום לא סדיר‬ ‫שלושת אלו מופיעים כ‪ 50%-‬מהמקים החוץ רחמיים‪.‬‬ ‫כאשר יש לו ירידה בבטא יש סיכוי להיריון חוץ רחמי‪.‬‬ ‫שיטה נוספת לאבחן היריון חוץ רחמי‪ ,‬זה לעשות גרידה (רק במידה ואין לנו אמצעי אחר) וזה כי אם‬ ‫ההיריון הוא סתם היריון לא תקין ובמידה ונראה ‪ 48‬שעות אחרי הגרידה נפילה ברמות של הבטא‬ ‫נדע שהיה מדובר בהיריון בעייתי ולא תקין‪ .‬אבל אם לא נראה נפילה ברמות של הבטא אנו נבין‬ ‫שמשהו לא תקין ונצטרך להתחיל לבדוק‪.‬‬ ‫אבחנה באולטרסאונד‪:‬‬ ‫ בדיקה גם ידנית וגם בטנית‬‫ שק היריון נתן לאבחן בגיל ‪ 5‬שבועות‬‫ בהיריון אקטופי ניתן לראות פסאודו שק ב‪ 30% -‬מהמקרים‬‫ אם נראה מחוץ לרחם מרכיבים עובריים נוספים כגון‪ :‬שק החלמון נוכל להגיד שיש לנו היריון‬‫מחוץ לרחם‪.‬‬ ‫לפרסקופיה מאפשרת לנו שני דברים בהיריון אקטופי‪:‬‬ ‫‪ .1‬אבחנה‬ ‫‪ .2‬טיפול‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫יכול להתבצע בשלושה אמצעים‪:‬‬ ‫‪ .1‬מעקב בלבד‪ ,‬כי חלק מהאקטופים נספגים לבד‪.‬‬ ‫‪ .2‬תרופתי – בעצם כימותרפיה שהורסת את ה‪ .tromphoblast -‬ניתן לתת אותה כשההיריון לא‬ ‫גדול ואין דופק‪ .‬אם האישה לא יציבה המודינאמי – לא ניתן לה את התרופה‪.‬‬ ‫‪ .3‬כרורגי – פתיחת בטן‪ /‬לפרסקופיה‬ ‫‪ – Mole‬מולה‪:‬‬ ‫זהו הריון לא תקין שנובע מהפריה לא תקינה של הביצית‪.‬‬ ‫יש לנו שני סוגי מולה‪:‬‬ ‫‪ – Complete .1‬מולה שלמה – מצב של ביצית ריקה המופרת מזרע או שני זרעים‪ .‬בעצם יש‬ ‫לנו שני סטים של כרומוזומים ממקו של אבא וכתוצאה מכך נוצרת יצירת חומר הריוני אבל‬ ‫לא תקין‪ .‬לא מכיל עובר! זה גורם לשלייה להיראות כמו אשכול ענבים‪.‬‬ ‫‪ – Parietal .2‬חלקית – במקום שבביצית תקינה יכנס זרע אחד‪ ,‬נכנסים שני זרעים‪ .‬יש לנו ‪69‬‬ ‫כרומוזומים‪ .‬כן נוכל לראות עובר אבל העובר הזה יכיל המון מומים‪ .‬רמת השינויים בשליה‬ ‫תהיה קטנה יותר מבראשונה‪.‬‬ ‫רמת ה‪ HCG-‬במולה גבוהות הרבה יותר מהיריון רגיל‪ .‬עוד דבר שיכול לעזור לנו לזהות מולה זה‬ ‫לראות חומר הריוני ללא עובר‪ .‬התאים האלה נוטים להתנהג כמו תא ממאיר (עד כדי כך‬ ‫שלפעמים צריך לתת טיפול כימותרפי)‪.‬‬ ‫שעור חמישי – מדידות היריון (המשך)‬ ‫על מנת להעריך את מצב העובר ברחם יש כל מיני אמצעים דרכם מקבלים רמזים לגבי היריון העובר‬ ‫והם משמשים אותנו להעריך את מצב העובר ברחם‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪10‬‬ ‫אחד הדברים הללו זה להעריך את גודל העובר‪ .‬בעצם בודקים התאמה בין גודל העובר ברחם לבין‬ ‫הגודל הצפוי לפי טבלאות בגיל ההיריון הנוכחי‪ .‬זה כמובן נתון לשינויים שנובעים מכל מיני דברים‪.‬‬ ‫השינויים האלה נובעים מהבדלים בין בודקים שונים‪ ,‬בודק מסוים יותר קפדן לעומת אחר‪ .‬כל אחד‬ ‫לוקח חתכים שונים‪ .‬לכל הערכת גודל עובר יש נוסחאות שונות‪ .‬לכל מקום יש נוסחא משלו‪ ,‬יש כמובן‬ ‫נוסחאות יותר מקובלות אבל עדיין יש בתי חולים שמשתמשים בנוסחאות שונות ויש הבדלים קטנים‬ ‫בין הנוסחאות‪.‬‬ ‫דברים נוספים שמשפיעים זה מוצא אתני‪ ,‬אנחנו יודעים שיש גזעים של תינוקות שהם יותר קטנים ויש‬ ‫גזעים שהם יותר גדולים‪ .‬למשל בקהילה הקוצ'ינית התינוקות יותר קטנים – כי אתניים הם ככה‪ .‬כמו‬ ‫כן אנחנו יודעים שיש גם שינוי בסביבות שונות בגודל העובר‪ .‬למשל קהילה שהגיעה מקוצ'ין בהתחלה‬ ‫היו תינוקות קטנים אבל עם השנים העוברים קבלו תנאים יותר טובים ובדורות הבאים הם מתחילים‬ ‫להגיע לגודל ממוצע בישראל‪.‬‬ ‫יש גם דברים קונסטיציונליים – אם ההורים כל אחד שני מטר אז אנו מצפים שהתינוק יהיה יחסית‬ ‫גדול‪ .‬בתחילה הריון עד שבוע ‪ 21-22‬רוב העוברים נמצאים בגודל דומה ולכן לא נצפה להבדלים‬ ‫גדולים בגודל העובר‪ .‬בטרימסטר שלישי נתחיל לראות את ההבדלים מבחינת הגודל בגלל גורמים‬ ‫שונים‪.‬‬ ‫זה חשוב כי תינוקות קטנים יכולים להצביע על בעיות‪ .‬באופן כללי הרופא רוצה לדעת האם התינוק‬ ‫קטן‪ .‬וזאת על מנת לדעת האם העובר נמצא בסיכון אם צריך לבצע הליך מסוים‪.‬‬ ‫מצד שני נרצה לדעת האם התינוק גדול‪ .‬לזה יש משמעויות בלידה ולאמא מבחינת קרעים בלידה‪,‬‬ ‫תקיעה של הכתפיים בלידה וכו'‪.‬‬ ‫באופן כללי איך עושים הערכת גודל לעובר?‬ ‫בתחילת היריון עד שבוע ‪ 14‬בערך יש בדיקה שנקראת ‪ – CRL‬והיא בודקת את גיל ההיריון‪.‬‬ ‫ברגע שהעובר גדל יש מדדים נוספים שנכנסים לחישוב‪ .‬נוסחאות שכוללות ארבעה מרכיבים (בראש‪:‬‬ ‫היקף הראש ‪ BPD /‬המרחק בין שתי עצמות הרכה‪ ,‬בגוף‪ :‬אורך עצם הירך ‪ /‬היקף הבטן) בנוסחא‬ ‫מחשבים פעם אחת לפי הראש והבטן ופעם האחת לפי הראש והרגל‪ .‬יש שכלול של כל הנתונים‬ ‫שנכנס לנוסחה אחת‪.‬‬ ‫לכל הנוסחאות הללו יש גבול טעות מסוים שהוא די גדול‪ .‬בטרימסטר שני יש בין ‪ 5-10%‬ולקראת סוף‬ ‫ההיריון הטעות גדלה ל‪ .15%-‬זה חשוב שאם יש טעות של ‪ 15%‬זה יכול להיות הכרעה האם ללדת‬ ‫לידה רגילה או ניתוח קיסרי‪.‬‬ ‫היקף בטן – מתבצע או בשני מדדים (קדימה‪/‬אחורה) או היקף הבטן ממשי‪.‬‬ ‫איך מוצאים את החתך?‬ ‫אנו נראה שלושה אזורי התגרמות של החוליה מאחורה‪ ,‬וריד תבורי מקדימה שמתפצל לימין‪ ,‬רואים‬ ‫את הקיבה משמאל‪ ,‬נראה קצת צלעות‪.‬‬ ‫כל הנוסחאות נכנסות לתוך הערכת גיל ההיריון ואנו יכולים לראות שיש פיזור מסוים‪ ,‬ז"א‪ ,‬לנוסחא יש‬ ‫מגבלות (הבדל ים בין עוברים‪ ,‬בודק וכדומה) ולכן יש פיזור בגודל העוברים על מנת לקבוע איפה הם‬ ‫נמצאים‪ .‬לכן אנו נשתמש בשיטה שנקראת אחוזונים‪ .‬אנחנו לא קובעים רק את גדול העובר באותו‬ ‫שבוע‪ ,‬אלא האם העובר נמצא באחוזון מסוים לגיל ההיריון‪ .‬כמובן שהאחוזון הטוב ביותר הוא ‪50‬‬ ‫(ממוצע)‪ .‬עובר שנמצא לכיוון אחוזון ה‪ 90-‬הוא יהיה עובר גדול יותר‪ .‬עובר שנמצא לכיוון אחוזון ‪10‬‬ ‫יהיה קטן יותר שאליו נתייחס כעובר פוטנציאלי לעובר עם בעיות גדילה‪.‬‬ ‫בעיית גודל העובר הקטן‪:‬‬ ‫יותר מעסיק את הרופא האם העובר קטן מאשר אם העובר גדול‪ .‬וזה כי עובר גדול‪ ,‬ההשלכות של זה‬ ‫הן יותר מכוונות ללידה עצמה ולצורת הלידה‪ .‬כשהעובר קטן יותר ונכנס לאחוזון קטן יותר מבחינת גיל‬ ‫ההיריון לאותו שבוע‪ ,‬כך הסיכויים שלעובר הזה יהיו מומים התפתחותיים הוא יותר גדול‪.‬‬ ‫ההגדרה של עובר שלא גדל טוב ברחם היא – ‪.)Intra Uterine Growth Restriction( IUGR‬‬ ‫בגלל הבעיה הזאת‪ ,‬נקבעו הגדרות למה זה עובר קטן‪ .‬אך יש מספר דברים שחשוב לזכור‪:‬‬ ‫‪ .1‬לבדיקה יש טווח‪ .‬והטווח הזה הוא טווח עם טעות‪.‬‬ ‫‪ .2‬גם אני רואה שלתינוק הזה יש בעיה בגדילה באחוז גבוה מאוד בתינוקות‪ ,‬סתם הוא יהיה‬ ‫תינוק קטן ובריא‪.‬‬ ‫אנו משתמשים בהגדרת ‪ IUGR‬כאשר יש סטייה של ‪ 2.5‬סטיות תקן (אחוזון ‪ )2.5%‬מתחת לממוצע‬ ‫הנורמלי‪ .‬אנו נגיע לאחוזון ‪ 2.5%‬מלמטה או מלמעלה (אחוזון ‪.)97.5‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪11‬‬ ‫בעבר היו חתוכים לגבי האחוזון וזה נבע מקפדנות של רופאים שרצו לתפוס כמה שיותר מקרים‬ ‫בעיתיים‪.‬‬ ‫גורמי סיכון לעוברים קטנים‪:‬‬ ‫‪ .1‬בעיות שלייה – היא האיבר שמקשר בין האימא לעובר‪ .‬ואם משהו לא בסדר בשלייה יכול‬ ‫להיות בעיות בגדילה‪.‬‬ ‫א‪ .‬אנו מדברים על השרשה לא תקינה של העובר או על פתולוגיה של השלייה עצמה‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ :‬היפרדות שלייה או שליה שמושרשת על גבי צוואר הרחם ולא על גבי הרחם‬ ‫עצמו‪ ,‬זה נובע בגלל שהשלייה לא מושרשת בצורה טובה‪ ,‬לא מקבלת מספיק אספקה‬ ‫מהאמא‪.‬‬ ‫ב‪ .‬השלייה עצמה – התפתחות לא תקינה של השלייה‪.‬‬ ‫‪ .2‬העובר עצמו – אם העובר סובל ממום לבבי או מום אחר שיש לו‪ ,‬העובר הזה לא יתפתח‬ ‫בצורה תקינה כמו עובר תקין ולכן נצפה לבעיות‪ .‬יש שלושה גורמים עיקריים‪:‬‬ ‫א‪ .‬מומים כרומוזומליים‪ .‬יש כמה בעיות כרומוזומליות נפוצות‪ :‬טריזומיה ‪ ,13‬טריזומיה ‪,18‬‬ ‫טריזומיה ‪( 21‬תסמונת דאון)‪ 0X45 ,‬חוסר של ‪ X‬אחד בעובר (תסמונת טרנר)‪ .‬בעיה‬ ‫גנטית נוספת שכיחה היא מצב שהשלייה לא טובה מבחינה כרומוזומלית – זה גורם‬ ‫לעוברים קטנים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מומים אחרים – מבניים‪ .‬מומים במוח‪ ,‬מומים בשלמות הבטן וכדומה‪ .‬באופן כללי‬ ‫כשעובר סובל ממומים מבניים וגם אם אין בעיה גנטית‪ ,‬העובר סובל מהתפתחות וגורם‬ ‫לעוברים קטנים‪.‬‬ ‫ג‪ .‬ריבוי עוברים – תאומים‪ ,‬שלישיות וכדומה‪ .‬כאשר ברחם קיים יותר מעובר אחד‪ ,‬באופן‬ ‫אבולוציוני‪ ,‬העוברים יותר קטנים‪ .‬רחם אנושי מסוגל לשאת עובר אחד‪ .‬להבדיל מהחיות‪,‬‬ ‫האישה לא יודעת לעשות ביוץ מרובה‪.‬‬ ‫‪ .3‬האמא – אמא שהיא בריאה‪ ,‬הסיכוי לעובר קטן יותר נמוך מאשר אשה חולה‪.‬‬ ‫א‪ .‬תזונה יכולה להשפיע על גודל העובר‪.‬‬ ‫ב‪ .‬היפוקסיה (חוסר בחמצן) – יכולה להיות משתי בעיות‪ .‬או בעיה אמהית (אמא עם בעיית‬ ‫ריאות קשה או לב קשה גורמת להיפוקסיה של העובר וכתוצאה מכך העובר יכול להיות‬ ‫קטן) או מנשים שגרות במקומות מאוד גבוהים וזה כי מתח החמצן שם יחסית קטן‪.‬‬ ‫ג‪ .‬בעיות וסקולריות – לדוגמה‪ :‬לופוס‪.‬‬ ‫ד‪ .‬בעיות כלייתיות‪.‬‬ ‫ה‪ .‬בעיות סביבתיות – מאוד נפוצות‪ .‬עישון – גורם מספר אחד לתינוקות קטנים‪ .‬שתיית‬ ‫אלכוהול אסורה גם כן במהלך ההיריון‪ .‬סמים גם כן גורמים לבעייה‪ ,‬קוקאין גורם‬ ‫להיפרדות שלייה וסמים אחרים גורמים לתינוקות קטנים‪ .‬גם לזיהום אוויר יש השפעות‬ ‫על גודל העובר‪.‬‬ ‫ו‪ .‬מצב סוציו אקונומי – לרוב נשים שמעשנות שותות אלכוהול ומזריקות סמים רוב‬ ‫הסיכויים שמצבן הסוציו אקונומי יותר נמוך וככל הנראה גם התזונה שלה פחות טובה‪.‬‬ ‫ידוע שבמצב סוציו אקונומי נמוך לנשים יש תזונה גרועה יותר‪ ,‬תנאי סביבה גרועים יותר‬ ‫וכדומה‪.‬‬ ‫גורם אחרון הוא הריונות מרובים‪ .‬מבחינת הגדילה‪ ,‬ככל שיש יותר עוברים אז ככה העוברים יהיו יותר‬ ‫קטנים‪ .‬וזה מסבות שונות‪ .‬האמא יכולה לתת כמות מסוימת של חמצן‪ ,‬כמו מסוימת של דם‪ ,‬חלוקה‬ ‫שונה של אספקה‪.‬‬ ‫יכול להיות מצב שתהיה חלוקה לא הוגנת בין התינוקות‪.‬‬ ‫יש לנו טעות של ‪ 10% -/+‬שהולכת וגדלה ככל שמתקדם ההיריון‪ .‬אנחנו מדברים על הערכת משקל‬ ‫לתינוקות‪ ,‬כאשר עד שבוע ‪ 28-30‬האולטרסאונד הוא מדויק יותר מכל אמצעי אחר‪ .‬משבוע ‪30‬‬ ‫האולטרסאונד והאמצעים הנוספים הם טובים באותה מידה‪ .‬מעל שבוע ‪ 38‬הערכת משקל קלינית‬ ‫היא דומה מאוד לאולטרסאונד ומעל שבוע ‪ 40‬הערכת משקל קלינית היא אפילו יותר טובה‬ ‫מאולטרסאונד‪ .‬זאת אומרת‪ ,‬האולטרסאונד לא תמיד מדייק‪.‬‬ ‫בד"כ עובר קטן מבטא תת תפקוד גם של האמא גם של העובר וגם של השלייה‪ .‬אחד הדרכים שזה‬ ‫מתבטא זה בבדיקת מי השפיר‪.‬‬ ‫אפי ‪ – Afi‬לוקחים את הרחם ומחלקים אותו לארבעה רבעים‪ .‬בכל רבע נשים את מתמר‬ ‫האולטרסאונד ונראה כיס מים ונבדוק את העומק שלו‪ .‬נחשב את כל ארבעת הכיסים כמה זה בס"מ‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪12‬‬ ‫כאשר האפי מתחת לחמש ס"מ יש מעוט מים‪ .‬כאשר יש עובר קטן וגם מיעוט מים המשמעות הזאת‬ ‫חשובה‪ .‬גם העובר קטן וגם הוא לא מייצר מספיק מים‪ .‬המים נוצרים מהשתן של העובר‪ .‬ואם הכמות‬ ‫קטנה זה מצביע על בעיה בעובר‪.‬‬ ‫כאשר יש לנו מיעוט מים או ריבוי מים‪ ,‬מתחילה להעלות התמותה והתחלואה העוברית‪.‬‬ ‫דברים נוספים שאפשר לעשות על מנת להעריך את העובר‪ ,‬זהו דופלר‪ .‬בדיקת הזרימה בעובר‪.‬‬ ‫העיקרון של דופלר הוא פיזיקלי‪ .‬לכל גל יש תדירות והיא משתנה בהתאם למהירות הגוף בו הוא‬ ‫פוגע‪ .‬כאשר גל הקול פוגע במשהו זז הוא משנה את התדירות שלו בזמן שהוא חוזר אל המתמר‪.‬‬ ‫אנו בודקים את זרימת הדם בחבל התבור‪ .‬כאשר השלייה לא מתפקדת בצורה טובה התנגודת בתוך‬ ‫כלי הדם השלייתיים הולכת ועולה וכתוצאה מכך הזרימה הדיאסטולית (הפסיבית) הולכת ויורדת‪ .‬ככל‬ ‫שהתנגודת עולה הסיסטולה נשארת אותו דבר והדיאסטולה יורדת‪.‬‬ ‫יש מצב שאין זרימה דיאסטולית בכלל ויש מצב מאוד פתולוגית שיש חזרה אחורה של הדיאסטולה‪.‬‬ ‫המצב הזה נקרא – ‪ SD resio‬היחס בין סיסטולה לדיאסטולה‪.‬‬ ‫עוברים גדולים‪:‬‬ ‫עובר מעל אחוזון ‪ 90‬נחשב עובר גדול‪ .‬מעל ‪ 4.5‬ק"ג נחשב מאוד גדול‪.‬‬ ‫בעוברים הגדולים יש שתי בעיות‪:‬‬ ‫‪ .1‬סכרת‬ ‫‪ .2‬בעיות בלידה‪ .‬יכול להוביל לקרעים אצל האישה במהלך לידה רגילה‪ .‬זה קורה במעל ‪ 4‬ק"ג‬ ‫בנשים סכרתיות ומעל ‪ 4.5‬בנשים רגילות‪.‬‬ ‫גורמים לנטייה לעוברים גדולים‪:‬‬ ‫‪ .1‬השמנה של האמא‪.‬‬ ‫‪ .2‬מולטיפרטי – באופן טבעי‪ ,‬ככל שהאמא יולדת יותר הילדים יותר גדולים‪ ,‬בין לידה ללידה‬ ‫העוברים יותר גדולים‪.‬‬ ‫‪ .3‬הריונות ממושכים – תוך כדי ההיריון העובר הולך וגדל‪.‬‬ ‫‪ .4‬גיל היריון מתקדם‬ ‫‪ .5‬עוברים זכריים יותר גדולים בד"כ מעוברים נקביים‪.‬‬ ‫‪ .6‬לידה בעבר של תינוק מעל ‪ 4‬ק"ג‪.‬‬ ‫‪ .7‬מוצא‬ ‫שיעור שישי – סקירת מערכות‬ ‫יש מומים שנקראים ‪ ,)Neural Tube Defects( NTD‬כאשר יש חוסר סגירה של המערכת העצבית‬ ‫וכתוצאה מכך חלק ממערכת העצבית פתוחים וחשופים למי השפיר‪ .‬למעשה‪ ,‬החלק העליון של‬ ‫הגולגולת חסר‪ ,‬המוח פתוח למי השפיר ולאט לאט בגלל המגע עם מי השפיר המוח מתנוון ומה‬ ‫שנוצר לנו זה מצב של "פני צפרדע" – חוסר של מוח‪. encephalus/‬‬ ‫יש מומים שהאולטרסאונד מסוגל לגלות במלואם‪ ,‬ויש מומים שהם מאוד מסובכים לגילוי בסקירות‬ ‫מערכות‪.‬‬ ‫כיום מקובלות שלוש נקודות ציון מבחינת ההיריון שבהן אנו עושים הערכה של מבנה העובר על מנת‬ ‫לגלות מומים או סימנים שיכולים להצביע על אפשרות למומים‪:‬‬ ‫‪ .1‬שקיפות עורפית – מבצעים אותה בשבוע ‪ 10-14‬ובעצם מעריכים את עובי הנוזל בעורף‬ ‫העובר‪ .‬באופן כללי מסתכלים על מבנה העובר ומומים משמעותיים אפשר לראות כבר בשלב‬ ‫הזה‪.‬‬ ‫‪ .2‬סקירת מערכות מוקדמת – מתבצעת גם במתמר אבדומינלי וגם במתמר וגינלי (זה תלוי‬ ‫באיזה שלב מדובר)‪ .‬מכיוון שהסקירה נעשית בין שבוע ‪ 14‬לשבוע ‪ 17‬אז בהתחלה מבצעים‬ ‫את האולטרסאונד דרך וגינלי וככל שההיריון גדל אפשר לבצע במתמר אבדומינלי‪ .‬זה כמובן‬ ‫תלוי בגודל האישה ומשתנים נוספים‪ .‬מכיוון שבשלב הזה לא כל האיברים התפתחו‪ ,‬יש‬ ‫אבירים שהתפתחו אך עדיין לא מתפקדות‪ ,‬למשל כליות‪ ,‬לב ומוח ולכן אי אפשר לעלות על‬ ‫כל הבעיות בסקירה המוקדמת‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪13‬‬ ‫‪ .3‬סקירת מערכות מאורחת – נעשית בין שבוע ‪ 20-24‬ונעשית במתמר בטני‪.‬‬ ‫שעור שביעי – סקירת מערכות‬ ‫באופן כללי אנו מסתכלים במוקדמת ובמאוחרת על אותו דבר אבל במוקדמת יש דברים שעדיין לא‬ ‫התפתחו‪.‬‬ ‫נוכל ראות כאן את החדרים הלטרלים‪ .‬כמו כן‪ ,‬אפשר לראות את החלק האחורי של המוח‪ :‬המשולש‪-‬‬ ‫הטלמוס (גזע המוח)‪ ,‬מאחורי הטלמוס נמצא המוח הקטן (הוא אחראי על תנועה)‪ ,‬נראה את ה‪-‬‬ ‫‪ ,vermis‬ואת הגומה האחורית שזה אזור היציאה של עמוד השדרה מהמוח‪ .‬הגדלה או הקטנה יכולים‬ ‫להעיד על לחץ מסוים‪ .‬מבנה המוח הקטן נותן לנו אינדיקציה על הלחצים בתוך המוח‪ .‬ברגע שיש לי‬ ‫פגם בחלק התחתון של ע"ש ‪ ,NTD‬מה שיקרה זה שהלחץ הנמוך בתוך עמוד השדרה יגרום לרקמת‬ ‫המוח להידחק לכוון ה ‪ ,cisterna magna‬ובעצם המוח הקטן מאבד את צורתו כמו פרפר ומקבל צורה‬ ‫כמו בננה ולכן זה נקרא ‪.banana sign‬‬ ‫ברגע שהמוח מתחיל להדחק יש כניסה של הגולגולת ונקבל חידוד של הגולגולת במקום שתיהיה‬ ‫עגולה נראה מעין "שפיץ" וזה נקרא ‪.lemon sign‬‬ ‫חתך נוסף שנתן לעשות זהו חתך קורונאלי‪ .‬נוכל לראות בחתך הזה את החדרים הלטרלים‪ ,‬הקיפולים‬ ‫של המוח הגדול‪ ,‬הטלמוס‪.‬‬ ‫בפרופיל נוכל לראות הרבה דברים‪ .‬נוכל לראות נוכחות של עצם האף שזה מוריד משמעותית את‬ ‫האפשרות למומים גנטיים בעקר תסמונת דאון‪ .‬דבר שני נוכל לראות לסטות‪ ,‬מצח‪ ,‬את ה"דלת" של‬ ‫המצח"‪ ,‬לסת תחתונה‪ .‬יש מצב של לסת אחורית שזה יכול לסכן את העובר‪.‬‬ ‫שפה שסועה – נראה רווח‪/‬חסר בשפה העליונה במבט מקדימה‪ .‬מבחינה אמבריונאלית העוברים‬ ‫נולדים עם שפה שסועה דו צדדית ובמהלך ההתפתחות השפתיים מתאחדות והאף מתאחד ונוצרת‬ ‫הצורה שאנו רגילים לראות‪ .‬אם חל עיכוב או בעיה בתהליך הזה‪ ,‬ייוצר לנו שפה שסועה‪ .‬הם אמורים‬ ‫להתאחד לאחר ‪ 6-7‬שבועות‪.‬‬ ‫בשפה שסועה דו"צ נראה את החלק הקדמי בולט ממש החוצה‪.‬‬ ‫יש מומים שבהם יש עלייה בשכיחות של עצם האף – בעקר תסמונת דאון‪ .‬בבדיקת שקיפות עורפית‬ ‫אנו מודדים את עצם האף‪.‬‬ ‫הידרו צפלוס – מעל ‪ 15‬מ"מ של נוזל‪ .‬כאשר יש נוזל בתוך המוח‪.‬‬ ‫כשאנו מסתכלים על העובר אנו מחפשים סימנים שיכולים להראות סימנים לבעיות גנטיות‪ .‬יש סימן‬ ‫שנקרא ‪ – cystic hygroma‬הצטברות של ציסטות לימפטיות באזור הצוואר והגוף של התינוק‬ ‫שנובעים מבעיה בניקוז הלימפטי ויש לזה בד"כ קשר עם מומים גנטיים – טרנר‪ ,‬דאון ומומים אחרים‪.‬‬ ‫בד"כ במצבים כאלה נראה הרחבה בשקיפות העורפית‪.‬‬ ‫שקיפות עורפית‪:‬‬ ‫דבר ראשון מודדים את עובי השקיפות‪ .‬את השקיפות מבצעים בשתי צורות‪:‬‬ ‫‪ .1‬הכנסה של השקיפות לנוסחא שכוללת את אורך העובר‪ ,‬עובי העורף של העובר וגיל האם‪.‬‬ ‫וזה נותן לנו את רמת הסיכון לתסמונת דאון‪.‬‬ ‫‪ .2‬להתייחס לעובי האבסולוטי‪ :‬עד ‪ 2.5‬מ"מ זה יהיה תקין‪ 2.5 ,‬מ"מ – ‪ 3‬מ"מ זה יהיה ביניים‪,‬‬ ‫מעל ‪ 3‬מ"מ זה יהיה סיכון גבוה ולאשה בסיכון גבוה נמליץ על בדיקת מי השפיר‪.‬‬ ‫במידה ונראה נוזל סביב העובר ולא רק שקיפות עורפית גבוהה נדע כי העובר נמצא במצב בצקי ויש‬ ‫סיכון גבוה למומים‪.‬‬ ‫בעוברים המחיצה (‪ – foramen ovale‬החלון הסגלגל) בלב פתוחה והיא נסגרת ברגע שהתינוק נולד‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪14‬‬ ‫אנחנו יודעים שיש קורלציה בין מה שנראה באולטרסאונד למה שנראה אחר כך בעובר במציאות‪.‬‬ ‫בין המומים לבין הסימנים שנראה באולטרסאונד לבין המומים הגנטים יש קורלציה למומים ובעיות‬ ‫אחרות‪.‬‬ ‫לדוגמה ציסטיק היגרומה‪ ,‬יש סיכון מאוד גבוה לאנפלואידיות (מום גנטי כרומוזומלי)‪.‬‬ ‫במצב שיש לעובר חסימת מעי‪ ,‬נראה את זה כמעין שרשרת נוזלית באולטרסאונד‪ .‬אחת הסיבות‬ ‫לחסימת מעי בעובר זה ‪ .CF‬לעוברים האלה נוצרת חסימה של המעי‪.‬‬ ‫בעיות נוספות שיכולות להיות‪ ,‬מומים של מערכת העיכול‪ .‬דברים אחרים זה פרפורציה של מעי‪,‬‬ ‫זיהומים שיגרמו לבעיות‪.‬‬ ‫מומים פתוחים של מערכת העצבים המרכזית ‪ – NTD‬החלק של תעלת השדרה פתוח החוצה‪ .‬יכול‬ ‫להיות יותר תחתון וזה יקרא ‪ spina biphida‬בעצם החוליות פתוחות וחצויות לשתיים‪ .‬העוברים יכולים‬ ‫לחיות אבל בגלל שיש חשיפה למי השפיר ומתחת לגבוה הפגם יש שיתוק‪ .‬למניעה‪ ,‬נשים לוקחות‬ ‫חומצה פולית במהלך ההיריון‪ .‬החומצה הפולית מורידה את השכיחות למומים אלו‪.‬‬ ‫‪ – Omphlocele‬זוהי הרניה גדולה באזור התבור שאליה נכנסים מעי ואם היא יותר גדולה אפילו כבד‬ ‫ומהווה חסר בדופן הבטן‪ .‬יש לו שכיחות גבוהה של מומים גנטיים‪.‬‬ ‫‪ – Gastroschisis‬חסר מלא של דופן הבטן‪ .‬מופיע מצד ימין (תמיד יופיע מצד ימין)‪ .‬המעי יקרה אקוגני‬ ‫כי הוא בצקתי כתוצאה מהמגע עם המים‪ .‬זה בעצם מצב שתוכן הבטן יוצא החוצה לתוך מי השפיר‪.‬‬ ‫מצד אחד בשכיחות נמוכה למומים גנטיים מצד שני יש נזק אדיר ללולאות המעי והעובר נמצא במצב‬ ‫של כריתה של לולאות המעי ברגע שהוא יולד‪.‬‬ ‫דברים נוספים שנוכל לראות בסקירת מערכות‪:‬‬ ‫בבטן נוכל לראות את החוליה מאחור‪ ,‬את הצלעות התחתונות‪ ,‬את הכבד‪ ,‬את המעי‪ ,‬את לולאות‬ ‫המעי‪.‬‬ ‫המומים העובריים מחולקים למינורים ולמז'ורים‪ .‬מומים מז'ורים יש בין ‪ .0.5-1%‬מומים מינורים יש‬ ‫בין ‪.1-4%‬‬ ‫‪ – Singel umbilical artery‬במצב הזה נראה זרימה רק של עורק אחד‪ .‬זה חשוב כי יש למצב הזה‬ ‫קורצליה עם מומים נוספים‪ .‬המערכת העוברית הזו פחות יעילה והמצב הזה חשוב לסימן כבעיות‬ ‫עתידיות להיריון‪.‬‬ ‫בכל אצבע צריך להיות שלושה גלילים (‪ )phalangs‬שלושה אזורי הסתיידות‪ ,‬לעוברים עם תסמונת‬ ‫דאון יש התנוונות של הגליל האמצעי‪ .‬המצב הזה זה סימן לסיכון גבוה יותר לתסמונת דאון‪.‬‬ ‫הרחבת אגני כליה – יכולה להצביע על שני דברים‪:‬‬ ‫‪ .1‬כסימן כללי לסיכוי יותר גבוה למומים גנטיים‪.‬‬ ‫‪ .2‬סימן לחסימות בדרכי השתן‪.‬‬ ‫שעור ‪ - 8‬בעיות פוריות‬ ‫חוסר פוריות מוגדר כזוג בריא שמקיים יחסי מין לא מוגנים במשך שנה ולא נכנס להריון‪ .‬מדובר על‬ ‫בעיות פוריות שמהווים ‪ 10%‬מכלל הזוגות שמנסים להיכנס להריון‪ .‬לא תמיד אחרי שנה של חוסר‬ ‫כניסה להריון זה נובע מבעיה‪ .‬עדיין יש אחוז קטן של "חוסר מזל"‪.‬‬ ‫‪ 50%‬מבעיות הפוריות הם בגלל פקטור גברי‪ .‬אצל גבר בודקים שלושה דברים‪ .1 :‬מסוגל להגיע‬ ‫לחדירה (אין בעיות של זקפה או שפיכה מוקדמת); ‪ .2‬שופך – אם הגבר לא שופך אין זרע; ‪.3‬‬ ‫הזרעים תקינים‪.‬‬ ‫את הראשון בודקים באמצעות אנמנזה‪ ,‬את איכות הזרע אנחנו בודקים בגדול ארבעה מרכיבים‪.1 :‬‬ ‫מספר תאי זרע (המספר הממוצע התקין הוא בין מאה ל‪ 200-‬מיליון למ"ל‪ ,‬מינימום לפוריות תקינה –‬ ‫‪ 20‬מיליון למ"ל)‪ .2 .‬תנועתיות הזרע‪ -‬שידע לרוץ קדימה‪ ,‬יש כאלו שעושים סיבובים סביב עצמם; ‪.3‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪15‬‬ ‫צורות פתולוגיות – יש שני קריטריונים לקביעת צורה פתולוגית‪ :‬קריטריון קל יותר שהרבה יותר צורות‬ ‫תקינות ויש קריטריון נוקשה יותר שרק ‪ 14%‬תקינים‪ .4 .‬מרכיבים נוספים של הזרע (‪ ,PH‬סוכר‪,‬‬ ‫זיהומים ועוד)‪ .‬השילוב בין הארבעה נותן לנו את איכות הזרע‪.‬‬ ‫במקרה שאנו בודקים את האישה בחוסר פוריות‪ ,‬השאלה הראשונה שנשאל זה האם יש מחזור סדיר‪.‬‬ ‫יש שתי סוגי נשים‪ .1 :‬מחזור לא סדיר‪ /‬אין מחזור וכנראה יש בעיה הורמונלית; ‪ .2‬מחזור סדיר‬ ‫והסיכוי לבעיה הורמונלית יותר קטן‪.‬‬ ‫במידה ויש לה מחזור סדיר באופן כללי יש פרופיל הורמונלי תקין‪ .‬אפשר לדעת את זה באולטרסאונד‪.‬‬ ‫כי אם אנו נראה באולטרסאונד רירית עבה והיפואקוגנית‪ ,‬תלת פאזית עם שלושה פסים אנו יודעים‬ ‫שיש השפעה של אסטרוגן ואם הרירית מאוד דקה נדע שאנחנו בתחילת שלב המחזור‪ .‬אם יש רירית‬ ‫תלת פאזית נוכל לדעת שהיא לפני ביוץ‪ .‬ואם הרירית תלת פאזית היא פוריה‪.‬‬ ‫מבחינת פוריות‪ ,‬יש שני דברים ברירית שמשפיעים על ההצלחה בהיריון‪ .1 :‬עובי הרירית‪ .‬רירית‬ ‫טובה להיריון היא מעל ‪ 8‬מ"מ‪ .‬פחות מ‪ 8-‬מ"מ הסיכויים מתחילים לרדת‪ .2 .‬אם הרירית תלת פאזית‬ ‫– הסיכוי להיריון עולה‪.‬‬ ‫למה יש לאישה נוזל בדוגלס (בשיוך לפוריות)? ביוץ! וזה כי הזקיק פקע‪ ,‬הנוזל נשפך לדוגלס וזה‬ ‫מרמז לנו שהאישה בייצה‪.‬‬ ‫כאשר מסתכלים על חלל הרחם אפשר לראות גם פתולוגיות בחלל הרחם‪ .‬פוליפ – התפתחות יתר‬ ‫לא תקינה של הרירית‪ .‬הוא יכול להיות בעיה שתפריע להיריון וזו יכולה להיות סיבה לחוסר פוריות‪.‬‬ ‫כאשר יש לנו רירית דקה ונוזל ברחם נוכל לראות בצורה יפה את הפוליפ‪.‬‬ ‫דבר נוסף שעלול לגרום לבעיות פוריות זה בעיות של מיומות – התפתחות יתר של שריר הרחם‬ ‫(שרירן‪/‬פיברומה)‪ .‬זה בעצם התפתחות יתר שפירה נקודתית של שריר הרחם‪ .‬נוצר מעין כדור של‬ ‫שריר והוא גורם לבעיה‪ .‬הם מחולקים למיקום ולפי עובי החדירה לשריר הרחם‪:‬‬ ‫‪ – Submucosa .1‬מתחת לרירית‪ .‬יותר באזור הרירית ופחות בתוך קיר הרחם‪.‬‬ ‫‪ – Subserosa .2‬יותר לכיוון הצד החיצוני של הרחם‪.‬‬ ‫‪ – Intramural .3‬בתוך הקיר של הרחם‪.‬‬ ‫הסוג שהכי יפריע לנו לפוריות זה הראשון‪.‬‬ ‫המיומות מתחלקות גם לכל מיני סוגים‪ .‬הם יכולים להיות לפי המיקום ברחם עצמו‪ .‬ישנם שבולטות‬ ‫לחלל‪ ,‬ישנם שבולטות צוואריות‪ ,‬יכולות להיות על גבעול ויש סוג אחד מיוחד שנקרא מיומה נולדת‪.‬‬ ‫הכוונה למיומה שהייתה בתוך החלל הרחם יוצר התכווצויות ומוציא אותה החוצה לאט לאט והגבעול‬ ‫אורך וכמעין לידה הרחם מוציא אותה החוצה‪ .‬זה גורם להפרשות‪.‬‬ ‫שאר המיומות זה כבר יותר בעייתי מבחינת טיפול‪ .‬לא כולן גם דורשות טיפול‪ .‬כי בדרך כלל זה לא‬ ‫משפיע ועושה סימפטומים‪.‬‬ ‫ישנם כמה אפשרויות טיפול‪:‬‬ ‫‪ .1‬כאשר המיומה היא בתוך חלל הרחם – היסטרוסקופיה ניתוחית‪ :‬נכנסים עם סיב אופטי לתוך‬ ‫הרחם‪ ,‬מנפחים את הרחם עם נוזל פיזיולוגי ועל המכשיר של המצלמה יש לולאה ומורידים‬ ‫בעזרתה חתיכות מתוך המיומה עד שמישרים את החלל‪ .‬זה בא בחשבון רק שהמיומה היא‬ ‫סוב מוקוזאלי‪.‬‬ ‫‪ .2‬אם יש מיומות שמפריעה לקיר הרחם צריך לעשות ניתוח‪ .‬פותחים את שריר הרחם מוציאים‬ ‫את המיומה ולאחר מכן תופרים‪.‬‬ ‫‪ .3‬במיומה עם גבעול זה פשוט ההליך הניתוחי‪.‬‬ ‫יש נטייה אתנית או משפחתית‪ .‬לאפרו אמריקאים יש נטייה לפיברומות‪ ,‬כאלו שהיה להם בעבר‬ ‫המשפחתי יש נטייה אבל למה אנו לא יודעים‪.‬‬ ‫דבר נוסף שאפשר לראות בחלל הרחם הוא הדבקויות‪ .‬יש סינדרום שנגרם מגרדות או מדלקות בחלל‬ ‫הרחם ונקרא אשרמן‪ .‬צד אחד של הרירית נדבק לצד השני‪ .‬ונוצר מצב שמפריע לפוריות‪ .‬האישה‬ ‫מספרת על ירידה מאוד משמעותית בכמות המחזור עד כמעט ואין מחזור‪.‬‬ ‫דבר נוסף שנוכל לראות זה גופים זרים‪ .‬למשל‪ :‬התקן תוך רחמי‪ .‬בעבר היו צורות שונות להתקן תוך‬ ‫רחמי‪ .‬היום מקובל צורת טי או מולטילוד (שיניים)‪ .‬אם אישה היא בעלת התקן היא לא תכנס להיריון‪.‬‬ ‫יש התקן נחושת‪ .‬גוף ההתקן בנוי מפלסטיק וסביבו יש סליל של נחושת וזה כי נחושת גורמת לדלקת‬ ‫מקומית של הרירית והיא רעילה לתאי הזרע‪ .‬התקן נוסף נקרא "נירנה"‪ ,‬במקום הסליל של הנחושת‬ ‫יש שפורפרת שמכילה פרוגסטרון‪ .‬הפרוגסטרון יוצר לנו רירית דקה ואטרופית‪ .‬וככה האישה לא‬ ‫נכנסת להיריון‪.‬‬ ‫באולטרסאונד נראה את ההתקן מאוד אקוגני וזה כי ההתקן הוא ממתכת והמתכת מחזירה גלי קול‬ ‫גבוהים מאוד‪.‬‬ ‫דבר נוסף שבודקים בפוריות זה מבנה חלל הרחם‪ .‬למשל יש רחם עם מחיצה‪ .‬שם אין פונדוס‪,‬‬ ‫ובמקום שיש חלל משולש יש מחיצה‪ .‬חשוב לדעת מה עובי המחיצה וכמה מחלל הרחם יש מחיצה‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪16‬‬ ‫התאים נוצרים משלושה שכבות אמבריונליות‪ .‬כל רקמה נוצרת משכבה אחרת‪ .‬כשהעובר נוצר יש לו‬ ‫פוטנציאל גם למערכת נקבית וגם למערכת זכרית‪ .‬אצל גבר יש שני דברים שמשפיעים‪ :‬הורמון‬ ‫הטסטוסטרון ודבר שני יש לו חומר שנקרא ‪ ,mif‬חומר שגורם לרגרסיה של המערכת הנקבית‬ ‫(מולרינית)‪ .‬אצל האישה אין טסטוסטרון ולכן המערכת הזכרית מתנוונת ואין ‪ mif‬אז המערכת‬ ‫המולרינית מתפתחת‪ .‬יש שלוש צינורות והם עוברים כמה שלבים‪ :‬קודם כל הם נפגשים‪ ,‬מתאחדים‬ ‫ולבסוף קו האמצע עובר ספיגה ‪ .‬אם יש חוסר התאחדות ואחד הצינורות לא מתפתח כמו שצריך אז‬ ‫נראה או רחם חד קרני או חוסר מוחלט של רחם‪ .‬אם רחם נפגש אבל אין התאחדות של שני הצינורות‬ ‫אז נראה דו קרני‪ .‬אם יש התאחדות אך הספיגה לא טובה אז תהיה מחיצה‪ .‬המחיצה יכולה להיות גם‬ ‫בנרתיק‪.‬‬ ‫איך יודעים שאישה צריכה לבייץ? עובי רירית לא מדויק אבל יש כן אפשרות לדעת וזה לפי גודל‬ ‫הזקיק‪ .‬אנחנו יודעים שגודל הזקיק שמבייץ הוא בין ‪ 24-25‬מ"מ‪ .‬איך אפשר לדעת? עוקבים אחרי‬ ‫התפתחות הזקיקים‪.‬‬ ‫אחרי ביוץ ביצית מתקיימת ‪ 24‬שעות וזרע מתקיים ‪ 72‬לכן במידה ורוצים להיכנס להריון לא חובה‬ ‫שזה יהיה בדיוק באותו הרגע של הביוץ אלא לעשות שלושה ימים או יומיים לפני‪.‬‬ ‫בעיה נוספת של פוריות שיש ל‪ 20%-‬מהנשים זה שחלות פוליציסטיות‪ .PSO .‬מצב של בלאנס‬ ‫הורמונלי‪ ,‬אין ביוצים סדירים‪ ,‬יש מלא זקיקים קטנים בשחלה והאמצע של השחלה הוא מאוד אקוגני‬ ‫– דחוס‪ .‬במצב הזה יכול להיות ביוץ לא סדיר וכתוצאה מכך יכול להיות חוסר פוריות‪ .‬זה יכול‬ ‫להתלוות לאקנה וכמו כן לשיעור יתר‪.‬‬ ‫הטיפול – במצב הנורמלי שלא רוצים להיכנס להיריון – גלולות זה הטיפול הטוב יותר‪ .‬במצב שאנו‬ ‫רוצים פוריות ניתן דברים לעידוד הביוץ‪ .‬בשלב הראשון נעודד ביוץ ועל ידי כך יהיו יותר זקיקים‪ ,‬יותר‬ ‫ביוצים וכך יש סיכוי גדול יותר להיכנס להריון‪ .‬אפשרות ראשונה זה לתת תרופה שגורמת למוח‬ ‫לשחרר יותר ‪ FSH‬או אפשרות שנייה זה לתת ‪ FSH‬בזריקות‪ .‬המחיר שמשלמים זה הריונות מרובי‬ ‫עוברים (זהו מחיר כבד! אלו הריונות עם יותר סיבוכים)‪ ,‬מחיר שני זה גירוי יתר של השחלות‬ ‫ולהצטברות נוזלים בבטן במצבים קיצוניים זה יכול להיות גם נוזלים בריאות‪.‬‬ ‫במצב הזה יש אפשרות לתת חומר שמזרז את ה‪ FSH -‬או אפשרות אחרת היא לעשות הפריית חוץ‬ ‫גופית (מבחנה) וזה לשאוב את הזקיקים במעבדה להוסיף זרע‪ ,‬להפרות אותם ואת העוברים להחזיר‬ ‫לרחם‪.‬‬ ‫דברים נוספים שיכולים להשפיע על פוריות‪:‬‬ ‫דבר ראשון שצריך על מנת להיכנס להיריון זה שתהיה הפריה‪ .‬דבר שני זה שהזיגוטה תגיע לרחם‪.‬‬ ‫אם יש חסימה בחצוצרות אז תיווצר בעיה בפוריות‪ .‬באופן רגיל אי אפשר לראות חצוצרה‬ ‫באולטרסאונד‪ ,‬כן נוכל לראות אותו אם הוא נסתם והוא מכיל נוזל‪ .‬במצב כזה זה יקרא הידרוסלפינקס‬ ‫(נוזל בחצוצרה) או פיוסאלפינקס (דלקת בחצוצרה)‪ .‬במצבים כאלה צריך לעשות הפריה חוץ גופית‪.‬‬ ‫וזה בעצם עוקף את המנגנון‪.‬‬ ‫שיעור ‪ – 9‬ד"ר אפלמן אבחון טרום לידתי (להשלים בסוף)‬ ‫מושגי יסוד‪:‬‬ ‫מלפורמציה – האיבר לא נוצר כמו שצריך מראש‪.‬‬ ‫הסיבות למלפורמציה‪:‬‬ ‫ גנטיות כרומזומליות‬‫ גנטיות לא כרומזומליות‬‫ השפעה חיצונית‬‫ מולטיפקטורילי‬‫דפורמציה – איבר שנוצר בצורה תקינה אך בגלל כוחות חיצוניים נוצרים עיוותים‬ ‫שכיחות של בעיות כרומוזומליות‪:‬‬ ‫ טריזומיה ‪( 21‬תסמונת דאון)‬‫ טריזומיה ‪( 18‬אדוארד)‬‫ טריזומיה ‪13‬‬‫התסמונת דאון היא יותר חשובה מהשנים האחרים כי אצלה העוברים נשארים בחיים ובשתיים‬ ‫האחרונות לא‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪17‬‬ ‫מבחינת בעיות כרומוזומים הסיבה העיקרית לבעיות זה גיל האישה‪ .‬ככל שהאישה יותר מבוגרת יש‬ ‫סיכוי גבוה יותר לטריזומיות‪ .‬כמו כן יש סיכוי לאישה שכבר קרה לה מקרה כזה שיקרה בעתיד שוב‬ ‫פעם‪.‬‬ ‫טרנסלוקציה מאוזנת – שני כרומוזומים החליפו חלקים אבל לא איבדו חלקים‪.‬‬ ‫מוטציות – מוטציות בתוך גן שפוגעות בייצור של הגן‪.‬‬ ‫שעור ‪ – 10‬רחם ושחלות ממצאים פתולוגים‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬