ילדים- מור.pdf
ילדים2012 - מור אובר ילדים: ד"ר זיוונית ארגז. בדיקת יילוד: עלינו להיות הרבה יותר רגישים ליילוד מאשר למבוגר או לילד גדול יותר כיוון שהוא נותן לנו את האינפורמציה בצורה שאיננו רגילים אליה .נשתמש בגופינו על מנת להבין את היילוד. אבחנה פיזיקאלית של יילודים תוארה בערך בשנת 1900בציור של Andreiuxמצרפת ,היילוד נבדק במחלקת נשים. המטרה של בדיקת היילוד -להבין באמצעות בדיקה חיצונית ,הסתכלות ושימוש בטכניקות שונות האם היילוד הוא תקין .ראשית עלינו לדעת מה נורמאלי? היילודים יכולים להיות בצבעים שונים ,צורות שונות ומה שתקין לגזע אחד לא תקין לאחר .לשם כך אנחנו משתמשים בבדיקת היילוד בחושים שלנו -נסתכל על הילד ,נמשש אותו ,נריח אותו ,נקשיב לו ,נעבד את המידע על מנת להבין את השלם מתוך מערכות המרכיבות אותו. אנו נוטים לבדוק מערכת -מערכת וליצור תמונה כללית ,אין לנו פירוט של מהלך חיים עבור אותו יילוד ,רק מידע לגבי התקופה הטרום -לידתית ומה שקרה לאחר הלידה .נבדוק את מערכת העצבים ,הקרדיווסקולארית ,הנשימה, העיכול ,השלד ,השמיעה ,הראייה ,העור ,המין והכליות. ראשית נרצה לדעת האם גודל היילוד הוא תקין -לשם כך נחלק את היילודים ל 3 -קבוצות -גדולים לגיל ההיריון- ,large for gestational ageמתאימים לגיל ההיריון ,according to gestational age -קטנים לגיל ההיריוןsmall - .for gestational ageנמקם את היילוד על העקומה המתאימה .אם התינוק קטן לגיל ההיריון נשאל האם הוא קטן כולו אך הפרופורציות שלו הן תקינות ,כנ"ל בתינוק גדול וגם בתינוק עם משקל תקין .אם המשקל אינו תקין נשאל האם יש ליילוד סימנים המתאימים לתינוק קטן -למשל ,אין לו רזרבות של סוכר בכבד ולכן הוא יכול לפתח היפוגליקמיה ,זה נכון גם לגבי תינוקות גדולים -שיכולים להיוולד לאימהות סכרתיות ,הם רגילים לרמות גבוהות של סוכר ומפרישים הרבה אינסולין ,יהיה חסר להם סוכר. פגות 15% -10% -מהיילודים ,ההגדרה היא לידה מתחת לשבוע 37להיריון ,נראה תחלואה נשימתית ,במערכת העיכול ,העצבים .לכן נרצה לדעת האם היילוד בשל .קיים תבחין שלפיו ניתן לדעת האם התינוק בשל בבדיקה פיזיקאלית .ההתפתחות היא צפאלו -קאודלית ,התפתחות הטונוס היא הפוכה )קאודו -צפאלית( עקב אובדן אינהיביציות ,לכן פג ישכב כאשר רגליו מכווצות )למשל בשבוע (32וידיו פשוטות ,בשבוע 27הוא יהיה כולו פשוט. כאשר תינוק בשל הוא כולו מכווץ ,הוא אינו מסוגל ליישר את ידיו ורגליו ,לכן אם ננסה להעביר את היד מצד לצד היא לא תעבור את קו האמצע ,scarf sign -יתר הבדיקה מתבססת על כך. -Lanugoנראה תשעורת שהולכת ופוחתת עם ההתפתחות ,קווים המתפתחים מאחורה לקדימה בכפות הרגליים. ככל שהיילוד בשל יותר הבדיקה שלו משתנה ,יוצרים scoreולפיו אנו יכולים לדעת מהי הבשלות שלו. ילדים2012 - מור אובר הפרופורציות משתנות בין איברים אך גם בגיל .אצל היילוד -קו האמצע הוא סביב הטבור ,באדם בוגר הוא ב- .symphysis pubisככל שאנו גדלים ,הראש שלנו הופך קטן יותר -שטח הפנים שלו מהווה 20%משטח הגוף אצל היילוד ו 9% -בבוגר ,קו האמצע הולך ויורד למטה כאשר ביילוד הגפיים קצרות והגוף ארוך באופן יחסי. העור: כתמים -ישנם כתמים נורמאליים שהם חלק מהבדיקה הפיזיקאלית של יילוד בריא ,נרצה להבדיל אותם מכתמים פתולוגיים -Mongolian spots .תואר באוכלוסייה המונגולית אך אופייני בכל האוכלוסייות ,כתם הלידה הנפוץ ביותר ,בעבר היה יותר נפוץ ביוצאי ספרד היום כולם מעורבים ונמצא זאת גם אצל בלונדיניים .הוא יכול להופיע בפלג הגוף התחתון אך לרוב זה נמצא באיזור הלומברו -סאקרלי ,נראה זאת גם בעכוז ,מותן ,כתפיים ורגליים. בביופסיה ישנה אינפילטרציה של מלנוציטים בעומק הדרמיס ,הכתם נעלם בגילאי 4 -3והוא חסר כל משמעות. פריחות) -erythema toxicum -משמאל( בעבר אנשים האמינו שקיים רעל שצריך לצאת מעור התינוק כאשר הוא נולד ולכן יש פריחה ,היא מופיעה ב 70% -30% -מהיילודים ,בימים ה 3 -2 -לחיים וחולפת תוך שבועיים .נראה כתמים אדומים ונקודות צהבהבות ,בביופסיה ישנה הסננה של אאוזינופילים. ) -Pustular melanosisמימין( נראה אותה כבר בלידה ,היא מופיעה ב 1% -0.5% -מהילדים ,חולפת תוך יומיים, נראה הסננה של נויטרופילים ללא חיידקים -אין כאן זיהום וזה תקין. אצל רבים מהתינוקות נראה ) -neviמשמאל( כתמים אשר יכולים להיות מולדים ,זה מופיע בעד 4%מהיילודים, הם חסרי משמעות כשהם קטנים ולא מטופלים) -Giant congenital nevus .מימין( פחות שכיח ,יכול להיות לגמרי תקין או כחלק מתסמונת ,לכן ננסה לזהות זאת ולחפש אחר מומים או ממצאים נוספים .הוא לרוב דורש טיפול כיוון ילדים2012 - מור אובר שהוא לא יפה אסטטית ,הוא עשוי להיות בקרקרפת ,לעבור שינויים ממאירים ואז לא נראה אותו בגלל השיער, חלק מהנגעים יעברו שינוי ממאיר מאוחר יותר ,מורידים אותו ועושים בירור. ) -Hemangiomasמשמאל( רואים אותן המון אצל יילודים ,הן קטנות בלידה ולפעמים גדלות עד גילאי ,5 -4לאחר מכן הן נסוגות ,מופיע ב 4% -מהאוכלוסייה .זה יכול להיות חלק מתסמונת ומופיע בשכיחות יתר בפגים עקב הבשלה לא תקינה של העור .ישנן גם המנגיומות פתולוגיות -גידול של כלי דם שיכול להיות פנימי או חיצוני ,הוא יכול לגרום לתופעות סיסטמיות -ההמנגיומה בתמונה )מימין( עשוייה ללחוץ על הצוואר ולגרום לחנק ,היא יכולה להימצא בבטן ולגרום ללחץ על הכליות ,או באף ולחסום את דרכי הנשימה .ההמנגיומות יכולות להיות מולדות או קטנטנות בלידה ולהתפתח מאוחר יותר .לעיתים מדובר בגידול של כלי דם שיכול להרוס את טסיות וכדוריות הדם ונגרמת אנמיה וטרומבוציטופניה ,הוא גם יכול להרוג עקב הלחץ על רקמות. הראש: צורתו עגולה ,ישנן סוטורות ופונטנלות ,כאמור שטח הפנים של הראש מהווה 20%משטח הגוף ,הוא גדול יחסית, היקף הראש ביחס למשקל ואורך היילוד מהווה מדד להתפתחות התקינה ברחם .התפרים והמרפסים פתוחים בלידה ,לעיתים הם בולטים לאחר הלידה עקב הלחץ. ראש קטן מידי ,microcephaly -ההגדרה היא 3SDמתחת להיקף הראש המתאים לגיל ,זה יכול להיות שום דבר או שהראש לא התפתח עקב הפרעה גנטית או במבנה המוח .נעשה -USדרך הפונטנלה הפתוחה ,הדמיות נוספות ובדיקות גנטיות על פי המצב ,למשל -אפשר לבדוק זיהום תוך -רחמי ב.CMV - ילדים2012 - מור אובר -Macrocephalyיכול להיות משפחתי או כחלק מתסמונת עקב חוסר ניקוז של נוזל בחדרי המוח,hydrocephaly - חללי המוח מורחבים .החדרים יכולים להיות מורחבים והיקף הראש יהיה תקין -כיוון שהמוח לא התפתח -מכאן שהיקף ראש תקין אינו שולל בעיה. הבעיה הכי שכיחה באיזור הראש שנראה סביב הלידה היא טראומה .בקרקפת יש לנו את העור ,מתחתיו קרום שנקרא ,epicranial aponeurosisהוא קשה -דרכו מפרידים את הקרקפת ,מתחתיה יש שכבה דלילה מאד .ייתכנו כל מיני הפרעות -אם יש סתם בצקת נקרא לה ,caputזה חסר משמעות .אם יש דימום שמפריד את העצם מהפריאוסט זה נקרא ,cephalhematomaזה קורה בעיקר לאחר לידות מכשירניות -מעין גוש חד -צדדי הנגרם עקב משיכה או לחץ ,הוא לא מסוכן כיוון שהפריאוסט מגביל את הדימום ,תיתכן מעט צהבת .הדימום המסוכן הוא בחלק בין העצם לבין ה ,aponeurosis -מתחת לפריאוסט -הוא נקרא ,subgaleal hemorrhageאין כאן קרום שמגביל את כמות הדם ולכן היילוד עלול לאבד דם עד כדי שוק ומוות. הצוואר: הוא קצר אצל יילוד ,עודף עור בצוואר יכול להעיד על תסמונות דאון\ טרנר .זאת מכיוון שכלי הלימפה והדם ביילודים אלה הם לא תקינים ,ישנה הצטברות של לימפה בעובר ורואים נפיחות בצוואר ,לכן מבצעים בדיקת שקיפות עורפית. -Torticollisקיצור של ה ,SCM -במקרה כזה לא תמיד נוח ליילוד ברחם ,הראש שלו נוטה הצידה ,הוא שוכב ככה ומתקבע ,נראה גם -moldingעצם עולה על עצם. העיניים: התינוק נולד רואה ,מרחק הראייה האופטימאלי שלו הוא 30 -20ס"מ -Coloboma .גלגל העין נסגר כמו כדור באופן נורמאלי ,במקרה של מום זה מקום הסגירה הוא לא תקין ,אם זה קרה בעצב הראייה זה עשוי לגרום לעיוורון .קטרקט -הסננה על גבי העין אשר אוטמת את הראייה ,זה בא עם כל מיני תסמונות. ילדים2012 - מור אובר חיך ושפה שסועים: חיך שסוע ושפה שסועה -ממצא מפחיד אך שכיח יחסית ,נובע מחוסר סגירה של ה ,plates -השפה והחיך לא מתחברים ,זה יכול להיות חלק מתסמונת אך לרוב היילודים נורמאליים .חיך שסוע ללא שפה שסועה -הולך בשכיחות יתר עם -retromicrognathiaלסת תחתונה קטנה וגם יחד עם הרבה מאד מומים ,אם לא רואים ממצאים נוספים נעשה USראש ,נברר הורמונים וכו'. מערכת השמע: העובר שומע כבר בהיותו ברחם ,לפני עידן ה US -היו עושים bazzעל הרחם ואם העובר היה זז טענו שהוא בסדר. -Microtiaיכולה להיות קשורה להפרעת שמיעה אך לא תמיד ,יודעים לתקן זאת על ידי יצירת אוזן מלאכותית. סרחי עור -יכולים להיות לא קשורים לדבר והם מאד שכיחים ,כאשר הם רבים הם יכולים להיות חלק מתסמונת שבאה יחד עם בעיות כליה ,אשר מתפתחת באותה תקופה עוברית כמו האוזן. מערכת הנשימה: יילוד נושם 40 -30פעמים בדקה ,הנשימה שלו היא סרעפתית -הוא מוציא את הבטן החוצה כיוון שהצלעות שלו לא מספיק גרמיות ,החזה שלו הוא חביתי ,הקוטר הקדמי הוא כשני שליש מהקוטר הצידי .מצוקה נשימתית- תתבטא בכיחלון מרכזי ,גניחות ,טכיפניאה ואפנאות ,האזנה -ירידה בכניסת אוויר ,חרחורים ,נבצע הדמייה על ידי צילום רנטגן. נוכל לדעת האם התינוק בשל על פי בית החזה -פטמות שטוחות מתאימות לפג ,כאשר הוא בשל נוצרת ממש פטמה ,תיתכן גניקומסטיה ואפילו הפרשת חלב ,מרחק גדול בין הפטמות -מתאים לתסמונת טרנר-polythelia . פטמה נוספת שהיא חסרת משמעות. הלב: מיקום הלב הוא שונה לעומת במבוגרים -הוא מרכזי יותר ונוטה שמאלה ,הדופק הוא בין 160 -100לדקה, שומעים קול שני מודגש משום שבעובר יש לחץ גבוה בכלי הדם הריאתיים ,ייתכנו אוושות ביום הראשון עקב דלף ילדים2012 - מור אובר מסתמים שהן מאד שכיחות בימים הראשונים כיוון שישנה דליפה של מסתמים לאחר ההיריון ,אם שומעים אוושה שממשיכה או המלווה במצוקה נשימתית נעשה אקו. נרצה לדעת האם אבי העורקים פתוח -שמים אצבעות באיזור המפשעה ,כאשר הכל תקין ניתן למשש את ה- ,femoral arteryאם יש coarctationלא נוכל למשש את הדופק .במקרה כזה בימים הראשונים הductus - arteriosusפעיל ולכן הילד יקבל אספקת דם לפלג הגוף התחתון .הוא יתדרדר לאחר מכן. בדיקת הבטן: בלידה הבטן שטוחה כי אין אוויר ,לאחר מכן היילוד נושם אוויר והבטן הופכת עגולה .ניתן למשש כבד 2 -1ס"מ תחת קשת הצלעות ,רך ,טחול נמוש בקצהו ,שניהם גדולים ,כליות -נמושות במישוש עמוק באיזור המותניים. הגושים הכי שכיחים הם גושים כלייתיים -הידרונפרוזיס ,כליה דיספלסטית ,ציסטות וכו' ,אצל בנות ייתכנו ציסטות בשחלה עקב רמות אסטרוגן גבוהות מהאם. חבל הטבור: החומר הלבן הוא ,Wharton jellyהוא מכיל שני עורקים ווריד ,הוריד מביא איתו הדם המחומצן והעורקים מביאים דם חזרה אל השלייה ,אין ערבוב דם בין היילוד לאם ,השחלוף נעשה דרך הקוטלידונים בשלייה .ייתכן מצב של עורק בודד ומומים נוספים. הג'ניטליה: הפתח של האורטרה יכול להיות במיקום לא תקין בבנים ,hypospadias -הוא יכול להימצא לכל אורך חיבור הפין ואפילו בשק האשכים ,זה לא פוגע בתפקוד אך כן בכיוון ההשתנה -hydrocele .שכיח -cryptorchidism ,אשך טמיר ,זה יכול להיות סתם ,קשור להפרעה הורמונאלית או בת שעברה ויריליזציה. בנות -יש שפתיים חיצוניות ופנימיות ,כאשר התינוקת בשלה יותר השפתיים החיצוניות סוגרות על הפנימיות, תיתכן הפרשה דמית עקב הורמונים מהאם -clitoromegalia ,הגדלה של הקליטוריס ,ויריליזציה עקב הפרעה אנדוקרינית ,נעשה בדיקות. נקיעה מולדת של האגן: אם העצם היא לא תקינה היא לא חובקת טוב את הפמור ,לכן היא תעלה למעלה והרגל תקוצר ,הקפלים יהיו לא שווים ונוכל לנקוע את הפרק .עושים 2בדיקות -Ortolani -נוקעים החוצה את הפרק -Barlow ,נוקעים פנימה את הברך. ילדים2012 - מור אובר הידיים: -Syndactylyחיבור בין האצבעות ,אין הפרדה בין הקרומים שלהן simian line ,יחיד -שכיח בתסמונת דאון או תקין ב 4% -מהאוכלוסייה -polydactyly ,יכול להיות חלק מתסמונת או משפחתי ,תוספת באצבע הראשונה היא פחות תקינה. כפות הרגליים: -Syndactylyייתכנו חיבורים וחוסר הפרדה בין האצבעות ,לרוב יגיע עם תסמונת -club foot ,רגל קצרה ומקובעת שהולכת קדימה ופנימה ,יכולה להיות חלק מתסמונת או שום דבר. טראומה בלידה: -Erb’s palsyפגיעה ב brachial plexus -שעשוייה להיות בגבהים שונים ,נראה שיתוק ו"יד מלצר" ,שבר בעצם הבריח שלוחץ או ללא שבר עקב לחץ על הפלקסוס. מערכת העצבים: בירושלים נוכל למצוא מומים שכבר לא רואים עקב האוכלוסיות הערבית והחרדית שלא עושות בדיקות במהלך ההיריון -anencephaly -אין מוח גדול ,התינוק חי בימים הראשונים -Encephalocele .קרום מחוט השדרה שיכול לצאת עם מוח ,לרוב חוסר הסגירה היא בעמוד השדרה התחתון .meningomyelocele -מבחוץ יש בלט של קרומים שיכול להכיל גם רקמת מוח ,הפגיעה היא על פי מה שיצא ולרוב יש שיתוק והפרעה במתן שתן וצואה. רפלקסים: תינוק זז במרחב באופן סימטרי ,נסתכל על הטונוס שלו -ventral suspension -הוא תומך את חלקו הקדמי -הראש והגוף ישרים ואילו הרגליים כלפי מטה ,בגיל 3חודשים הוא כבר יחזיק את הרגליים .נרצה לראות החזרי יילוד- -graspהילד תופס ,פשוט -moro ,רפלקס הבהלה ,לרוב היילוד לא ייעשה מורו מלא ,אך חשוב שהוא יגיב בצורה כלשהי. ילדים2012 - מור אובר רפלקס הסייף -לא נראה ביום -יומיים הראשונים ,רק לאחר שבוע -שבועיים -הילוד מסתכל על הצד של היד המתוחה .רפלקס ה -placing & stepping -התינוק מרים את הרגל ומניח אותה כאשר שמים אותו על משטח בצורה של הליכה. לסיכום ,נרצה לדעת האם הילד הוא בריא או שלא ,אם משהו לא תקין נבצע בדיקות נוספות ואם הכל בסדר התינוק יילך הביתה בגיל יומיים ונקווה לטוב. ילדים2012 - מור אובר אלונה בן -נון. :Introduction to neonatal jaundice and prevention of kernicterus כמעט כל יילוד לוקה בצהבת יילודים ,שעלינו נטפל בה כיוון שאנו דואגים ממצב של kernicterusאותו כמעט ולא רואים כיום בעולם המערבי אך כן במדינות מתפתחות ,היכן שהלידות נעשות בבית והמעקב הנאונטולוגי אינו הדוק מספיק. צהבת היא אחד המצבים השכיחים ביותר בנאונטולוגיה ,בדרך כלל היא בגבול הסביר ואין סכנה מפני מצבים חריפים ,אך לעיתים הבילירובין עולה מאד ואז מתפתחת bilirubin encephalopathyשבהמשך הופכת למצב הקבוע שנקרא .kernicterusהיו שנים בהם חשו שהצהבת היא בשליטה והפיקוח עליה ירד ,אך לאחרונה החלו לבצבץ מידי פעם מקרים מיותרים של התופעה בעולם המערבי ,יש לשים לב לכך .ההשלכות יכולות להיות מאד קשות. פתופיזיולוגיה -הבילירובין נוצר מהם שמגיע מפירוק של כדוריות דם אדומות 20% + 80% -מהתפרקות של המופרוטאינים .מתרחש פירוק מוגבר של כדוריות בתינוק עקב החלפת ההמוגלובין שבהן ,אורך החיים של הכדוריות הוא קצר יותר .ההם עובר אוקסיגנציה בשני מסלולים -באחד מהם הוא הופך ל biliverdin -ולindirect - ,bilirubinעובר קוניוגציה ומופרש למעיים ברובו או מגיע לדם .חלק קטן מההם הופך לcarboxyhemoglobin - ונפלט לאוויר. -Serum total bilirubinבילירובין ישיר ולא ישיר ,מייצג שתי פעולות -ייצור ופינוי הבילירובין ,כאשר הוא עולה עלינו להבין האם הייצור מוגבר או שהפינוי ירוד .ברוב המקרים ביילוד הבילירובין הגבוה יהיה ה.indirect - חייב להיות שיווי משקל בין ייצור לבין פינוי הבילירובין ,כאשר הוא קיים רמת הבילירובין הינה בטווח הפיזיולוגי, בכל מצב בו הייצור גבוה מהקוניוגציה ניתן להגיע לרמות מסוכנות של בילירובין. לכן כל יילוד יעבור מעקב מדוקדק אחר הצהבת ,מנסים לזהות ולמנוע hyper- bilirubinemiaו kernicterus -או bilirubin encephalopathyבשלב המוקדם. הפתולוגיה היא צביעה צהובה של הגרעינים הבאזאליים של המוח באמצעות בילירובין לא מצומד.kernicterus - קלינית -קיימת אנצפלופתיה חריפה ו kernicterus -כרונית .לא כל אנצפלופתיה תתפתח לכדי .kernicterus בשלב הראשון התינוק הוא מאד מאד צהוב -כמעט כתום ,הוא מתקשה במציצה ,לטרגי ,היפוטני ,הבכי שלו הוא ,high pitchedהוא סופורוטי )שלב לפני אובדן ההכרה( קשה להעיר אותו .בשלב הבא ההיפטוניה הופכת להיפרטוניה ,הוא שוכב בהפשטה עד כדי ,opistotonusהחום יכול לעלות .בהמשך שוב ישנה חזרה להיפוטוניה שמלווה יותר את השלב הכרוני ,התינוק ערני ויש לו קשיי אכילה ובליעה. יילודים שעוברים את השלב האקוטי )הרבה מהם ימותו במהלכו( יהיו היפוטוניים בשנה הראשונה ,הכישורים המוטוריים יהיו בעייתיים ,יופיעו הפרעות אקסטרא -פירמידאליות שהן קשות ביותר -chorea -הפרעת תנועה ריקודית ,חוסר שליטה על השרירים ,הפרעה במבט מעלה ,הפרעה קוגניטיבית שלא חייבת להיות קשה ,הפרעות שמיעה -גם ילדים שלא יפתחו את כל התמונה של אנצפלופתיה אך מגיעים לבילירובין של מעל 25נשלחים לבדיקת שמיעה ,הפרעות בהתפתחות השיניים. הבילירובין נכנס וגורם לנקרוזיס של הגרעינים הבאזאליים בהיפוקמפוס ובאיזור הסאב -תלמי ,ככל הנראה ישנה הפרעה בניצול החמצן על ידי התאים. נראה זאת -המוח נצבע בצהוב ,בתמונה אחרת רק גרעיני הבסיס צבועים בצהוב. ילדים2012 - מור אובר ב -MRI -ישנה האדרה דו -צדדית של גרעיני הבסיס. בילירובין לא ישיר יכול להיקשר לאלבומין ,לכן הוא אינו חוצה את ה ,BBB -אם זה לא קורה הבילירובין החופשי יוכל לעבור את ה .BBB -מצבים המגבירים את הסיכון ללקות בהיפר -בילירובינמיה ולחדירה למוח -כל מצב המגביר את הייצור של הבילירובין המוביל לריווי של האלבומין בדם על ידו -המוליזה ,פגות )האלבומין חלש, הקוניוגציה נמוכה כי הכבד לא בשל -פינוי ירוד של הבילירובין( ,הפרעות בקישור בין האלבומין והבילירובין )כמו במצבים של ספסיס ,חמצת מטבולית ,היפואלבומינמיה ,תרופות כמו סליצילטים ,צפטריאקסון -מפריע לקישור של הבילירובין עקב קשירתו לאלבומין וכו'( ,מצבים הפוגעים ב) BBB -אספיקציה או היפר -אוסמולאריות(. כאמור ,בשנים האחרונות ישנה עלייה בשכיחות התופעה ,בשנות ה 90 -המדיניות לטיפול בצהבת הייתה קפדנית והקרניקטרוס כמעט נעלם מהעולם .אז החלו לשאול מדוע לבזבז כל כך הרבה אנרגיה על מנת לדאוג לכך )מדובר במעקב מדוקדק אחר כל יילוד במחלקה ,ויש המון יילודים כל שנה( .העלייה בתופעה הדאיגה את כל הנאונטולוגים בעולם -אחת הסיבות החשובות לכך היא -early dischargeבעבר נשים היו נשארות הרבה זמן לאחר הלידה ,היום משחררים יותר מוקדם ויש נשים שרוצות ללדת בבית ,יש גם עניין כלכלי ,גם ההנקה אינה מבוססת בשלב זה, הרבה פעמים אין מקומות למעקב אחר התינוקות .יש גם הרבה זלזול בתופעה -גישה ידידותית ,אמונה שהצהבת לא תופיע כאשר אין המוליזה מוגברת ,חוסר היצמדות ל.guidelines - כיום הגישה היא להתחיל את המעקב ב 24 -שעות הראשונות ,כבר כאשר היולדת מגיעה ועוד לפני הלידה נבדוק סוג דם ,מוצא -למקרה של ) G6PDגם אצל בנות ,שיכולות להיות הטרוזיגוטיות( ,אוספים את נתוני הרקע של התינוקות ומנסים להבין מי מהם נמצא בסיכון ,מעקב צהבת ב 24 -השעות הראשונות ,שלבים שונים בטיפול, ממשיכים את מעקב הצהבת בקהילה לאחר השחרור ,מחנכים את ההורים לצורך מעקב ונותנים ציוד מתאים. ) -Nomogram of bilirubin (Bhutaniעקומה שעשתה מהפכה בטיפול בצהבת ,נקבעו איזורי סיכון לפיתוח צהבת משמעותית בהמשך על פי רמת הבילירובין בסרום ,ניתן לראות כי התינוק נולד עם רמה נמוכה והיא עולה בהמשך .מתחת לאחוזון -40מוגדר כ ,low risk zone -בין high -95 -75 ,intermediate risk zone -75 -40 ,intermediate risk zoneמעל ל .high risk zone -95 -לערך של הבילירובין עצמו אין משמעות ,אלא ,רק אם הוא ני תן לנו יחד עם מספר השעות שחלפו מהלידה .אם לאחר מספר שעות התינוק עבר לאחוזון עם פחות סיכון, אפילו אם הבילירובין עלה ,זה נחשב ירידה בצהבת. ילדים2012 - מור אובר גורמי סיכון -פגות -הכבד לא מבצע קוניוגציה מספקת ,הנקה -קיים בחלב אם חומר המעקב קוניוגציה ,הנקה לא טובה -התנועתיות של האוכל במעיים היא ירודה ופינוי הצהבת דרך הצואה )המקוניום( ירוד ,המעגל האנטרו- הפטי עובד ביתר ומגביר את הצהבת -נוסיף מזון ,שחרור מוקדם ,המוליזהCoomb’s positive hemolytic - -diseaseהכי שכיחה עקב חוסר התאמה בין קבוצות הדם ,למשל כאשר האם היא Oוהתינוק הוא Aאו ,G6PD ,B תסמונת דאון ,אח שהיה לו היפר -בילירובינמיה -עקב מצבים גנטיים שהם לא תמיד מוסברים ,פציעה ו- -cephalohematomaפירוק נוסף של כדוריות דם ,זיהום. ב 48 -השעות הראשונות הצהבת עולה בלבד ,אז משחררים את התינוק הביתה ויש לתת הנחיות מדוייקות להורים אחרי איזה תינוק נעקוב בצורה הדוקה ואחרי איזה לא .צהבת בתינוק שאוכל מבקבוק -נחפש אחר גורם נוסף כיוון שזה לא שכיח. מצבים המגבירים יצירה של בילירובין -המוגלובין עוברי גבוה וכדוריות דם אדומות שהן בעלות אורך חיים קצר יותר ,דימום ) ,(cephalhematoma, ecchymosisלכן במקרה של לידה קשה נטפל באור עוד לפני שמופיעה צהבת, בייחוד אם מדובר בפג ,דפקטים בממברנה של ה -RBC -למשל ב ,hereditary spherocytosis -חסרים באנזימים- ,pyruvate kinase deficiency ,G6PDהמוליזה על רקע אימוני ,Rh isoimmunization, ABO -ספסיס. הפרעה לקוניוגציה -פגות ,מצבים גנטיים -Crigler- Najjar & Gilbert syndromes -עיקוב בקוניוגציה ,הנקה, היפותירואידיזם מולד ,ספסיס. מעקב לאחר השחרור הביתה -נחלק זאת לפי שבוע ההיריון שבו התינוק נולד .תינוק שנולד מעל שבוע 38ללא גורמי סיכון מתחת לעקומה 75ילך הביתה ,בין -95 -75נקרא לבדיקה חוזרת תוך 24שעות ,מעל -95לא ישוחרר ,נחזור על הבדיקות כל פרק זמן מסויים על מנת להבטיח שהצהבת מתייצבת .בתינוק שנולד לפני שבוע \38מעל שבוע + 38גורמי סיכון -מעל -75נעכב את השחרור ,בין עקומות -75 -40נחזיר לביקורת לאחר 24 שעות ,מתחת לאחוזון -40נשחרר. בדיקה טרנסקוטנאית -עד שהיא הופיעה היינו צריכים לדקור כל תינוק מספר פעמים לאורך האשפוז .הודות לבדיקה זו כיום אין צורך לדקור וזה מאד מהיר ,הקורלציה לבדיקות הדם אמינה בטווח מסויים ,באיזור בילירובין של 15לוקחים בדיקת דם על מנת לוודא ,גם כאשר התינוק נמצא ב -high risk -ואפילו אם הערך ירוד מ) 15 -זה תלוי גם במספר השעות מהלידה -הערך הוא יחסי(. טיפול: האופציות הן -פוטותרפיה ,החלפת דם מלאה ,אימונוגלובולינים ,תרופות שעושות אקטיבציה של אנזימי כבד כמו -Phenobarbitalניתן אותו למשל לתינוק עם מחלת Rhקשה כאשר יש כייל נוגדנים גבוה באם ,כיוון שאנו יודעים שהתהליך אצלו ייקח זמן רב. ילדים2012 - מור אובר -Phototherapyהבסיס לטיפול ,הובילה למהפכה .כאשר מאירים עליו ב 470 -ננומטר באורך גל כחול הבילירובין עובר פוטואיזומרציה ל lumirubin -אשר יכול להיות מופרש בצואה או בשתן ללא קוניוגציה ,רובו יופרש בצואה. -Wardאחות באנגליה שהוציאה את התינוקות לשמש וראתה כי הם לא מפתחים צהבת )לא מומלץ!(. שמים את התינוק באמבטיה ,מכסים את העיניים .האינדיקציות -מבוססות על העקומות ,תינוק שנולד לפני 38 שבועות להיריון יוכנס לטיפול ברמת בילירובין של ,16תינוק שנולד לאחר 38שבועות יוכנס ברמה של .18 החלפת דם -הטיפול הראשון לצהבת ,לוקחים את כל הבילירובין וזורקים אותו החוצה ,עושים זאת על ידי הכנסת קטטר מרכזי ,זה מבוצע פעמיים וזה ממש מפחיד .ייתכנו זיהומים ,דימומים ,שינויים בלחץ הדם ,הפרעות אלקטרוליטאריות ,מוות וכו' .כאשר התינוק נולד בגיל תקין נעשה זאת בערכי בילירובין של ,24 -23כאשר קיים גורם סיכון או שהתינוק קטן יותר נחליף בערך נמוך יותר כיוון שה BBB -הוא פחות בשל ויאפשר לכמות גדולה יותר של בילירובין לעבור. העקומות להחלפת הדם הן ממש לא -EBMאף אחד לא יבדוק מתי תינוקות כן יפתחו צהבת. אימונוגלובלינים -חוטפים את ה Fc receptors -ב RES -ובטחול ומונעים פירוק כדוריות אדומות שנצמדו אליהן נוגדנים כמו נגד .ABO ,Rh -Metalloporphyrinsתרופות שמונעות את השלב הראשוני של האוקסיגנציה של ההם ,הן לא מאושרות לשימוש. מוהלים -לא עושים ברית מעל ערך מסויים של בילירובין ,לכן הם עוזרים מאד בנושא ומעלים את המודעות. ילדים2012 - מור אובר ד"ר אלונה בן -נון. :Neonatal emergencies תמותת תינוקות בישראל היא מהנמוכות בעולם. מצבי החירום השכיחים ביותר הם רספירטוריים ,יש פחות אסונות קרדיווסקולאריים ,ייתכנו גם אסונות נוירולוגיים, מטבוליים ,זיהומיים ,גסטרואינטסטינלים ופסיכוסוציאליים. נדבר על המאפיינים הייחודיים של היילוד -הוא יוצא ממערכת פיזיולוגית אחת ועובר למערכת אחרת לחלוטין תוך כמה דקות .המעבר מהסירקולציה העוברית לנאונטלית הוא לא תמיד כל כך חלק ויכול להסתבך. העובר צורך פחות חמצן ,הוא יותר עמיד להיפוקסמיה של המוח ,תינוקות יכולים להיות בחוסר אספקת דם לאורך מספר דקות ועדיין הם יראו מעולה לאחר מכן .תהליך הלידה עצמו גורם לאספיקציה ,כלי הדם הפולמונאריים הם ריאקטיביים. עקומת הדיסוציאציה של חמצן -רואים כי 50%מההמוגלובין של התינוק רווי בלחץ חלקי של חמצן שהוא נמוך משמעותית לעומת זה של האם ,מכאן שרמת חמצן נמוכה יותר מספיקה לו לרוות את החמצן שלו ,לאחר הלידה הוא נושא את ההמוגלובין העוברי ולכן יכול לשאת רמות נמוכות יותר של חמצן. הסירקולציה הפטאלית -היא ייחודית ,הוריד הטבורי מוביל דם מחומצן ,הוא חולף על פני ה,ductus venosus - נכנס לעלייה ימין ומכאן רוב הדם עובר דרך ה foramen ovale -לעלייה שמאל ולאאורטה ,רובו אינו עובר לחדר הימני .מכאן הוא יוצא למערכת הסיסטמית ,מעלייה ימין הדם עובר לריאות וכן מהעורק הפולמונארי לאאורטה. הדם הלא מחומצן חוזר לשלייה. השלייה -האם מעבירה דם בצורה שאינה ישירה לכלי הדם העובריים ,אלא ,ללקונות בתוך השלייה שבהן מתבצעים חילוף החומרים והחמצן שיש ספיגה שלהם למערכת כלי הדם העוברית ולעובר .בתהליך הלידה ישנם צירים שגורמים להתכווצות של שריר הרחם ולירידה קשה באספקת הדם של האם לשלייה ,העובר עומד בסטרס הזה כיוון שגם כשאין זרימת דם בין האם לשלייה ישנם מעברי חמצן בלקונות ויש לו יש רזרבות להתמודד איתן. לכך התכוונו כאשר ציינו כי הליך הלידה כרוך באספיקציה. ילדים2012 - מור אובר אבל יש לכך גבול מסויים -התינוק נושם )עושה תנועות נשימה( ,כאשר ישנה ירידה ממושכת ברמת החמצן הוא יכול לפתח אפנאות .נבדיל בין שני סוגים של אפנאות -primary apnea -מופיעה לאחר ירידה ממושכת ברמת החמצן ,לאחריה הנשימה חוזרת והיא סוג של ,gaspingאז מתחילה ה secondary apnea -שממנה כבר אין חזרה -התינוק לא יכול להתאושש ומתחיל הליך של נזק מוחי כמה דקות לאחר האספיקציה .הדופק -עולה ולאחר מכן יורד ,גם לחץ הדם ,יש נזק למרכז הנשימה במוח .תהליך האספיקציה מתחיל לרוב לפני הלידה ,רצים לניתוח כיוון שאין לנו מושג באיזו apneaמדובר -אם התינוק הוא באפניאה הראשונה יש לו סיכוי יותר גבוה לעומת במצב שבו הוא באפניאה השנייה .תהליך זה יכול להתרחש גם לאחר החיים העובריים. תחילה נראה טכיפניאה ,לחץ הדם יכול להיות תקין ,אפניאה ראשונית -לחץ הדם והדופק יורדים ,מאוחר יותר יש -gaspingהדופק קיים אבל יורד ,גם לחץ הדם ,באפניאה השנייה לחץ הדם והדופק יורדים .לאחר האפניאה השנייה ישנה התמוטטות קרדיווסקולארית ולכן יש להנשים את היילוד בלחץ חיובי .התגובות של לחץ הדם והדופק יתאוששו עם התאוששות מערכת הנשימה -לכן הנשמה הינה הפעולה החשובה ביותר בהחייאה של תינוקות. עקומת הסטורציה -בדקה הראשונה לחיים יהיה רק 25%חמצן ,ב 5 -הדקות הראשונות הסטורציה היא מתחת ל- ,80%לאחר 10דקות הסטורציה היא 90%ורק מעטים מגיעים לסטורציה של מעל .95%לכן אין צורך לטפל בחמצן בתינוק עם סטורציה נמוכה לאחר הלידה. ה -pH -לעובר יש pHשל ,7.37סביב האספיקציה הנורמאלית של הלידה הוא יכול לרדת ל 7.25 -ויש base ,excessלקטאט גבוה ,במצבים אחרים של החיים זה מסוכן מאד .הסירקולציה של כלי הדם הקורונואריים -הם עדינים ורגישים ,כאשר החומציות יורדת מתחת ל 7.1 -ורמת החמצן בדם היא נמוכה ההתנגדות של כלי הדם בריאה גבוהה -בדומה למצב בעובר ,העיקרון הוא למנוע זרימת דם מיותרת לריאות שאינן מתפקדות ,לחץ הדם בריאות יורד לאחר הלידה pH .ירוד מידי מעודד מצב שנקרא -persistent fetal circulationהמחזיר את התינוק לחיים העובריים שלו ואינו מאפשר חמצון ,לא יעזור לתת לו חמצן כיוון שהדם לא יגיע לריאות ,ישנה מערכת שעוקפת אותן -ה.ductus arteriosus - מצבי חירום רספירטוריים ביילוד: -Persistent fetal circulationתיארנו אותו קודם ,אין ירידה בלחץ בכלי הדם הריאתיים ,זה קורה הרבה פעמים כתוצאה מספסיס ,אספיקציה ,שאיפת מקוניום ובאופן נדיר ביותר עקב מצב אנטומי muscularis -שנכנסת ילדים2012 - מור אובר לקפילארות של הריאה ובגינה לחץ הדם של הריאות אינו יורד .הפיתרון היחיד הוא מכשיר לב -ריאה במידה והמצב הוא הפיך כמו באספיקציה או בדלקת ריאות. -Pneumothoraxיכול להיות -Aspiration .tension\ non- tensionהתינוק יכול לשאוף מקוניום\ דם\ נוזל אמניוטי בכמות גדולה ,כל מצב חירום רספירטורי יכול להגביר את הpersistent newborn pulmonary hypertension- - .PPHN נראה צילום של -tension pneumothoraxרואים אוויר בפלאורה משמאל ,יש shiftשל המדיאסטינום והלב נדחק לצד הימני .על מנת לטפל בכך נכניס טרוקר. מצבי חירום קרדיווסקולאריים: פחות שכיחים ,הפרעות קצב ,שיכולות להיות עם דופק נמוך ) -(heart blockאופייני בanti- cardiolipin - syndromeעקב נוגדנים שהרסו את מערכת ההולכה מאם חולה ב -SLE -זה קבוע ולא חולף -SVT ,דופק גבוה עד ,300התינוק יכול להתמודד עם זה כמה שעות טובות ,לאחריהן הוא ייכנס לאי -ספיקת לב. מומי לב כיחלוניים -תלויים ב ductus -ויכולים לבוא לידי ביטוי לאחר הלידה .המום השכיח ביותר שמתבטא מיד לאחר הלידה הוא -transposition of great arteriesה PA -יוצא משמאל ,האאורטה מימין ושתי המערכות נפרדות לחלוטין .הדם שיצא משמאל דרך ה PA -חוזר שמאלה דרך ורידי הריאה ,הדם שיוצא מהאאורטה חוזר דרך ה- VCלחדר ימין .הדרך היחידה לאפשר חמצון הוא ליצור חיבור דחוף בין שתי המערכות על ידי פתיחת פתח -ניתן להשתמש ב ASD\ VSD -קיימים או לבצע חירור בין שתי העליות עד שנבצע ניתוח -זה נקרא Rashkind procedureונעשה בצנתור באמצעות הכנסת בלון דרך ה .foramen ovale -נותנים פרוסטגלנדינים המותירים את ה ductus arteriosus -פתוח לזמן מסויים. מבחן ההיפרוונטילציה -מבדיל בין מחלה ריאתית לקרדיאלית -אם הבעיה ריאתית וניתן 100%חמצן התינוק יהפוך ורוד ,אם הבעיה היא בלב שום כמות של חמצן לא תעזור. ילדים2012 - מור אובר -SVTמצב חמור ביותר ,בדרך כלל אם התינוק בריא הוא יעמוד בכך לכמה שעות .עושים היפוך חשמלי אך לרוב אפשר לתת אדנוזין או טיפולים אחרים ,רק כאשר ישנה אי -ספיקת לב יש לטפל מהר ואגרסיבית. מצבי חירום מטבוליים: היפוגליקמיה קשה -תופיע בעיקר אצל יילודים לאימהות סכרתיות ,הם מפתחים היפראינסולינמיה במטרה להתמודד עם רמות הסוכר הגבוהות ,לאחר הלידה רמת הסוכר יורדת והאינסולין נותר )יש לו זמן מחצית חיים ארוך יותר( .זה קורה ביום -יומיים הראשונים ועלול לגרום לנזק מוחי שיכול להיות בלתי הפיך. אצידוסיס -עקב כל מיני אסונות מיילדותיים -היפרדות שלייה ,קריעה של חבל הטבור ,קרע של הרחם ,קשר בחבל הטבור .תינוקות לאחר אספיקציה קשה בזמן פרינטאלי אשר מראים pHשהוא נמוך מ 7 -וסימנים של אנצפלופתיה יעברו קירור במטרה למנוע את הנזק המשני שנגרם לנוירונים בעת האספיקציה )הקירור מוריד את קצב חילוף החומרים שלהם( .ההיפותרמיה עוצרת את הגל השני של חוסר אנרגיה בתא .לתינוק שעבר אספיקציה של חצי שעה כנראה שכבר לא נוכל לעזור ,אך ביילודים במצב ביניים זה יכול לסייע. -Unexpected anemiaתינוקות שנולדים עם אנמיה מאד קשה -feto- maternal hemorrhage ,יילודים עם המטוקריט נמוך עקב דימום של העובר לתוך האם ,נמצא כדוריות אדומות שלו בדם האם ,מה שמסייע באבחנה. הטיפול המיידי היא החלפת דם חלקית -לא מוציאים כדוריות ,אלא ,מכניסים בלבד ,מקפידים על נפח שהוא לא גדול מידי .אם זה קרה יום -יומיים לפני הלידה הנזק כתוצאה מהיפוקסיה כבר נגרם וקיימת סבירות גבוהה לבעיות התפתחותיות בעתיד. מצבי חירום גסטרואינטסטינאליים: -Diaphragmatic herniaהסרעפת אינה שלמה וחלק גדול מהמעיים עולה לבית החזה בחיים העובריים ,הריאה לא מתפתחת ולא מצליחה לחמצן .בעבר היו מנתחים מיד ,מורידים את המעיים וסוגרים את הסרעפת ,בהמשך הגיעו למסקנה שאין בזה יתרון כיוון שהריאה לא מתפשטת כי היא לא התפתחה ,היא מוגבלת מבחינת הנפח אליו היא יכולה להגיע .הרזרבה הריאתית היא שקובעת את הפרוגנוזה ולא תמיד ניתן להציל. הפרעות נוספות -אטרזיה של ה esophagus -ומומים מולדים של מערכת העיכול -מקשים על אכילה ובליעה וגורמים לאספירציות חוזרות ונישנות של רוק .פרפורציות של מערכת העיכול והקיבה ,חסימות של המעיים, -volvulusמלרוטציה של המעיים ,הם אמורים לצאת לטבור ולהיכנס ,אם זה לא נעשה בצורה טובה הם יכולים לעשות פיתול על עצמם ולגרום לנמק .נראה צילום של הרניה דיאפרגמטית. ילדים2012 - מור אובר מצבי חירום זיהומיים: הדבקה של העובר ב -GBS -הוא לא עושה דבר לאם אך עלול לגרום לספסיס ולמוות של התינוק -HBV ,ההעברה לאחר הלידה היא שכיחה וקיים חלון הזדמנויות של מספר שעות בלבד בו ניתן לחסן את התינוק על מנת למנוע זאת -Varicella ,מסוכנת לאחר הלידה. מצבי חירום נוירולוגיים: פרכוסים ,דימומים מוחיים ,טראומה -פחות שכיח ,גמילה מסמים. מצבי חירום פסיכולוגיים: הכוונה היא לקשר בין האם לתינוק .הפג לא דומה לשום דבר שהאם דמיינה לעצמה -הוא שקוף ,הכניסו לו המון אינפוזיות ,היא פוחדת לגעת בו כיוון שהיא חוששת שהוא יתפרק ,היא לא יכולה להניק אותו וליצור חיבור איתו. שכיח דיכאון לאחר לידה ,יש לזהות זאת בשלב מוקדם ,כשזה הפיך .מנסים לגייס את האימהות לטיפול בתינוק- מחייבים אותן לשאוב חלב ,ללטף ולדבר איתו. המגע של ההורים בתינוק הוא חשוב כיוון שאחרת הוא יפתח אברסיה למגע -הצוות מכאיב לו כל הזמן והוא עלול ליצור אסוציאציה רעה עם מגע אנושי .בגיל מאוחר התינוקות הללו עשויים להימנע ממגע ולייצר קשר בעייתי עם האם. ילדים2012 - מור אובר ד"ר משכית בר -מאיר. :Childhood vaccines בשקופית האחרונה ישנן כתובות המפנות לאתר מומלץ בנושא. סיפור החיסונים התחיל כאשר Edward Jennerביצע את החיסון הראשון נגד אבעבועות שחורות.variolation - זוהי המחלה היחידה אותה הצלחנו להעלים מהעולם באמצעות חיסון. ההצלחות הן מעולות -ני תן לראות את מספר מקרי הפוליו בארה"ב משנות ה 50 -ועד -1993הירידה היא מאד משכנעת. בחיסון פעיל אנו מכירים לגוף בפעם הראשונה את האנטיגן נגדו אנו מחסנים ,נקבל פיק של נוגדנים ,בחשיפה שנייה )טבעית או ב (booster -הוא יהיה גבוה יותר -Immune memory .יכול להיות מבוסס רק על נוגדנים או גם על תאים. סוגי חיסונים -עלינו לדעת אילו חיסונים הם חיים מוחלשים כיוון שההתייחסות היא שונה ,ישנם -5החיסון המרובע ) (MMRV- mumps, measles, rubella, varicellaו .rotavirus -מה שמיוחד בהם זה שהפתוגן חייב להיות חי ,לכן יש לשמור את החיסון בתנאים מיוחדים כדי שהוירוס לא ימות ויעבור רפליקציה .החיסוניות שמושגת באמצעותם היא דומה לזו שנשיג בעת התחלואה במחלה הטבעית כולל חיסוניות מוקוזאלית וייצור של ,IgAהחיסון הוא יעיל, יש לתת ממנו פחות מנות והוא מחזיק לכל החיים לרוב .במקרה של חיסונים מומתים יש לתת יותר מנות ולחזור מספר פעמים .חיסון אוראלי -באמצעות IgAמוקוזאלי ,יש לבצעו מספר פעמים .בסיטואציות מסויימות של חסר חיסוני אסור לנו לתת את חיסונים אלה ,זה לא גורף ,כנ"ל לגבי היריון. חיסונים מומתים או -fractionalמכילים חלק מהאנטיגן ,החיסרון הוא שצריך יותר מנות ודחף ,זאת מכיוון שהם פחות יעילים כי הם עובדים על ייצור של חיסון הומוראלי ,לעומת זאת המחלה הטבעית תגרום גם לזרוע התאית להצטרף ,הטיטרים עשויים לרדת עם הזמן .היתרון הוא שהחיסונים הם בטוחים מאד וניתן לתת אותם גם למדוכאי חיסון )שלא בטוח יגיבו( ,וגם בהיריון .למשל -חיסוני שעלת ושפעת ,ישנה המלצה חד -משמעית לתת אותם בטרימסטר 3 -2להיריון על מנת להגן על התינוקות ,גם למדוכאי חיסון. כאמור ,הוירוס המוחלש מחקה את המחלה הטבעית .לכל חיסון inactivatedיש להוסיף -adjuvantחומר זר שיגרום לגוף להגיב ,לעיתים מדובר במלחים\ חלבונים וכו' ,הם מיועדים להגביר את התגובה החיסונית ,מאפשרים לתת מעט אנטיגן ואינם גורמים לתופעות אוטואימוניות .מדובר בחומרים אינרטים ,חלבונים המאפשרים לנו לתת מינימום של אנטיגן ולכן יש מינימום של תופעות לוואי ,וכן גם לתת פחות מנות. קונטרא -אינדיקציות כלליות -מחלת חום פעילה -כיוון שלא ניתן להבדיל בין המחלה לחיסון ,תגובה אלרגית חמורה או אחרת -ישנם תינוקות שהופכים אפורים והיפוטוניים לאחר חיסון ,לא ניתן להם אותו בשנית ,חיסונים מוחלשים במדוכאי חיסון -זה לא גורף ,למשל -חולי HIVשה viral load -שלהם הוא undetectableוה CD4+ -תקין מקבלים לעיתים חיסונים נגד חצבת ,כנ"ל לגבי היריון .לא נדחה חיסונים במידה של חום סאב -פברילי ,מחלה קלה ,היריון )למעט חיסונים מוחלשים( ,פגות -אינה דוחה חיסונים ,נותנים על פי הגיל הכרונולוגי שנספר מהלידה ולא על פי הגיל המתוקן. נראה את תוכנית החיסונים בישראל -יש לזכור אותה בגדול ,אבל זו לא בעיה .חיסונים חיים מוחלשים -לא ניתנים מתחת לגיל שנה כיוון שלתינוק יש נוגדנים מהאם ,שיהרגו את הוירוס החי המוחלש ,הם יינתנו בגילאי 15 -12 חודשים .כל היתר ניתנים בקפיצות של חודשיים ואז קפיצה של חצי שנה. ילדים2012 - מור אובר :HBV vaccine החיסון הראשון ,ניתן מיד לאחר הלידה ,בגיל חודש ובגיל חצי שנה HBV .במבוגרים היא מחלה ש 95% -מחלימים ממנה ,רק 5%מפתחים מהלך כרוני -נוכחות פרסיסטנטית של HBsAg+בדם .אותם נשאים יכולים להתקדם לאחר שנים למצב של שחמת וקרצינומה הפטוצלולארית -הוירוס הוא מבין הקרצינוגנים הכי שכיחים בעולם .הבעיה- 90%מהתינוקות שנולדים לאם נשאית יפתחו מחלה כרונית ולא יצליחו להיפטר מהאנטיגן ,יש 25%תמותה עקב שחמת ובהמשך גם קרצינומה. נסתכל על גיל ההדבקה לעומת שיעורי הזיהום הכרוני -ישנה קורלציה הפוכה ברורה בין גיל ההידבקות לבין שיעור הזיהום הכרוני. החיסון הוא רקומביננטי -לוקחים את הוירוס ומוציאים ממנו את ה surface antigen -שנגדו נוצרים נוגדניםanti- - HBsהם שקובעים האם ניפטר או לא מהוירוס ולכן יש לייצר אותם קודם .מפיקים את הגן של ה ,HBsAg -מכניסים אותו לשמר שמייצר אותם ונוצר חיסון.Engerix - הגילאים בהם הוא ניתן 6 ,1 ,0 -חודשים ,בארץ -אנו רחוקים מלהעלים את המחלה .כאשר חיסנו רק תינוקות של אימהות נשאיות התפספסו המון תינוקות כיוון שלעיתים ישנה חפיפה עם מחלות אחרות או שהאימהות השתייכו לקבוצות סיכון שהמעקב הפרה -נטאלי שלהן לא היה טוב במיוחד -לא ניתן לסמוך על כך שהאישה הייתה במעקב היריון .לפעמים גם יש פספוסים של הצוות .השורה התחתונה היא שישנה שאיפה לחיסון של כלל היילודים. הגישה הזו גם נכונה לגבי -rubellaבעבר חיסנו רק בנות ורק בהמשך גם את הבנים. כאשר יש אנשים שמתנגדים לחיסונים אפשר להימנע מ HBV -לפי סדר עדיפויות ובמקום ניתן חיסון כלשהו אחר. החיסון הוא מאד בטוח ,יש לו תופעות לוואי מקומיות ,אין לו קונטרא -אינדיקציות למעט אלה הכלליות. ילדים2012 - מור אובר החיסון המחומש ):(DTaP- P- HIB משתדלים למזער את כמות הזריקות ולכן מרכזים כמה שיותר מחלות בחיסון אחד .החיסון כולל דיפתריה ,טטנוס, שעלת ,המופילוס ,Bפוליו ,הוא ניתן בגילאי ,6 ,4 ,2דחף בגיל שנה ,בכיתה ב' ובכיתה ח'. דיפתריה -מחלה שכמעט נעלמה מהעולם אך לא ממש ,היא קשה מאד ,נגרמת על ידי הטוקסין של חיידק ה- ,corinebacteriumאשר גורם לקרדיוטוקסיות -הפרעות קצב ,נוירוטוקסיות ,חסימה של דרכי האוויר העליונות, התמותה היא .1:20 טטנוס -חיידק שנמצא בקרקע ובסביבה ,הוא מייצר טוקסין אשר גורם לספזם קשה של השרירים ,נזק למערכת העצבים האוטונומית -neonatal tetanus ,תינוק שנולד בלידת בית או באמבולנס וחתכו את חבל הטבור שלו בצורה לא סטרילית חשוף לטטנוס נאונטלי ,האם מעבירה לו נוגדנים במידה והיא מחוסנת .התמותה-2:10 - שיעורי התמותה כאלה לא נראה אפילו באונקולוגיה. שעלת -קיימת מגיפת שעלת כיוון שהחיסון לא תמיד יעיל והאוכלוסייה לא מחוסנת ,הסימפטומים כוללים שיעול ממושך ,דה -סטורציה ,אפניאה ,ייתכנו סיבוכים -ב 1:8 -מקרים נראה דלקת ריאות 1:20 ,יפתחו אנצפליתיס, 1:1500ימותו. פוליו -אחד מהאנטרווירוסים ,גורם למנינגיטיס ויראלית ,חולשה עד כדי שיתוק שרירים ,גם אם נפטרים ממנו לאחר 4 -3עשורים יכולה להופיע -post- polio syndromeהחולשה יכולה להתקדם לכדי שיתוק. -Haemophilus Bהחיידק הכי שכיח אשר גורם לכל זיהום חיידקי חודרני אפשרי בילדים -החל ממנינגיטיס בקטריאלית שהיא בעלת תמותה של 7.5%ותחלואה בצורה של פרכוסים וחירשות בשיעור של ,30%תיתכן גם אפיגלוטיטיס ,פנאומוניאה ,ארטריטיס ,בקטרמיה ,פרוטיטיס .עדיין רואים מקרים כאלה -בילדים לא מחוסנים\ שלא הגיבו לחיסון .החיידק הוא דיפלוקוק גרם שלילי. דרך החיסון -ישנם שלושה מרכיבים -טוקסואידים של דיפתריה וטטנוס -acellular pertusis ,בעבר היו לוקחים את כל החיידק בצורה שלמה ומזריקים אותו ,היום החיסון הוא אצלולארי ויש לו הרבה פחות תופעות לוואי ,לוקחים אנטיגנים של המעטפת במקום את כל החיידק .הטוקסואידים הם בעלי יעילות של ,95%שעלת -היעילות היא 80%והיא יורדת לאורך זמן .היום ממליצים לתת חיסון לשעלת לכל מי שצריך בוסטר של טטנוס. החיסון ניתן בגילאי ,6 ,4 ,2שנה ,כיתה ב' ,כיתה ח' ובוסטר כל 5שנים של טטנוס. הקונטרא -אינדיקציה המוחלטת היחידה היא אנצפלופתיה -המשמעות היא ש 7 -ימים ומטה לאחר מתן המנה הקודמת הילד פיתח קומה\ שקיעה במצב ההכרה\ פרכוסים ממושכים ללא כל סיבה אחרת ,אז לא ניתן את המרכיב של השעלת שנחשד כגורם לתופעות .קונטרא -אינדיקציות יחסיות -בעיה כיוון שלעיתים יש קושי בהחלטה -מחלה נוירולוגית פרוגרסיבית ,חום מעל 40.5תוך 48שעות מהחיסון ,מצב של שוק\ -collapse hypotonic hyporesponsive syndromeהמופיעה תוך 48שעות מהחיסון ,פרכוס פחות מ 3 -ימים לאחר מתן המנה הקודמת ,בכי בלתי פוסק שלא ניתן להרגעה תוך 3שעות -Guillian- Barre syndrome ,נוירופתיה 6 שבועות ומטה מהחיסון -arthus- type hypersensitivity ,תגובה חריגה במקום ההזרקה. תופעות הלוואי ) -(DTaPמקומיות ,חום לא גבוה ,איריטביליות ,חוסר תיאבון .ניתן לתת את החיסון ללא המרכיב של שעלת במידה וחושבים שהוא המקור לתופעות הלוואי. -HIBאנטיגן של החיידק ,החיסון הוא מאד יעיל ,בטוח ,תופעות הלוואי הן מקומיות בלבד ,אין שום סיבה לא לעשות את החיסון הזה -המחלה היא קטלנית והחיסון הוא בטוח .נעשה בגילאי 6 ,4 ,2ו 12 -חודשים. ילדים2012 - מור אובר -Polioבעבר היו נותנים את החיסון דרך הפה ,כיום הוא ניתן בזריקה ,הוירוס הוא מומת והחיסון הוא מאד אפקטיבי ובטוח. בגרפים -ניתן לראות כי השכיחות של HIB meningitisירדה מאד .החיסון הוא מאד מוצלח .נראה מגמה דומה בהקשר של פוליו .טטנוס ,ודיפתריה -אותו כנ"ל. :Pneumococcus גורם למחלה חודרנית שיכול לכלול דלקת ריאות ,מנינגיטיס ,otitis media ,בקטרמיה או ספסיס .ישנם חולים הנמצאים בסיכון גבוה במיוחד -ללא טחול ,בעלי חסרים חיסוניים למיניהם ,הסובלים מ.nephrotic syndrome - ישנם חולים בעלי סיכון בינוני -חולים ב ,COPD -שחמת ,עם דליפה של ה ,CSF -שתל קוכלארי ,מחלה כרונית ,מעל גיל .65 הדור של החיסונים הישן היה החיסון הפוליסכרדי ) -(pneumovaxלקחו רק את הסוכר של הדופן ,זה לא אפשר תגובת תאי Tורק תגובה הומוראלית ,לכן לא היו נוצרים תאי זיכרון .יש לתת בוסטר ,תינוקות מתחת לגיל שנתיים לא הגיבו לחיסון .כיום נותנים אותו לתינוקות מעל לגיל שנתיים ולמבוגרים מעל גיל .65החיסון המצומד ) -(prevenar13לוקחים חלבון ,מצמידים לו אדג'ובנט )טוקסואיד הדיפתריה( ומזריקים ,התגובה היא טובה מאד וצריך פחות מנות .הוא יכול להינתן מגיל חודשיים .גילאי המתן הם זהים לאלה של החיסון המחומש. -PCV13עדיין אין לנו מידע בנוגע ליעילות שלו עדיין ,יש 20% -10%תגובות מקומיות ,החיסון הוא בטוח ואין שום סיבה לא לתת אותו. :Rotavirus גורם לשלשול ולהתייבשות ,אחראי לאשפוז ותמותה במדינות מתפתחות .הוא חי מוחלש ,ניתן דרך הפה ומאד יעיל במניעת מחלה קשה ואשפוזים .הוא לא מונע את המחלה כלל. הוא ניתן בגילאי 6 ,4 ,2או 4 ,2בתלות בחיסון בו אנו משתמשים .תופעות הלוואי -שלשול קל. החיסון המרובע: חצבת -הייתה מגיפה שלה לפני מספר שנים ,גם של חזרת. חצבת היא מחלה קשה ,יש לה 100%הדבקה ,היא מלווה בדלקת ריאות ,אנצפליתיסsubacute sclerosing , -panencephalitis- SSPEהשכיחות היא ,1:1000מדובר במחלה נוירודגנרטיבית עקב שפעולו של הוירוס ב.CNS - חזרת -גורמת לפרוטיטיס .orchitis ,aseptic meningitis ,הסיבה הכי נפוצה לירידה בשמיעה לפני עידן החיסון, היום הגורם הוא ,CMVהוירוס עלול לגרום לחוסר פוריות בגברים. -Rubellaלא קשה בילדים בריאים ,כאשר היא מולדת היא חמורה -גורמת להפטוספלנומגליה ,פיגור ,קטראקט, בעיות בלב. -Varicellaמחלה קלה בילדים אך יש לה 50%סיבוכים .חוששים מאד מפני הדבקה שניונית בחיידק טורף -בעיקר ב ,GAS -יכולה לגרום לאנצפליתיס ,פנאומוניאה ואטקסיה שנוטים להיות פחות קשים .קיימים 2 -1מקרי תמותה לשנה. הוירוסים הם חיים מוחלשים ,החיסון ניתן בגיל שנה ובכיתה א' ,הוא מאד יעיל נגד חצבת ואדמת וקצת פחות נגד וריצלה ,חזרת -יש סימן שאלה וראו גם מקרים אצל אנשים שחוסנו .תופעות הלוואי -פריחה בעד 20%שבועיים ילדים2012 - מור אובר לאחר החיסון בעיקר עקב המרכיב של חצבת ,דיווחים בודדים על אנצפליתיס שלא ברור האם יש לה קשר לחיסון, אין קשר בינו לבין אוטיזם. קונטרא -אינדיקציות -אלרגיה לג'לטין או לנאומיצין הנמצאים בחיסון ,חסר חיסוני ,היריון ,אין בעיה עם אלרגיה לביצים. :HAV החיסון ניתן בגיל שנה וחצי ושנתיים ,הוא יעיל ביותר. שפעת: קיימת אפשרות לתת אותו בצורה של זריקה או בדרך אינטרא -נאזאלית -ספריי שהוא חי מוחלש ,החיסון משתנה כל שנה ויעילותו תלויה בעד כמה ה WHO -קלע בחיזוי הזנים שיהיו נפוצים השנה .הוא בטוח ומומלץ לקבלו כל שנה .ההמלצה היא עבור כלל האוכלוסייה מגיל 6חודשים ומעלה .הקונטרא -אינדיקציה היחידה היא Guillian- Barreעד 6שבועות מהחיסון -נדיר וגם הוירוס עצמו גורם לכך. ):Human Papilloma virus (HPV חיסון שאינו נמצא בתכנית החיסונים אך כנראה ייכנס אליה בעתיד ,כל המקרים של סרטן צוואר הרחם קשורים לזנים מסויימים של ה HPV -ולכן מדובר במחלה נרכשת ביחסי מין .רוב הנשים נפטרות מהזיהום אך יש כאלה שיפתחו .cervical intraepithelial neoplasia- CINישנם שני זנים קרצינוגניים ושניים שקשורים ביבלות .הCIN - מתקדמת לסרטן צוואר הרחם .הזנים הקרצינוגנים הם .18 ,16 החיסון ני תן בכמה זריקות ,גילאי המתן הם שונים ) -GARDASILגילאי -CERVARU+IX ,26 -9גילאי .(45 -10מה שמיוחד זה שמדובר בחלקיקים של הוירוס ללא ה ,DNA -שפוחדים לתת אותו. חיסונים אחרים: ) -Meningoccocal (MANCEVAXפוליסכריד שהוא לא טוב עבור תינוקות ואינו בסלRSV- passive , ) -(PALIVIZUMABחיסון פאסיבי שניתן בעיקר לתינוקות בסיכון. ילדים2012 - מור אובר ד"ר אורלי מגד. :Fever and rash פריחות יכולות להיות מאד מגוונות וישנן המון מחלות חום ופריחה ,ננסה לעבור על הקבוצות העיקריות. נראה במצגת דוגמא של ילד עם פריחה מפושטת ,מעט מורמת ,קונפלואנטית -רציפה ,הנגעים מתמזגים זה לזה- זוהי פריחה אריתמטוטית )אדומה( מאקולרית או פפולארית )מורמת( ,הנגעים הם בגודל של מ"מ בודדים -ס"מ, הם קונפלואנטים ויש פיזור שווה על הגב והגפיים. :Dermatoliogic terminology -Maculeנגע שטוח שאינו מורם ולא ניתן למשש אותו ,האיזור מוגדר בגבולותיו ,יכול להיות בכל גודל ,ומכיל שינוי בצבע .זה יכול להיות נגעים אדומים קטנים ,למעשה כל שינוי צבע -חום\ היפופיגמנטציה יוגדר כפריחה מאקולרית. -Papuleנגע מורם שניתן למשש אותו ,בעל גבול ברור ,לרוב קטן מ 5 -מ"מ ,הוא יכול להיות בודד ,מספר נגעים בקבוצה או מפושט על כל הגוף. -Noduleהאחות הגדולה של פפולה ,נגע קשה ללא נוזל מעל ל 5 -מ"מ. ) -Vesicle (blisterשלפוחית קטנה -הנוזל הוא סרוטי וצלול ,הגודל הוא מתחת ל 5 -מ"מ -bulla ,שלפוחיות גדולות, הנוזל בפנים הוא צהבהב -שקוף ולא מוגלתי. ילדים2012 - מור אובר -Pustuleחצ'קון ,השלפוחית מכילה נוזל מוגלתי ,היא יכולה להיות בודדת ,צבר ,מפושטת. -Petechiaהקטנה ביותר 2 -1 ,מ"מ ,מדובר למעשה בדימום קפילארי ולכן צבעה אדום -סגלגל ,היא איננה נעלמת בלחיצה. 1 -0.3 -Purpuraס"מ ,הנגעים הם גדולים יותר. -Ecchymosesשטפי דם מעל 1ס"מ ,זה לא תמיד זיהומי. -Erythrodermaעור אדום ,מרבית שטח הגוף אדום בגלל הפריחה -Red men syndrome .עקב מתן מהיר של ונקומיצין. תיאור פריחה -נתייחס למספר נקודות -צבע ,מרגינציה -השוליים של הנגעים ,לעיתים ישנם הבדלים בין מרכז הנגע לשוליו ,צורה -עגול\ אליפטי\ בעל גבול ברור ,האם ניתן למשש את הנגעים ,האם הם מרובים\ מועטים ,מהו ילדים2012 - מור אובר הפיזור -על כל הגוף ,רק על כפות הידיים ,באיזורים פלקסורים\ אקסטנסוריים ,חשופים לשמש וכו' ,מהיכן הפריחה התחילה ולאן היא התקדמה -confluence ,האם הנגעים מתחברים ויוצרים משטח אחיד. נשאל מאיפה זה התחיל? מתי? באיזה קצב זה מתפשט? האם ישנם איזורים ששינו את צבעם? האם יש קילוף\ קשקשים על הנגע? האם זה מגרד? מכוון לאלרגיה למשל ,תרופות? גם כל מיני חומרים שנמכרים ,OTCמהי ההיסטוריה של הנסיעות? האם החולה מדוכא חיסון? אם כן המגוון הוא יותר גדול. קבוצות של פריחות: :Bollus rash פריחה מסוג זה מאפיינת כל מיני מחלות ,כאשר הרשימה היא די ארוכה .הגורמים העיקריים -וירוסים ,חיידקים, תרופות -allergic contact dermatitis ,תגובה כימית למגע עם חומר ,מחלות אוטואימוניות למיניהן. וירוסים) -hand foot and mouth disease (Coxsackie) -משמאל( פריחה שלפוחיתית בתוך הפה ,לרוב בעומקו באיזור השקדים ובכפות הידיים והרגליים .הוזיקולות מלאות בנוזל .הוירוס הוא סוג של .enterovirus -Varicellaשכיחה מאד .הנגעים מצויים בשלבים שונים ,זה מתחיל כמו עקיצת יתוש ובהמשך זה נראה כמו וזיקולה) -Herpes zoster .במרכז( סיבוך של ,VZVהתעוררות של וירוס האבעבועות במצב של חסר חיסוני קל, הוא מופיע בפיזור של דרמטום ונראה כמו אבעבועות רוח הממוקמות לאיזור יחיד .הוא קשור לגיל מבוגר ,דיכוי חיסוני ,חשיפה תוך רחמית או חולי במחלה לפני גיל שנה -שנה וחצי. חיידקים -staph. -גורם ל -bollus impetigo -מחלה שכיחה ,הטיפול הוא מקומי אלא אם זה מפושט. תרופות -האלרגיה עשוייה לגרום לפריחה שלפוחיתית -Metronidazole ,עשוייה לגרום לכך ,למשלContact . ) -dermatitisמימין( כוויה כימית לה גורמת האלרגיה ,נוצרות שלפוחיות היכן שהחומר נגע. מחלות אוטואימוניות.pemphigoid lesions - ילדים2012 - מור אובר :Petechial\ Purpuric rash סוגי דימומים שונים .נחשוב יותר על חיידקים כיוון שאלה שגורמים לכך הם מסוכנים ועלולים לגרום למוות ,לרוב מדובר בוירוס. הסיבות ,endocarditis ,rickettsial infection ,meningococcal disease -ספסיס ,וירוסים -אנטרווירוסיםviral , -hemorrhagic feversנדיר בארץ ,יותר רלוונטי למטיילים ,סיבות שאינן זיהומיות TTP -וHenoch- Schonlein - ,purpura- HSPוסקוליטיס. ) -Meningococcal diseaseמשמאל( תחילה הפריחה נראית כמו מאקולות עדינות אך היא מתקדמת מהר לכדי פטכיות ,פורפורות ,אכימוזות ונקרוזיס .החיידק הוא ,Nisseria Meningetidisהוא קוק גרם שלילי בעל צורה אופיינית של פולי קפה בצביעת גרם\ .EMקיימים מעל 5סוגים שלו המסווגים על פי הקפסולה הפוליסכרידית, בארץ יש הכי הרבה type Bשהוא היחיד שאין נגדו חיסון ,בצבא נותנים חיסון ל 4 -האחרים. החיידק גורם ל 2 -סוגים עיקריים של מחלות -meningitis -תתבטא בחום ,כאבי ראש חזקים ,הקאות ,קשיון עורפי ,פוטופוביה -meningococcemia ,הילד חולה והוא בשוק ,יש לו פריחה פטכיאלית ,התמותה היא -8% .15%כל אחת מהצורות יכולה לבוא לבד והן גם יכולות לבוא ביחד .התמותה של מנינגיטיס היא יותר נמוכה ,אך זוהי אחת המחלות הממיתות ביותר בילדים בריאים. -Rickettsia conoriiהחיידק הוא תוך -תאי ולכן לא נמצא אותו בתרבית דם ולא ניתן לגדל אותו ,מכאן שיש לאבחן אותו קלינית ולטפל ללא תרבית .הוא גורם למחלה שנקראת Mediterranean spotted fever- MSFומועבר על ידי קרציות של כלבים ,הקרציה מוצצת את החיידק מהכלב )שלרוב אינו נדבק( ,מטפסת על ילד או מבוגר ויכולה להדביק אותו ,זה לא שכיח אך יש כמה מקרים בשנה .הדגירה לוקחת שבוע ,יש מעט חום ,כאבי ראש ,פריחה גסה וחזקה שמופיעה לאחר 3 -2ימים ומערבת את כפות הידיים והרגליים באופן טיפוסי )במרכז(. -SBEיותר במבוגרים אבל גם בילדים הסובלים מבעיה במסתמי הלב ,ישנן אמבוליות וזריקה של קרישי דם קטנטנים ומזוהמים לפריפריה ,הם סותמים כלי דם וגורמים לדימום ).(Splinter, Osler, Janeway lesions כל ספסיס יכול לגרום להופעתן של פטכיות. -Enterovirusesגם הם יכולים לגרום לפריחה על פני כפות הידיים והרגליים אך היא יותר עדינה לעומת זו של ריקטסיה .המחלה היא שכיחה בילדים וגורמת להמון סוגים של פריחות .אנטרווירוסים גורמים להמון מחלות ילדים -חום ,מנינגיטיס ויראלית ,מחלת הפה והטלפיים ,פריחה פטכיאלית. ) -Henoch- Schonlein purpuraמימין( מחלה שנראית מאד דרמאטית ולרוב עוברת ללא טיפול ,ההפרעה היא וסקוליטיס בכלי הדם ,הפיזור האופייני הוא בפלג הגוף התחתון ,במקרים קשים נראה זאת באיברים אחרים. המחלה הינה סיסטמית -ישנם משקעים מסוג ,IgAהיא מופיעה בעיקר בילדים ופחות במבוגרים צעירים ,זה יכול להיות בעור ,בפרקים -לגרום לארטריטיס ,במעיים -כאבי בטן ,בכליות -עלול לגרום לנזק בלתי הפיך. ילדים2012 - מור אובר :Maculopapular rash נגרמת כמעט בכל המקרים על ידי וירוסים ,חיידקים ,חיידקים יותר משונים כמו סיפיליס שניונית או Lyme disease מיובאת מאירופה או ארה"ב -Kawasaki ,מחלה אימונית ,אלרגיה לתרופות ,מחלות ראומטולוגיות אימוניות כמו .JIA ,Reiter’s syndrome ,SLE כמעט כל הוירוסים יכולים לגרום לפריחה מאקולופפולארית ,נדגיש את וירוס החצבת) -משמאל( אופיינית נזילה מהעיניים ,ריור ,שיעול ,פריחה אדומה וגסה לעיתים גם על פני כפות הידיים והרגליים ,מידי פעם ישנן התפרצויות בארץ -Rubella .כמעט נכחדה בארץ מאז החיסון ,הפריחה היא יותר עדינה ודהויה-slapt chic -Parvovirus . כאילו נתנו לילד סטירה )במרכז( .וירוסים נוספים -West Nile Fever ,EBV, CMV, HHV6, adenovirus -אנו נחשבים מדינה אנדמית עבורו. חיידקים -גורמים לפריחה שכזו בעיקר בשלבים המוקדמים -GAS -יכול לגרום ל scarlet fever -שבאה עם לשון תותית ופריחה שמרגישה כמו נייר זכוכית ) מימין( -toxic shock syndrome- TSS ,נגרמת עקב הטוקסין של staph. ,Aureusמנינגוקוקסמיה ו -spotted fever -ריקטסיה ,הפריחות יכולות להתחיל כמאקולופפולאריות ורק לאחר מכן להפוך לפטכיאליות. ילדים2012 - מור אובר סיפורי מקרים: בן ,14לא יכול לעצום בצורה טובה את אחת העיניים -מצב שנקרא ) -facial nerve palcy (facialisהוא שכיח והרבה פעמים יופיע לאחר זיהום ויראלי ,יש לו וזיקולות באוזן .השילוב של שיתוק עצב הפנים ושלפוחיות באוזן נקרא Ramsey- Hunt syndromeשנגרמת על ידי .VZVפרוגנוזה -כאשר השיתוק נובע מוירוסים אחרים לרוב זה עובר ,אך כאשר זה משני לתופעה זו זה יכול להישאר קבוע. בן ,12מקבל תרופות עקב מחלת האפילפסיה ממנה הוא סובל ,יש לו חום ,שיעול ,נשימה מהירה ,הוא קיבל תרופה נגד שיעול ואנטיביוטיקה .יומיים לאחר מכן יש לו פריחה =) erythema multiforme -פריחה בצורה של מטרה( .האנטיביוטיקה שהוא קיבל עשוייה לגרום לכך ,גם מיקופלזמה שיכולה להסביר את החום והשיעול ,גם כמעט כל התרופות של אפילפסיה גורמות לפריחה ,שהיא בעיקר בצורה של .erythema multiformeגם הרפס או ,GASהסיבה הכי שכיחה היא מיקופלזמה .זה יכול גם להיות אידיופטי. גן ילדים שממנו הגיעו הרבה ילדים עקב חום וריבוי נגעים אדומים בחיך ופריחה על כפות הידיים והרגליים ,יש להם כאבי גרון והם לא שותים .מדובר ב hand, foot & mouth disease -שנגרמת על ידי enterovirusesובעיקר על ידי .coxsackievirusזה יכול להסתבך -למשל enterovirus 71יכול לגרום ל meningoencephalitis -או לתסמונת דמויית פוליו. בן שנה הסובל מפריחה שלפוחיתית בדרמטום -נחשוב על ,HZהבעיה היא שלא היה לו מעולם ,VZVמסתבר שהאם נדבקה בהיריון ולכן הילד כאילו כבר חלה .הפרוגנוזה -יש לו סיכון לחזרה של HZבשנים הראשונות לחיים. ילדים2012 - מור אובר ד"ר איתי ברגר. אפילפסיה בגיל הילדות: מדובר במחלה כרונית שחיים איתה .ההגדרה היא הפרעה נוירולוגית כרונית המתאפיינת בהתקפים חוזרים של פרכוסים .פרכוס הוא הביטוי הקליני של התקפים חוזרים של פעילות חשמלית מוגברת שהיא לרוב מוגבלת בזמן. באפילפסיה הפרכוסים נובעים ממחלה נוירולוגית פר הגדרה -גם היפוגליקמיה יכולה לגרום לפרכוס ,אך במקרה כזה אין מדובר באפילפסיה ,יש צורך בהתקפים חוזרים .גם בילדים וגם במבוגרים ישנם מצבים שהם epilepsy- likeוחשוב להבדיל -Pseudo- seizures .נראה כמו פרכוסים ,חלק ממחלה פסיכיאטרית .לפרכוס יש התחלה, אמצע וסוף. הקלסיפיקציה -יכולה להשתנות ,כדאי לחשוב בצורה זו כאשר ניגשים לילד .נחלק את הפרכוסים לשניים- -Generalizedפרכוסים כלליים או -partialפרכוסים חלקיים ,ישנן תת -קבוצות .בדרך כלל כאשר מדברים על פרכוס חושבים על ,generalized tonic- clonicאך ישנם סוגים אחרים -atonic ,אדם שנופל ברחוב ללא פרכוס. פרכוסים כלליים מערבים את רוב חלקי המוח -שתי ההמיספרות ,פרכוס חלקי מתחיל באיזור אחד ומערב רק אותו ,הוא יכול להפוך לכללי אך ההיפך לרוב לא קורה. פרכוס כללי -כולל מעורבות של שתי ההמיספרות ,זה לא משנה היכן הוא התחיל ,מייד עם התחלתו שני חלקי המוח מעורבים -הצרברום ,הצרבלום יכול להיות לא מעורב ,רואים פעילות כללית של כל האלקטרודות ב .EEG -זה תמיד ילך עם שינוי במצב ההכרה ובדרך כלל אובדן הכרה. דוגמא קלאסית היא -generalized tonic clonic seizureתחילה יש שלב שהוא -tonicעלייה בטונוס השרירים, החולה נופל ,מכחיל כי שרירי הנשימה מתכווצים ,התקשות כללית -epileptic cry ,הסרעפת מתכווצת ,נשיכת הלשון ,אובדן שליטה על סוגרים .השלב הבא הוא ה -clonic -החולה רועד ,העיניים שלו מרצדות ויוצא לו קצף מהפה ,ישנם פרכוסים שהם רק tonic\ clonicאו .atonicהשלב הבא הוא -post- ictalהפרכוס נגמר אך המוח עדיין לא התאושש ,לרוב החולה לא יזכור דבר עקב השינוי במצב ההכרה שלו .הוא יהיה רדום למשך זמן שהוא בין דקות לשעות. -Abscene seizureפרכוס כללי שהוא שונה לחלוטין .בעבר כונה .petit maleהוא מערב את כל המוח ויש שינוי במצב ההכרה ,אין בכלל פעילות מוטורית או שהיא קלה ביותר ,הוא קצר מאד ,אין לו תקופה שהיא -post- ictal יש 3 seconds spike & waveאופייני ב 3 ,EEG -לדקה .הילד פשוט מתנתק למספר שניות ,זה יכול לקרות עד 200 פעמיים ליום .הילדים הרבה פעמים מגיעים עם אבחנה של הפרעת קשב וריכוז ,לפעמים ההורים בכלל לא מודעים לכך .החולים הללו יכולים לחדש את השיחה מהיכן שהיא נפסקה ,מבלי לשים לב לכך אפילו .רוב הילדים לא יודעים שמשהו לא בסדר אצלם ,אבל הסביבה מעירה להם. ילדים2012 - מור אובר -Partial seizuresפרכוסים שמתחילים ונמשכים רק באחד מחלקי המוח -הרבה פעמים יש עירוב של ההיפוקמפוס לכן קשה לאנשים האלה ללמוד ) הוא אחראי על זיכרון ארוך טווח ולמידה( ,רואים שאלקטרודה אחת תקינה ואחרת לא -הפרכוס הוא ממש מוקדי. קיימים -simple & complex partial seizuresמה שקובע הוא השינוי במצב ההכרה -ב simple -לא יהיה שינוי במצב ההכרה ואילו ב complex -כן -Simple partial seziures .תלוי באיזור המעורב ,אם מדובר באיזור הסומטו- סנסורי יכול להיות נימול ,הרחת ריחות ,טעם של מתכת בפה ,הלוצינצייות ראיתיות ,שמיעת קולות )חלק מהחולים מגיעים לפסיכיאטר לפני שהם רואים נוירולוג( ,ייתכנו תופעות אוטונומיות -חיוורון ,הזעה ,שינויים בלחץ דם ,כאבי בטן ,הטייה של פלג גוף אחד באיזור אחד EEG ,מזהה זאת -Complex partial seziures .אותם סימפטומים כולל שינוי במצב ההכרה ,החולים בדרך כלל לא נופלים ,הם יכולים לעשות תנועות סטראוטיפיות -סידור השיער ,סגירת כפתורים -הם לא זוכרים דבר כי יש להם שינוי במצב ההכרה. חלק מהפרכוסים מתחילים כ partial -ועוברים ,secondarily generalizationsהפרכוס מתחיל באיזור אחד ולאחר מכן מתפשט .הביטוי הקליני יכול להשתנות. ישנם סוגים רבים של אפילפסיה ,השכיחות היא שונה -מעט יותר משליש מהמקרים הם ,complex partial לאחריהם מבחינת השכיחות נמצא את ה .generalized tonic clonic -האם פרכוסים מזיקים? בעבר הלא רחוק ) 20 -15שנה( היו אומרים שיש לטפל בהם בצורה אגרסיבית -זו הייתה גם הגישה לפרכוסי חום שהם בכלל לא אפילפסיה .כאשר היה מגיע ילד עם פרכוס חום הוא היה מקבל Phenobarbitalלשנתיים )הוא מוריד .(IQהיום נהוג לחשוב כי פרכוסים קצרים )פחות מ 30 -דקות -לאחר מכן זה כבר (status epilepticusאינם מזיקים ,אם הילד מפרכס מעט )נניח אם יש לו בעיה נוירולוגית עקב תאונה\ גידול וכו'( לא חייבים לתת לו תרופות. ישנם יוצאים מהכלל -פרכוס ממושך )יותר מ 30 -דקות ברצף ,או שההכרה לא חזרה בין הפרכוסים(= סטטוס אפילפטי ,פרכוסים בגיל היילוד )עד גיל 30יום( ,פרכוסים אצל אנשים שיש להם מחלה מוחית מוגדרת.ESES , מרבית הפרכוסים לא אורכים יותר מ 2 -דקות ,הורה ממוצע יגיד שזה נמשך לנצח ,זה מאד קשה לו לראות זאת. בפועל ,רוב הפרכוסים נמשכים הרבה פחות מ 2 -דקות. ילדים2012 - מור אובר -Electrical status epilepticus during slow sleep- ESESהתופעה מתרחשת רק בשינה ,לכן היא מחוסרת ביטוי קליני -החולה ישן ,ההתקף נמשך מעל 30דקות ברצף ,ויכול גם להימשך לאורך ימים ,שבועות ,חודשים ושנים, זה רק חשמלי -Landau Kleffner syndrome .תסמונת שהולכת עם התופעה ,זה מתבטא ב-acquired aphasia - אובדן של השפה ,הטיפול הוא סטרואידים ,יש גם טיפול ניתוחי שניתן לבצע אותו אם יש מוקד אחד בלבד. לסטרואידים יש אפקט אנטי -אפילפטי חזק .נותר מעט נזק שארי אבל סה"כ אנשים אלה בסדר .ה EEG -בעת עירות הוא תקין וה EEG -הבעייתי הוא רק בשינה .באופן כללי ,באנשים עם אפילפסיה יש פעילות רוב הזמן אך היא איננה עוברת את הסף של הביטוי הקליני. ביילודים -האבחנה היא בעייתית כי אין להם סף ולכן ייתכן ביטוי חשמלי מזעזע ללא ביטוי קליני ,לשם כך הומצא מכשיר חדש המאבחן את עניין זה. השכיחות -משתנה עם הגיל ,הסיכון ללקות באפילפסיה בין הלידה לגיל 20שנה עומד על ) 1%כ 5% -מהילדים מפרכסים ללא כל קשר לאפילפסיה( ,כ 3% -מהאנשים עד גיל 75יסבלו מפרכוס לפחות פעם אחת בחייהם -זה לא אומר שיש להם אפילפסיה. גילאי -4 -0ישנם פרכוסים שהם לרוב עקב הפרעות מולדות ,גילאי -9 -5יש פרכוסים ,המוח צריך להיות מספיק בשל על מנת שתתפתח אפילפסיה ,השכיחות יורדת בהמשך ועולה אצל מבוגרים עקב מחלות כמו שבץ וסכרת. ה incidence -בגילאים שונים -הוא מתחיל גבוה עקב גורמים מולדים ,יורד ועולה בגיל מבוגר .כמובן שההתייחסות לילד ולמבוגר היא שונה .מוח של ילדים היא "מטרה נעה" כיוון שהוא משתנה כל הזמן ,לכן אפילפסיה מולדת יכולה לבוא לראשונה לידי ביטוי בגיל ) 15זה עובד גם הפוך -בעיקר ב ,absence -ממנו רוב הילדים יבריאו(. ישנן כל מיני דעות קדומות -יש אנשים שבטוחים שזה מדבק .רוב הילדים עם אפילפסיה מתפקדים. הגורמים -מחלות גנטיות -ישנם סינדרומים שאפילפסיה היא חלק מהן או אפילפסיות גנטיות ,מחלה מטבולית, זיהומית ,תאונה\ חבלה\ דימום ,הפרעה אנטומית מולדת ,אידיופטי. הבסיס התאי הינה הפרעה בזרימת אלקטרוליטים הגורמת לפעילות חשמלית מוגברת באופן חריג שהיא לרוב מוגבלת בזמן .יש קשר ל.channelopathies - ב 66% -מהמקרים המצב הוא אידיופטי )גנטיקה( .הגילאים -ישנה שאלה לגבי בעיות התפתחותיות. אבחון ובירור -נטילת היסטוריה רפואית טובה ובדיקה נוירולוגית ,תמיד יש לבדוק לבד -גם אם זה ילד שידוע שהוא מפרכס נבדוק שאין לו היפוגליקמיה\ היפוקלמיה וכו' .בדיקות מעבדה נוספות -דם ,שתן ,נוזל שדרה, הדמייה ,בירור מטבולי וגנטי -לא תמיד צריך ויש לעשות זאת באופן מושכל ,לא כל אחד צריך את כל הבדיקות .לא ניתן לאבחן אפילפסיה ללא -EEGישנם חולים עם EEGלא פתולוגי -או כי תפסנו אותם ברגע רע )-video EEG נאשפז ל 24 -שעות עם מצלמות ואלקטרודות ונעשה קורלציה קלינית לוידיאו של החולה( או שה EEG -לא מספיק רגיש לאפילפסיה שלו )הבדיקה היא ב surface -של המוח בלבד( -בניתוחי מוח עושים EEGתוך -מוחי. ילדים2012 - מור אובר ה -EEG -מבצע רישום של הפעילות החשמלית ,הוא יכול להיעשות בעירנות ,בשינה או בצורה של וידאו .EEG כאשר שולחים הזמנה של הבדיקה חייבים לציין את גיל המטופל והאם זה נעשה בעירנות או בשינה .ישנם סוגים שונים שלו ,ככל שנכנסים לרמת התא התמונה היא יותר ברורה .ישנן אלקטרודות שונות וניתן לדעת בכל שלב היכן אנו נמצאים. היום ה EEG -הוא דיגיטאלי )זה חוסך ניירת( ,ניתן לקרוא אותו מכל מקום ,לשחק עם המסכים ולשים מסננים שיסלקו פעילות מעל כמות מסויימת )כמו תזוזה וכו'(. ניתן לעשות פרובוקציות על מנת לגרום להתקף כמו הארה באמצעות אור של ילדים שרגישים לכך .וידאו-EEG - ניתן לקשר בין מה שקורה למטופל לבין ה.EEG - הרבה פעמים עושים שימוש בהדמייה -יודעים איך נראה המוח ,מה שעוזר לבירור ,ניתן לעשות ,CT\ MRI ,MRI MEG ,SPECTוכו'. הטיפול -תרופתי ולא תרופתי .ישנן לא מעט שמועות ,אנשים הולכים לכל מיני רופאים מוזרים ועוברים מגוון טיפולים אלטרנטיביים שעלולים לגרום להם לאפילפסיה עקב שינוי של מאזן האלקטרוליטים )למשל עודף ויטמינים ומינרלים( .הכל טוב ויפה בתנאי שלא אומרים לחולה להפסיק את התרופות. עקרונות הטיפול התרופתי -ישנה התייחסות לעודף אקסיטציה )גלוטמאט( או חוסר אינהיביציה ) ,(GABAלכן ניתן לתת תרופות אנטי -גלוטמטרגיות או GABAארגיות. יש להתאים את סוג התרופה לפרכוס ולאדם ,עדיף להימנע משילובים ,יש צורך בהיענות ובשיתוף פעולה בין המטפל למטופל )למשל -המרצה נתן valproic acid -Depaleptלאחת החולות שלו בגיל ההתבגרות ,למרות שהיא משמינה ,היא הפסיקה ליטול אותה בטענה שהיא מעדיפה לפרכס( ,לעיתים אין ברירה אלא לשלב ואז יש לשים לב לאינטראקציות בין תרופות ,אפילפסיה קשה לשליטה -מוגדרת ללא תגובה ליותר מ 4 -תרופות. האם לטפל בפרכוס ראשון? התשובה היא לא בתנאי שמדובר באירוע בודד ,לשם כך עלינו להיות משוכנעים שאכן מדובר באירוע ראשון -האנמנזה היא חשובה .ניתן לטפל כבר לאחר פרכוס בודד בתנאי שנלקחו בחשבון היתרונות שבמניעת פרכוס חוזר לעומת החסרונות של ההשפעה התרופתית )תופעות לוואי( והפסיכולוגית. עקרונות הטיפול התרופתי -אבחנה ודאית ,זיהוי והתייחסות לגורמים פסיכולוגיים וסוציאליים ,להתחיל בdrug of - ,choiceלעלות עד המקסימום האפשרי תוך התייחסות לתפעות הלוואי האפשריות ,אם אין תגובה -להחליף תרופה )יש זמן חפיפה( ,לוודא היענות לטיפול ,אם 4או יותר תרופות נכשלו באופן אופטימאלי -לשקול טיפול לא תרופתי .יש התאמה לגיל ,מין ,שלב התפתחותי ,סוג פרכוס וכו'. טיפולים לא תרופתיים -ניתוחים ,דיאטה קטוגנית -קלוריות משומן ומחלבונים ,זה עוזר לטפל ברצפטורים הגלוטמינרגיים ,קוצב ואגאלי. עזרה ראשונה -השכבה במקום בו לא ניתן להיחבל ,הפניית הראש הצידה למקרה שהחולה יקיא ,עדיף להשכיב על הצד ,לא להגביל את התנועות ,לא לדחוף שום חפץ לפה -במיוחד לא האצבעות )יש נעילה של הלסת -היו מקרים של קטיעות( ,יש להזעיק עזרה רפואית ולהעביר את כל המידע. ילדים2012 - מור אובר פרופ' יורם נבו. :The floppy infant תסמונת התינוק הרפה -נושא שנפגוש הרבה בקליניקה ,יש בו הדגמה של אבחנה מבדלת -כיצד ניגשים לאבחון קליני של שאלה כלשהי .תינוק רפה משמעו תינוק היפוטוני. -Tonusמתח השרירים הבסיסי במנוחה -Muscle tone .ההתנגדות המינימאלית שתינוק עירני )אך לא (overstimulatedיוצר כאשר הוא מבצע תנועה פאסיבית -Hypotonia .טונוס ירוד ,אין בהכרח קורלציה עם חולשה .חולשת שרירים -כאשר הכוח המקסימאלי שהילד מפעיל הוא נמוך מהמצופה מילד בגילו או מעצמו ללא הפרעה כלשהי ,היא אינה בקורלציה למצבו במנוחה. הילד ההיפוטוני -יכול להופיע בגילאים שונים ובצורה שונה ,ככל שהחומרה קשה יותר האבחון נעשה מוקדם יותר, הילדים המאופיינים כפתולוגים לאחר הלידה סובלים מהיפוטוניה קשה עם קשיי נשימה ,אכילה וכן הלאה .ישנם ילדים המאובחנים בשנה הראשונה לחיים -יש כאן רמז קליני משמעותי להפרעת התפתחות כללית ,לעיתים מוצאים כי ההפרעה היא לא רק מוטורית ,אלא ,גם שפתית .אבחון שנעשה מעבר לשנה הראשונה -לעיתים מדובר בהפרעה מוטורית ספציפית ולעיתים בתסמין המלווה מגוון הפרעות התפתחותיות ,לרוב מדובר על הפרעה מוטורית לבד. סיבות הפנייה של החולים ההיפוטוניים -איחור התפתחותי ,חולשת שרירים ,מגושמות מוטורית -בעיקר בגיל מבוגר ,האיכות של התנועה היא לא טובה ,נפילות מרובות -שאינן תואמות את הגיל ,ריור -זה יכול להיות הביטוי היחידי במקרה של היפוטוניה ספציפית של שרירי הפנים ,בעקבות ממצא אקראי בבדיקה בטיפת חלב או אצל מטפל. המסלול המוטורי הפירמידאלי -כאשר אנו רוצים לבצע פעילות מוטורית יש גירוי מהקורטקס ,הנוירון יורד לגזע המוח ולחוט השדרה ,הוא שייך ל ,CNS -משם הוא מסתיים ומתחיל נוירון נוסף אשר יוצא מהקרן הקדמית של חוט השדרה ,הוא מגיע לעצב ההיקפי ,לחיבור עצב שריר ולשריר .מהקרן הקדמית עד לחוט השדרה מדובר ב,PNS - האבחנה המבדלת יכולה להיות קשורה גם ל.CNS - כאשר רוצים לזהות את האתיולוגיה נשאל האם מדובר בבעיה במערכת העצבים המרכזית ,ההיקפית או במצבים לא נוירולוגיים שיתבטאו בהיפוטוניה. הפרעות במערכת העצבים המרכזית: לרוב הפגיעה ב CNS -גורמת לטונוס מוגבר כיוון שהנוירון הפירמידאלי של ה CNS -עושה אינהיביציה ,לכן יש שחרור יתר שמתבטא בטונוס גבוה ,אבל לא בכל המקרים .ישנם מקרים כמו בשלבים הראשונים של פגיעה היפוקסית -איסכמית בתינוק\ פגיעה בחוט השדרה\ הפרעות מוחיות כלשהן )(brain dysgenesis, cerebral palsy שיכולים להתבטא בהיפוטוניה למרות שהפגיעה היא ב.CNS - פגיעה במערכת העצבים ההיקפית: ההיפטוניה הקלאסית נובעת עקב פגיעה במערכת העצבים ההקפית .ישנן לא מעט הפרעות ולכן נחלקן אנטומית- מחלות של הקרן הקדמית של חוט השדרה ,של האקסון -נוירופתיות ,של החיבור בין העצב לשריר ושל השריר. ילדים2012 - מור אובר נמצא מחלות שונות בכל אחת מהקבוצות הללו -Spinal muscular atrophy- SMA .חשובה ונגרמת עקב פגיעה ב- ,anterior hornבעצב -נוירופתיות ,בצומת הנוירו -מוסקולארית myasthenia -ו infantile butolism -שהיא מחלה לא פחות חשובה .ישנן גם מחלות של השריר -הן יכולות להיות ניווניות ופרוגרסיביות או מולדות שיכולות להיות חמורות. גורמים נוספים: ,Benign congenital hypotoniaמחלות שאינן נוירולוגיות כמו הפרעות ברקמת החיבור ,Ehler- Danlos -מחלות גנטיות כמו תסמונת דאון ,Prader- Willi ,מחלות מטבוליות כמו ,PKUהפרעות אנדוקריניות כמו היפותירואידיזם ומחלות כמו צליאק ,רככת וכו' ,לא ניתן להכניסן להפרעה נוירולוגית סיסטמית כזו או אחרת. -Benign congenital hypotoniaהפרעה מאד שכיחה ,רוב הילדים המגיעים לאבחון כהיפוטוניים הם למעשה לא חולים ,על מנת להגדיר אותם כך ישנם מספר קריטריונים -התחלה מוקדמת ,בדרך כלל בלידה ,יכולת פעולה אקטיבית -אין חולשת שרירים משמעותית ,איחור התפתחותי קל אם בכלל וסגירה של הפערים ,הבירור הרפואי מבחינת אנזימי שריר EMG ,הוא תקין .חלק גדול מהילדים הם תקינים ולכן אם לא מצאנו ממצא מאד חריג נעקוב אחריהם ונבדוק שהם סוגרים את הפער. אבחנה -ישנם רמזים קליניים בהיסטוריה המשפחתית ,ניקח אנמנזה -נשאל ראשית האם היו סימנים בהיריון- מיעוט תנועות עובר )רק אמא מנוסה שעברה מספר הריונות תוכל לענות על כך( ,ריבוי או מיעוט מי שפיר, זיהומים ,תאונות בהיריון ,חבל טבור קצר ,קונטרקטורות כבר בלידה -מצב בו המפרק אינו נמצא במנח טבעי עקב תנועת גפה מופחתת כבר בתוך הרחם .האם היו סיבוכים בלידה -במיוחד אספיקציה -חוסר חמצן בלידה ,רמז להפרעה מוחית -קומה ,פרכוסים ,הפסקות נשימה ,הפרעות התפתחותיות נוספות. סיפור משפחתי -אם קיים ומהי צורת ההורשה ,מהו מהלך המחלה -האם הוא סטאטי ,האם הילד משתפר או האם הוא הולך ונהיה גרוע יותר .בחיפוש אחר מחלות שרירים -האם קיימות תלונות -כאבי שרירים ,חולשת שרירים, התעייפות ,קושי בשחרור השרירים לאחר הפעלת כוח )מיוטוניה( -Congenital myasthenia syndromes .מופיעות בילדים. בבדיקה פיזיקאלית -head lag -מרימים את התינוק ורואים שהראש מאחר לעומת מנח הגוף ,לא אמורים לראות זאת ביילוד הרגיל ,אולי בפג ,תנוחת צפרדע -הילדים המאד מאד היפוטוניים יושבים במצב של כיפוף הרגליים הצידה ,הידיים פרוסות לצדדים ,הם אמורים להיות מכווצים ,התינוק אינו מצליח להתהפך כיוון שהוא לא יודע לשמור על בסיס צר ,בטיפול הפיזיותרפי עוזרים לו לרכוש תנועות נכונות. כיצד נבדיל בין הפרעה מרכזית לפריפרית? הנוירון המוטורי המרכזי אחראי לבקרה אינהיביטורית ,לכן כאשר קיימת פגיעה פירמידאלית נראה טונוס גבוה ,תמיד נראה החזרים גידיים מוגברים ותופעות Babinskiו.Clonus - -Babinskiנותנים גירוי לכף הרגל ,התגובה הנורמאלית באדם מבוגר היא פלקציה של האצבעות ,במצב פתולוגי במבוגרים נקבל אגודל שעולה כלפי מעלה והרחבה של האצבעות ,fanning -בילדים עד גיל חצי שנה לרוב )יש ילדים2012 - מור אובר הטוענים שעד גיל שנה( עדיין ניתן לראות בבינסקי שאינו פתולוגי ,מעל לגיל שנה זה בוודאות פתולוגי-Clonus . מבטא מצב בו יש שחרור מוגבר של מערכת הרפלקסים ,ניתן לבדוק זאת בשתי צורות -מכה עם פטיש על הרגל- במצב תקין נראה קפיצה ,במצב פתולוגי יהיו מספר קפיצות ,אותו דבר לגבי דורסיפלקציה של כף הרגל -תהיה תנועת רעד. ממצאים אלה מעידים על שחרור יתר של המערכת -ממצאים פירמידאליים .לרוב הפגיעה המוטורית איננה תוצר של חולשה ,אלא ,של הפרעה בשליטה על התנועה -פגיעה בבקרה. לעומת זאת ,כאשר דנים ב ,PNS -לא יהיה שחרור ,ההחזרים יהיו מופחתים עקב פגיעה בעצב המוליך לשריר, תהיה חולשת שרירים אמיתית -עניין זה הוא חשוב ביותר. נראה טבלה המסכמת זאת -הטונוס -יהיה גבוה\ ירוד בפגיעה ב ,upper motor neuron- UMN -הוא ירוד בפגיעה ב ,lower motor neuron- LMN -החזרים -ב UMN -הם יהיו מוגזמים ואילו ב LMN -הם בכיוון המופחת ,סימנים פירמידאליים -יופיעו כאשר ישנה פגיעה ב UMN -ולא ב ,LMN -החזרים התפתחותיים -החזרי יילוד שאמורים לחלוף כמו moroשנוכל למצוא בגיל מבוגר -UMNקיימים -LMN ,לא קיימים ,חולשת שרירים -קיימת ב LMN -ולא ב.UMN - חולשת שרירים היא משהו שאנו יכולים לבדוק בתינוק בן יומו -נרים לו את היד ונראה האם הוא מסוגל להחזיק אותה נגד כוח המשיכה .בילד שהולך התפקוד הפונקציונאלי מאפשר לנו לזהות את החולשה ,במקרים קלים ישנם מספר גורמים שיכולים להעיד על כך -קושי בהליכה על קצות האצבעות ,קימה מהרצפה ,ריצה ,עליית מדרגות וכו'. נניח שהגענו למסקנה שההפרעה היא ב ,PNS -ניתן להבדיל בין מספר בעיות ) \anterior horn\ nerve\ NMJ -(muscleכוח -כל החולים חלשים ,זה לא עוזר ,החזרים -באופן קלאסי מחלות של הקרן הקדמית של חוט השדרה ונוירופתיות מתאפיינות באובדן החזרים ,במחלות בין העצב לשריר והשריר יהיו החזרים ,במחלות של הקרן הקדמית יש מונח שנקרא פסיקולציות -פעילות ספונטאנית של השריר -למשל ,אם ילד עם SMAיוציא את הלשון נראה כי השרירים שלה כל הזמן זזים ,במבוגרים יש ביטוי בצורה של קפיצה -עוויתות .בנוירופתיות ,אם יש להן מרכיב תחושתי ,נראה הפרעות תחושה שלא נראה באף אחת מן ההפרעות האחרות. סימנים ספציפיים המכוונים לאבחנה -צניחת עפעפיים ) (ptosisושיתוק של תנועת העיניים-ophthalmoplegia - מכוון אותנו למספר מצומצם של מחלות -מייסטניה ,מיופטיות מולדות ,קבוצה שלמה של מחלות מיטוכונדריאליות. מחלות שריר כגון ניוון שרירים מאופיינות בחולשה פרוקסימאלית )כיוון שהשרירים הללו הם יותר מאסיביים( -של שרירי האגן ולכן נראה הליכת ברווז Gower sign ,בעת קימה מהרצפה .נוירופתיות -החולשה היא דיסטאלית )כיוון שהפגיעה היא לאורך העצב( -חוסר יכולת לעלות על קצות האצבעות ,על העקבים וכו' ,נראה .pes cavus -Spinal muscular atrophyמחלה שהיא דוגמא קלאסית של היפוטוניה וחולשת שרירים משמעותית ,ישנה פגיעה ב LMN -ובקרן הקדמית של חוט השדרה .המחלה היא תורשתית בהגדרה ,היא פוגעת בתאי הקרן הקדמית של עמוד השדרה ומתחלקת לשלושה סוגים-type 3 ,intermediate form -type 2 ,Werding- Hoffman -type 1 - צורה קלה .הפגיעה הגנטית היא די דומה אך הקליניקה היא שונה. -Type 1מחלה קשה המתחילה מהלידה תמיד לפני גיל 6חודשים ,חולשת השרירים היא מאד קשה ,הילדים הללו לא ישבו ורובם ככולם מתים מהפרעה נשימתית לפני גיל שנתיים -type 2 ,מופיעה בסביבות גיל שנה ,הפגיעה היא בגפיים התחתונות ,הילדים הללו לא יגיעו לכדי הליכה עצמאית ,הם יכולים להאריך חיים אך לא עצמאיים, -type 3מופיעה מעל גיל ,3החולים הולכים באופן עצמאי והמחלה דומה למחלת שריר. -SMA type 1הדוגמא הקלאסית של חולשת שרירים קיצונית -הילדים מצויים בתנוחת צפרדע ,בקושי מזיזים גפיים ,אין חולשה בפנים ולכן הם נראים ,alertישנה חולשה קשה מאד של שרירי בית החזה ולכן הוא אטרופי- ילדים2012 - מור אובר עם הגדילה הריאות אינן מצליחות לאפשר להם לנשום ולכן הם מתים .יש כאן בעיות אתיות של האם להנשים אותם ,אך כיוון שההתחלה של החולשה היא כה מוקדמת והיילוד צריך אינטראקציה עם הסביבה כדי להתפתח, הוא יישאר מפגר. -SMA type 2מחלה מאד מעניינת ,עד גיל חצי שנה ההתפתחות היא רגילה ,בגיל שנה החולים לא נושאים משקל על הרגליים ,יש להם היפוטוניה משמעותית ,בעיה בגפיים התחתונות ,אין בעיות נשימה ולכן הם לא מתים, בגפיים העליונות יש להם דרגה קלה של חולשה -רעד .המחלה רק נראית סטאטית ,היא מתקדמת לאורך המון שנים בצורה איטית. -SMA type 3מתחילה לאחר גיל שנתיים ,דומה לניוון שרירים ,נראה בה החזרים גידיים למרות שהיא מחלה של ה ,anterior horn -לכן היא מפוספסת ו EMG -מסייע לנו באבחנתה .בביופסית שריר -ישנם תאים קטנטנים שהם הלא תקינים ותאים ענקיים קומפנסטוריים ,כיום עושים אבחון גנטי בבדיקת דם ,הגן נקרא .SMAיש כאן קאטצ'- הבדיקה היא screeningשל כל שלושת הסוגים ,אין הבדל ביניהם ,אך קיים גן שנקרא SMN2אשר עושה פיצוי ,כך שככל שיש יותר עותקים ממנו המחלה היא יותר קלה. ילדים2012 - מור אובר פרופ' וקסלר. :Inborn errors of metabolism- approach to diagnosis and management ישנן דרכים רבות להגדיר בעיות מטבוליות ,לרוב נתעסק בנושא של אנרגיה ,מחלות אלה יכולות לכלול גם הפרעות בסינתזה של חלבונים ,בעיות של העברה חומרים ממקום למקום ושל פירוק חומרים.detoxification - האם העניין רציני? באיזור שלנו כן ,כיוון שיש הרבה נישואי קרובים consanguinity -מה שמעלה את הסיכויים למחלות מטבוליות .באוכלוסייה הרגילה השכיחות של המחלות המטבוליות היא 1:1000ואף פחות מכך ,אם נחשיב גם את המחלות של היפרליפופרוטאינמיה -השכיחות יורדת ל -Inbred populations .1:500 -כמו אשכנזים ,מראות מחלות מסויימות יותר ,כאמור ,כאשר ישנם נישואי קרובים המחלות הן נפוצות יותר .הסימנים והסימפטומים של מחלות מטבוליות לרוב אינם ספציפיים ,הרבה פעמים המופע דומה לספסיס נאונטלי ,המחלות יכולות להופיע בכל גיל .ישנה under- diagnosisאך האבחנה משתפרת באמצעות טכניקות גנטיות חדשות ו- screeningמשופר. נראה את התמותה ממחלות מטבוליות ,היא מהווה 3.5%מתמותת הילדים ו 9.5% -מהתמותה שאינה נרכשת )= גנטית(. מסלולי המטבוליזם הם מסובכים למדי ,כאשר ישנו חשש למחלה מטבולית נרצה לדעת מהו הגורם ,זה לא קל. אפשר להבדיל זאת לפגמים בפירוק השומנים ,החלבונים ,הפחמימות ,בעיות של המיטוכונדריה ,זה מאד מסובך. האבחנה צריכה להיעשות מוקדם. הגישות לאבחנה -הראשונה ואולי החשובה ביותר היא -screeningלא נחכה שיגיע אלינו ילד עם סימנים ,למשל במקרה של היפותירואידיזם או -PKUאם נמתין נפספס את הרכבת .הכנסת ה screening -כרוטינה לוקחת הרבה זמן כיוון שזה עניין יקר .המחיר מוגדר במספר מובנים -האם הבדיקה קשה )למשל נטילת דמים מכל יילוד( -הדרך לקבל את הדגימה צריכה להיות מהירה ופחות פולשנית ,יש גם צורך לעיבוד של המון בדיקות בזמן קצר .נרצה לבצע אבחון טרום -לידתי בקבוצות הנמצאות בסיכון מוגבר או לבצע אנליזה קלינית ,ביוכימית ומולקולארית של אנשים סימפטומטיים. הבסיס ל -newborn screening -הוא ,cost- effectiveהתוצאות מגיעות מהר ,ישנה ספציפיות גבוהה -לא נרצה מבחן שיש לו הרבה -false positivesזה גורם הרבה עוגמת נפש למשפחה ,בדיקה גוררת בדיקה וכל פעם מוצאים משהו אחר ,נשאף גם לרגישות גבוהה -כיוון שלא נרצה לפספס מקרה .בעבר ניתנה חשיבות לאפשרות לבצע התערבות -למשל בתת -פעילות של בלוטת התריס שיש לנו טיפול עבורה ,כיום הגישה השתנתה ופשוט מאבחנים מה שאפשר .חשוב גם שיגרם נזק מינימאלי לפציינט. היסטוריה -ה screening -החל לפני 40שנה ,הבדיקה הראשונה הייתה ה -Guthrie test -עבור ,PKUלאחריה הגיע ה ,Ames test -זה הורחב לאחר מכן עבור מחלות נוספות כגון ,galactosemiaהיפותירואידיזם ,בארה"ב בודקים גם ,sickle cell anemia\ thalassemiaהוספה גם בדיקה ל congenital adrenal hyperplasia -ול- .homocystinuriaהיום משתמשים ב tandem mass spectrometry -לביצוע הערכה אקסטנסיבית יותר. -Ames testלוקחים נייר שמלא ב ferric chloride -אשר מגיב עם פנילאלנין ,אם הוא חיובי יש חשד ל.PKU - -Guthrie testמשתמשים במשטח המכיל חיידקים +אינהיביטור ,אם יש הרבה פניל אלנין האינהיביציה תתבטל והחיידק יגדל. -Tandem mass spectometryמפרידה חלקיקים על פי המשקל והמטען ,כך ניתן להבדיל בין מרכיבים הנמצאים בדם. ילדים2012 - מור אובר ניתן לראות את רשימת המחלות שנבדקות היום בסקר היילודים -עבור חלק מהן אין לנו איך לעזור ולחלקן יש טיפול. בעבר לא היה ניתן לדעת מהי השכיחות של המחלות כיוון שלא כל היילודים נבדקו ,היום המידע הוא יותר אמין כיוון שבודקים המוני ילדים ב ,screening -ה detection rate -של הסקירה הוא .3 \1000 :PKU מחלה יחסית שכיחה ,קיים מחסום באנזים ,phenylalanine hydroxylaseהסימנים -אלביניזם ,ריח של עובש ופיגור שכלי -Folling .גילה את המחלה ב ,1934 -הוא בדק את הדם של יילודים עם פיגור וגילה אצל חלקם פניל אלנין גבוה ,ההאירעות היא 15,000 -10,000 :1בטורקיה זה יותר שכיח .3000 :1 -הטיפול -רסטריקציה של פניל אלנין במזון והעשרה בטירוזין. בבדיקות ה screening -ניתן לראות פיק של פניל אלנין וכך נעשית האבחנה. הבעיות של -newborn screeningלא בודקים את כל המחלות -false positive ,שולחים להמון בדיקות על מנת לוודא זאת -false negative ,עוד יותר מטריד כיוון שזו הייתה מטרת הבדיקה ,חלק מהתסמונות אינן מהוות בעיה, ילדים אסימפטומטיים -לא תמיד יודעים מהי המשמעות ויש בעיה לשכנע את המשפחה להתמיד בטיפול ,המלצות טיפול לא ברורות ,בעיה במעקב ,בעיות פרטיות. מחלות שלא עולים עליהן -מחלות של מטבוליזם פחמימות ,הפרעות מיטוכונדריאליות ,הפרעות סטרואידליות והיפרליפידמיות ,בעיות של מעגל האוריאה ,מחלה ספציפית לרקמה שלא עלינו עליה כיוון שהיא חסרת מרקרים בדם. -Case studyבעיה שאנו רואים הרבה בארץ היא ,short chain acyl CoA dehydrogenase deficiency- SCADD חשבו שיש לה קשר למחלת CNSואז עלתה השאלה האם לבדוק זאת או לא .ישנה מוטציה שנפוצה אצל אשכנזים ,319 C > Tה carrier rate -הוא 1:900 ,1:15המוזיגוטים ,יש 1800מקרים בארץ ורק לבודדים יש את הסימנים. לא ברור מה עושים עם זה. הייתה קבוצה מהארץ שהסתכלה על הגן בילדים שהגיעו עם פיגור שכלי ועשתה רשימה של סימנים )הם קיבלו קודם את החולים ואז גילו את המוטציה( ,לפי התוצאות שהם קיבלו ניתן לחשוב שהמחלה היא איומה ,אבל גם אין הרבה מה לעשות .קבוצה אחרת עשתה מחקר אוכלוסייתי -הפוך מהקבוצה הראשונה ,הם הסתכלו קודם על הגנטיקה של האוכלוסייה ואז בדקו את הפנוטיפ ,הם גילו ששיעור ההפרעות שתוארו בחולים הוא זהה לשיעור ביתר האוכלוסייה שאינה נושאת את המוטציה .המסקנה היא שאין טעם לבדוק את המוטציה הזו בnewborn - .screening ישנן אוכלוסייות ספציפיות שהן בסיכון מוגבר למחלה מסויימת עקב .founder effect & inbreedingקיים סקר למניעה שהוא ,premartial, prenatal & preimplantationalבארץ עושים בדיקה במהלך ההיריון והמדינה משלמת על כך ,המטרה היא להפיל את התינוק אם מוצאים משהו. :Tay sachs disease מחלה של אשכנזים )כמובן ,(..הסיבה היא ,Hexosaminidase A deficiencyהיא מאופיינת בניוון צרבראלי ורטינאלי ,נראה cherry red spotsבמקולה ,היפוטוניה ,חולשה מוטורית ,איחור התפתחותי ,ה carrier rate -הוא .1:30ה screening -התחיל בשנות ה ,70 -הוא הוביל לירידה של 90%בשכיחות המחלה באוכלוסייה היהודית. היום יש אולי 4 -3מקרים. ילדים2012 - מור אובר סימנים למחלה מטבולית אותם אפשר לראות על הילד -הוא נראה רע ,מריח רע ,מרגיש רע ,יש לו טעם רע והוא נשמע רע. ההשלכות של מחלה מטבולית -ב -CNS -מלפורמציות נוירואנטומיות ) ,(Leigh’s diseaseהפרעה התפתחותית, פיגור שכלי ,הפרעות תנועה ,היפוטניה ,ספסטיות ,שינוי במצב המנטאלי ,פרכוסים ,הפרעות ויזואליות ,רטינופתיה פיגמנטארית ,חירשות .הפרעות לבביות -קרדיומגלייה ) ,DCM ,(Pompe’s diseaseהפרעות קצב .הפרעות פולמונאריות -פרוטאינוסיס ) ,(lysinuric protein intoleranceאי -ספיקה נשימתית ,דלקות ריאה חוזרות, טכיפניאה.Kussmaul breathing (acidosis) , הפרעות במערכת העיכול -דיספגיאה ,pseudo- obstruction ,שלשול ,התנפחות .הפרעות בכבד -אי -ספיקה כבדית ,דלקת )עלייה בטרנסאמינאזות( ,היפרבילירובינמיה ,שחמת ,הפטומגלייה )עקב הצטברות של גליקוגן או שומנים( .הפרעות כלייתיות -אי -ספיקה כלייתית ,מחלת אגירה .RTA ,הפרעות מוסקולו -סקלטאליות- מלפורמציות ,osteopenia\ osteoporosis ,חולשה ,מיוגלובינוריה ,קונטרקטורות .הפרעות בעור -כמעט כל מחלות העור כולל .seborrhea, ichthyosisהפרעות המטולוגיות -אנמיה )כל הסוגים( ,טרומבוציטופניה\ לויקופניה, פנציטופניה. מחלות מיטוכונדריאליות -נראה סימנים של קרדיומיופתיה ,שבץ ,שינויים נוירואנטומייםLegih ,lactic acidosis , ,syndromeפרכוסים ,מיוקלונוס ,דיסטוניה ,פרקינסוניזם ,סכרת ,חירשות ,chorea ,אטקסיה ,אנצפלומיילופאתיה, מוות בעריסה ,אופטלמולוגיה ,optic neuropathy ,רטינופתיה פיגמנטארית .היום מתגלות יותר ויותר מחלות מקבוצה זו. סימנים ביוכימיים -אם הם קיימים חשוב לבדוק האם יש בעיה מטבולית -היפוגליקמיה ,הפרעות אנדוקריניות, אצידוסיס מטבולית ,אצידוסיס\ אלקלוזיס רספירטורית ,lactic acidosis ,היפראמונמיה ,היפואלבומינריה ,הפרעות קרישה ,פרופיל של הפטיטיס. הבדיקה -עושים -primary evaluationבודקים האם יש חמצת ,גזים בדם ,אם יש אצידוסיס האם היא ,AGגלוקוז בדם ,מחלות של ויטמין ,B12\ folic acidפירובאט ,urinary reducing substances ,אמוניה בסרום ,תפקודי כבד, .PT\ PTTחשוב לשלול מחלות אחרות ולכן האבחנה נעשית על דרך השלילה. -Secondary evaluationישנן כל מיני בדיקות -למשל בדיקת חומצות אורגניות בשתן ,חומצות אמינו ,קרניטין כולל וחופשי -אשר מכניס את השומנים למיטוכונדריה ,חומצות שומן ארוכות שרשרת ,רמות לקטאט ופירובאט לאחר האוכל ובצום ,אקו ,בדיקה אופטלמולוגית CT ,EEG ,ראש או .MRI -Tertiary evaluationתלויה בהערכה ההתחלתית ,ניתן לבדוק פעילות של אנזימים ראשונים בלימפוציטים, פיברובלאסטים או ברקמה ,לבצע מבחנים מיוחדים ,ביופסיות ,mitochondrial studies ,מבחני תגר ,אנליזת מוטציות .reverse genetics ,היום הנטייה היא לטובת ביצוען של בדיקות גנטיות. הטיפול במחלות מטבוליות -החלפת אנזים -detoxification ,בעיות במעגל האוריאה ,למשל מתן של חומרים שיקשרו את האמוניה ,תמיכה תזונתית -bypass defect ,למשל בטירוזינמיה -נותנים NTBCשהוא קוטל חרקים שגורם לחסימה לפני האנזים החסר ,זה מונע את הבעיה של החומר המצטבר ,טיפול בקופקטור -למשל בmaple - syrup urine diseaseניתן לתת תיאמין ,השתלה -למשל החלפת הכבד במקרה של ,glycogen storage disease -genetic therapyבאמצעות השתלת מוח עצם או של תאי הגזע .חשוב להתחיל את הטיפול מוקדם. ילדים2012 - מור אובר :Galactosemia חסר ב ,galactose-1-phosphate uridyl transferase -הסימפטומים מופיעים לאחר מתן פורמולה המכילה לקטוז או הנקה .נוצר עודף של גלקטוז שהוא טוקסי למוח ולעיניים ,תופיע הפטומגלייה וצהבת ,ספסיס בגרם שליליים, קטראקט ללא טיפול .הטיפול הוא בפורמולה ללא לקטוז. ילדים2012 - מור אובר פרופ' יונה אמיתי. הרעלות בילדים: טוקסיקולוגיה -תחום רחב מאד הכולל מחלות חריפות וגם טוקסיקולוגיה כרונית המתייחסת לחשיפות ארוכות טווח לחומרים שכולנו חשופים אליהם באופן יום -יומי ,טוקסיקולוגיה פורנזית -שימוש בנושא ההרעלות לעניין משפטי, דוגמת בדיקת אלכוהול ,טוקסיקולוגיה וטרינרית -עוסקת במזון שאנו אוכלים כמו דגים ,עופות ובשר ,עולם התוכן הוא עצום ולא נכנס אליו .אנו ניגע רק בהרעלות חריפות בילדים. נחלק את התרחישים השכיחים על פי קבוצות גיל -פגים ,יילודים ותינוקות -הרעלה ייטרוגנית -למשל טעויות בעת מתן תרופה ,decimal point errors -הרעלה בתינוק קטן היא בהגדרה ייטרוגנית .פעוטות וילדים בגיל 4 -1שנים- בקבוצה זו נראה את ה peak incidence -של היפגעויות -נפילות ,חבלות ,כוויות ,טביעות ,הרעלות כיוון שהילד נמצא בתהליך מתמיד של ניסוי וטעייה -pica ,הכנסת חפצים לפה שהם לא אוכל ,זה מתאים לגיל נראה זאת בבנים יותר מבנות .מתבגרים -נראה הרעלות מכוונות ,יותר בבנות ,סמים ,עישון. שלושים שניות על סמים -ממריצים -קפאין ,קוקאין ,אמפטמין ,מדכאים -ברביטורטים ,אופיאטים ,BZ ,גורמים להזיות ,LSD -חשיש ועוד. ההרעלות התרופתיות השכיחות ביותר בילדים -כמחצית מהמקרים של הרעלות הן כתוצאה מתרופה ,ההרעלה השכיחה ביותר היא הרעלת אצטאמינופן .ההרעלות הלא תרופתיות )כימיות( הנפוצות ביותר בילדים -חומרי ניקוי. בארה"ב יש כבר מזה 30שנה בנק נתונים אלקטרוני מ 61 -מרכזים למידע בהרעלות ,ישנם כשלושה מיליון דיווחים על הרעלות בשנה ,מחציתן בילדים מתחת לגיל .6מה ששכיח בארה"ב תואם את הארץ -משככי כאבים- לרוב אקמול ,אחראי להכי הרבה פטירות )ראוי לציין כי יש יותר מוות מסמים ואלכוהול ,אך במקרים כאלה לא תהיה פנייה למרכז ההרעלות( ,קוסמטיקה -המוני מקרים ומעט מקרי מוות ,החומר הרעיל הוא בדרך כלל כמות מעטה של אלכוהול. חומרי ניקוי -יש הרבה תחלואה ומעט מקרי מוות ,בשנים האחרונות קיים שיפור מבחינת הבטיחות .ישנן 3 אפשרויות עיקריות -חומצות חזקות ,בסיסים חזקים וחומרים פעילי שטח -שה pH -שלהם אינו בקצוות. אקונומיקה -חומרים בסיסיים כאשר האופייני ביותר הוא ,NaOHנראה צריבות בפה ובוושט ,חומרים חומציים- חומצה מלחית ,גורמת לכוויות כימיות בוושט .היום התעשייה מקפידה על בטיחות גבוהה יותר -ה pH -הוא לא מאד חומצי\ בסיסי ,אך החומרים הם פעילי שטח -מסירים שומן וכו' ,עדיין ישנם מקרים של אלתורים .כאשר בולעים חומר ניקוי אין לגרום להקאה -כדי שלא תהיה חשיפה חוזרת של דרכי העיכול לחומר ,ניתן מים\ חלב או כל חומר מדלל. תרופות להרגעה ולשינה -ברביטורטים BZ ,וכו' .גופים זרים -בעיקר סוללות שעושות נזק קל ,ראוי לציין כי לרוב אין נזק והן יוצאות בצואה ,כוויות או פרפורציות במעי הן נדירות .הרעלות וונטולין או חומרים מהקבוצה שלו -כתוצאה מטעות ייטרוגנית -מתן וונטולין לשאיפה שהוא יותר מרוכז בכפית ,נראה רעידות ,טכיקרדיה ,ירידת לחץ דם דיאסטולי וזהו ,זה לא עושה הפרעות קצב או משהו דומה. שלבי הטיפול -רוב המקרים אינם דורשים טיפול מלא בחדר מיון ,אלא השגחה בלבד .כאשר מגיע חולה במצב קשה לחדר מיון ראשית נייצב את מצבו על ידי מתן טיפול תומך -חמצן ,נוזלים ,שאיבת קיבה ,הקשבה לסיפור, בדיקה פיזיקאלית -decontamination ,הרחקת החומר מהגוף -רוב המקרים הם של בליעה ,ניסיון תרפוייטי ) -(antidoteזה יכול גם לעשות את האבחנה ,טיפול תומך. -Toxidromesיש המוני תרופות והמון צירופים ביניהן ,האבחנה תעשה באמצעות הסיפור -החולה הרבה פעמים לא יכול לדבר ,אך גופו יכול לרכז את כל החומרים למספר קטן של .final common pathwaysלמשל ילד עם ילדים2012 - מור אובר הזיות ,יובש ,טכיקרדיה ,חום ,ארריתמיה ,הרחבת אישונים ,סומק -אטרופין הוא החומר הקלאסי שגורם לכך ,זה כולל גם הרבה חומרים אחרים כמו פניסטיל ,אהיסטון ,נשימות איטיות ,אישונים צרים וקומה -אופיום )הממצא של אישונים צרים מכוון לכך( ,ריור דמעת ,שלשול ,הקאות ,הפרעות מרובות ,אישונים צרים -גז עצבים ,חומרים כולינרגיים ,דיבור איטי ,ניסטגמוס ,הליכה מתנדנדת -אלכוהול ואנטי -קונבולסנטים כמו הידנטואין ,הקאות, היפראמיה וחום -אספירין ,צוואר תפוס -טורטיקוליס ,גוף תפוס ,סטופור -acute dystonia -פנותיאזינים )אנטי- פסיכוטים מסויימים( ופראמין )נגד הקאות(. כאמור ,רוב ההרעלות נגרמות בבליעה ,לעיתים הצילום יראה לנו דברים מאד מעניינים -ניתן לראות כדורי ברזל, עופרת )חלקיקי צבע( -יש גרגור רדיו -אופקי בבטן .נראה גם צילום של אדם שמבריח סמים בתוך גופו ,אם יש leakageשל אחד המארזים הללו תיתכן הרעלה. -USניתן לראות את הצל האקוגני של הכדור בקיבה .כיום יש יותר ויותר כדורים שהם sustained releaseולכן יכולים להישאר בגוף לאורך זמן רב ,זוהי פצצת זמן. -Decontaminationהרחקת החומר ,בעבר היה שימוש נפוץ מאד ב -IPECAC -חומר הגורם להקאות ,היום הוא אינו משמש בשגרה ,בעבר המליצו להחזיק אותו בכל בית שיש בו ילד מתחת לגיל ,5היום זנחו זאת .שטיפת קיבה ,פחם פעיל ופחם פעיל במנות חוזרות -whole bowel irrigation ,שטיפת הקיבה באמצעות נוזל היפר- אוסמוטי המשמש כנוזל להכנה לפני קולונוסקופיה ,המודיאליזה -אינה בשימוש נפוץ ,אך ניתן להשתמש בה אם מדובר בתרופה בעלת נפח פיזור קטן ברקמות ופיזור גדול בדם שהיא לא גדולה. שטיפת הקיבה -נעשית דרך זונדה וכן הלאה. פחם פעיל ) -(activated chatcoalחומר שקושר חומרים שונים ומשמש כיום הרבה כמעט כקו ראשון ,בנוסף הוא גורם להקאה ,ישנן קונטרא -אינדיקציו ת -בליעה של חומרי ניקוי ,נפט ,ואליום -הוא ירדים את הילד ולכן הוא ייעשה אספירציה .לא ניתן אותו כאשר ישנה הרעלה של אלכוהול -הוא לא קושר אותו ,הידרוקרבוניום -נפט ,מאותן הסיבות של ,IPECACגם לא נגד ברזל כיוון שהוא לא קושר אותו -corrosives ,לא נרצה שהילד יקיא אותם. ניתן לראות כי מתן של פחם פעיל דרך הפה גורם לקיצור זמן מחצית החיים של התרופה תיאופילין שניתנה IV בגוף .זה מתאפשר עקב פעילותו של המעגל האנטרו -הפטי -התרופות שניתנות IVמגיעות לכבד ,נספגות לדם ויכולות לחזור למעיים ולעבור מיחזור מחדש .לכן כאשר ניתן את הפחם דרך הפה הוא יתפוס גם את כל מה שיגיע מהכבד למעיים. -Gastrointestinal dialysisבגוף יש shiftשל חומרים ממדור אחד לשני ,תיתכן זליגה של החומר מהמעיים ללומן וחזרה ,הפחם תופס את מה שיצא ,מנטרל אותו ומוציא אותו מהגוף דרך הצואה .לכן מנות חוזרות של פחם פעיל דרך הפה מורידות את רמת החומר בכל הגוף. ילדים2012 - מור אובר נראה מקרה של תינוק שקיבל כמות תיאופילין שהיא פי 10מהמינון התקין -הרמה הייתה גבוהה מאד ,הוא קיבל פחם פעיל דרך הפה במנות חוזרות -בתגובה לכך היא ירדה באופן דרמאטי .מקרה אחר במבוגרים מתנדבים- פנוברביטל דרך הוריד הראה זמן מחצית נמוך משמעותית כאשר ניתן פחם פעיל .מקרה שהיה בהדסה -תינוקת בת 28יום שהגיעה כמה שבועות לפני עם התכווצויות עקב פנוברביטל ,ניתן פחם פעיל וזמן מחצית החיים של התרופה התקצר מאד. -Antidotesהשכיח ביותר הוא פחם פעיל ,חמצן -ניתן להרעלת -N- acetylcysteine ,COלאקמול-Naloxone , לאופיאטים ,אטרופין לזרחנים אורגניים. המנגנונים -אנטגוניזם -למשל נלוקסון לאופיאטים -binding ,ייתכן חומר שסופח כימית בעיקר מתכות כבדות ,או חומר שסופח אימונולוגית -כמו anti- venomנגד נחשים ועקרבים -FAB ,נגד דיגוקסין -competition ,חמצן בהרעלת -COשניהם מתחרים על הקשר להמוגלובין ,ל CO -יש avidityגבוה פי 200אבל כמות החמצן היא גדולה יותר. דיגוקסין -הרעלה שקשה להיפטר ממנה ,יש לו נפח פיזור גדול ברקמות ולא נוכל להרחיק אותו בדיאליזה .לכן פותח אנטידוט נגדו -סוג של נוגדן המייוצר בכבשים שחוסנו באמצעות דיגוקסין +אדג'ובנט ,הנוגדן שהן ייצרו נחתך באמצעות פפאין על מנת שיהיה קטן יותר ולכן יול לעבור ממברנות .זהו חומר יקר. הרעלת אקמול -אנו מודדים את רמת האקמול אך מה שרעיל הם התוצרים שלו ,כאשר התרופה היא מעל ערך מסויים היא מחייבת טיפול. -COמקור אפשרי הוא תנור פחם בבית ,אפשר לקבל אותו בשאיפה ,ישנם מכשירים המודדים COבאוויר הנשוף המשמשים גם בעישון .זה יכול להיגרם כאשר יש שריפה )הליך בעירה בחלל סגור( -חומרים רעילים ועשן הם הסיבות הנפוצות ביותר לתמותה. עקרבים -יש לא מעט בירושלים ,גודלו של העקרב הצהוב הוא 6 -5ס"מ ,יש לו צבתות שכאשר הן דקות רעילותו היא גבוהה יותר ,הוא מקשית את הזנב שלו ,שבסופו נמצאת בלוטת העוקץ והוא מקיש .תופעות קליניות של עקיצת עקרב -טכיקרדיה ,איריטביליות ,הזעה ,זקפה בבנים ,הקאות ,אנצפלופתיה ,רגישות יתר ,במקרים הקשים פרכוסים ,קומה ומוות. הרעלת אטרופין -ראינו מקרים במלחמת המפרץ הראשונה ,מתבטאת בטכיקרדיה ,סומק ,יובש ,המזרקים באים בגדלים ומינונים שונים ,כאמור היו מקרים של הרעלה אבל הם לא גרמו לתמותה. ילדים2012 - מור אובר ד"ר גיליס. :Congenital hypothyroidism האמבריולוגיה של בלוטת התריס -הבלוטה מתחילה מה -median anlage -שכבה של תאים שנמצאת באיזור רצפת הפארינקס ,הוא מתחבר ל ,lateral analge -הבלוטה נוצרת בבסיס הלשון ועוברת מיגרציה לאיזור הצוואר. כל זה נעשה על ידי גורמי תעתוק שונים ) (TTF- 1, TTF- 2, PAX- 8שכאשר ישנה הפרעה שלהם תופיע תת- תריסיות מולדת 10% .מהמקרים של היפותירואידיזם יופיעו עקב הפרעה בגורמים אלה. כל אחד מגורמי התעתוק פועל בשלב אחר בתהליך הייצור של הבלוטה -ה ,budding -המיגרציה ,היצירה של הפוליקולים .בבוגר ישנה פעילות של תירוגלובולין ,סימפורטר נתרן -יוד peroxidase ,וכן הלאה. המיגרציה של הבלוטה היא חשובה כיוון שלעיתים היא לא תקרה ואז ייווצר תירואיד אקטופי ,המקור האמבריונאלי שלה הוא באיזור שנקרא foramen cecumבחלקה האחורי של הלשון ,בהמשך היא מתנועעת עד שהיא מגיעה למקומה בבסיס הצוואר. נראה את הבלוטה -ישנם פוליקולים המוקפים בתאים קובואידלים ,בתוכם יש קולואיד ,קיימת רקמה בין הפוליקולים שגם לה יש תפקיד -C cells .אחראים להפרשת קלציטונין. הביוכימיה של הורמוני בלוטת התריס -אבני היסוד מבוססות על טירוזיןmonoiodothyrosine + - .T4 -monoiodothyrosine + diiodothyrosine + iodine ,T3 -diiodothyrosineייצור ההורמונים תלוי בכניסת יוד, המבנה הכימי דורש נוכחות של יוד ,צורך זה מסופק באמצעות טרנספורטר sodium- iodine symporter -המכניס יון של יוד עם יון נתרן ,לאחר מספר תהליכים נוצרים הורמוני בלוטת התריס .יש trappingשל היוד ,סינתזה של התירוגלובולין ,אורגניפיקציה של ה ,iodothyrosin -צימוד ואגירה של T3ו T4 -בקולואיד ,אנדוציטוזה של טיפות הקולואיד ,הידרוליזה של התירוגלובולין לכדי ,MIT, DIT, T3 & T4הפרשה וסירקולציה ,דה -איודינציה של & MIT ,DITמיחזור של היוד. מה שחשוב לדעת זה שהורמוני בלוטת התריס אינם מסתובבים בדם באופן חופשי ,אלא ,קשורים לחלבונים ,קיים חלבון ספציפי שקושר אותם ונקרא ,thyroid binding protein- TBGהם קשורים גם לאלבומין ולסדרת חלבונים שנקראים פרה -אלבומין ,הרמות של T4נמדדות בפיקומול לליטר ) ,(10- 20 pmol\ lהרמות של T3הן שליש מאלה של (3- 7 pmol\ l) T4והן נמדדות באותן היחידות. האפיניות של T3לרצפטור גדולה פי עשר לעומת זו של ,T4זהו ההורמון הפעיל .ההורמונים עוברים שינוי באמצעות 3אנזימים -MD1 -האנזים החשוב שקיים באדם בוגר והופך T4ל T3 -ברקמות פריפריות -בעיקר בכבד וגם ברקמות אחרות -MD2 ,הופך T4ל T3 -במוח ובהיפופיזה ,המוח מכיר רק ,T3כאשר האנזים לא עובד המוח ילדים2012 - מור אובר מקבל רק ,T4הוא חושב שיש היפותירואידיזם ולכן קיים ייצור מוגבר של TRHו ,TSH -זוהי צורה נדירה של היפרתירואידיזם מולד אשר נובע מתנגודת -MD3 .נפוץ בעובר ובשלייה ,מנטרל את T4והופך אותו לחומר בלתי פעיל revT3 -בזמן שהגוף לא צריך את הורמוני הבלוטה -בתחילת החיים העובריים 80% .מה T3 -מקורו מיצירה פריפרית 20% ,מה T3 -נוצר בבלוטה עצמה. קיימת תסמונת שנקראת Allan- Herndon- Dudley syndromeהיא תוארה לראשונה ב 1944 -אך המנגנון המולקולארי זוהה רק ב .2003 -היא מאופיינת בהיפוטוניה שרירית קשה ,הפרעה אינטלקטואלית .המוטציה גורמת לירידה בהעברה של T3למוח עקב פגם בטרנספורטר ,ההעברה של T4הינה תקינה .היא מלמדת אותנו שהמוח מאד צריך .T3נראה IQשל 26חולים עם הקבוצה -הגבוה ביותר הוא -36כל החולים הם בעלי פיגור עמוק. מתרחש שינוי ברמות הורמוני בלוטת התריס במהלך החיים העובריים -עד סוף התהליך האמבריוגנזה )שבוע (12 לא רואים או רואים מעט מאד ייצור של הורמוני הבלוטה על ידי העובר ,תחילה נראה בעיקר ,T3בהמשך ישנה עלייה ברמתו במקביל לירידה בפעילותו של ,MD3בהמשך עולה גם רמתם של free T4, T3 ,T3, T4וכן גם ברמות החלבונים הנושאים אותם בדם .ה TBG -עולה אך ה free hormones -עולים יותר -לכן ישנה עלייה הדרגתית ברמת ההורמונים הדרושים לחיים החוץ -עובריים. התגובה של ההיפופיזה ל -TRH -מופיעה לראשונה בגיל 25שבועות ,העיכוב של ה TSH -על ידי ה T4 -מתגבש יותר מאוחר -Wolff- Chaikoff effect .מנגנון של הגוף להגנה מפני עודף יוד -הוא גורם לדיכוי של הסימפורטר, משתמשים בכך לאחר חשיפה לפעילות רדיואקטיבית -זה יוצר עודף יוד ומונע כניסה של יוד רדיואקטיבי לבלוטה. אם כן ,ההיפופיזה והתירואיד מתחילות להתפתח בגילאי 12 -10שבועות ,הן אינן פעילות באופן יחסי ,בערך באמצע ההיריון ישנה עלייה ברמות של TSHו ,T4 -רמותיו של T3הן נ מוכות במהלך ההיריון )מעט ,(MD1ה- revT3הוא גבוה בעובר )שבועות -24 -20כיוון שישנן רמות גבוהות של (MD3ויורד מאוחר יותר -בשבועות 3 -2 לאחר הלידה .הרמות של T3, T4, TSHעולות לאחר הלידה. כאשר התינוק יוצא לאוויר העולם הוא נתקל בסטרס אדיר -הוא יוצא מטמפ' של 37מעלות לסביבה שהיא קרה יותר ,הורמוני התריס אחראים ליצירת חום ולכן יש קפיצה ברמתם מייד לאחר הלידה -הרמה של TSHהיא דומה למה שרואים לאחר שבוע ,בסוף היום הראשון לחיים היא עולה עוד יותר .זה חשוב -אם מחפשים אחר תת- פעילות של הבלוטה ולוקחים את הבדיקה מוקדם מידי נמצא TSHגבוה כאילו יש מצב של תת -פעילות .אם בודקים את רמת ה T4 -ניתן לעשות את הטעות ההפוכה -נחשוב שההפרשה היא תקינה ,אך היא אמורה להיות גבוהה יותר באותו השלב .לכן לוקחים את ה screening -לפחות לאחר 48שעות מהלידה. ילדים2012 - מור אובר הבקרה על הפרשת הורמוני הבלוטה TRH -מההיפותלמוס מפעיל את ההיפופיזה וגורם לה להפריש TSHשמוביל להפרשת בעיקר T4אבל גם T3על ידי הבלוטה ,הם פועלים על תאי המטרה .הורמוני התריס עושים feedback על ההיפופיזה וההיפותלמוס ומדכאים את הפרשת ה TRH -וה .TSH -החלק העיקרי נעשה על ידי T3ולא .T4 בשנים הראשונות ,אם אין רמה מספיקה של הורמוני בלוטת התריס המוח אינו מתפתח ,זוהי הייתה בעבר אחת הסיבות השכיחות ביותר לפיגור שניתנות למניעה .גם בהמשך ההתפתחות ישנה חשיבות עצומה להורמונים אלה בהקשר של גדילה -הם בעלי אפקט פרמיסיבי על הורמון הגדילה ,בלעדיהם הוא אינו מסוגל לעבוד .תרמוגנזה- חשובה מייד לאחר הלידה ,ישנן השפעות נוספות. אצל לפחות מחצית מהתינוקות שנולדים לפני גיל 30שבועות נראה תת -פעילות המתבטאת ברמה נמוכה של ,T4 אם ניתן להם TSHבמחוץ הרמה תעלה ולכן הבעיה אינה בבלוטת התריס ,אלא ,במנגנונים המגרים אותה -מניחים שמדובר בחוסר בשלות היפותלמית. -Primary hypothyroidismמופיעה בשכיחות יותר גבוהה בפגים ,נראה כי מייד לאחר הלידה ה TSH -והT4 - תקינים אך נסיבות שמתרחשות בפגייה גורמות לרמות ה T4 -לרדת וה TSH -לעלות .גורם אחד שיכול להוביל לכך הוא מתן יוד עקב ה) Wolff- Chaikoff effect -שמופיע כבר משבוע -(27העור של הפגים הוא רגיש וחדיר ,אנו מחטאים את חבל הטבור ביוד וזה מפעיל את האפקט הזה וגורם להיפותירואידיזם. מצב אחר שרואים גם אצל חולים מבוגרים הוא -non- thyroidal illness syndromeאצל אנשים מאד חולים חלה ירידה בחילוף החומרים ודיכוי של פעילות ה TRH -וה ,TSH -רמת ה T3 -יורדת כיוון שבאופן תקין ה TSH -מגביר את פעילותו של MD1ולכן כאשר הוא מדוכא מתבצע פחות מעבר מ T4 -ל ,T3 -כל הפגים הם חולים במידה מסויימת ולכן הם יראו זאת .במצבי קיצון יהיו T4ו TSH -נמוכים ,נשים לב לעובדה שרמות ה TSH -יכולות להיות תקינות ,אך הן יהיו בנוכחות רמות נמוכות של -T4לא תקין. האתיולוגיות המובילות לכך -עיכוב של MD1עקב תת -תזונה ,היפוקסיה ,היפוגליקמיה ,ספסיס ,היפוקלצמיה, טראומה בלידה. קיים מצב של congenital hypothyroidismשהוא קבוע ,ההיעראות היא זהה בכל העולם ,למעט במקומות בהם יש חסר יוד )למשל באתיופיה -לכן מגיעים משם הרבה עולים עם ,(endemic goiterהשכיחות היא -1:4000 ,1:3000כאשר החסר הוא גבולי זה כנראה קרוב יותר ל ,1:1500 -השכיחות גבוהה פי 2בבנות. בעבר חשבו שהגורם הכי שכיח להיפותירואדיזם מולדת הוא היעדר התפתחות של הבלוטה ,כיום יודעים שהגורם השכיח ביותר הוא הימצאותה של בלוטה אקטופית )לרוב בבסיס הלשון( ,בכשליש מהמקרים אין בלוטה או שלא מוצאים שריד שלה -מניחים כי הבעיה הייתה בתנועתיות +נמק .ישנן הפרעות של -dyshormonogenesisחסר באנזים שחשוב ליצירת הורמוני התריס -כאן מדובר באנזים אחד שצריך לעבוד ולכן התורשה הגנטית תהיה ,AR לכל המחלות הללו יש גן ממופה כיום .כל יתר המקרים ישארו לא ברורים ולא נדע מהי הסיבה שגרמה להם .בכל יתר המקרים מדובר בתת -פעילות מרכזית של ההיפופיזה שלא עובדת ולא מגרה ליצירת הורמון. קיימים מצבים בהם הבלוטה פונקציונאלית בתחילת הדרך ,כאשר ישנה בלוטה אקטופית כמעט תמיד הרמות של הורמוני התריס הן טיפה יותר גבוהות לעומת מצב של חסר מלא -ישנה פעילות כלשהי שלרוב לא מספיקה לחיים. לעיתים הבלוטה תתגלה מאוחר יותר בתור גוש בבסיס הלשון. חלק קטן יותר מהמקרים קשורים לסינדרום -למשל סינדרום של מוטציה ב TTF- 2 -שבו חוץ מתת -פעילות של הבלוטה יש חיך שסוע spiky hair ,ומרווח גדול בין העיניים )משמאל(. ילדים2012 - מור אובר נראה מקרה של lingual thyroidבילד בן ) 4מימין( ,הוא הגיע לאף אוזן גדול על מנת לאבחן במה מדובר ,לקחו בדיקת תפקודי בלוטת התריס ,מיפו וגילו שזו בלוטה .הטיפול הוא באלתרוקסין -זה גורם לבלוטה לעבור ניוון כיוון שרמות ה TSH -יורדות ,לכן היא קטנה ,אם לא מטפלים היא גדלה ,חוסמת את האיזור ועשוייה לעבור שינוי מליגני. במיפוי של בלוטה מליגנית נראה כי המיקום שלה הוא בבסיס הלשון .כך ניתן לדעת בצורה חד -משמעית שמדובר בתופעה שאינה זמנית ולא תחלוף לבד. פחות מ 1% -מהמקרים של היפותירואידיזם נובעים מבעיה בגירוי של הבלוטה על ידי TRH\ TSHזה יכול להיות מולד או ספוראדי ויכול להגיע עם חסר בכל יתר הורמוני ההיפופיזהThyroid hormone .panhypopituitarism - -resistanceעקב בעיה ברצפטור ל T4 -בהיפופיזה או ב.MD2 - השלכות של תת -תריסיות מולדת -בשבועות הראשונים לחיים כמעט ואין תסמינים ,הילד יהיה אסימפטומטי בעיקר אם יש לו פעילות מעטה .תסמינים מוקדמים -מעט צהבת ,האכלה לא טובה ,היפותרמיה זמניתlarge , ,posterior fontanelleבגלל שיש קשר לגדילה נראה פונטנלות גדולות מהצפוי כיוון שהסגירה של עצמות הגלגלת אינה שלמה .תסמינים מאוחרים -לשון מעובה ,קול צרוד ,היפוטוניה קיצונית ,בטן בולטת ,ברדיקרדיה ,עצירות, לחץ דם נמוך ופיגור שכלי -הסימפטום העיקרי אותו נרצה למנוע על ידי ביצוע בדיקות סקר. ה -screening -המטרה היא למנוע פיגור ,השיטה כוללת שימוש בנייר על שם ,Guthrieזה נעשה ביום השלישי לחיים על מנת להימנע מ ,false positive\ negative -ישנה בעיה לוגיסטית -הבדיקה נעשית במרכז ולכן אם ישנן טעויות נשמע עליהן באיחור. ראשית כל נבדוק את רמות ה ,T4 -אם הן נמוכות בודקים .TSHבארה"ב עושים זאת הפוך .דוקרים את עקב התינוק ומוציאים 4 -3טיפות אותן שולחים לסקירה ,שנעשית עבור 9מחלות שונות ,אחת מהן היא היפותירואידיזם מולדת .המרכז נמצא בתל -השומר והתשובה מגיעה כעבור 3ימים. כאשר ה T4 -נמוך וה TSH -גבוה מתחילים טיפול ושולחים דם לבדיקה חוזרת כיוון שכל יום שעובר יגרום לתינוק להפסיד עוד כמה נוירונים .מיפוי -מאפשר לנו לדעת חד -משמעית שמדובר בבעיה קבועה אם הבלוטה אינה קיימת או שהיא לא במקום. ילדים2012 - מור אובר המינון -תחילה נותנים מינון גבוה במטרה לתת בוסט למוח ולהוריד את רמות ה TSH -כמה שיותר מהר ,ההיענות- כיוון שלא רואים את המחלה היום ,יש להורים נטייה לזלזל במתן התרופה ולכן נקבל ילדים שהם מפגרים. מעקב -עוקבים אחר רמות הורמוני התריס ,הגדילה ,גיל העצמות -מהווה מדד טוב מאד למתן לאורך זמן של הורמוני הבלוטה כיוון שהבשלת העצם נעשית בפעילות משולבת של הורמוני הבלוטה והורמון גדילה .אם מצאנו TSHגבוה יכול להיות שהמינון לא מספיק כיוון שההורה שכח לתת או שהילד שכח ליטול את התרופה ,במקרים כאלה עלינו להיזהר מהעלאת מינון כי ההורה יכול פתאום להחליט להקפיד על המתן ואז יהיה מינון יתר. הרבה פעמים נמצא אצל ילדים שמטופלים היטב לאחר שנה -שנתיים TSHגבוה למרות שה T3, T4 -תקינים ,ישנה טענה שהמוח מתרגל לקבל רק T4כיוון שחלק מה T3 -מייוצר בבלוטה עצמה ואמור להגיע אליו .ניסו לתת לילדים תוספת של T3וזה אכן גרם לירידה ברמות של .TSHעם זאת ,הטיפול המקובל כיום הוא ,T4אך יש שחושבים שכדאי להוריד את ה TSH -באמצעות מתן תוספת של .T3 נראה דוגמא לבדיקת גיל עצמות -כף יד שמאל ,נסתכל בעיקר על עצמות האצבעות ולא על שורש כף היד. הפרוגנוזה -ילדים שנולדו לגמרי ללא בלוטה ) (athyreosisמראים הפרעה בתפקודים גבוהים )הבנה מרחבית ומתמטיקה( ,הפגיעה היא ניכרת יותר גם האם סבלה תת -תריסיות -מכאן שישנה חשיבות להעברת T4מהאם עבור ההתפתחות התקינה של העובר .לרוב הפרוגנוזה היא טובה מאד במידה וטיפלנו בזמן. במקרים של פספוסים false negative -או סיבות לוגיסטיות למיניהם -נקבל ילדים עם פיגור. ילדים2012 - מור אובר ד"ר דוד צנגן. חידושים בסכרת נעורים: בעת הטיפול בחולה עם סכרת נעורים ישנה חשיבות רבה לקשר עם המטופל וההבנה שלו של מהי סכרת. מסבירים להורים שהאוכל מגיע לקיבה שנמצאת ליד הלבלב ,באופן רגיל 55% ,מהמזון הם פחמימות 30% ,הם שומנים ו 15% -הם חלבונים -אין צורך לשנות את האוכל 99% .מהפרשת הלבלב היא אקסוקרינית 1% ,היא אנדוקרינית ,הוא מקבל 20% -15%מאספקת הדם -זהו האיבר העשיר ביותר בכלי דם ביחס למסה שלו .זה חשוב מכיוון שניטור הסוכר באמצעות שחרור האינסולין הוא הכי מהיר ויעיל לעומת ההורמונים האחרים. יש פירוק של החלבונים ,הסוכרים והשומנים לחלקיקים יותר קטנים שיכולים להיספג במעי כיוון שאין כל פגיעה בהפרשה האקסוקרינית ,מה שנספג מגיע לדם ומועבר לכל האיברים כולל המוח שיודע להשתמש בסוכר בלבד. קיימים מחסנים המשמשים לאגירת סוכר -השריר ,הכבד ורקמת השומן ,הסוכר מופרש מהם כאשר אנו לא אוכלים וכך המוח יכול להמשיך לתפקד גם בזמן בו אנו לא אוכלים. במחלת הסכרת קיים הרס אימוני של תאי הביטא האחראים להפרשת האינסולין ,שכאמור מהווה 1%מהפרשות הלבלב .לכן יש סוכר גבוה בדם -הוא מגיע לכליות וגורם לשתייה והשתנה מרובה ,כיוון שרוב החולים אינם שותים את הכמות הנדרשת נגרמת דהידרציה ,תאי המחסן שלא רואים אינסולין חושבים שאין גלוקוז ,הם מפרקים שומן ומייצרים חומצה שהיא רעל -נגרמת קטואצידוסיס ,השילוב מוביל לירידה בהכרה ,פגיעה בתפקוד הלב ואפשר להגיע גם ל cerebral edema -ולקומה. נראה את איי הלבלב בהם 90%מהתאים הם תאי ביטא ,הם נמצאים יותר בחלק המרכזי של האי. הפרשת האינסולין -הסוכר נכנס לתא על ידי ה ,glucose transporter type 2 -הוא עובר פוספורילציה על ידי אנזים שנקרא ,glucokinaseשיש לו Kmהמבחין בגלוקוז בערכים של בין 40ל ,200 -לכן ההפרשה של האינסולין היא מאד מבוקרת .תהליכי הפוספורילציה והגליקוליזה גורמים לכניסה של קלציום לתאים מבחוץ וממאגרים על ידי סגירת תעלות אשלגן ודה -פולריזציה ,כתוצאה מכך חלבונים בשם SMAREsגורמים לדה -גרנולוציה של אינסולין מוכן להפרשה. בתא המטרה -ה insulin receptor -עובר פוספורילציה אשר משפיעה על ה ,PDK -לבסוף GLUTעובר לממברנה ומאפשר כניסת סוכר. סיפור מקרה -ילד שנולד בשבוע 38להיריון ,הוא שוקל 5.040ק"ג ,LGA -ה APGAR -שלו היה 5לאחר דקה ו9 - לאחר 5דקות ,לאחר רבע שעה הוא התחיל לעשות התכווצויות ,ברדיקרדיה .במעבדה -גלוקוז נמוך ,הוא הועבר ילדים2012 - מור אובר מייד לטיפול נמרץ פגים במטרה לקבל תחליפי גלוקוז כדי להגן על המוח שלו .הרקע הוא מוסלמי ,ההורים בני דודים ראשונים ,אחיו מת מהפרעה לבבית מולדת ,אח נוסף מת מאספיקציה ויש לו 5אחאים נורמאליים .הילד הוא מאקרוזומי ,LGA -יש לו ליינים המכניסים לו המון סוכר דרך הטבור במטרה להתגבר על ההיפוגליקמיה. ההערכה -מדוע יש לו היפוגליקמיה? אם יש לו הפרשה גבוהה של אינסולין ,האם הוא בספסיס? לא היה לו זמן לפתח זאת ,אנו מניחים שיש לו סוכר שלא נמצא בדם .נבדוק את הפרשת האינסולין -נמדוד את הגלוקוז ואת רמות האינסולין במטרה להבין מהו היחס ביניהם -רואים כי הגלוקוז יחסית נמוך ,45 -האינסולין אמור להיות 0 במצב כזה אך הערך הוא .600לא הוכחנו היפר -אינסוליניזם כיוון שיכול להיות שהוא לא פעיל ואינו הסיבה להיפוגליקמיה. לכן נבדוק את פעילות האינסולין על ידי מדידת רמת חומצות השומן -גופי הקטו נראים נורמאליים ,אך החולה נמצא בהיפוגליקמיה ולכן הם אמורים להיות גבוהים )באיזור ה -(500 -המשמעות היא שהאינסולין פועל ולא נותן לשומן להתפרק ,ה FFA -נמוכות ,הן אמורות להיות גבוהות .היילוד קיבל המון גלוקוז על מנת לשמור על המוח ובינתיים נעשה חיפוש אחר האבחנה. USבטני -הכבד ,הלבלב ואיברי הבטן תקינים .ניתנו לו תרופות ) (Diazoxide\ Octreotideכדי שיפסיק להפריש. זה לא עזר ,לכן הוציאו לו כמעט את כל הלבלב ) 95%ממנו( -המחשבה היא שעדיף שהילד יהיה סכרתי ולא מפגר ,משתדלים לא לעשות זאת .הוא גדל ,אין לו היפוגליקמיות ,אין לו גסטרוסטומיה ,הוא עדיין לא היה סכרתי בגיל ,5בגיל 10הוא הפך סכרתי. מהי האבחנה? בביופסיה של הלבלב -ניתן לראות כי ליד הדוקטולים האקסוקריניים מצויים תאים ענקיים בעלי גרעינים גדולים מאד של תאי ביטא -לכן הוא מפריש הרבה אינסולין .אבל מדוע הם שם? נחזור לתהליך הפרשת האינסולין בתא הביטא -לילד יש מוטציה בתעלת האשלגן ולכן הוא מראה היפראינסולינמיה שהיא הפוכה מסכרת ,התעלה סגורה כל הזמן בגלל המוטציה ,לכן תא הביטא נמצא כל הזמן בדה -פולריזציה ,קלציום נכנס פנימה ויש דה -גרנולציה של וזיקולות של אינסולין. התעלה בעלת שני אלמנטים KIR -ורצפטור ל sulfonylurea -שקושר ,ATPהמוטציה היא בחלק של ה- .sulfonylurea האם ייתכן כי ישנה מוטציה שבגינה התעלה כל הזמן פתוחה? אם כן היא אמורה לגרום לסכרת ,ב 2005 -אכן נמצא שקיימים מקרים רבים של סכרת בילדים המופיעה באיזור גיל שנה -לא קלאסי )השיא של סכרת אוטואימונית עם נוגדני anti- GADחיוביים הוא בכניסה לבית הספר היסודי ולחטיבת הביניים( אשר נובעים ממוטציה שכזו בתעלה .זה חשוב כיוון שהילדים עם הסכרת הזו יכולים להיות מטופלים בתרופות. קיי מים שני פנים מבחינת ההבנה של סכרת MODY ,וכן הלאה -נסתכל על החיצים ,ניתן לראות שכאשר התעלה סגורה כל הזמן יהיה היפר -אינסוליניזם קשה ,כאשר היא פתוחה יש סכרת שיכולה להיות נאונטלית ,באמצע יש ילדים2012 - מור אובר לנו הרבה מאד אפשרויות של היפראינסוליניזם קל -בהן המוטציה היא קלה יותר .לכן יכול להיות שילד ייכנס להיפוגליקמיה קלה ,יתעלף ,ייתנו לו סוכר וזה יסתדר .מוטציה הגורמת להיפר -אינסולינמיה יכולה לגרום לסוג של עמידות נגד סכרת סוג .2כאשר התעלה בקושי נסגרת החולים יכולים לפתח MODYאו סכרת סוג 2בשלב מוקדם יותר -גיל ,30למשל .זהו ספקטרום שלם. ה -glucokinase -כאשר הוא מוטנטי בצורה קשה תופיע סכרת כיוון שלא תהיה יצירה של ATPבתא הביטא וסגירה של התעלה ,כאשר הוא over- activeתהיה יצירה מוגברת של אינסולין והיפר -אינסולינמיה .זה נכון לגבי כל יתר מרכיבי התא .ההשפעה היא של המון גנים ,כולם יכולים לגרום להיפרגליקמיה ולהיפוגליקמיה. דיברנו רק על מעבר האותות להפרשת אינסולין ,אבל יש לחשוב גם על ייצור האינסולין -למשל -PDXגורם תעתוק המפעיל את הפרומוטור לאינסולין ,אם הוא עובר NOאין לבלב .יצירת הגרנולות של האינסולין בתא הביטא קשורה לגורמים נוספים של הייצור .כל המחלות מהסוג של MODYמופיעות או עקב פגיעה במעבר האותות להפרשת אינסולין או עקב בעיה בייצור. סיפור מקרה נוסף -בת 10וחצי ,הופעה חדשה של סכרת ,אין פוליאוריאה ,פולידיפסיה או אובדן משקל ,התנהגות אגרסיבית בחודשיים האחרונים ,פרכוסים אפיזודיים במהלך גיל הינקות .היא נולדה במשקל של 5ק"ג ,האחים שלה לא נולדו כך .היו לה הרבה היפוגליקמיות והתכווציות לאחר הלידה בגינן היא הובהלה לבית החולים ,קיבלה סוכר IVוהלכה הביתה ,בהמשך לאם נמאס והיא פשוט נתנה לה תה ממותק וההתקף עבר. היא מאחרת התפתחותית ,לא טובה בבית הספר ,שני ההורים פיתחו סכרת מוקדמת לאחר גיל ,40כל יתר הילדים שלהם נולדו במשקל של 3ק"ג .לאחר האבחנה היא קיבלה טיפול באינסולין כמו כל חולה אחר עם סכרת, לימדו אותה כיצד להתמודד איתו .היא שמנמונת -הסיבה היא אכילה מרובה במטרה לפצות על ההיפוגליקמיות, הסוכר שלה גבוה ,יש סוכר בשתן )כיוון שהסוכר בדם עובר את ערך הסף של 180אותו הכליה מסוגלת לספוג(, הנוגדנים anti- GAD, anti- insulinהיו שליליים .כאשר חזרו לאנמנזה נדלקה נורה אדומה. השתמשו ב glucose sensor -שהושם מתחת לעור וניתן לראות שאין לה היפוגליקמיות -יש לה סכרת ,בבדיקת העמסת סוכר ניתן לראות שרמות האינסולין נמוכות .חשדו שהיה לה congenital hyperinsulinismשלא אובחן, עכשיו לאחר שנים עם מצב זה היא פיתחה סכרת. במצב שכזה הולכים ובודקים גנטית -הייתה לה מוטציה חדשה שלא נמצאה אצל ההורים שלה ,היא הייתה הטרוזיגוטית עבורה )בבדיקת אבהות -זה כן היה האבא שלה( ,המוטציה היא .de- novoנעשה expression study על מנת להבין מה קורה בתעלה -נראה מצב בו נתנו ATPלתעלה נורמאלית -זה סוגר אותה ,לאחר מכן נתנו ADP והיא נפתחה ,אצל הילדה המוטציה גורמת לתעלה להיות סגורה כל הזמן ולא משנה כמה ADPניתן. על מנת לדעת שהמוטציה גורמת להיפראינסוליניזם נרצה להראות את התמונה הזאת גם במצב ההטרוזיגוטי- ואכן נמצא מצב ביניים -יש מעט מעבר בתעלה ,זה מה שהיה לה .הילד הקודם לא יכול היה לשרוד אפילו דקה ללא הזלפת גלוקוז ,IVהיא שרדה בגלל שהיא צרכה גלוקוז מהמזון ,מה שגרם לנזק כיוון שהיא השמינה וכך פגעה בתפקוד תא הביטא עקב העמסת סוכר קבועה ,לכן הוא אינו מתפקד והיא פיתחה סכרת בגיל צעיר .הטיפול היה תרופה שניתנת 2פעמים ביום במקום אינסולין ,זה משנה את חיי החולים. ילדים2012 - מור אובר ה -PDX -כאשר לעכבר אין אותו אין לו בכלל לבלב ולא רק תאי ביטא. אם כן ,עלינו להבין את המנגנון הגורם לסכרת על מנת להבין מה יש לילד .כ 80% -מהמקרים הם תוצאה של הליך אוטואימוני ,הילד מגיע מייובש כן או לא עם קטואצידוסיס לבית החולים .הסיבה הכי שכיחה להגעה למיון עם קטואצידוסיס היא חוסר היענות לטיפול )זה יכול גם להיגרם בגלל סטרס( ,זוהי מחלה קשה ואפשר לאבד את הילד ,חשוב לזהות זאת .ילדים לא צריכים למות מזה במאה ה!21 - התמותה היא מבצקת מוחית -כאשר היא מופיעה 50%ימותו .הטיפול הוא מתן של נוזלים ואינסולין. השתלת איי לבלב: ראשית נרצה להפריד את איי הלבלב מהסביבה האקסוקרינית שלו ,זוהי מטרה נאה כיוון שמדובר בהשתלה של רקמה מאד מועטה ,לכן אולי ניתן יהיה לתת תרופות קלות בלבד למניעת דחייה .הניסיונות החלו ב,1967 - ההשתלה נעשתה מתחת לקופסת הכליה .התהליך הוא יקר מאד והוא לא הצליח לאורך שנים. רק בשנת 2000הייתה קבוצה שהצליחה לתת פרוטוקול אנטי -דחייתי מוצלח ללא מתן סטרואידים שפגעו בתהליך ,האיים ניתנו לתוך הוריד הראשי של הכבד .ניתן לראות כי רמת הסוכר של המושתלים ירדה בצום ולאחר האוכל .המשמעות -הם היו curedמסכרת -זה היה מאד מרגש .התרופות נגד דחייה הן קלות יחסית. מספר שנים לאחר מכן ההצלחות בהשתלה ירדו ל ,25% -אין לנו מספיק תורמים והיו מושתלים שהעדיפו את האינסולין כיוון שהתרופות נוגדות הדחייה הן לא נעימות וגרמו לתופעות במערכת העיכול כולל אובדן הטעם, צריבה וכן הלאה. השיפורים בטיפול: הופיעו סוגי אינסולין חדשים הנותנים מענה למצבי ההיפוגליקמיה שאנו חרדים מהם כל כךLantus\ -Glargine . ,Levemirאינסולין באזאלי בעל רמה קבועה בדם .הבעיה בעת הטיפול באינסולין היא שרמת ההורמון שניתנת היא גבוהה ממה שצריך בשעות שבהם היא לא אמורה להיות גבוהה ונמוכה בשעות שצריך שהיא תהיה גבוהה. התרופות השיגו basal insulinשניתן לצפות את רמותיו במהלך היום. ישנם אנלוגים קצרים מאד -נותנים אותם בדיוק לארוחה ואין להם זנב ,הם נותנים מענה מיידי לכיסוי הארוחה .זה חשוב גם לטיפול במשאבת האינסולין ש 85% -70% -מהמטופלים בוחרים בו .השימוש במשאבה מאפשר מתן של אינסולין קבוע כל הזמן ,כאשר החולים אוכלים הם סופרים את הפחמימות ,נותנים bolusשמסתמך על הפיק המהיר שכעת לא נשאר לו זנב מאוחר יותר. הדבר הבא שאנו צריכים הוא לבלב מלאכותי -השתלת איי לבלב או שימוש בתאי גזע שיצליחו בדיוק להפריש אינסולין בתגובה לסוכר כמו תאים נורמאליים .חייבים משהו שירגיש את רמות הסוכר כל הזמן וייתן אינסולין ללא דקירה -ישנן הרבה חברות שעוסקות בנושא שהוא בעל משמעות כלכלית עצומה. שעון גלוקוז -לא כל כך הצליח. המדידה של רמות הסוכר בצורה מתמשכת נותנת לנו יותר מידע לעומת בדיקות בודדות ,כאשר יש סנסור נוכל לשפר את ניטור הסוכר ולמנוע את הסיבוכים. הסנסור הוא חשוב כיוון ש HbA1C -הוא רק ממוצע של רמות הסוכר ,בילדים ישנן הרבה פלוקטואציות ולכן הוא אינו מדד טוב ליכולת למנוע סיבוכים בעתיד ,הסיבוכים נגרמים על ידי פלוקטואציות רבות ולכן נרצה למנוע אותן. הסנסור נראה כמו חתיכה קטנה של פלסטיק שיושבת בגוף. ילדים2012 - מור אובר נראה את הקשר בין רמות הגלוקוז בתת -העור ובפלסמה -הן זהות פחות או יותר. לסיכום ,חולי סכרת סובלים ממצב לא פשוט וההתמודדות היא יום -יומית ,הם רוצים להיות כמו כולם ,כאשר הם מגיעים למחלקה חשוב לומר להם שזאת אינה מחלה ,אלא ,מצב כלשהו של חיים .השאלה היא רק האם הם מקבלים אותו או לא. ילדים2012 - מור אובר ד"ר רם וייס. :Childhood obesity מדובר בקונספט חדש למדי ברפואת ילדים ,בעבר זה לא נחשב כבעיה .ישנן עקומות גדילה -התפלגות סטאטיסטית מבחינת הגובה והמשקל של אוכלוסייה מייצגת .ישנה גם עקומת ,BMIלכן 5%מהילדים יהיו שמנים פר הגדרה )כי מישהו צריך להיות בעשירון העליון(. בשנים האחרונות ישנה מגיפה של השמנה בילדים ,הנושא מקבל הכרה לאט לאט .עולות שתי בעיות -למה להתעסק בכך אם אין טיפול טוב? דבר נוסף -אנשים לא באים להתלונן כיוון שהילד שלהם שמן ,אם רופא מעלה את זה זה יכול להיות מעליב. נסתכל על מאמר שיצא לפני כשנתיים והשווה את ההשפעה של השמנה וסימנים קרדיווסקולאריים אחרים על מוות בטרם עת -ניתן לראות כי בכל גיל ה premature death -יהיה גבוה יותר ב 25% -העליונים מבחינת ה- .BMIסיבות המוות מתחלקות לשניים -סיבות אנדוגניות -מחלות ,השמנים מראים אותן יותר ,סיבות אקסוגניות- תאונות ,כאן אין הבדל בין הנבדקים .אם כן BMI ,גבוה בגיל הילדות מגביר את הסיכון לתמותה בגיל המבוגר. הסינדרום המטבולי -מעט קשה להגדרה בילדים ,ככל שדרגת ההשמנה עולה ,כמות הסיכונים הקרדיווסקולאריים עולה בהתאם. ה Cochrane collaboration -בדק התערבויות לטיפול בהשמנה בילדים ,הם מצאו כי -lifestyle programsדיאטה והתנהגות יכולות לגרום לתגובה קטנה לירידה במשקל ,הבעיה היא שלאחר שהתוכנית מסתיימת הכל נעלם- הרבה פעמים ההתערבות נעשית בבית הספר ,הבעיה היא שהילדים עולים את זה בחופש הגדול .בילדים עם השמנה יותר קשה משתמשים בתרופות כמו אורליסטט וסיבוטרמין )שיצאה מהשוק לאחר מכן( ,יש להן תופעות לוואי .נכון להיום אין טיפול אפקטיבי לילד שהוא שמן באמת -מדובר ב.end stage disease - המחלה היא כמעט בלתי הפיכה ,האחוזים של ההפיכות הם מאד קטנים .העלייה בתופעה מופיעה בכל הארצות ויותר במזרח התיכון ,הגנטיקה לא השתנתה ולכן השינוי הוא באורח החיים. עקומות ה -BMI -בעלות צורה של ,Jאדם שה BMI -שלו הוא מעל 25נחשב בעודף משקל ,מעל ל 30 -הוא ייחשב שמן ,בילדים אין טעם לזכור זאת ,רק לשים את הילד על העקומה ולדעת היכן הוא נמצא .ישנה עקומה לבנים ולבנות וזה חלק מהבדיקה הפיזיקאלית. ילדים2012 - מור אובר נניח שהגיע אלינו בחור בן 14ששוקל 120ק"ג ,מה הסיכוי למצוא אצלו בעיה אורגנית אשר גורמת לכך? ,0.5% וזה עוד במרפאת השמנה. בכל זאת ישנן מספר תסמונות אנדוקרינולוגיות המתבטאות בהשמנה ,כאשר ההשמנה היא על רקע אנדוקריני לרוב הגובה מתקצר והמשקל עולה -המדדים הם לא באותו הכיוון .ההפרעה הראשונה ברשימה היא תת -פעילות של בלוטת התריס ,היא מסבירה עלייה במשקל של 5% -4%ממשקל הגוף )כאשר היא ממושכת( ,לכן אם מישהו עלה יותר מכך זה כבר לא קשור .חסר בהורמון גדילה -תסמונת קלאסית שנראה בילדים ,אם היא מולדת נאבחן אותה בשנת החיים הראשונה ,הגובה לא עולה והמשקל כן ,הילד נראה שמנמן אבל הוא לא בהכרח שמן ,הוא שובר את עקומת ה.BMI - תסמונת קושינג -כל הילדים שבאים למרפאת השמנה נראים ככה ,המחלה היא נדירה ולא רוצים לפספס אותה, נעשה בירור שלה לכל ילד מתחת לגיל ,3הרבה פעמים הסיבה היא גידול ממאיר ,נשלול זאת גם בבני נוער או במבוגרים צעירים .אלה הן שלוש התסמונת הקלאסיות. השמנה סינדרומטית -Prader willi, Laurence- Moon, Bardet- Biedel syndromes -זה בא עם כל מיני פגמים נוספים ויש לזהות את התסמונת. -Pseudohypoparathyroidismאדם עם דיסמורפיזם משמעותי ,נדיר .היפותירואידיזם -ציינו כבר שזה מסביר עלייה במשקל אבל לא השמנה )רמז!(. נניח שיש לנו בן 14עם משקל באחוזון 50וגובה באחוזון ,10ישנם אנשים רחבים וכאלה שהם צרים -נקודה אחת על העקומה הינה חסרת משמעות ,צריכים לבדוק מדידות עבר ואז תהיה משמעות לממצא .לפי ההיסטוריה -ניתן לראות השתטחות של הגדילה -הוא שובר את העקומה ועולה במשקל כלפי מעלה .זוהי עקומה קלאסית לעלייה במשקל על רקע אנדוקריני -עצירה של הגדילה ושבירת עקומה ב BMI -כלפי מעלה .נראה זאת למשל אם הוצאנו לו את ההיפופיזה ואין לו הורמון גדילה או שיש לו .cushing הסיכוי למצוא את ההפרעה האנדוקרינית הוא קלוש ,אבל מנסים. אתיולוגיות נוספות -גורמים סביבתיים -ההורמון הכי חשוב לגדילה ברחם הוא אינסולין ,כאשר לאישה יש סכרת היריון הסוכר עובר לשלייה וגורם לעובר להיות גדול ושמן .הרעבה מוקדמת בהיריון מנבאת גם היא השמנה בגיל המבוגר .המחקר נעשה על ילדים שההיריון שלהם היה במלחמת העולם הראשונה -היה מקום בהולנד בו היה רעב ניכר ,הראו שהילדים ששרדו את ההיריון הפכו למבוגרים מאד שמנים. ילדים2012 - מור אובר רוב ההריונות במקומות בהם יש רעב נגמרים בהפלות ,אם התינוק מצליח לשרוד את ההיריון המשמעות היא שהוא בעל פנוטיפ חסכני מטבולית -הוא מנצל מה שהוא צריך ואוגר את כל היתר ,לכן הוא נוטה להיות שמן. באנשים ממעמד סוציו -אקונומי גבוה הילדים הקטנים הם יותר שמנים ,כאשר המעמד הסוציו -אקונומי נמוך ההשמנה מתחילה בגיל ההתבגרות כיוון שבגילאי 12 -10יש אובדן שליטה של ההורים על מה שהילד אוכל. ההורים מהווים דוגמא לילדים שלהם ,כאשר יש חוסר הדרכה מוחלטת או יותר מידי הדרכה מצידם הילד יהיה שמן בסוף ,יש למצוא את שביל הזהב. בעולם אידיאלי ,הצריכה הקלורית ומה שאנו מוציאים יקבעו כמה נשמין ,אך ישנה התייחסות גם לנטייה הגנטית, אותה נכניס למשוואה .קיים קשר בין פעילות גופנית לבין המשוואה -מי שפעיל ישמין פחות ,הפעילות הגופנית יורדת ככל שהילד מתבגר .קשה להעריך את הפעילות הגופנית של ילדים -הם לא עושים אותה באופן מסודר, במרפאה הם מקבלים סופר צעדים לשבוע .קיים ערך לפעילות הגופנית הספונטאנית והיזומה לאו דווקא מבחינת ההשמנה ,אלא ,גם עבור הפעילות המטבולית. שאלה אנמנסטית -האם הילד משתמש במחשב\ טלוויזיה וכו' ,כמה שעות הוא יושב מולו -לא נדיר למצוא ילדים שנמצאים מול מסכים מעל 20שעות ביום ,ידוע שמי שנמצא מול טלוויזיה או מחשב מצד אחד לא עושה פעילות גופנית כיוון שזה בא על חשבונה ,מצד שני יש לו נטייה לנשנש משהו תוך כדי .הילדים מושפעים מפרסומות )אפילו סמויות( כבר מגיל שנתיים ,התקשורת דוחפת לנו הרבה דברים בכוח .הסטטיסטיקה מראה שכאשר ילד מבקש משהו הוא יקבל אותו ב 50% -מהמקרים. לא הראו קשר בין דיאטה מסויימת לבין עלייה במשקל ,קשה לדעת מה ילדים אוכלים על סמך הסתכלות ,לא הראו שמזון עתיר שומן גורם להשמנה .ילדים שמנים אוכלים פחות ארוחות ,חלקם לא אוכלים ארוחת בוקר כלל, האכילה היא לרוב לא בגלל רעב. סיבוכים: הסיבה שבגינה הילדים יגיעו למרפאה .השמנה בגיל הילדות גורמת להרבה סיבוכים -הילד השמן הוא יותר גבוה ביחס לגילו ,הבנות השמנות יקבלו מחזור מוקדם )הגיל התקין הוא -(12.3הסיבה לכך היא נוכחותו של האנזים aromataseשמייצר את הורמוני המין בשומן ,לכן ההתפתחות המינית היא מוקדמת .לנשים שמנות יש גם נטייה מוגברת לפתח את כל הסרטנים הגניקולוגיים עקב הקונברסיה של אסטרוגן ברקמת השומן. גוף גדול כולל נפח מוגבר פר הגדרה -לכן הלב עובד יותר ,הוא יותר גדול לעומת לב של ילד רזה ,לחץ הדם והדופק הם גבוהים יותר .לחץ הדם הוא עניין יחסי ,הילדים השמנים נמצאים באחוזון העליון מבחינת לחץ דם. -Sleep apneaנשאל את ההורים האם הילד נוחר ,חצי מהילדים השמנים סובלים מobstructive sleep apnea - שהיא משמעותית בגיל הילדות. -Pseudotumor cerebriתסמונת קשה הכוללת כאבי ראש והפרעות ראייה שיכולות להיות קבועות ,יש לה סיבות אורגניות ,ילדים שמנים יופיעו איתה ללא כל בעיות אורגניות .עלייה חדה במשקל היא גורם מדרבן ידוע עבור התופעה ,הטיפול הוא מתן של .Diamox -Blount diseaseבילדים שמנים הטיביאה מקבלת עקומה -הם צריכים להרחיב את הבסיס עליו הם עומדים עקב שינוי במרכז הכובד מה שגורם לשינויים בצורת הרגל. -Obesity hypoventilation syndrome or Pickwickian dyndromeהפרעת שינה חסימתית נפוצה בילדים ,היא מתבטאת בהפסקות נשימה בשינה ,אצירת פד"ח ,היפרוונטילציה ,עייפות ,היפוקסיה ,פוליציטמיהright , PE ,ventricular hypertrophyודורשת התערבות. ילדים2012 - מור אובר -benign intracranial hypertension -Pseudotumor cerebriזה יכול להסתיים לא טוב ,האנטומיה היא תקינה ואין בעיה של אינסטלציה ,אלא ,יתר ייצור ,לרוב אין סימנים פוקאליים והתופעה היא סימטרית ,בדרך כלל זה נגמר בטוב .הסימנים הם כאבי ראש ובחילה לרוב כאשר קמים בבוקר ,סחרחורות ,ראייה כפולה ,הפרעה בשיווי משקל שהופיעו בהדרגה .כאשר בודקים את הילדים לרוב נמצא -papillademaלחץ על עצבי הראייה ,העצב הכי רגיש הוא CN 6ולכן יש שיתוק של ה -lateral rectus -במבט צידי עין אחת לא יכולה לעקוב והשנייה כן .ישנן הפרעות ראייה ,איבוד שדות ראייה פריפריים irritability ,ללא סימנים סימטריים. האבחנה נעשית בהדמייה ,MRI -הלחץ הנורמאלי הוא בין 20 -10ס"מ מים ,הוא יכול להגיע לרמות מאד גבוהות. ישנם מגוון טיפולים -הטוב ביותר היא ירידה במשקל ,מתן של ,Acetazolamideזה לא תמיד נגמר בטוב .לעיתים נדירות ניתן משתנים furosamide -או סטרואידים -הם מורידים כל סוג של בצקת. ,tibia vera -Blount diseaseהטיביאה נעשית קשתית במרכז העצם ,ישנה בעיה בגדילה של החלק האמצעי של הטיביאה הפרוקסימאלית .ברנטגן נראה אי -רגולאריות בגדילה של האפיפיזה הפרוקסימאלית המדיאלית ו- beakingשל המטפיזה. -Slipped capital femoral epiphysis\ Slipped upper femoral epiphysisבילדים עם משקל עודף שפלטת הגדילה שלהם עדיין לא נעלמה העומס יורד הצידה ,לכן האפיפיזה של הפמור הפרוקסימאלי מחליקה מהמטאפיזה פוסטריורית ומדיאלית ויש מיגרציה פרוקסימאלית ואנטריורית של המטאפיזה .בהמשך יש נמק ואז צריך ניתוח ,לרוב התסמונת היא אקוטית -יש דלקת בירך ולא ניתן להזיז אותה .זה נראה כמו שבר בצוואר הירך וכואב מאד. האתיולוגיה -חסרים הורמונאליים ) ,GHהורמוני בלוטת התריס ,אסטרוגן או טסטוסטרון( -עקב העיקוב בסגירת פלטת הגדילה ,זהו גורם סיכון ,הפציינט הקלאסי הוא ילד שמן עם hypogonadismשלא נכנס להתבגרות ויש לו גיל עצמות נמוך .סימפטומים -כאב שיכול להיות בכל מקום ברגל ולא מאפשר לילד לדרוך עליה ,הסימנים -הירך נמצאת ב ,external rotation -אם מנסים לעשות לה מניפולציה פאסיבית זה כואב אפילו אם נותנים משככים, ההליכה היא תוך כדי כיפוף לכיוון הירך המעורבת ברגל הנושאת משקל ,קיצור של הרגלdecreased internal , .rotationיש לצלם ולתקן זאת מיידית כיוון שאם אספקת הדם תקטע יהיה נמק של ראש וצוואר הירך. כבד שומני -לכולנו יש כבד שומני ברמה כזו או אחרת כיוון ששומן הוא חיוני לתפקוד הכבד ,מדובר ב200 -150 - גר' .ככל שמשמינים ישנה עלייה בתכולת השומן בכבד הגורמת לתנגודת לאינסולין ולתסמונות מטבוליות-US . מאפשר לנו לאמוד את כמות השומן ,הדרך הכי טובה לבדוק זאת הינה ב .MRI -אצל חלק מהילדים נראה עלייה באנזימי כבד ALT, AST -שהיא עד פי שתיים מהנורמה )אנזימים מאד גבוהים מעידים על משהו אחר( ,ראוי לציין כי לרוב הם תקינים .הטיפול הוא ירידה במשקל בלבד. -Polycyctic ovary syndromeציסטות בשחלות ,הן מופיעות אצל כל הנערות המתבגרות .בעבר זה אובחן על פי שלושה קריטריונים -מחזור לא סדיר ,היפר -אנדרוגניזם -מתבטא בתסמונת ,ציסטות -כל אלה יופיעו גם במצבים נורמאליים .אצל כל הבנות השמנות יש היפר -אינסוליניזם עקב הרמות הגבוהות של אינסולין -השחלה רואה אותו ומייצרת אנדרוגנים שגורמים לתשעורת ולמחזור לא סדיר. נחפש מהו המקור להורמונים האנדרוגנים -השחלה או האדרנל .ישנה מחלה ששכיחה בעיקר באשכנזים- -congenital adrenal hyperplasiaמחלה קשה ,יש לה צורה שהיא -non- classicalשבה יש מעט עלייה באנדרוגנים המובילה לתסמונת קלה ולמחזור לא סדיר .המקור יכול להיות גם השחלה. ילדים2012 - מור אובר נשים כאלה הרבה פעמים מגיעות למרפאת פוריות ,על מנת לטפל בבעיה הן לא חייבות להוריד במשקל ,אלא ,רק לעשות קצת ספורט ולאכול פחות פחמימות -וכך להעלות את הרגישות לאינסולין ,זה מספיק והביוצים יחזרו להיות נורמאליים. טיפול בילד השמן -כאשר מגיע אלינו ילד שהוא over- weightלא נרצה שהוא יהפוך להיות שמן ,לכן נעשה מספר שינויים לא טריוויאליים ,נקנה לו הרגלי תזונה נכונים )לא דיאטה!( המשקל יתנרמל כיוון שהילד גדל .יותר קל למנוע השמנה מאשר לטפל בה .עלינו להעריך את הסיכון שלו -נסתכל על ההורים ,ככל שהגנטיקה היא יותר רעה נחפש בצורה אקטיבית בעיות בריאותיות שאולי לא נחפש אצל ילד אחר ,ישנה חשיבות להערכת סיכונים. למשל -Acanthosis nigricans -אנשים שיש להם דיסקולורציה כהה בצוואר ,היא מופיעה גם בפרקים .כאשר רמות האינסולין הן גבוהות בדם הוא נקלט על ידי הרצפטור ל IGF- 1 -שהוא הומולוגי לרצפטור לאינסולין ב80% - ממבנהו ,הוא נמצא באקנטוציטים וזה גורם להופעת פס שחור בצוואר ,המשמעות היא שרמות האינסולין הן גבוהות -נשלח מיידית להעמסת סוכר. יש לחפש את המחלות בצורה אקטיבית ולשאול שאלות ספציפיות. ילדים2012 - מור אובר ד"ר פלוריס לוי -חדמי. הגישה לילד עם קומה נמוכה: לגובה יש משמעות חברתית ניכרת ,הוא נחשב כמשפיע על ההצלחה בעבודה ,בסרטי קולנוע הגיבורים הם יותר גבוהים ,אפילו ביהדות המלך תואר "משכמו ומעלה". אחד התהליכים המשמעותיים שקורים בילדים הוא גדילה ,ילד בריא גדל בצורה תקינה ,יש לנו חלון הזדמנויות שנסגר בסוף גיל ההתבגרות המשתנה מילד לילד .ברמת האוכלוסייה ,נעשה שימוש במדדי הגדילה על מנת להעיד על המצב הסוציו -אקונומי .כשל בגדילה יכול להיות לפעמים הסימן היחיד והבלעדי לחלק מהמחלות הכרוניות. ישנה אנקטודה לפיה הדור הנוכחי גבוה מהקודם וכל דור הוא יותר גבוה ,זה לא נכון בכל המדינות .במדדי גדילה מסין נוכל לראות שהגובה של האוכלוסייה הלך ועלה ב 50 -השנים האחרונות ,זה לא אחיד והמגמה משתנה במדינות שונות .העניין הזה הוא לא חד -משמעי. גובה האוכלוסיות בעולם -האנשים הכי גבוהים בעולם נמצאים בהולנד -הבנים הם בגובה 1.85בממוצע והבנות בגובה 1.71בממוצע ,האינדונזים וההודים הם הנמוכים ביותר -הבנים בגובה ממוצע של 1.58ואילו הבנות בגובה של 1.47בממוצע .בישראל אנו באמצע -הגברים בערך בגובה 1.75והנשים בערך בגובה ) 1.65לפחות מהבחינה הזאת אנו דומים לשוויץ(. הגדילה נקבעת על פי עקומות הגדילה -נראה את העקומה של ה CDC -שפורסמה בשנת ,2000זו הייתה מהפכה -לראשונה הכניסו עקומות משקל וגובה לאותו הדף על מנת להדגיש את הקשר שבין התזונה לגדילה .רוב האוכלוסייה ששימשה לבניית עקומה זו לא ינקה -זה מעט biasedכיוון שיש הבדל בגדילה בין תינוק יונק ולא יונק, בעיה נוספת -מתחת לגיל שנתיים היו חסרות מדידות ולכן עשו אקסטרפולציה של הנתונים. בשנת 2005ה WHO -בדק תינוקות יונקים מ 5 -מדינות החל מגיל .0כאשר נשווה את העקומות שהתקבלו לאלה של ה CDC -נראה כי קיימים הבדלים .המטרה של ה WHO -הייתה לאבחן את הילדים המצויים בתת -משקל ואילו ה CDC -האמריקני רצה לאבחן את הילדים שהם בעודף משקל .סה"כ העקו מות די חופפות ,מדינת ישראל אימצה אותן ב ,2010 -טיפות החלב משתמשות בהן ,אך לא כל בתי החולים ,זהו תהליך שצריך להטמיע אותו .היום יותר נכון לפחות בגילאים הנמוכים להשתמש בעקומות של ה ,WHO -בארה"ב הן משמשות עד גיל 5ואז נעשה מעבר לעקומות של ה.CDC - קומה נמוכה -גובה שהוא פחות משתי סטיות תקן מהממוצע לגיל ולמין -אחוזון .3הנקודה האדומה מראה ילדה בת 7שהיא נמוכה ,ישנה התייחסות לפוטנציאל הגובה המשפחתי -ממוצע הגובה של ההורים בהתאמה למין, בנקודה הכחולה ניתן לראות פער בין הילדה להורים שלה .גמדות -גובה שהוא פחות משלוש סטיות תקן מהממוצע לגיל ולמין ,בגמדות הקלאסית פרופורציות הגוף אינן תקינות -Widleg ,הפרופורציות הן תקינות והילדים הם רק נמוכים. עקומות קצב גדילה -הוא גבוה מאד בשנתיים הראשונות ,תינוק עולה בגובהו ב 25 -ס"מ בממוצע בשנה הראשונה ,אחרי כן הקצב הופך איטי יותר ,ישנה קפיצה נוספת בגיל ההתבגרות .לאחר ההתבגרות קצב הגדילה יורד ואנו מפסיקים לגדול. עד גיל 3טיפות החלב בודקות באופן עקבי את הילדים ,המעקב מתחדש בגיל בית ספר ,האחות לא יודעת מהי ההיסטוריה ,יכול להיות שהילד כרגע תקין לגילו אבל הקצב הכולל של הגדילה שלו אינו תקין -הוא שבר עקומות, היא לא תדווח על כך כיוון שהיא לא תראה זאת. ילדים2012 - מור אובר מדידת הגובה -מצמידים את הילדים עם הגב למשטח ישר ומביאים את המד מלמעלה. נראה תינוקת בת שנה -יש לה גו ארוך ורגליים קצרות ,אין לה frontal bossingהמתיישב עם ,achondroplasia ילד עם ידיים מאד ארוכות -יש לו מרפן ,ישנה חשיבות למדידת הפרופורציות .באדם רגיל הפרופורציה היא ,1 במרפן היא תהיה נמוכה ובגמדות היא תהיה באיזור ה.1.8 - השחקן הראשי הוא הורמון הגדילה המופרש מההיפופיזה שהיא תחת הבקרה של ההיפותלמוס ,הוא מפריש שני הורמונים GnRH -הגורם ל GH -להיות מופרש וסומטוסטאטין המדכא את הפרשתו .הורמון הגדילה אינו מופרש בצורה קבועה ,אלא ,גלית -בשינה הפיקים שלו הם יותר תדירים וגבוהים .גם לאחר אכילת חלבון נראה פיק שלו. זהו פוליפפטיד המסתובב בדם עם הורמון נוסף שנקרא GH binding proteinשהוא ההידרוליזאט שלו ,הוא פועל בעיקר בכבד -בו הוא מוביל לייצורו של -IGF- 1אשר מתחבר לרצפטור ב growth plate -וגורם לגדילה .זה לא כל הסיפור ,ישנם הרבה מאד גורמים מסביב המשפיעים על ההפרשה -למשל שינה ,אכילה ,צום ,תרופות, היפותירואידיזם -כולם משפיעים על הפרשתו של הורמון גדילה ,מחלה IGF- 1 -לא מופרש טוב במחלה כרונית- הגוף שומר את האנרגיה למחלה ואינו גדל. בזמן היפוגליקמיה ה GH -מעלה את רמות הגליקוגן בכבד ,גורם ל GNG -ומפרק את רקמת השומן. כאשר יש קשירה של ההורמון שני רצפטורים עושים דימריזציה ומופעל -protein kinaseלא מצאנו בו מוטציות המסבירות חוסר גדילה כיוון שאם הוא מוטנט זה לא מתיישב עם חיים .לפני מספר שנים מצאו מוטציה בSTAT - 5bבילדים שהראו הפרעת גדילה וחסר אימוני .ישנן המון מולקולות נוספות המשפיעות על הגדילה ויצירת הIGF- - ,1ישנם ילדים שיש להם הרבה GHובכל זאת משהו משובש כי הם לא גדלים -זאת מכיוון שרמת הIGF- 1 - נמוכה. המקום העיקרי שבו משפיע ה GH -הינה פלטת הגדילה -יש בה resting zoneשבה הכונדרובלאסטים נמצאים במצב רדום ,ה IGF- 1 -מעורר אותם וגורם להם לפרוליפרציה ,להיפרטרופיה וליצירת אוסטאואיד עליו מתיישבים הסידן והפוספאט כך שהעצם נבנית וגדלה. הסיבות לקומה נמוכה: ישנם וריאנטים נורמאלייםfamilial short stature & constitutional delay of growth\ - .puberty -Familial short statureנראה עקומת גדילה המדגימה קומה נמוכה משפחתית -הילד מגיע לפוטנציאל הגובה המשפחתי שלו ,הוא בריא .בעבר לא היה ניתן לעזור לילדים ילדים2012 - מור אובר אלה ,היום ישנם טיפולים שניתן להציע שיעזרו לחלק מהילדים .אם מגיע ילד שצפוי להיות נמוך ניתן להציע לו טיפול למרות שהוריו נמוכים גם כן. -Constitutional delay of growth\ pubertyבתרבות הרוווחת קוראים להם -late bloomersהם נולדים תקינים, בשנתיים -שלוש השנים הראשונות לחייהם הם שוברים את עקומות הגובה כיוון שהגדילה התוך -רחמית אינה אומרת דבר על הגדילה במהלך החיים ) GHאינו משפיע ברחם( ,בהמשך הם ממשיכים להיות נמוכים .הם מתחילים את ההתבגרות רק בגילאי ,14 -13זה בדרך כלל יותר שכיח בבנים ובעיקר כאשר יש סיפור משפחתי. קצב הגדילה הוא תקין ,העקומה היא תקינה ולרוב יש איחור של כשנתיים לעומת הגיל הכרונולוגי בגיל העצמות שהוא קבוע עד לגיל ההתבגרות. ישנן סיבות אנדוקריניות הפוגעות בגדילה -חסר של הורמון גדילה שיכול להיות מולד או נרכש ,הורמון גדילה שלא עובד ,GH insensitivity syndrome -היפותריאודיזם -לרוב ההפרעה תזוהה לפני ההפרעה בגדילה ,מתן של סטרואידים ותרופות אחרות הפוגעות בגדילה ,סטרואידים פוגעים בהפרשתו ובהשפעתו של הורמון הגדילה. -Congenital GH deficiencyבעיה ביצירת ההיפופיזה -נראה ילד בן 5חודשים -הוא אינו ממקד מבט כיוון שהוא עיוור ,עצב הראייה שלו בקושי נראה ,הוא בא מאותו האיזור של ההיפופיזה בהתפתחות העוברית ,שניהם לא התפתחו ,התסמונת היא נדירה ונקרא .septo- optic dysplasia -Aquired GH deficiencyגידולים -אוהבים לשבת באיזור ההיפופיזה -למשל craniopharingioma, histiocytosis ,Xהקרנות -לאחרונה משתמשים בהן פחות ,הן גורמות לפגיעה ב 100% -מהסומטוטרופים ,טראומה לראש, זיהומים הגורמים לאנצפליתיס ,autoimmune hypophysitis ,בעיות וסקולארית )אוטם של ההיפופיזה ,אנוריזמה(. נראה ילד עם חסר הורמון גדילה שהוא בערך בן ,9הוא נראה ילדותי מאד -יש לו ,baby faceזה אופייני לחסר הורמון גדילה ,הוא מעט שמנמן ,לחלק מהילדים הללו יש מיקרופניס ,הפרופורציות הן תקינות .נראה שתי אחיות- קיים ביניהן הפרש הגבהים ניכר 18 -ס"מ ,למרות שהאחות הנמוכה יותר מבוגרת בשנה וחצי .ילדים שחסר להם הורמון גדילה באופן אבסולוטי יגיעו ל 80 -ס"מ ,לרוב החסר הוא חלקי ולכן הם יגיעו לאחוזון 3או מעט פחות מכך בהשוואה לפוטנציאל המשפחתי. ילדים2012 - מור אובר הטיפול -מתן של הורמון גדילה ,ניתן לראות עקומה של ילד ששבר את העקומות שלו ,הותחל טיפול בהורמון גדילה -הוא הגיע לגובה המטרה. -GH insensitivityה GH -צריך להתחבר לרצפטור ולגרום לתהליכים תוך -תאיים המובילים ליצירת ,IGF- 1 בהפרעה מסוג זה יש מספיק GHאך משהו כאן חסום -זה יכול להיות הרצפטור להורמון גדילה ,למשל .קיימת תסמונת שבה ישנה בעיה ברצפטור של GHוביצירה של .IGF- 1הטיפול הוא מתן של IGF- 1רקומבינטטי שהוא יקר אבל נמצא בסל .נראה את השיפור בגובה הילדים עם התופעה לאחר הטיפול. .Turner, Noonan, Down, Prader- Willi, Russell- Silver syndromes -Syndromes of short stature -Turner syndromeמונוזומיה ,XOבמצב הקלאסי המראה הוא אופייני -יש להן -webb neck, cubitus valgusלא קשה לאבחן אותן .הבעיה שישנן מוזאיקות -בהן לא נראה כל כך סימנים למעט קומה נמוכה .נראה ילדה בת 15 שהגיעה עקב בעיה בגדילה -היא קיבלה מחזור בגיל ,12.5שהיה סדיר ,סיימה את הגדילה ,עברה בדיקת קריוטיפ שהעלתה שהיא מוזאיקה .XO\ XXהאם דיווחה על הרבה דלקות אוזניים בילדות שאפילו הצריכו ניתוח כפתורים ,היא לא שומעת באוזן ימין -התסמונת מלווה ביותר הפרעות בשמיעה .לילדה הזו הגיע הורמון גדילה, כעת הוא כבר לא יעזור. נראה את תוצאות הטיפול -הוא יכול להוסיף לחולים 15 -10ס"מ לגובה הסופי. הרבה מחלות כרוניות גורמות לבעיה בגדילה ,אבל הן מזוהות קודם לכן .ישנן שתי מחלות שהתסמין היחיד שלהן יכול להיות קומה נמוכה -צליאק וקרוהן )המרצה טוענת שהיא מאבחנת יותר צליאק מאשר חסר ב ,(GH -הרבה פעמים אין ממש שום תסמין אחר .בהמשך מופיעים סימנים נוספים של המחלה. נראה עבודה שבדקה ילדים עם קומה נמוכה -ניתן לראות כי צליאק הייתה הסיבה השכיחה ביותר לכך15% - מהילדים ,לכן תמיד נבצע בדיקה .בילדים המאובחנים עם צליאק 100% -מפתחים קומה נמוכה ,זהו סימפטום נפוץ בהרבה יותר מאנמיה ,ירידה במשקל ושלשולים. ילדים2012 - מור אובר -Idiopathic short statureקיימת קבוצה של ילדים שהם מתחת לעקומות בצורה אידיופטית ,לא מבינים את כל מנגנון הגדילה .הקטגוריה הזו הולכת וגדלה ,חלקם יגיבו להורמון גדילה ,חלק ל) IGF- 1 -שאינו בסל התרופות לאינדיקציה זו( ,יש כאלה שלא יגיבו בכלל. כאשר מגיע אלינו ילד עם קומה נמוכה נשאל בנוגע לכאבי ראש או נוקטוריה -בעיה בהיפופיזה ,כאבי בטן ,עצירות ושלשולים -צליאק ,ההתבגרות של ההורים והגובה שלהם ,משקל ,גובה ,פרופורציות הגוף ,goiter ,סימנים דיסמורפיים ,שלב ההתבגרות ,קצב גדילה בפרק זמן של 6 -3חודשים .גדילה היא לא לינארית -בקיץ ילדים צומחים יותר מכל מיני סיבות ,לכן צריך לעקוב לאורך זמן. אם חושבים שישנה בעיה אורגנית שעלינו לבדוק מבצעים בדיקות מעבדה רוטיניות לתפקודי כליה ,ספירת ושקיעת דם ,תרבית שתן ,בדיקת צואה לפרזיטים ,רמות הורמונים שונים כולל ,FT4, TSH, IGF- 1צילום כף יד לקביעת גיל העצמות .אם חושדים בחסר הורמון גדילה עושים מבחן גירוי )באמצעות ארגינין ,L- DOPA ,גלוקגון, אינסולין( -ההורמון אינו מופרש בצורה לינארית ,אלא ,גלית ,עושים זאת פעמיים על מנת לוודא. אם הוכחנו חסר עלינו לעשות -MRIנראה MRIפתולוגי -ההיפופיזה הפוסטריורית דבוקה לתקרה ליד ההיפותלמוס ,זהו הממצא הכי שכיח במקרים של חסר מולד ב.GH - ה GH -פותח בשנות ה ,70 -הוא נלקח מאקסטרקטים של היפופיזה מגופות ,היו דווחים על חולים שקיבלו אותו וחלו במחלת פריונים .אז נכנס לשוק ההורמון הרקומביננטי ,בהמשך נכנס הורמון רקומיביננטי נוסף .למרות זאת, הוא עדיין מאד מאד יקר -עולה בין 3000 -2000ש"ח לחודש .התוויות בסלmultiple pituitary hormone - -idiopathic short stature ,deficiencyהתרופה עדיין אינה בסל עבור אינדיקציה זו ,אך ישנן קופות המשתתפות בעלות. תופעות לוואי -השכיחה ביותר היא -intracranial hypertensionאגירת נוזלים וכאבי ראש שיופיעו ב1:1000 - מקרים ,זה עובר אם מטפלים בזמן .כל היתר מאד נדירות .עלייה בסיכון לסרטן -יש שקושרים את הIGF- 1 - לסרטן ולגידולים. תרגילים -העקומות הראשונות -הנקודות הכחולה והאדומה לא תקינות כי הן מתחת לעקומה ,הלבנה מעלייה ולכן אף היא לא תקינה ,עבור הירוקה צריך היסטוריה .העקומה השנייה -קומה ומשקל נמוכים המתיישבים עם הפוטנציל המשפחתי ,familial short stature -העקומה השלישית -שבירת עקומות +ירידה במשקל -צליאק, הרביעית -שבירת עקומות +עלייה במשקל -חסר ב ,GH -החמישית -precautious puberty -ילד ששבר עקומת גדילה כלפי מעלה -הסיבה היא התבגרות מוקדמת -הילד עבר את ה puberty -שלו בגילאי 8 -7עקב עודף אנדרוגנים ,הוא סיים נמוך. ילדים2012 - מור אובר ד"ר אמנון צונג. :Congenital adrenal hyperplasia & Adrenal insufficiency סיפור מקרה -בן ,4ללא היסטוריה משמעותית בעברו ,הופנה בגיל 3.5לחדר מיון עקב דלקת בגרון ,תוך כדי בדיקה מלאה נמצא .pubic hair tunner 3מדובר בסיווג של דרגות ההתבגרות ,טאנר 1הוא של ילד ,טאנר 2 משמעו תחילת התבגרות -מדובר בחשיפה לאנדרוגנים שאחד הביטויים שלה הוא שיעור יתר\ מוקדם ,תהליך זה נקרא גם ויריליזציה .נלקחו בדיקות בסיסיות עוד במיון. כל הסינתזה של הורמוני המין מתחילה בכולסטרול ,ישנם 3צירי אורך של סינתזה ומספר צירי רוחב .הציר הראשון מסתיים במינרלוקורטיקואידים -הבולט הוא אלדוסטרון ,ציר האורך השני מסתיים בקורטיזול והשלישי בטסטוסטרון .לקורטיזול ישנה משמעות רבה במשק הסוכר -לכן הוא נקרא גם גלוקוקורטיקואיד ,הוא לא רק הורמון סטרס. ב congenital adrenal hyperplasia -ישנה הפרעה מולדת הגורמת לשגשוג של הבלוטה .שתי הצורות של המחלה שהן משמעותיות להרצאה זו הן חסימה עקב חסר של ,21- hydroxylaseהיא משפיעה על שני צירי אורך ובגינה האדרנל לא יכול לייצר את הקורטיזול והאלדוסטרון ,לכן כל אבני הבנייה עוברות shiftלכיוון של יצירת אנדרוגנים. זוהי הצורה הכי נפוצה בארץ ובעולם של המחלה. ההורמון האחראי להפרשת קורטיזול המופרש מההיפופיזה הוא ,ACTHאם נסגור את היכולת לייצר קורטיזול י היה ייצור יתר שלו ACTH .אחראי גם על שגשוג וגדילת הבלוטה ,לכן הוא עולה ברמתו ברגע שיש בה בעיה ,מגרה את הבלוטה לייצר עוד ועוד מטבוליטים אשר נוטים לכיוון האנדרוגני ,לכן יש ויריליזציה ואנדרוגנים גבוהים. לקחו לילד הורמון שנקרא -17- OH progesteroneהוא היה גבוה -androstenedione ,היה גבוה אף הוא, טסטוסטרון -ההורמון השלישי שהיה גבוה .זה אפשר אבחנה כמעט ב real time -של הבעיה של הילד. -21- hydroxylase deficiencyהצורה הכי נפוצה של ,congenital adrenal hyperplasiaהיא נפוצה בכל העולם ולא רק בארץ .ככל שפעילות האנזים נמוכה יותר הבעיה תהיה חמורה יותר מבחינת הפנוטיפ ,אם לא יהיה ייצור כלל הויריליזציה ויתר התסמינים יהיו חמורים יותר ,החסר גם יכול להיות חלקי ,על פי זה נקבעת חומרת הבעיה. הצורה ה classic -היא החמורה ביותר והצורה ה non- classic -היא הקלה ביותר .הצורה ה classic -יכולה לגרום לכך שהעובר נחשף לאנדרוגנים ברחם ,לכן יש ויריליזציה של מערכת המין בבנותdisorder of sex - ,differentiationהיא תהיה זכרית לחלוטין -ישנה יצירה של שק אשכים ואיחוי של השפתיים clitoris ,מוגדל שנראה כמו פניס .אצל בנים יהיה לנו מעט יותר קשה לאבחן זאת. ילדים2012 - מור אובר 75%מהחולים בצורה הקלאסית הם -salt wastersכיוון שלא נוצר אלדוסטרון ,זה תלוי בעוצמת הפגיעה באנזים, רק 25%יהיו יחסית נורמאליים מהבחינה הזאת .non- salt- wasters -השכיחות היא נמוכה יחסית-1:13000 - 1:15000אך הנשאים הם הרבה יותר נפוצים ,כאמור המחלה היא מאד נפוצה באשכנזים. ישנם שני סוגים של דפקטים אנזימטיים הגורמים לתופעה -הסיבה השנייה שהיא הרבה פחות שכיחה היא חסר ב ,11- hydroxylase -התוצאה היא דומה +בעיה נוספת שלא ניכנס אליה .בעבר היכולת לזהות אנזימים וגנים הייתה נמוכה יותר ,לכן המחלות קיבלו את אותו השם ,הניסוח היה אנטומי על פי מה שראו בגופות .ביוצאי מרוקו- הצורה של ה 21- hydroxylase -היא עדיין הכי נפוצה ,אך ה 11- hydroxylase -הוא בעל שכיחות גבוהה יותר לעומת ביתר האוכלוסייה. הגן ל 21- hydroxylase -יכול לעבור הרבה סוגים של מוטציות -כיום מוכרות מעל -Classical type .50חסר חמור מאד -non- classical type ,נובעת עקב מוטציות שונות על אותו הגן ,אך הדפקט יגרום לאנזים שהוא בעל פעילות שאריתית מבחינה קלינית ולכן למחלה קלה .מוטציות אחרות יגרמו לחסר כמעט מוחלט של פעילות האנזים וכך נקבל פרזנטציה קלינית משמעותית יותר )קלאסית( .ישנן מספר מוטציות הגורמות לכל אחת מן הצורותSimple . -virilizingאותם 25%מהחולים עם הצורה הקלאסית שלא יראו .salt wasting האלדוסטרון עובד על החלק הסופי של הצינור הדיסטאלי בנפרון וגורם לכניסת נתרן וליציאה של אשלגן ומימן ,כאן יהיה אובדן של סודיום בשתן ונקבל תמונת ראי של הפעילות שלו -היפונתרמיה ,היפרקלמיה ואצידוסיס מטבולי. בעבר היו עושים את האבחנה בעיקר על בסיס קליניקה ומבחנים ביוכימיים ,כיום ממפים את הגן והאבחנה הגנטית היא הסופית ,היא בעלת משמעות .אחת הבעיות בגנטיקה היא שקיים גן הומולוגי ב 96% -לזה של האנזים -לכן יש לבחור פריימרים אופייניים לגן התקין ,הגן השני נקרא -pseudogeneבגינו נוכל למצוא מוטציות במקום הלא נכון. מדובר על צורות חומרה שונות של חסר ,לעיתים קרובות מקבלים -compound heterozygousשתי מוטציות שונות על שני אתרים שונים ,החסר הוא משמעותי מבחינה קלינית .התוצאה יכולה להיות חמורה ,בינונית או קלה. במקרים בהם יש צירוף של מוטציה חמורה וקלה המוטציה הקלה היא זו שתקבע את הפנוטיפ ,רק כאשר ישנן שתי מוטציות קשות נקבל את הצורה הקשה שכוללת .salt wasting -Severe + Mild mutationצורה קלה כיוון שיש צורך בפעילות אנזימתית של 20%מהנורמה בלבד ,מה שמוביל למחלה קלה -Moderate + Moderate mutations .non- classical -גורמים להופעתה של הצורה הsimple - .virilizing הפעילות האנזימטית בצורה הכי חמורה )הכוללת (salt wastingהיא של ,0%בצורה הבינונית )(simple virilizing היא -1%זה מספיק על מנת להפחית משמעותית מהתופעות ,בצורה הקלה ישנה פעילות של .50% -20% המחלות הללו יתגלו יותר מהר בבנות ,כמובן -הן ייוולדו עם פניס ושק אשכים ריק .לכן כאשר נולד לנו תינוק עם שק אשכים ריק נבקש קריוטיפ -יכול להיות שיש לנו בכלל בן עם אשכים טמירים )השכיחות היא 3% מהאוכלוסייה(. המחלה הקלאסית יכולה להיות מאובחנת יחסית מאוחר בבנים .רק לעיתים רחוקות המחלה תהיה כה דרמאטית שנתבלבל במין ,במקרים חמורים בלבד תיוולד בת שתראה כמו בן לכל דבר. הסימנים -מערכת הרנין -הרנין עולה במטרה לפצות על חסר האלדוסטרון ,הטסטוסטרון יהיה גבוה ,נראה גדילה סומטית מואצת .הסכנה בצורות הקלאסיות היא בעיקר אובדן מלחים עקב חסר באלדוסטרון .מה שמקשה עלינו היא העובדה שאנו לא מאבחנים את ההיפונתרמיה סמוך ללידה ,היא מתפתחת בשבוע השני לחיים -בימים ילדים2012 - מור אובר הראשונים הנתרן של התינוק יהיה תקין כיוון שהוא מקבל אותו מהאם ,הוא יחזור אלינו עם היפונתרמיה קשה מאד ,משבר מלחים ,אם אין קורטיזול זה גם לא יכול להיות מתוקן. לכן הוסיפו את הבדיקה של ) 17- OH progesteroneשעולה מאד במחלת (21- hydroxylaseלסקר היילודים בישראל .בשנים האחרונות הוסיפו כ 10 -בדיקות למחלות מטבוליות שונות. הצורה הלא קלאסית נגזרת מחסר חלקי בלבד באנזים ,היא מופיעה לרוב אצל בנות ,אף בן לא יתלונן על שיעור יתר .ההפרעה הקלינית היא ,hirsutismהג'ניטליה החיצונית היא נורמאלית ,ייתכנו הפרעות במחזור ,הגדלה מסויימת של הקליטוריס ,הרמות של אלדוסטרון וקורטיזול תקינות .זה מופיע בסמוך או מעט לפני גיל ההתבגרות והתופעות הן קלות ,היא הנפוצה ביותר ,גם כן ביוצאי אשכנז. הסכנות להמשך החיים -בבנים האשכים מתפתחים בצורה מואצת עקב הפרשת טסטוסטרון ,יש צמיחה לגובה והגעה לגובה הסופי ,לכן ישנה האצה בגדילה והופעה של מבנה הרקוליאני ,כל זה קורה בזמן לא תקין .הפניס שלהם יהיה כמו של נער מתבגר ,זה גורם לסגירה מוקדמת של לוחיות הגדילה -הן נסגרות על ידי אסטרוגן, שנוצר אף הוא ביתר עקב ארומטיזציה של טסטוסטרון .לכן גיל העצמות יהיה מבוגר ביחס לגיל הכרונולוגי ,הקומה הסופית תהיה נמוכה מאד .היעדר קורטיזול -הילד לא יוכל להתמודד עם מצבי סטרס. אם כן ,נראה גדילה מהירה בהתחלה ,גיל עצמות מבוגר ,שיעור שיכול להיות בשנה הראשונה לחיים,body odor , אקנה -הכל משני לטסטוסטרון .בבנים נראה הגדלה של הפניס אך לא של האשכים -בגלל שהם מושפעים מLH, - ,FSHהם אפילו מדוכאים על ידי רמות הטסטוסטרון הגבוהות .בבנות יהיו בעיות פוריות ,שחלות פוליציסטיות, הירסוטיזם ,הפרעות במחזור. כאמור ,רוב התינוקות משתחררים לפני שנראה את ה ,salt wasting -הם יחזרו עם לטרגיה ,הקאות ,חוסר תיאבון וחוסר שגשוג -תוצאות של ההיפונתרמיה. אבחנה -בצורות ה classical -ה 17- OH progesterone -הוא כל כך גבוה שאפשר לאבחן את המחלה בבדיקת דם בודדת .בצורה ה non- classic -נאבחן על פי חשד של שיעור יתר ,הפרעות מחזור וכו' .האבחנה היא באמצעות -synacten testמזריקים לילדה ACTHוגורמים לאדרנל לעבוד ביתר ,כאשר הוא עובד מעל רמה מסויימת המשמעות היא שיש .non- classical adrenal hyperplasia נראה את תוצאות הבדיקה במצבים שונים -ברמה מעט גבוהה מדובר ב ,non- classical -כאשר היא מאד גבוהה מדובר על -classicalככל שהרמות של 17- OH progesteroneוהתגובה לגירוי גבוהות המחלה היא יותר קשה. בסיפור שלנו -למרות שהיו לילד רמות גבוהות של 17- OH progesteroneנעשה לו מבחן -Synactenרמות ההורמון היו מעבר לרמות הבדיקה של המעבדה ,היה ברור שמדובר במחלה. ילדים2012 - מור אובר עולות מספר שאלות -הילד אובחן באופן מקרי ,הגיוני להניח שהוא עבר המון מחלות ילדות אך הוא לא מת ממשבר אדיסוני ,רמות הקורטיזול שלו היו עד ,46הן צריכות לעלות מעל ,50לכן כל אתגר סטרסוגני יכניס אותו לסכנת חיים .גיל העצמות שלו היה ,10.3חלקן תאמו לגיל -13הוא סיים חלק ניכר מהגדילה שלו .רנין-13.4 - ישנה עלייה שלו כביטוי לחסר באלדוסטרון. הילד טופל בסטרואידים וב מינרלוקורטיקואידים ,הוא הוזמן לביקורת חודש לאחר מכן 10 .ימים לפני הביקור במרפאה הוא הפסיק את הפרדניזון כי נגמר לו המרשם ,אך המשיך ליטול את המינרלוקורטיקואיד 7 .ימים לפני הוא פיתח חום גבוה ונדבק ב ,VZV -הרגיש רע בלילה ,ההורים לא הביאו אותו למיון עד הבוקר ,בבוקר הוא נכנס לחדר מיון מבוגרים ללא דופק ונשימה .ההורים לא אמרו שהוא טופל בסטרואידים ,רמות הסוכר שלו בדם היו נמוכות מאד ,לחץ הדם אינו נימוש .החולה היה במשבר אדיסוני כיוון שהוא נתקל לראשונה בחייו במחלה משמעותית ,מתן הסטרואידים החמיר את המצב כיוון שהיה דיכוי של ACTHוהבלוטה עוד לא התאוששה .הוא היה ב PICU -שלושה ימים ונפטר. יש להזהיר את ההורים שאין להפסיק את הטיפול ולשלש את המינון באירועי סטרס -כיוון שהאדרנל האנדוגני לא יכול לייצר מספיק קורטיזול. ילדים2012 - מור אובר ד"ר פולינה סטפנסקי. אנמיה בילדים: הגדרת האנמיה בילדים היא שונה מזו שבמבוגר -ירידה בהמוגלובין לפחות מ 2 -סטיות תקן מהנורמה לגיל. האנמיות הן שונות מאלה של מבוגר ,כאשר תינוק נולד יש לו המוגלובין מאד גבוה )פוליציטמיה( ,לעיתים עד כדי כך שיש צורך בהחלפת דם )המטוקריט= המוגלובין ,3 Xהחלק הצלולארי של הדם( .לאחר מכן ישנה ירידה בהמוגלובין ,בהמשך הוא עולה ומגיע לערך קרוב לזה של מבוגר .עד גיל 10הנורמה היא זהה עבור בנים ובנות אך אז חל שינוי -אצל בנות הוא יהיה יותר נמוך. לתינוק יש MCVמאד גבוה שהוא תקין ,זה לא מעיד על מאקרוציטוזיס ,ה RDW -הוא מעט שונה גם כן -גבוה יותר מזה של מבוגר -MCV .נורמוציטוזיס 80 MCV -לערך ,מאקרוציטוזיס -מעל ,100מיקרוציטוזיס -מתחת ל,80 - חישוב MCVבילדים -לוקחים את הגבול התחתון +גיל ואת הגבול העליון כ + 84 -גיל כפול .0.6 הסיבות לאנמיה -משתנות על פי הגיל ,בתקופת היילוד )החודשיים הראשונים לחיים( -אובדן דם מוגבר ,הרס או בעיה בייצורו .בעיה בייצור יכולה להיות תוצאה של בעיה במוח העצם ,אובדן דם -יכול להיגרם עקב הרס של כדוריות דם אדומות -הסיבות יכולות להיות אימוניות או לא אימוניות ,זה נכון גם לגבי טרומבוציטופניה- consumptionשל הטסיות ,הרס שלהן שיכול להיות אימוני או לא אימוני או בעיה במוח העצם .דימום -בלידה, צריכה מוגברת של מוצרי חלב ודמם גסטרואינטסטינלי ,הרס אימוני -הסיבה הכי שכיחה היא ABO ) incompatibilityחוסר התאמה בין האם ליילוד מבחינת קבוצות הדם( .בעיה בייצור -במוח העצםDiamond- - -blackfan anemiaבעיה קונגניטלית ,הפגם הוא בפרקורסורים של כדוריות הדם האדומות במוח העצם ,הוא מאד פרימארי -חלק מהילדים הללו יגיעו להשתלה. גיל 10 -7שבועות -התקופה של אנמיה פיזיולוגית -התינוק נולד עם המוגלובין של 20שיורד בגיל חודשיים ל,10 - ישנה עלייה מאוחר יותר .הסיבה לכך היא מעבר מהמוגלובין פטאלי להמוגלובין .Aזו הסיבה שבגינה לא ניתן לאבחן תלסמיה בשנה הראשונה לחיים .הסיבות להופעה מוקדמת שלה יכולות להיות זיהום ,תרופות ,המוליזה או פגות -פגים מתחילים את ההמוליזה יותר מוקדם ולכן נותנים להם תוספי ברזל. בתקופת הינקות -הסיבה הכי שכיחה היא חסר בברזל ,תלסמיה -לא ניתן לאבחן אותה בלידה והאבחנה נעשית מאוחר יותר ,זיהום חריף ,הרס של כדוריות דם אדומות ובעיה בייצורן .בתקופת הילדות -אותן סיבות -הרס של כדוריות דם אדומות ,בעיה בייצורן ,אובדן דם. אנמיה מחוסר ברזל: הסיבה הכי שכיחה לאנמיה ,אין מה לעשות בירור לאנמיה אם לא ניסינו ראשית לתקן אותה על ידי מתן ברזל. 10%מהילדים סובלים מכך ,בתלות במעמד הסוציו -אקונומי )ישנן קבוצות בירושלים שבהן לשליש מהילדים יש אנמיה( .דבר ראשון ניתן לילד ברזל במטרה לראות אם זה מסתדר .רק לאחר חודש -חודשיים נעשה בירורים נוספים .בארה"ב השכיחות היא נמוכה יותר אבל לא מבוטלת. ילדים2012 - מור אובר מדובר במצב דינאמי ,זהו השלב הסופי של תהליכים הקורים בגוף הרבה לפני שישנה ירידה בהמוגלובין .קיים מצב ראשוני של חסר ברזל במאגרים -הפריטין הוא נמוך ,בהמשך ישנה ירידה גם בסטורצית הטרנספרין ומאוחר יותר גם ירידה בהמוגלובין .רוצים למצוא את התופעה בשלב של חסר ברזל במאגרים .אין מה לבדוק פריטין -רק אם נתנו ברזל ולא הייתה עלייה בהמוגלובין. הסיבות לחסר ברזל -הכי שכיחה היא מתן של חלב פרה מתחת לגיל שנה -הוא גורם לדימום ב GI -שלא תמיד נראה אותו ,מתן תחליפי חלב שאינם מועשרים בברזל או אי -מתן של תוספות ברזל לתינוק יונק מעל לגיל חצי שנה .זה יכול להופיע גם אצל ילדים שמראים גדילה מואצת -פגים או תינוקות שנולדו במשקל נמוך .סיבות נוספות -אובדן דם מסביב ללידה ,ממערכת העיכול ,מחזור חודשי אצל בנות גדולות יותר .בעיה בספיגת הברזל- חסר ברזל לכשעצמו מפריע לספיגה -נוצר ,vicious cycleלפעמים נותנים ברזל IVלאורך מספר שבועות על מנת לשבור את המעגל ,החסר בברזל פוגע באנטרוציטים ,צליאק -אי -סבילות לגלוטן ,יש לבדוק זאת אם ברזל לא עוזר -H. pylori ,לא נדיר. הפגיעה היא רב -מערכתית -במערכת העיכול ,ב -CNS -לילדים יש בעיה בהתפתחות ,במערכת הקרדיווסקולארית -ישנה טכיקרדיה אשר מזיקה ללב ,מערכת השלד והשרירים ומערכת החיסון -נטייה לזיהומים, שינויים תוך -תאיים. במשטח נראה מיקרוציטוזיס ,היפוכרומיה ,אנאיזוציטוזיס ופויקילוציטוזיס -למשל target cellsשהם קלאסיים. אבחנה -נניח שמישהו נוטל ברזל והבעיה לא משתפרת ,נבדוק פריטין -שהוא גם APRולכן הוא יעלה במידה ויש חום או מחלה זיהומית ,רמות ברזל בדם -TIBC ,יהיה גבוה ,סטורציית ברזל -תהיה נמוכה ,תגובה לטיפול בברזל- חשוב ביותר ,חולה שמגיב לטיפול בברזל כנראה סבל מחסר שלו. טיפול -מתן דרך הפה ,ייעוץ תזונתי ,תוספת ברזל )מגיל חצי שנה -ניתן בטיפות( ,אין לתת חלב פרה לפני גיל שנה ,ספירת דם סביב גיל שנה ,נשתדל לא לקחת יותר מידי דם -סיבה ייטרוגנית. אבחנה מבדלת של אנמיה מיקרוציטית -חסר ברזל ,תלסמיה ,הרעלת עופרת ,אנמיה סידרובלאסטית -פגם גנטי שהוא מאד נדיר אצל ילדים. :Thalassemia טטרמר ההמוגלובין -יש לו שתי שרשרות אלפא ,שתי שרשרות ביטא ו 4 -מולקולות של הם .לא ניתן לאבחן נשאות לתלסמיה אצל תינוק שרק נולד -כיוון שלא נוכל לעשות אלקטרופורזה של המוגלובין )תלסמיה מאג'ור קל לאבחן כי הילדים הם מאד חולים( ,אין לזה גם משמעות בשנה הראשונה לחיים והחשיבות היא לצורך בדיקה לפני הנישואין\ הלידה .זאת מכיוון שלאחר הלידה עדיין נמצא המוגלובין פטאלי -הוא מורכב משתי שרשרות אלפא ושתי שרשרות גאמא. תלסמיה היא מאד שכיחה באיזורינו וקשה לשלול אותה על פי ה מוצא ,לא נראה את זה אצל אשכנזים שהם ,pure ילדים2012 - מור אובר אך בארץ יש הרבה נישואי תערובת. אלפא תסמיה -ישנם 4גנים המקודדים לשרשרת אלפא ,ייתכן מצב של ,silent carrierמצב של thalassemia ,traitמחלת HbHאו hydrops fetalisשאינו מתיישב עם חיים -המוות הוא ברחם .מצב תקין הוא של 4גנים, כאשר חסר גן מדובר בנשאות ,כאשר חסרים שניים זה נקרא ,alpha+כאשר חסרים שלושה מדובר בHbH - ,diseaseחסר של כל 4הגנים אינו מאפשר חיים .לא ניתן לאבחן אותה באמצעות אלקטרופורזה של המוגלובין- כיוון שנמצא המוגלובין פטאלי והמוגלובין ,Aזה כן מאפשר לאבחן ביטא תלסמיה .הדרך היחידה לאבחן אלפא תלסמיה היא ריצוף הגן המקודד לשרשרת אלפא. ביטא תלסמיה -תלסמיה מינור היא מאד שכיחה בארץ ,תלסמיה מאג'ור היא מחלה מאד קשה שלא ניתן לפספס אותה ,היא עדיין קיימת בארץ עקב בעיה במניעה .המחלה מופיעה בדרך כלל לאחר גיל 6חודשים ,נראה אנמיה קיצונית -המוגלובין של ,4 -2החולים סובלים מהגדלת טחול ,צהבת ,עיכוב גדילה ,יש להם צורך בעירויי דם חוזרים ,טיפול בסופחי ברזל והשתלת מוח עצם. תלסמיה מינור -אנמיה קלה עם מיקרוציטוזיס ,עלייה בכדוריות דם אדומות ,אין הגדלת כבד וטחול ,אבחנה מבדלת עיקרית -אנמיה משנית לחסר ברזל -לכן ניתן ניסיון טיפולי בברזל. -Mentzer indexנחלק את ה MCV -בכמות כדוריות הדם האדומות ,אם נקבל מספר שהוא מעל 13זה יותר מתאים לחסר ברזל ,מתחת ל 13 -זה מתאים לתלסמיה מינור .האבחנה היא על פי אנמנזה ,בדיקה פיזיקאלית, מעבדה ,גודל הכדורית ,המנגנון והגיל. הכל מתחיל ונגמר באנמנזה -האם ההליך הוא מהיר או איטי? מהו המצב הקליני של הילד? מהם הסימנים החיוניים שלו מבחינת חולשה ,דופק ,לחץ דם? משך הסימפטומים הקשורים לאנמיה )חולשה ,חיוורון ,עייפות וכו'( .רקע -מוצא משפחתי ,מהלך סביב הלידה ,תזונה ,מחלות נוספות .סקירת מערכות -צהבת ,חום ,סמני דמם, כאבים ,שלשול. בבדיקה גופנית -לעיתים ממש רואים סימנים ,חיוורון ,צהבת ,סימני דמם ,סימנים דיסמורפיים במצבים מולדים, הגדלת בלוטות במישוש ,הגדלת כבד וטחול ,בעיות פרקים ,פריחה ,מחלות לב וריאות ,סימנים חיוניים ,מצב ההכרה .רק בסופו של דבר נבצע בדיקות מעבדה -אלה בדיקות עזר .נבדוק מהו ההמוגלובין ,ה ,MCV -ה,RDW - מהי רמת הכדוריות האדומות ,הטסיות ,משטח דם -לא מזיק וכדאי שכל רופא יידע להשתמש בו. ילדים2012 - מור אובר ד"ר שושנה רבל -שילק. הילד המדמם: לקריש הדם יש שני מרכיבים עיקריים -טסיות ופיברין ,יש כאן גם כדוריות אדומות שהן חלק חשוב ממנו ,לכן אנשים עם אנמיה נוטים יותר לדמם. המוסטאזיס ראשונית -חל נזק לאנדותל ,בשלב הראשון ישנה היצרות טבעית של כלי הדם ,החור נעשה יותר קטן, ישנה חשיפה של ה ,VWF -טסיות נדבקות אליו ,הן עוברות שינוי צורה המאפשר להן לשחרר כל מיני גרנולות שאמורות להמשיך לכווץ את כלי הדם ,לקרוא לטסיות נוספות ,ישנה אגרגציה של טסיות .הקריש שנוצר הוא לא מספיק חזק לכן ישנה הפעלה של המוסטאזיס שניונית על ידי שחרור של .TF השלבים הללו קורים במקביל ולא אחד אחרי השני .ה TF -מפעיל את פקטור ,VIIבסוף נוצרים תרומבין ופיברין, לכן הקריש שנבנה הוא יותר יציב. כאשר חושבים על אבחנה מבדלת אוהבים להשתמש בגורמים אנמנסטיים -סימנים כגון סימני דמם בעור ,דימום חוזר וממושך מהאף ,הפה ,דימום וסתי רב ,דימום ממושך לאחר פציעה -פגיעה במערכת הראשונית .דימום מהפרק ,השריר ,איבר פנימי -מתאים להפרעה במערכת השניונית .זה לא דוגמתי -חולה עם המופיליה קלה יכול להראות דימום מהאף ,וגם מישהו עם ) Glanzmann's thrombastheniaהפרעה בהמוסטאזיס הראשונית( יכול לדמם לאיבר פנימי. כאשר מגיע אלינו ילד שמדמם דבר ראשון נבצע הערכה המודינאמית -מבחינת לחץ דם ,דופק ,מצב הכרה, אנמנזה לגבי איזורי הדמם אשר תכוון אותנו לאתיולוגיה -אף ,עור ,מערכת העיכול ,ריריות ,פרקים או שרירים, נשאל על האירוע הנוכחי ועל אירועי העבר ,נעשה אנמנזה לגבי חומרת הדימום -תדירות ,משך הזמן ,הטיפול שנדרש ,למשל דימום מהאף הוא שכיח ולא משמעותי ,נרצה לדעת אילו מהילדים הללו צריכים בירור .אם נשאל את השאלות הנכונות זה יכוון אותנו .למשל -דימום מעל 8פעמים בשנה ,דימום שלוקח לו מעל 8דקות להפסיק, האם היה צורך להגיע לכדי התערבות טיפולית ,האם יש אנמיה של חסר ברזל. היסטוריה משפחתית עוזרת ולכן יש לשאול שאלות בנושא זה .הבדיקה הגופנית -חשובה מאד כיוון שייתכנו מחלות אונקולוגיות -נוכל למצוא הגדלת כבד וטחול או בלוטות ,או מחלות סינדורמתיות. מעבדה -ספירת דם ) +משטח דם(.PTT ,PT , הפרעה בטסיות: ייתכנו שלושה מצבים -מספר נמוך -טרומבוציטופניה ,תפקוד לקוי ,thormbasthenia -חסר או ליקוי בתפקוד של VWFאשר קושר את הטסיות .לטסיות יש הרבה אנטיגנים הנקשרים לכל מיני מרכיבים -ל ,VWF -לפיברינוגן וכן הלאה. נדבר בעיקר על טרומבוציטופניה -הסיבה השכיחה לטרומבוציטופניה בילדים היא ,ITPזה שונה לחלוטין מאותה המחלה במבוגרים .השכיחות היא 1:10000כאשר חצי מהמקרים הם בילדים ,היום היא נקראת immune -thrombocytopeniaכיוון שלא כל החולים מראים .purpura הפתוגנזה -מופיעים נוגדנים נגד הטסיות ,הן זורמות בדם ,פוגשות מאקרופגים בעיקר בטחול ובכבד ,הנוגדנים נקשרים ל Fc receptor -של המאקרופגים ויש הרס שלהן .זה קורה הרבה פעמים לאחר מחלה ויראלית -הגוף מייצר נוגדנים נגד הוירוס ,הם עוברים שינוי שלאחריו הם יכולים לקשור טסיות ,לא ברור מדוע זה קורה .לא יודעים מתי התהליך התחיל ומתי הוא יסתיים .לעיתים ההורים לא יכולים לשים את האצבע על האירוע הזיהומי הקודם. ילדים2012 - מור אובר נחלק את המחלה ל -primary ITP -primary\ secondary -מופיעה לבד ,ללא כל מחלת רקע ,קיימים נוגדנים רק נגד הטסיות -secondary ITP ,מופיע עם מחלה נוספת כמו -Hodgkin lymphoma ,AIDS ,SLEבעקבות התהליך הגידולי מופיעים נוגדנים כנגד הטסיות שיוצרים תופעה אימונית שאיננה קשורה למוח העצם ,הוא מתפקד מצויין ב -Evan’s syndrome ,ITP -נראה גם אנמיה .נוכל למצוא נוגדנים נוספים -נגד תאי דם אדומים )אנמיה המוליטית( נוגדנים הקשורים ללופוס ) -APLA ,(ANAגורם לקרישיות יתר ,בלוטת התריס ותאי אנדותל. -New onsetעד 3חודשים מהאבחנה -acute ,עד שנה מהאבחנה -chronic ,לאחר שנה מהאבחנה. 90%מהחולים יראו מהלך -acuteב 80% -מהמקרים זה חולף עד חצי שנה מהאבחנה ,ב 10% -נוספים זה חולף תוך שנה מהאבחנה ולרוב זה לא חוזר עוד פעם ,בפחות מ 5% -זה יכול לחזור .ההורים מגיעים לחדר מיון עם ילד מדמם ,כולם בטוחים שמדובר בלויקפניה או במחלת מוח עצם ,אמנם זה לא הכיוון אבל הבעיה היא שלא יודעים לומר מתי זה יעבור .ישנה חרדה מאד גדולה. 10% -Chronicמהמקרים ,ההחלמה יכולה להיות גם לאחר שנתיים ,אחרי 3שנים זה כבר כמעט ולא קורה .גורמי סיכון למחלה כרונית -בנות יותר מבנים ,מתבגרים יותר מילדים קטנים -יכול להעיד על אוטואימוניות ,מחלה שהופיעה בצורה איטית ,היעדר מחלה ויראלית לפני ההופעה של המחלה .בחולים כרוניים קיים סיכון מוגבר להתפתחותן של הפרעות אוטואימוניות נוספות ,לכן נעשה בדיקות נוספות במהלך הזמן. האבחנה -קלינית ,יש צורך במהלך קליני מתאים -ילד בריא שמגיע פתאום לחדר מיון עקב שטפי דם ,בספירה נמצאה תרומבוציטופניה ,קשר למחלה ויראלית .כאשר ישנם ממצאים נוספים -חום ,ירידה במשקל הם מכוונים אותנו למחלות אחרות .הבדיקה הגופנית היא תקינה ,פרט לסימני הדמם. סימני הדם -פטכיות ,פורפורות ואכימוזות ,הפטכיות הן נקודות קטנות ,לוחצים עליהן ואם הן לא נעלמות המשמעות היא שזו אינה פריחה .באופן נדיר נראה דימום מהאף ,מהפה ,מהשתן ,ממערכת העיכול ,דימום רב וממושך במחזור -יש לשאול על כך .לעיתים נדירות )פחות מ (1% -יופיע דימום מוחי ,זה יקרה בספירות נמוכות של פחות מ ,10,000 -קשור לטראומה לראש ,המטוריה ,יש קשר לדימומים מעבר לדימומים בעור. ילדים2012 - מור אובר במעבדה -ספירת הדם תהיה תקינה למעט הירידה בספירת הטסיות ,זה בסדר לראות גם אנמיה של חסר ברזל- בגלל הדימום .כל מצב אחר של אנמיה שהיא לא עקב חסר ברזל מעורר חשד למחלה אחרת ,משטח דם מתאים. לרוב אין צורך בבדיקת מוח עצם -הקליניקה מספיקה ולא עושים זאת ,אין אבחנה "פוזיטיבית" ,כלומר ,אין תבחין מעבדתי ספציפי לאבחון ITPוהאבחנה היא על דרך השלילה .במשטח -נראה טסיות גדולות כיוון שהן יוצאות בשלבים מוקדמים יותר להתפתחותן. הטיפול -ישנן מגוון פילוסופיות .ההחלטה היא תלוית דמם ובהערכת הסיכון לדימום משמעותי ,אין מספר של טסיות שנסתמך עליו בשביל לטפל או לא לטפל ,ההחלטה תעשה על פי ה"פילוסופיה" הטיפולית של הרופא המטפל .בכל מקרה -ננחה את הילד להימנע מפציעות ,מספורט מגע ,מספורט תחרותי ומרכיבה על אופניים ,גם מנטילת תרופות העלולות לפגוע בתפקוד הטסיות )כמו ,(NSAIDsניתן הדרכה על סימני דמם המחייבים פנייה חוזרת. בעבר היו נותנים טיפול לכל ילד שיש לו מתחת ל 20,000 -טסיות. הערכת ביטוי הדמם -בודקים את הילד ומסתכלים על שטפי דם על פני העור ,האף והפה ,נותנים מספר -0 -ילד ללא דימומים -1 ,מינורי ,דימומים קלים -2 ,קל -5 ,דימום מסכן חיים כמו דימום לחלל הבטן\ תוך -מוחי .חלק גדול מהילדים מראים דימום אפסי ,מינורי או קל .מיעוט הילדים מראים דימום בינוני ונדיר למצוא ילדים עם דימום מסכן חיים. טיעונים בעד טיפול בכל מצב -הוא מעלה את מספר הטסיות ולכן מאפשר שקט נפשי ,טיעונים נגד טיפול בכל מצב -הטיפול אינו מרפא את התופעה והוא רק קונה זמן -הוא לא מסלק את הנוגדנים -הם נוצרו ויחלפו לבד ,גם לא נרצה לגרום לסילוקם כיוון שהטיפול שעושה זאת הוא מדכא חיסון ,בנוסף ,הטיפול כרוך בתופעות לוואי לא מבוטלות ,אין התאמה בין ספירת הטסיות לבין הסיכוי לדמם )בניגוד לילדים עם טסיות נמוכות מסיבות אחרות(. הסיבה לחוסר ההתאמה הזו היא כיוון שהטסיות הן יותר גדולות -שטח הפנים שלהן הוא גדול יותר ולכן הן מובילות ליצירתו של קריש יותר עמיד ,זה מוריד את הסיכוי לדמם ,הן צעירות ,מכילות הרבה גרנולות ועובדות בצורה יעילה יותר .בנוסף ,המכשיר המשמש לספירת דם לא יודע לספור אותן ולכן נקבל מספר נמוך לעומת המספר האמיתי .זאת הסיבה שבגינה חשוב לנו להסתכל על המשטח -הוא מסייע לאבחנה ומאפשר לנו לזהות את הטסיות הגדולות ולהערכת הרמה שלהן ,המשטח חשוב גם לשלילת מצב של -pseudothrombocytopenia שבו נוצרים אגרגטים של טסיות. טיפולי קו ראשון -מעקב הוא אפשרות ,סטרואידים ,מתן של .anti- D, IVIG הסטרואידים -תרופת הבחירה ,ניתנים דרך הפה ואינם מוצר דם )כמו ,(anti- D\ IVIGהם יכולים למסך לויקמיה ולכן בעבר היו אומרים לעשות בדיקת מוח עצם לפני שנותנים אותם ,הם משפיעים על פעילותם של לימפוציטים. נותנים מינון גבוה לזמן קצר ,לעיתים יש צורך במינון יותר ממושך ,ישנו מגוון של תופעות לוואי שניתן למנוע אותן על ידי מתן קצר טווח. ילדים2012 - מור אובר -IVIGמעכב תחרותי הנקשר ל Fc receptor -בטחול ,ההשפעה נמשכת כאורך חיי הנוגדן ,מדובר במוצר דם אשר הופק ממספר רב של תורמים .תופעות לוואי -הוא עשוי לגרום לסימנים של -aseptic meningitisגירוי של קרומי המוח ללא זיהום ,לכן עולה חשש שהילד דימם למוח ,ישנה תגובה אלרגית באופן נדיר ,הטיפול הוא יקר. -Anti- Dנקשר לכדוריות האדומות ,כאשר הן מגיעות לטחול יחד עם הטסיות ישנה תחרות ביניהן על הקישור ל- Fc receptorשל המאקרופגים ,הכדוריות האדומות "ינצחו" כיוון שהן בכמות של 5מיליון לעומת כמה אלפי טסיות בלבד ,לכן המאקרופגים יהרסו אותן ולא את הטסיות .החיסרון -ישנה ירידה בהמוגלובין שהיא סביב ה1 g\ dL - ולכן לא ניתן אותו לחולים עם המוגלובין פחות מ ,10 -אפשר לתת אותו רק לחולים שהם ,Rh+כמובן שחולה עם אנמיה המוליטית מראש לא יקבל אותו. טיפולי קו שני -כאשר הילד עובר למצב כרוני או כאשר ישנה נטייה לדמם משמעותי ,הוצאת הטחול -זה לא עוזר אצל כולם כיוון שישנם איזורי סילוק נוספים ,זה יעיל רק ב 80% -מהחולים ,anti- CD20 ,טיפולים מדכאי חיסון אשר יסלקו את הנוגדנים -במקרים כרוניים סימפטומטיים GF -thrombopoietic growth factors ,לטסיות כמו thrombopoietinהגורמים לגוף לייצר אותן ביתר. כריתת טחול -איננה מתקנת את הבעיה הבסיסית אך מסלקת את המאקרופגים ,אומרים למטופלים שעדיין יש סיכון שהנוגדנים יעברו לעובר )אם זו אישה בהיריון( והוא יפתח טרומבוציטופניה כאשר הוא ייוולד .הכריתה נעשית בלפרוסקופיה .ישנן הערכות שמבוצעות על מנת לדעת למי זה יעזור אבל סה"כ אין דרך לדעת מראש. משתדלים לא לעשות זאת בילדים ,אך אם זה נמשך ונמשך ועברו המון שנים נעשה זאת )בעיקר לנשים עם דימומים קשים מאד במחזור(. דוחים את הניתוח לפחות עד גיל ,6 -5לפני כן יש לתת חיסונים נגד חיידקים שונים ובעיקר נגד פנאומוקוק ולתת אנטיביוטיקה מונעת לאחר מכן. -Rituximabפועל נגד הלימפוציטים המייצרים את הנוגדנים ,הוא אינו מחסל את כל מלאי הלימפוציטים אך יכול לגרום לפגיעה ממושכת בייצור הנוגדנים עד שנה מהאירוע .הטענה היא שהתרופה עוזרת ל 80% -מהחולים ,יש שמעדיפים לתת אותה לפני כריתת טחול. -Thrombopoietic GFתרופות המעודדות את מוח העצם לייצר טסיות ,ניתן לתת אותן דרך הפה או בזריקה ,ישנן עבודות המעידות על יעילות במבוגרים ,בילדים -בימים אלה נעשות עבודות לבדיקת העניין וטרם ידוע האם התרופות הן יעילות .הבעיה העיקרית שכל עוד נותנים אותן הן יעילות אך כאשר מפסיקים לתת הן כבר אינן יעילות ולכן לא ניתן אותן לילדים קטנים כיוון שמדובר בטיפול לכל החיים .תופעות לוואי -דווחו מקרים של פיברוזיס במוח העצם כתוצאה מהטיפול. אם קיים דימום מסכן חיים ניתן הרבה סטרואידים ,IVIG ,טסיות -כמות קטנה בתדירות גבוהה ,כריתת טחול, -Novosevenפקטור VIIאקטיבי. הפילוסופיה הטיפולית של המרצה -ההחלטה על מתן טיפול תרופתי מותאמת אישית לחולה ולמצב ואינה "אוטומטית" ,עוקבים אחר החולה ורואים האם הטיפול הוא מוצדק .זה תלוי בסימני הדמם ,ספירת טסיות -על פי משטח ולא רק על פי המכשיר ,בנוסף ישנה תלות גם במשפחה -יש משפחות שחרדות ,כאלה שלא ניתן לסמוך עליהן לחזור ,או שהן גרות רחוק ואז נעדיף לטפל ,גם אופי הילד הוא חשוב -למשל אם הוא היפראקטיבי ,פעיל, מעוניין להשתתף בפעילויות ספורט. זה מחייב הדרכה רבה להורים ,ישנם אמצעי עזר -ספרון מפורט לילד ולהורה ,שיתוף פעולה והסכמה הדדית, הדרכה של הצוות ,הסתמכות על מדדים אחרים ,שאינם ספירת דם ,להצלחת הטיפול -למשל שאלות איכות חיים ).(quality of life questionnaire ילדים2012 - מור אובר לסיכום ITP ,הינה הסיבה הכי שכיחה לטרומבוציטופניה בילדים ,בדרך כלל ההופעה היא מהירה וקצרה ,האבחנה מבוססת על שלילת סיבות אחרות לטרומבוציטופניה ,קיימת גישה שלפיה לא מטפלים אלא במצבי דמם משמעותיים ,ניתן לתת סטרואידים ,anti- D ,IVIG ,לבצע כריתת טחול ,לתת טיפול מדכא חיסון Rituximab ,וכן הלאה. ילדים2012 - מור אובר ד"ר מלנה כהן -סימברקנו. :Cystic fibrosis זוהי המחלה הגנטית הקשה והנפוצה ביותר ,בעבר רק רופאי ילדים היו רואים אותה כיוון שהחולים לא היו מגיעים לגיל המבוגר ,היום הודות למידע ולטיפולים החדשים נראה אותה גם במבוגרים. בעבר החולים היו מתים בגיל מוקדם ,כיום הם יכולים להגיע לגיל מבוגר ,מחקרים שנעשו באנגליה מעידים על כך שחולים שנולדו בשנת 2000ישרדו 50שנה ,זאת עקב ההבנה של הפתופיזיולוגיה והטיפולים .עתיד המחלה הוא תיקון של הגן .כבר בחודשים האחרונים ולאחר מחקר גדול שנעשה על סוג של מוטציה שאינו קיים בארץ ,יצאה לשוק תרופה שהיא למעשה טיפול גנטי המתקן את הפגם. ניתן לראות עלייה באחוזי ההישרדות של החולים. המחלה מועברת בתורשה ARולכן לשני הורים נשאים יש סיכוי של 25%להביא לעולם ילד חולה 50% ,להולדת ילד נשא ו 25% -להולדת ילד בריא שאינו נשא .הגן הפגום במחלה הוא CFTRאשר נמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום ,7מוכרות מעל 1800מוטציות בגן אך יש כאלה שהן יותר שכיחות -המוטציה הנפוצה ביותר שמופיעה ב 70% -מהחולים היא .deltaF508המוטציות מחולקות ל 5 -קבוצות -class 1 -המוטציות הקשות ביותר ,אין ייצור של החלבון כלל -W1282X ,המוטציה השכיחה ביותר באשכנזים ובכלל בארץ -class 5 ,מוטציות הגורמות למחלה פחות קשה. המוטציות הקשות מפריעות ל processing -של החלבון ,ב classes 4 & 5 -ה CFTR -קיים אך בכמות קטנה .כאשר יש חולה שהוא compound heterozygousחומרת המחלה נקבעת על פי המוטציה הכי קלה -למשל אם אחת המוטציות היא class 1והשנייה היא -class 5החומרה תהיה פחותה כיוון שיש צורך בכמות מאד קטנה של אנזים על מנת להיות בריא. ילדים2012 - מור אובר ה -incidence -המחלה היא יותר שכיחה בלבנים ,1:2300 -היא פחות שכיחה בשחורים ובאוריינטלים .בארץ היא יותר שכיחה באשכנזים ,ופחות באנשים ממוצא מרוקאי ,עיראקי ,איראני .גילאי החולים -המחלה הייתה בעבר נחלתם של ילדים בלבד ,כיום החולים הם יותר מבוגרים -מעבר ל 50% -מהם מעל לגיל ,18החולה הכי מבוגר בארץ הוא מעל לגיל .60ההשלכות הן שונות ,בגילאים המבוגרים רוב הסיכויים שמדובר בחולה עם מוטציה קלה שאובחן מאוחר. המוטציות השכיחות בארץ deltaF508 -ו W1282X -ששכיחה באשכנזים. הפתוגנזה -קיים פגם בחלבון ה CFTR -שהוא תעלת כלור האחראית על טרנספורט של אלקטרוליטים בתאי האפיתל של כל המערכת האקסוקרינית .נראה תאים אפיתליאליים של מערכת הנשימה ,הלומן הוא למעלה ,ה- CFTRנמצא בממברנה ואחראי על הפרשת כלור ,ישנן תעלות נוספות שעושות זאת שהן פחות חשובות .כלור הוא שלילי ולכן כאשר הוא יוצא נתרן יוצא איתו על מנת לאזן את המטען ,NaCl -יחד איתם יוצאים מים כיוון שמדובר במלח -ENaC .תפקידה לספוג נתרן ,יחד איתו נכנסים כלור ומים .זה מה שקורה במצב התקין. אצל החולים ה CFTR -אינו עובד ולכן אין הפרשה של כלור לכיוון הלומן ,כיוון שהתעלה עושה רגולציה על הENaC - הוא כעת אינו חסום ועובד ביתר -מצד אחד אין הפרשה של כלור ומצד שני יש ספיגה מוגברת של נתרן .לכן ההפרשות נהיות צמיגות -הרבה מים נכנסים פנימה עם הנתרן שנכנס דרך ה ENaC -ולכן האיזור החיצוני נותר ללא מים .הצילייה פונות אל הלומן ,הן זקוקות למים על מנת לזוז ,במחלה התנועה שלהן היא מופרעת וההפרשה צמיגה. הצילייה נעה תחילה אך בהמשך ההפרשות נדבקות אליה והיא לא יכולה לעבוד ,זוהי מערכת ההגנה שלנו ולכן כאשר מגיעים פתוגנים הצילייה לא יכולה לסלק אותם .לחולים יש הפרשות מאד צמיגות שהן ללא מים. ב -EM -רואים צילייה עם כל ההפרשות שנדבקו אליה ,יש abnormal ion transportלכן יצירת הריר היא רבה והוא מאד צמיג ,זה גורם בעיקר לזיהומים חיידקים ולדלקת בדרכי הנשימה שהיא בעיקרה נויטרופילית ,בסופו של דבר יש הרס של דרכי הנשימה ,זהו הגורם למוות של החולים ב 70% -מהמקרים .נראה זאת באופן סכמטי. האבחנה -יש צורך בקליניקה אופיינית ,סיפור משפחתי או screeningנאונטלי חיובי -בארץ הוא טרם הוכנס ,זה כנראה יקרה בשנה הבאה .כל אלה יחד עם תבחין זיעה חיובי פעמיים ,טסט שנקרא nasal potential difference ילדים2012 - מור אובר )טסט אלקטרופיזיולוגי הבודק את תפקוד ה (CFTR -שצריך להיות אבנורמאלי ,או זיהוי של שתי מוטציות על גן ה- CFTRעושים את האבחנה .ציינו כי יש מעל 1800מוטציות ואנו בודקים רק את הנפוצות מתוכן בפאנל שנעשה לאישה בהיריון ,באשכנזיות נמצא את המוטציה מסוג W1282Xב.95% - תבחין זיעה -ה gold standard -מזה הרבה שנים ,הוא בודק את הפרשת הכלור של החולה ,אוספים את הזיעה על ידי פרוב ואם התוצאה יוצאת מעל 60מילימול לליטר הטסט הוא חיובי ,חוזרים עליו במטרה לוודא ,זה מספיק יחד עם הקליניקה ועושה את האבחנה .זה מה שהיו עושים לפני הזיהוי של הגן .אם הטסט הוא מתחת ל 40 -הוא שלילי ואם הוא בין 60 -40הוא borderlineויש לחזור עליו. -Nasal potential defferecneבדיקה שקיימת רק ב 15 -השנים האחרונות ,מכניסים קטטר לאף של החולה ומזריקים כל מיני חומרים שבודקים את יעילות ה .CFTR -היא נעשית בארץ רק בהר הצופים ,מקובלת כיום ונכנסה לקריטריונים לאבחנה. הקליניקה -חשובה לצורך האבחנה ,זוהי מחלה של דרכי הנשימה הגורמת לתסמינים גם במערכות אחרות .ישנן הפרשות מרובות וצמיגות ,הן נדבקות לדפנות דרכי הנשימה ולכן החולה סובל משיעול כרוני ,תיתכן ברונכיטיס חוזרת או כרונית או דלקת ריאות ,לעיתים יש תפיסה גם של דרכי האוויר הקטנות שבגינה נשמע צפצופים ,לכן בשלבים הראשונים אם החולה לא מאד חולה אפשר להתבלבל עם אסטמה .היפר -אינפלציה -אם היינו מצלמים את החולים בתחילת המחלה היינו רואים דלקת בסימפונות הגורמת לאוויר להיכנס לריאות ולא לצאת -הן מנופחות .יש טכיפניאה ,רטרקציות ,אטלקטא זיס אם יש סתימה של אחד הסימפונות על ידי ריר. המחלה מתאפיינת ,אפילו בשלביה הראשונים ,בעיקר בברונכייקטזיס ולא בפיברוזיס למרות שמה ,הבעיה היא בסימ פונות שהופכים עבים יותר ויותר עקב הדלקת והזיהומים החוזרים ונשנים ,ולכן ישנה הרחבה של דרכי הנשימה ,קודם הקטנים ואז הגדולים ,ב -CT -רואים ממש חורים בריאה ,אם יש הפרשות נראה לבן בפנים. החיידקים העיקריים שגורמים למחלה staph. aureus -בשלבים הראשונים ובסופו של דבר Pseudomonas -aeruginosaה -חיידק שעושה בעיות ,ככל שהגיל עולה יש יותר סיכוי להידבק בו ,הוא אוהב חוסר אוויר והפרשות ויכול להוביל למות החולה .לעד 30%מהחולים יש פוליפים נאזאליים -חשוב לבדוק זאת על ידי הסתכלות באף שלהם ,אם יש להם גם קליניקה נשימתית נחשוב על CFכי הפוליפים הללו לא אמורים להימצא בילדים .תסמינים אופייניים נוספים -chronic pansinusitis -יש עיבוי של המוקוזה בסינוסים כולל מלאות שלהם ו.clubbing - נראה צילום חזה של חולה בשלב די מתקדם -הוא מאד לא תקין וניתן לראות הרבה סימפונות מעובים ,ב-CT - שעוזר לנו יותר מ MRI -ורנטגן ,זהו הכלי הדיאגנוסטי העיקרי ,ניתן לראות חתך של הריאה -ישנם איזורים מאד מאד לבנים ,רואים חללים גדולים בעלי דופן מעובה שהם ברונכייקטזיס ,נסתכל על כלי הדם שסמוך על מנת להבדיל אותם לעומת ברונכוס רגיל -קוטר הממצא עולה על הקוטר של כלי הדם הסמוך .זהו צילום אופייני למחלה. ילדים2012 - מור אובר נראה פרפרט מחולה לאחר השתלה -ניתן לראות המוני חללים של ברונכייקטזיס ,רואים גם את ההפרשות הצמיגות שנראות ממש כמו מסטיק ,לעיתים הן נדבקות כל כך לדפנות שלא ניתן להוציאן בשיעול. -Clubbingחשוב ביותר לבדוק זאת ,מדובר בממצא שמעיד על נזק לריאות ויופיע גם במחלות קרדיאליות ,מעיים וכבד .ב CF -חשוב לבדוק זאת כיוון שזה מעיד על המשך המחלה .אחד מהדברים שרואים לאחר ההשתלה הוא היעלמות של ה clubbing -עם הזמן. החיידקים -בדרך כלל לא רואים pseudomonasבגילאים הנמוכים ,הסיכוי להידבק בו עולה עם הגילstaph. , מאפיין את הגילאים הצעירים והוא פחות או יותר יציב ,ישנם חיידקים פחות אופייניים כמו ,s. maltophilia -Burkholderia cepaciaלא רואים אותו כל כך הרבה והוא נמצא ב 2% -1% -מהחולים ,הוא מסוכן ויש לו פרוגנוזה רעה ,כאשר חולה נדבק בו מבודדים אותו ולא מאפשרים לו להיות במגע עם אף אחד ,מקפידים על סטריליות -MRSA .רואים אותו יותר ויותר ,בעיקר בארה"ב ,קשה להתמודד איתו והוא ככל הנראה גורם לפרוגנוזה לא טובה. Pseudomonasיכול להיות אסימפטומטי לאורך שנים ,הוא נמצא תמיד בדרכי הנשימה ועושה בקטרמיה באופן נדיר )זה שכיח בחולים עם כשל חיסוני( .הוא יושב בסינוסים וגורם לטרנספורמציה עם הזמן ולקולוניזציה של כל האיזור ,הופך אותו ל ,mucoid -מקשה על כניסת אנטיביוטיקה ומתרבה יותר בקלות .לכן כל פעם כאשר החולה מגיע למרפאה ניקח תרבית ליחה ,אפילו אם הוא אסימפטומטי ,אם נגלה שיש לו Pseudomonasנתחיל טיפול גם אם אין סימפטומים .כאמור ,תחילה החולים אינם נושאים את החיידק ,בהמשך הם נדבקים בו ,בתחילה הוא בצורה שהיא ,non- mucoidאז הוא הופך לצורה שהיא -mucoidשהיא יותר קשה לארדיקציה. קיים יחס ישיר בין הדבקה ב Pseudomonas -לבין תפקודי הריאה ,כאשר יש לחולים פסאודומונס ה FEV1 -יותר נמוך וכאשר הם לא נושאים אותו התפקודים יותר טובים ,זהו אחד המדדים הפרוגנוסטיים הרעים ביותר. CFפוגע גם במערכות נוספות ,אחת המערכות השכיחות שנפגעת היא מערכת העיכול ,חלבון ה CFTR -נמצא כמעט בכל המערכות וגם בדרכי העיכול .ההשלכות -מאד שכיח )עד 20%מהחולים( -meconium ileusהתינוק נולד ולא נותן צואה ,כאשר הוא לא עושה זאת ב 48 -24 -שעות הראשונות אחד הדברים בהם נחשוד הוא ,CFזה קורה מכיוון שההפרשות שלו הן מאד צמיגות וחסרות מים .במקרה כזה ראשית נשאל על סיפור משפחתי ,לא ילדים2012 - מור אובר נקרא לכירורג ,אלא ,ניתן חוקנים דרך הפה ,זה נפתח אבל הילד מקבל אבחנה של המחלה .ישנם בתי חולים שדבר ראשון קוראים למנתח ואז מגלים בדיעבד שלילד יש .CF נוכל לראות בתינוקות אלה גם צהבת יילודים ממושכת עקב הפרעה בתפקודי כבד ,זה נעלם בהמשך .נראה -reccurrnt intussusception ,mucoid impacted appendix ,rectal prolapse ,Steatorrheכאשר חולה עושה זאת פעם אחת לא נחשוד ב ,CF -אך אם זה חוזר ונשנה כבר נחשוב על המחלה -recurrent pancreatitis ,ל- 99%מהחולים הקשים יש אי -ספיקת לבלב ,בחולים הקלים נראה פנקראטיטיס ,מחלת כבד קשה הכוללת portal hypertensionוצירוזיס ב 10% -מהחולים -distal intestinal obstruction syndrome- DIOS ,סוג של חסימת מעיים המאפיינת ילדים מעט יותר גדולים ,כיוון שהיציאות הן מאד מאד צמיגות ,נותנים הרבה נוזלים ,זונדה, חוקנים וחומרי ניגוד דרך הפה ,לעיתים לוקח כמה שעות ,יום או יומיים להיפטר מכך ,אין צורך בהתערבות כירורגית. פרזנטציות מטבוליות -אופייני מאד לתינוקות הקטנים ,לעיתים זה עושה את האבחנה בגילאי חודש -חודשיים- החולים לא גדלים טוב .הסיבה לכך הינה אי -ספיקת לבלב והפרשת כל הויטמינים המסיסים בשומן.A, E, D, K - הם לא סופגים ,הצואה היא מאד שומנית ובחודשים הראשונים היציאות הן מסריחות ביותר ,זאת הרבה פעמים התלונה של ההורים כי זה לא אופייני לתינוק .בתינוקות בני חודשיים קלאסי בצקות ,היפואלבומינמיה ואנמיה קשה -תוצאה של אנמיה המוליטית עקב חסר בויטמין .Eהילדים מאד מאד מלוחים -אומרים להורים ללקק את הילד ,זה עושה את האבחנה .bedside 98%מהגברים סובלים מאזוספרמיה ו ,(congenital absence of the vas deferens) CBAVD -כיוון שכל ההפרשות הן מאד צמיגות אין להם ,vas deferensיש להם זרע אך הם לא יכולים להפריש אותו ,היום שואבים להם זרע ועושים .IVFישנן מוטציות שאינן גורמות לאזוספרמיה אבל רוב הגברים כן יראו זאת. -Malnutritionכאמור יש ,pancreatic insufficiencyזה גורם לבעיה בספיגה ודיאטה חסרת נוטריינטים ,עלייה באובדנים .בנוסף קיימת מחלת ריאה כרונית ,החולים משתעלים הרבה ,יש להם דיספניאה וזיהומים חוזרים הגורמים לתצרוכת אנרגתית גבוהה יותר ,הם סובלים גם מהקאות ,חולשה ואובדן תיאבון )עקב הפרשה של ציטוקינים( הם אוכלים פחות הצרכים שלהם הם מוגברים מאד והם לא מצליחים לצרוך כל כך הרבה קלוריות, מכאן שהם בתת -תזונה .היום נותנים אנזימי לבלב וויטמינים ולכן כמעט ולא רואים את המצבים הקשים. הפנוטיפ הוא שונה על פי המוטציה -במחלה הקלאסית האבחנה היא מוקדמת ,לרוב יש אי -ספיקת לבלב ,החולים נראים פחות טוב מבחינה תזונתית וגם מבחינת ההישרדות עקב מעורבות ריאתית בגיל מוקדם .האבחנה נעשית באמצעות תבחין זיעה ובאיתור מוטציות .ישנה צורה שהיא לא קלאסית -המחלה היא יותר קלה ומאובחנת בגיל מאוחר -לפעמים לאחר גיל 10ואפילו בגיל המבוגר עקב חוסר פוריות ,CBAVD -החולים במצב תזונתי יותר טוב כי אין להם אי -ספיקת לבלב וההישרדות היא טובה יותר. ילדים2012 - מור אובר הטיפול -ההפרשות הן מאד צמיגות ולכן עושים פיזיוטרפיה נשימתית הגורמת לחולים להשתעל ולהוציא אותן, אינהלציות -באמצעות סיילין היפרטוני שהוא מאד מרוכז -כך למעשה נותנים מלח מבחוץ ,הוא סופח מים ולכן ההפרשות יהיו מעט פחות צמיגות ויתפנו יותר טוב DNAse -Pulmozyme ,המפרק את קשרי ה DNA -הנוצרים על ידי נויטרופילים ,אימון -חשוב ביותר על מנת לנקות את ההפרשות. נותנים גם טיפול אנטיביוטי נגד הזיהומים -באינהלציה IV ,או דרך הפה ,אנזימי לבלב לטיפול בתת -תזונה, ויטמינים מסיסי שומן ) ,(ADEKדיאטה שהיא היפר -קלורית המכילה הרבה שומנים כי החולים מפרישים אותם, גסטרוסטו מיה והאכלה לילית .תרופות אנטי -אינפלמטוריות -המחלה היא גם דלקתית ולכן ניתן -Ibuprofenיעיל אך בעל המון תופעות לוואי ,היום נותנים פחות ממנו ,סטרואידים -Azithromycin ,ניתן כיום ,זהו טיפול שהוא אנטי -דלקתי ואימונו -מודולטורי ,הוא ניתן לתמיד ולא כאנטיביוטיקה. שיפור איכות החיים -ישנה חשיבות רבה לטיפולים ומעקבים הנעשים במרכזים המתמחים בנושא ,בעלי ניסיון הכוללים צוות רב -תחומי -רופא ריאות ,גסטרו ,תזונאית ,פסיכולוגית ,עובדת סוציאלית וכו'. ה -compliance -לא תמיד טובה ולכן יש לדבר על כך עם החולים. ילדים2012 - מור אובר ד"ר רחל בקר -כהן. :Acute glomerulonephritis נתעמק ב acute post- streptococcal nephritis -בילדים כיוון שזהו הגורם הנפוץ ביותר ל.nephritic syndrome - תמונת נפריטית הינה שילוב של כמה תסמינים -המטוריה ,פרוטאינוריה ,אוליגריה -אי -ספיקת כליות ,עודף נפח ויתר לחץ דם. ב LM -נראה כי יש דלקת בתוך הגלומרולוס ,ישנה פרוליפרציה דיפוזית של התאים האנדותליאליים והמזנגאליים, הסננה של -WBCלויקוציטים ו) PMN -הרוב( כיוון שמדובר בתהליך אקוטי ,בדרך כלל האיזורים האחרים של הכליה )הטובולים והאינטרסטיטיום( הם תקינים .לעיתים ניתן לראות תסנין אינטרסטיטיאלי או סהרונים- פרוליפרציה של הפודוציטים. הפתוגנזה -מדובר בתגובה חיסונית לכל מיני גירויים אתיולוגיים שונים ,במקרה של post- streptococcal GN התגובה היא ל ,strep. -ישנה שקיעה של אימונוגלובולינים ,הפעלה של המשלים ,של מערכת הקרישה ,גיוס לויקוציטים ,פרוליפרציה של תאי הגלומרולי. החיידק שגורם למחלה הראושנית הוא GASביטא המוליטי כאשר רק זנים מסויימים שלו הם נפריטוגניים ,כלומר, מסוגלים לחולל מחלה כלייתית -rheumatic fever ,אף היא השלכה מאוחרת של זיהום בסטרפטקוק ,לרוב הזנים הם שונים ,יש כאלה שעשויים לגרום ל RF -ואחרים שיכולים לגרום לסיבוך כלייתי .הסיבוך הכלייתי הוא שכיח יותר במדינות מתפתחות ,בארה"ב ובאירופה הוא נדיר ואנחנו איפשהו באמצע ,הגיל השכיח הוא גיל בית ספר. המחלה הסטרפטקוקאלית המקדימה היא לרוב ,pharyngitisהגילאים השכיחים הם ,15 -5זה נפוץ בחורף ובאביב .אצל חלק מהילדים המחלה הקודמת יכולה להיות אסימפטומטית -הם נשאים של החיידק ,מתוך הילדים שהראו קודם דלקת גרון עם חיידק בעל פוטנציאל נפריטוגני רק 20% -5%יפתחו את המחלה. זיהום נוסף שמחלה זו יכולה לבוא אחריו הוא -impetigoזיהום בעור ,הזנים יכולים להיות שונים ,זה יותר שכיח בילדים קטנים ,מופיע יותר בקיץ ובעיקר במדינות טרופיות .המחלה תופיע יותר בבנים ,כאן הטיפול האנטיביוטי אינו מונע את הסיבוך הכלייתי ,מומלץ לטפל בכל מקרה כיוון שזה מונע הדבקה והפצה של החיידק .הטיפול בחיידק מוריד את הטיטר של הנוגדנים ה anti- streptolysin -ויכול לעשות false negativeכאשר אנו מחפשים אחר הזיהום .זה לא מופיע במגיפות והמקרים הם יחידים וספוראדיים. התסמונת נדירה במבוגרים ובתינוקות ,זה נכון גם לגבי הזיהום הסטרפטוקוקאלי ,ה GN -בדרך כלל איננה מופיעה מעל לפעם אחת בחיים למרות שניתן לחלות בדלקת הגרון עצמה הרבה פעמים -הזיהום בזן נפריטוגני מקנה עמידות נגד זנים נפריטוגניים. רוב המקרים תוארו בהקשר של ,strep.אך ישנם מקרים של GNלאחר זיהום במחוללים אחרים כמו סטרפטוקוקים אחרים ,חיידקים אחרים וגם וירוסים ופרזיטים ,במקרים כאלה קיים קושי בהוכחת הקשר הסיבתי, לכן המחלה נקראת גם .post- infectious GN נראה סכימה של capillary loopבגלומרולוס -בשחור ה ,GBM -הקפילארות פתוחות ויפות ,מבחוץ יש פודוציטים עם רגליות ,אנדותל ואיזור מזנגיאלי .כאשר עושים ביופסית כליה מבצעים צביעות שונות ומסתכלים ב LM -וגם ב- EMוב .IF -ב GN -חריפה נראה תמונה דיפוזית וגלובאלית )בכל הגלומרולים ובכל שטח הגלומרולוס( ,הם גדולים ולובולאריים ,ישנה אובליטרציה של הקאפילרות על ידי תאים ,יש פרוליפרציה ורואים ,PMNה GBM -תקינה. ילדים2012 - מור אובר הגלומרולוס הוא יותר גדול ,צפיפות התאים בו היא גבוהה ,רואים בקושי קאפילרות פתוחות ,חלק מהגרעינים הם של PMNוחלק של תאי הכליה ,האיזור של הטובולי נראה תקין. צביעת כסף -מדגישה את ה GBM -ומבדילה בין תאי אנדותל לאפיתל. -IFבדרך כלל נראה צביעה ל ,IgG, C3 -הפיזור הוא לרוב גרנולארי ,starry sky -ישנה קורלציה בין החומרה הפתולוגית לבין החומרה הקלינית -כאשר הגלומרולי נראים יותר רע ,אין קאפילרות פתוחות והצביעה היא צפופה המחלה היא יותר קשה .ב -EM -ה hallmark -של המחלה הם משקעים צפופים שנקראים humpsהמופיעים בצד האפיתליאלי ,קיימים גם משקעים קטנים בצד האנדותליאלי .זה די ספציפי. הקשר בין זיהום בסטרפטוקוק לבין מחלה כלייתית היה ידוע עוד בימי הביניים בהקשר של .scarlet feverהוא תואר בצורה מדוייקת יותר על ידי חוקר בשם -Brightלכן המחלה נקראה בעבר ,Bright’s diseaseבשנות ה50 - של המאה הקודמת התחילו לאפיין את הסטרפטקוקים על פי ה M types -וראו ש M types -ספציפיים קשורים להופעת המחלה ואחרים לא. הרבה שנים חשבו שה M protein -הוא האנטיגן ,כיום לא ברור בדיוק מיהו האנטיגן האחראי ,המועמדים הם ה- )-nephritis associated plasma receptor (NAPlr) & streptococcal pyrogenic exotoxin (erythrotoxin) B (SPEB זה עדיין נמצא בשלבים מחקריים. תיאוריות לגבי הדרך בה האנטיגן הסטרפטקוקאלי גורם למחלה בכליה -כל אחת מהן יכולה להתאים למחלה מסויימת ,אפשרות אחת היא שאנטיגן כלשהו של החיידק נזרע בתוך הכליה ,אז מגיעים נוגדנים ויוצרים קומפלקסים אימוניים בתוכה ,אופציה נוספת היא יצירה של הקומפלקסים בדם ושקיעתם בכליה ,אופציה שלישית היא תופעה של -molecular mimicryנוגדנים של הגוף שנוצרו נגד החיידק שמגיבים עם מרכיבי הכליה ,או שהזיהום גרם לשינוי של אנטיגנים בגלומרולוס ולתגובה אוטואימונית .כנראה שההיפותזה הראשונה היא הנכונה ביותר -אנטיגנים של החיידק ששוקעים בגלומרולוס ויוצרים קומפלקסים אימוניים. הקומפלקסים מעוררים את מערכת המשלים ,יש גיוס של ,PMNפרוליפרציה של תאים בגלומרולוס ,הפרשת ציטוקינים וגיוס תאים נוספים ,יצירה של פיברין -דלקת .התגובה החיסונית של כל אחד מאיתנו היא שונה -מספר ילדים יכולים לחלות באותו הזן של סטרפטקוק ,אך חלק יפתחו את התסמונת הנפריטית וחלק לא ,לא ברור מדוע. ילדים2012 - מור אובר הפרוליפרציה של התאים והצפיפות שלהם בקאפילרות פוגעת בפילטרציה ומקטינה את ה ,GFR -יש גם פגיעה בתאים והם אינם מתפקדים בצורה טובה ,הטובולים כן מתפקדים בצורה טובה לכן ישנה אצירת נתרן ומים עקב הירידה ב GFR -מה שגורם ל volume expansion -וליתר לחץ דם. קלינית -ראשית יהיה זיהום כלשהו בסטרפטוקוק שלרוב לא נראה בו מעורבות כלייתית ,לעיתים רואים המטוריה\ פרוטאינוריה מיקרוסקופית שאינן מנבאות דבר ,הילד מבריא לשבוע -שבועיים לאחר דלקת גרון או לזמן יותר ממושך לאחר זיהום בעור ,אז ישנה הופעה קשה של ,GNהילד יגיע לרופא עקב שתן כהה -אדום ,אך לא תמיד רואים זאת בעין ,נפיחות סביב העיניים וברגליים ,הרגשה לא טובה. העלייה בנפח מתבטאת בבצקת שהיא לא מאד קשה בדרך כלל ,לעיתים הרופא לא רואה שהילד נפוח ורק לאחר שהוא הבריא שמים לב לכך שהעפעפיים שלו היו נפוחות יותר קודם ,בניגוד לתסמונת נפרוטית שבה הבצקת היא יותר מרשימה ,כאן תיתכן בצקת ברגליים שהיא לא ניכרת .לחץ דם -חלק חשוב מהתסמונת אבל לא בודקים זאת כל כל ,זה חשוב לצורך המעקב ויכול להיות מסוכן ,אם לחץ הדם מאד גבוה הוא יכול לגרום לגודש כיוון שהלב לא עומד בכך ,ייתכנו גם כאבי ראש ,שינויים במצב ההכרה ופרכוסים .שתן דמי הוא לרוב כהה -שתן קוקה קולה ,הוא לרוב לא יהיה אדום\ ורוד ולא יכיל קרישים מכיוון שהדם שמגיע מהגלומרולוס מתפרק בדרך ועובר מודיפיקציה, הוא י היה כהה .ישנה ירידה מסויימת בתפוקת השתן וסימנים לא ספציפיים -הרגשה לא טובה ,כאבי ראש ,גב, בטן. המטוריה שרואים בעין לא תופיע אצל כולם ,יתר לחץ דם ובצקת קלה יופיעו בשכיחות יותר גבוהה .אצל אנשים עם יתר לחץ דם כרוני מתרחשת אדפטציה בכלי הדם של המוח השומרת על הפרפוזיה בערך קבוע גם אם חלים שינויים קלים בלחץ הדם ,כלי הדם יכולים לשמור על זרימת דם יציבה מעל ערך מינימאלי מסויים של לחץ דם ורק כאשר הוא עולה מעבר לגבול מסויים ישנה עלייה בזרימת הדם ותסמינים קליניים .לעומת זאת ,כאשר יתר לחץ הדם הוא אקוטי הקליניקה יכולה להיות משמעותית גם בערכים לא מאד גבוהים .לחץ דם בילדים הוא נמוך מזה שבמבוגרים 80 \120 -נחשב גבוה מאד בילד בן שנתיים .ישנן עקומות לפי גיל ,מין וגובה. מעבדה -בבדיקת שתן נזהה פרוטאינוריה שהיא רק לעיתים נדירות נפרוטית ,המטוריה -כדוריות דיסמורפיות במיקרוסקופ WBC ,מעטים ,קאסטים -מכל הסוגים ,הכי ספציפיים הם קאסטים של כדוריות אדומות ,השתן יהיה מרוכז ,אם לא ראינו גלילים נחזור על הבדיקה כי לא תמיד רואים אותם בבדיקה הראשונה. נראה שתן המכיל אריטרוציטים מצ'וקמקים ,רואים גם גליל אריטרוציטים שיצאו דרך הטובולים והתגבשו לכדי צורה זו. ילדים2012 - מור אובר בדיקות דם -נראה ירידה בתפקוד הכלייתי ,על מנת למדוד אותו משתמשים בעיקר ב BUN -ובקריאטינין שרמתם עולה כאשר הסינון שלהם יורד ,ייתכנו הפרעות אלקטרוליטאריות במקרה של הפרעה כלייתית קשה ,אנמיה וטרומבוציטופניה קלה ,אם הן יותר קשות נחשוב על מחלה אחרת. נחפש עדות לזיהום סטרפטקוקאלי מתון בבדיקה פיזיקאלית ואנמנזה ,ניתן לעשות תרבית גם אם אין יותר דלקת, נחפש נוגדנים שונים נגד סטרפטקוק -הכי נפוץ הוא ,anti- streptolysinבזיהום בעור הוא דווקא לא יהיה גבוה ונראה יותר .anti- DNAseבדיקה שמאד עוזרת לנו לאבחן היא משלים -לאחר השקיעה של הקומפלקסים האימוניים בגלומרולוס יש הפעלה של המשלים ,צריכה שלו ולכן ה C3 -יהיה נמוך באופן קלאסי ,אין הרבה מחלות שגורמות לכך יחד עם C4תקין -זה מסייע לנו להגיע לאבחנה. המחלות שגורמות ל C3 -נמוך membranoproliferative GN ,lupus nephritis -שגם בה ה C4 -נמוך,SBE , בהרבה מחלות אחרות ה C3 -תקין וזה עוזר להבדיל ,ביניהן.IgA nephropathy, HSP, HUS, vasculitis - המהלך -המחלה היא בניגנית וחולפת מעצמה במרבית המקרים ללא טיפול ספציפי נגד מערכת החיסון לכן ישנה חשיבות רבה למעקב אחר הילדים על מנת לוודא שהם מבריאים ואינם מפתחים סיבוכים .ממליצים על אשפוז או השגחה צמודה בעיקר כאשר ישנה הפרעה קשה בתפקוד הכלייתי או יתר לחץ דם -זהו עניין של הימים הראשונים ,הוא משתפר לאחר מכן אבל תחילה הוא מסוכן .הטיפול הוא תומך בעיקר -אם יש צמיחה של סטרפטוקוק ניתן טיפול אנטיביוטי במטרה למנוע פיזור של החיידק ,אם יש עודף של נוזלים נגביל מלחים ונוזלים, לעיתים יש צורך בטיפול נגד לחץ דם -מתן diureticsהמונעים את ספיגת היתר של נתרן ,גם תרופות מכל יתר הקבוצות המשמשות להורדת לחץ דם. נתקן הפרעות אלקטרוליטאריות אם הן קיימות ,אם ישנה ירידה קשה בתפקוד הכלייתי ,עלייה קשה בלחץ דם וכו' יש צורך בטיפול בדיאליזה אך זה די נדיר. לרוב יחול שיפור תוך שבוע -שבועיים ,ההמטוריה המאקרוסקופית נעלמת והיא נותרת מיקרוסקופית ,הילד נותן יותר שתן ,יש צורך בפחות תרופות ,הבצקת נעלמת ,המשלים חוזר לנורמה תוך חודש -חודשיים -נעקוב אחרי זה כי אם זה לא קורה זו אולי מחלה אחרת ,פרוטאינוריה קלה תמשך שבועות -חודשים ,המטוריה מיקרוסקופית -עד שנה. ביופסיה -עולה השאלה האם בכלל יש צורך לעשות אותה? משתדלים לא לעשות בדיקות חודרניות אם אין להן תוצאה טיפולית ,אם התמונה היא לא קשה לא נעשה ביופסיה ,נעקוב ונטפל במה שצריך ,אם התמונה היא אינה ברורה ,המשלים הוא תקין וכן הלאה נשקול ביופסיה ,בנוסף אם יש עירוב של תסמונת נפרוטית נעשה ביופסיה כיוון שהיא מסייעת לנו להחליט האם לתת טיפול אימונוסופרסיבי אשר ישנה את מהלך המחלה. אבחנה מבדלת -משתנה על פי גילאים ,ישנן מחלות שכיחות נוספות בילדים-Henoch- Schonlein purpura - וסקוליטיס סיסטמית הכוללת הופעה של פריחה פורפורית ברגליים ובעכוז ,היא מתבטאת בצורה דומה לGN - בכליות -membranoproliferative GN ,מחלה שכיחה במבוגרים וגם במתבגרים ,המחלה היא נפרוטית -נפריטית, יש פרוטאינוריה והפרעה בתפקוד הכלייתי ,המשלים הוא נמוך וחייבים לתת טיפול מדכא חיסוןIgA , -nephropathyמופיעה במבוגרים צעירים בעיקר אבל גם בילדים ,ישנה המטוריה מיקרוסקופית שיכולה להפוך למאקרוסקופית תוך כדי מחלה חריפה אחרת ,familial nephritis ,SLE ,וסקוליטיס וכן הלאה. פרוגנוזה -הילדים מבריאים ,ככל שהמחלה קשה יותר לפעמים ישנן "שאריות" -בילד עם תפקוד מאד ירוד ואי- ספיקת כליות חריפה נוכל למצוא לעיתים המטוריה מיקרוסקופית לטווח הארוך ,יתר לחץ דם קל ,פגיעה בתפקוד הכלייתי ,לכן נעקוב אחר החולים לטווח הארוך במטרה לוודא שהתפקוד הכלייתי אינו מתדרדר. ילדים2012 - מור אובר ד"ר דוד שוסייב. דלקות ריאה חוזרות: אחת הבעיות אשר יובילו את הילדים החולים לרופא ריאות .מדובר בקבוצה גדולה של בעיות שהן די רציניות ,יש לבצע המון בדיקות על מנת לאתר את ההפרעה ולטפל בה אם אפשר. ישנן דלקות שהן ממוקמות -במקום אחד ,או דיפוזיות -דו -צדדיות או בעלות מיקום משתנה ,ההבדל הוא גדול מבחינת הבירור וההתייחסות. :Localized recurrent pneumonia :Foreign body aspiration ראשית נרצה לשלול שאיפת גוף זר שהיא נפוצה בילדים ,נזדרז בהוצאתו )גם בילד ללא מצוקה נשימתית קשה( כיוון שהוא יגרום לתהליך דלקתי בריאה ויהרוס את האיזור החסום באופן לא הפיך עד כדי כריתת אונה או יותר. הגוף הזר יכול לסתמן באופן מיידי בקוצר נשימה ובחנק ,בעיקר אם הוא נמצע במיקום אסטרטגי ,הוא יכול גם לא לגרום לסימפטומים מיידיים אך להוביל לדלקות ריאה חוזרות ולברונכייקטזיות. חשוב מאד העניין של מניעה -לא לתת לתינוקות לשחק בלגו קטן ,חרוזים ,מטבעות ,גרעינים וכו' ,נשאף לאבחן את הבעיה ולהתערב בצורה מהירה .האבחנה היא לא תמיד קלה -לא תמיד יש סיפור של השתנקות ,גם בבדיקה גופנית לא תמיד נשמע הבדל בכניסת אוויר בין שני הצדדים ,בשאיפה של בוטן -נשמע צפצופים דו -צדדיים כי הוא מפריש חומרים הגורמים לדלקת שכאילו מדמה אסטמה בבדיקה ,צילום חזה גם כן לא תמיד מועיל ,אך הוא יכול לעזור .יש צורך ברמת חשד גבוהה. הוצאת הגוף הזר rigid bronchoscopy -מכניסים צינור מתכת בעל חיבור של מערכת אופטית ומוציאים את החפץ. סיפורי מקרה -בן 8חודשים ,התחיל להשתנק ולהשתעל לאחר ששיחק על הרצפה ,בצילום חזה רואים בורג בתוך דרכי הנשימה. ילדה בת 14חודשים שהשתנקה תוך כדי אכילת מרק עוף ,בבדיקה היא טכיפנאית ודיספנאית ,אין הבדל בהאזנה בין שני הצדדים ,עשו לה פלואורוסקופיה על מנת לזהות כניסת אוויר לא שווה -היא הייתה תקינה ,בצילום לא רואים דבר .בברונכוסקופיה מצאו עצם של עוף בריאה ,בדיעבד זיהו אותו בצילום ,היא נשמה דרכה ולכן הייתה כניסת אוויר טובה. ילדה בת 3שהועברה מבית חולים אחר עקב קוצר נשימה שהוגדר כאסטמה קשה ,היא טופלה בסטרואידים, מרחיבי סימפונות ואינהלציה ,דבר לא עזר ,בבדיקה -כניסת אוויר טובה אך שינוי של קוצר הנשימה בתנוחה -היה לה קשה בעיקר בישיבה ,ברונכוסקופיה -נמצאו גרעיני אבטיח שסתמו את האיזור בעת שינוי תנוחה. בן 3שהגיע עקב דלקות ריאה חוזרות מימין ,בברונכוסקופיה נמצא פוליפ שחוסם את כל הברונכוס הימני העיקרי, כאשר הסירו אותו מצאו שקד באיזור. ישנה יצירה מתמדת של ליחה בדרכי הנשימה ,היא צמיגה ודביקה ומרחפת מעל הסילייה ,נדבקים אליה גופים זרים .היא אמורה לצאת ואם זה לא קורה הגופים הזרים שחלקם הם חיידקים יתרבו עליה ויגרמו לדלקת ריאות מקומית -תהיה דלקת והצטלקות של האיזור ,זה חוזר ונשנה. ילדים2012 - מור אובר באיסוף נתונים של -rigid bronchoscopyרוב המקרים היו בזכרים ,רוב הברונכוסקופיות היו חיוביות .הגילאים הם בעיקר שנה -שנתיים -הילד זוחל ,בעל תנועה חופשית בבית ,הוא יעשה אספירציה בעיקר לצד ימין עקב המבנה של הברונכוס הימני ,זה יכול להיות בכל מקום וגם בלרינקס -לכן יש לצלם גבוה. כאשר שואלים באנמנזה מה קרה רק ב 70% -מהמקרים נקבל סיפור של השתנקות ובפחות משליש מהמקרים נקבל מידע על התקף קוצר נשימה שהופיע ,זה יותר טוב מכלום .בבדיקה גופנית -נשמע כניסת אוויר מופחתת\ צפצופים ביותר מ 80% -מהמקרים ,רק באחוז נמוך מאד נשמע קרפיטציות -זה לא סימפטום טוב לצורך הזיהוי של שאיפת גוף זר .צילומי חזה -במחצית מהמקרים נמצא היפר -אינפלציה בצד אחד ,אטלקטזיס -רק ב.14% - אינפליטרטים -ייתכנו למרות שהם לא אופייניים לגוף זר .פלואורוסקופיה -בדיקה לא רעה ,אבל בעיקר כאשר היא שלילית -זוהי בדיקת הבחירה לאיתור גוף זר. האבחנה -תעשה על ידי לקיחת אנמנזה ,בדיקה פיזיקאלית ורדיולוגיה. :Congenital anomalies -Sequestrationרקמת ריאה שיש\ אין לה פתח לעץ הברונכיאלי אך אספקת הדם אליה היא סיסטמית ,היא רכה וכלי הדם בה מתנפחים עקב הלחץ הסיסטמי ,לכן הניקוז הוא לא טוב ויש דלקות ריאה חוזרותCystic . -adenomatoid malformation- CCAMמרכיב בעל צורה אמבריונאלית שלא ברור מהו טיבו ,יש הטוענים שצריך להוציא אותו ויש הטוענים שלא ,בחלק מהמקרים יחולו שינויים ממאירים וכאשר מוציאים אותן הסרטן הרבה פעמים יופיע בכל מקרה -ניטשים ויכוחים רבים בנושא .סיבות מולדות נוספות הן סטנוזיס של דרכי הנשימה, ,malaciaקומפרסיה חיצונית על ידי מבנים בבית החזה -טבעת וסקולארית ,ציסטה שנמצאת בבית החזה. -CCAMנראה רקמה רכה שהיא ציסטית ויש רקמת חיבור סביבה -זה דומה לברונכייקטזיות אך מדובר במצב מולד ,ייתכנו לדלקות ריאה חוזרות ואז כדאי להוציא את האונה המעורבת. סקווסטרציה -רואים ב angio -את האאורטה הבטנית ,בעבר היו כורתים את האיזור הבעייתי ,כאן סגרו את הכלים עם coilingוזה עבד מעולה .הריאה קיבלה כלים מהצד הריאתי. -Bronchomalaciaרואים צילום בו הוכנס חומר ניגוד לדרכי הנשימה )ברונכוגרפיה( ,ניכרת היצרות של הברונכוס השמאלי העיקרי ,היא יכולה להיסגר ולהיפתח לסירוגין ולכן זו אינה ברונכוסטנוזיס .זה יכול להופיע אחרי גוף זר שגורם לדלקת במקום והרס של הסחוס או כמצב מולד. ילדים2012 - מור אובר סטנוזיס -הברונכוס הוא צר ,לא נפתח ולא נסגר ,ההיצרות יכולה להיות מקומית -טבעת שנוריד אותה ונעשה השקה ,אך לעיתים כל המסלול לאחר מכן הוא צר ואז צריך לכרות את הריאה או להכניס מרחיבים .קיימות טכניקות חדשות של בניית ברונכוסים in vitroשניתן להשתיל ,זה עובד ,בחיות .יש דלקות ריאה חוזרות וחוסר התפתחות של הריאה. -Vascular anomaliesוריאציות בכלי הדם הלוחצים במסלול האבררנטי שלהם על כלי הנשימה והוושט ,מעט מאד מהן בעלות משמעות קלינית ,נחפש במיוחד -right aortic archהוא מחבק את הקנה ואת הוושט ,יוצר טבעת עם ה ductus -ומפריע לנשימה ,הפתרון הוא חיתוך הדוקטוס -Double aortic arch .זה קשה יותר ודורש ניתוח מהיר, האיזור המחובק הרבה פעמים נשאר עם טרכיאומלציה ולכן לאחר הניתוח יש חרחורים ,צפצופים ודלקות ריאה חוזרות ,יש צורך בטיפול אנטיביוטי מונע -Pulmonary sling .העורק השמאלי הראשי יוצא מימין ועובר בין הטרכיאה לוושט ,רואים זאת בצילום של בריום -מזהים לחץ על הוושט מקדימה ולא מאחור ,יש לוודא שזו אינה התכווצות פריסטלטית של הוושט -מנתחים ומסירים זאת ,זה נדיר. גם אסטמה יכולה לגרום לדלקת ריאה חוזרות -Right middle lobe syndrome .קיים ריבוי של בלוטות לימפה לאונה זו ,הן עוברות עיבוי וחוסמות אותה ולכן נקבל אטלקטזיס ,היא מאבדת נפח ולכן הright upper lobe - מנופחת יותר ,הטיפול הוא כמו באסטמה -סטרואידים ומרחיבי סימפונות .לפעמים זה עוזר. -Mucoid impactionתערובת של בעיות הכוללות הפרשת מוקוס לדרכי הנשימה יחד עם תאים ,יש יצירה של מעין תבנית של דרכי הנשימה ,המכילים גוש גמיש וקשה שלא ניתן להוציאו בברונכוסקופיה ,זה יופיע הרבה פעמים לאחר מחלות לב כחלוניות .זה יכול להופיע באסטמה ואז נראה בפנים הרבה אאוזינופילים בפתולוגיה ,ב- ) -ABPA (allergic bronchopulmonary aspregillosisנראה גם פטריות ,היה סיפור של ילדה אחת שהיו לה קאסטים כאלה יום אחרי יום ומסתבר שהיה לה -AMLהיו בפנים תאים לויקמיים ,היא נפטרה לאחר מספר חודשים. ילדים2012 - מור אובר :Diffuse recurrent pneumonia :CF מחלה דו -צדדית שפוגעת גם באיברים אחרים ,נראה ריאות עם הרבה ברונכייקטזיות ענקיות ,פלאקים וכדומה. המחלה מתאפיינת בהפרעה קשה בתעלת הכלור וספיגה מוגברת של נוזלים מההפרשות ,הליחה היא צמיגה, דביקה ויש דלקות ריאה חוזרות. :Immunodeficiencies גורם מן הסתם להרבה דלקות ריאה .לכן נעשה לילדים עם דלקות ריאה חוזרות בירור אימונוגלובולינים,IgG , לימפוציטים .adenosine deaminase ,HIV ,אגאמגלובולינמיה ,X- linked -אין ,Igזה גורם בעיקר לדלקות על ידי חיידקים כמו פנאומוקוק וכו' .ייתכנו חסרים במערכת המשלים ,אבנורמאליות של הנויטרופיליםSchwachman - Diamond syndrome, chronic granulomatous disease, Chediak- Higashi syndrome, Job’s syndromeוכו'. :Primary ciliary dyskinesia -Kartagener syndromeמחלה שבה הלב נמצא מימין ,ממצא זה יופיע ב 50% -מהילדים עם ,PCDישנה בעיה בתנועת הסילייה בהתפתחות העוברית וסיבוב של הסילייה בעובר .רואים זאת בצילום חזה כאשר הלב הוא מימין, גם האזנה ללב מסייעת באבחנה .יש male infertilityב ,50% -גם לנשים יש בעיות פוריות כיוון שיש חוסר תפקוד של הסילייה בפימבריה של החצוצרה ,הן אחראיות על מעבר הביצית לרחם ולכן ישנן בעיות בכניסה להיריון. דרך נוספת לאבחון היא בדיקה של -NOריכוזיו באף יהיו מאד נמוכים בחולים ,באדם בריא הם יהיו גבוהים .כיום הרבה ילדים אובחנו בצורה זו ,בארץ זה מופיע בעיקר בערבים .הסילייה נראים לא טוב ב ,EM -רואים ליחה ,ב- -scanיש כל מיני חיידקים שתקועים בפנים .החולים מראים טריאדה -דלקות אוזניים חוזרות ,ברונכייקטזיס וסינוסיטיס .בילד עם הטריאדה הזאת נבקש ביופסיה ובדיקת .nasal NO -PCD maxillary sinusitisנסתכל על איזור המקסילה -המקסילות מודלקות הרבה פעמים משום שהסינוס מתנקז כלפי מעלה ,עובר דרך תעלה קצרה ולכן במצבים אלרגיים או דלקתיים האיזור מתנפח ,הנזלת נותרת בו ויש עיבוי של הרירית ,אם היא מעל 4מ"מ זה נחשב כרוני .זה מאד נפוץ .ניתן לראות את עיבוי הניכר ב.CT - התנועה של הסילייה היא כמו משוט -הן יורדות נמוך למטה ועולות גבוה ,היא מאד קואורדינטיבית ,אחידה ,בעלת קצב ידוע .בחולים עם PCDנראה ב LM -שהסילייה זזים אך התנועה היא אינה אפקטיבית .מדובר באיבר לכל דבר הבנוי משיערות ,כאשר עושים חתך רוחבי נראה כי יש חסר במערכת הטובולי שבפנים ,זה גורם למחלה ,האבחנה בעבר הייתה מבוססת על EMבלבד .נראה צילומים של כל מיני פגמים בסילייה הגורמים לתופעה. ילדים2012 - מור אובר בעבר היו עושים בדיקת אוריינטציה על מנת לדעת האם הטובולים שונים באוריינטציה במעל ל 25% -אחוז. :Aspiration syndromes האספירציה יכולה להיות של חומר שבא מתוך הקיבה או בליעה לא טובה מלמעלה הגורמת לכניסה של החומר לדרכי הנשימה ) .(GE- refluxאספירציות מלמעלה יכולות להיגרם עקב בעיות נוירו -מוסקולאריות ,ייתכנו גם בעיות מולדות. אספירציות מלמעלה יכולות להיגרם בתינוקות קטנים שסובלים מ -choanal stenosis -האף של התינוק מכיל ממברנה גרמית או אחרת שהיא לא תקינה ,תינוקות נושמים דרך האף כשהם יונקים ובגלל הבעיה הזאת הם עושים אספירציות ,מכניסים זונדה ורואים שהאיזור סתום ,לעיתים יש צורך בניתוח דחוף .מאקרוגלוסיה -יכולה להיגרם עקב תסמונת דאון ,מחלות אגירה ,הפה סתום כי הלשון גדולה ,הילדים מתקשים בנשימה ובבליעה והרוק נכנס לדרכי הנשימה -Micrognathia .הסנטר הוא קטן והלשון חוסמת כי היא גדולה באופן לא פרופורציונאלי- .Pierre- Robin syndromeחיך שסוע -יכול לגרום לדלקות ריאה -laryngotracheal cleft ,הלרינקס והטרכיאה מוצרים באמצע ומחוברים לוושט ,אם זה קל אפשר לנסות לפתוח זאת עם גסטרוסטומיה וכו' ,במקרה שהcleft - קשה תהיה תמותה. -Esophageal atresiaכאשר הכיס העליון של הוושט מחובר לקיבה נראה שאין אוויר בבטן וחלב יוצא חזרה ,ניתן לזהות זאת באמצעות .CTבמקרים כאלה ניתן לבצע end to end anastamosisאבל זה לא טוב כי הוושט מתוחה, הפריסטלטיקה שלה היא לא טובה וישנה היצרות .ייתכן מצב של dead endמצד אחד וחיבור של הוושט התחתונה לקיבה ,כן יהיה אוויר בדרכי העיכול ,יש הקאה ולכן גם אספירציה .הפיסטולה גם יכולה להיות בצורה של -Tהיא תתגלה מאוחר יותר ,בדרך כלל זה מתוקן על ידי פתיחה של בית החזה ,אפשר גם לצרוב. נראה תמונה של הזרקת חומר ניגוד -רואים שישנה פיסטולה די גדולה בין הוושט לטרכיאה. אספירציה מלמעלה יכולה גם להיגרם כתוצאה מתסמונות נוירומסקולאריות -אספיקציה בלידה ,שיתוק מוחין, שיתוק של מיתרי הקול ,familial dysautonomia ,מיופתיות.spinal muscular atrophy , -Familial dysautonomiaנקראת גם ,Riley- day syndromeמאופיינת באספירציה בעת אכילה ושתייה ,רפלוקס גסטרו -איזופגיאלי והקאה ,משברים ,דיסאוטונומיה -חום ,לחץ דם גבוה ונמוך וכו'. ילדים2012 - מור אובר -Gastro- esophageal refluxאחת הסיבות הנפוצות למחלות ריאה בפעוטות וילדים ,ישנו הרבה פעמים עיכוב באבחנה עקב חוסר מודעות ,רגישות וספציפיות נמוכות של פרוצדורות דיאגנוסטיות .הסימנים -במערכת הנשימה- נראה שיעול כרוני ,צפצופים ,דלקות ריאה חוזרות ,אפניאה ,סטרידור וצרידות ,במערכת העיכול -תהיה הקאה, איריטביליות ,דיספגיאה ,אנמיה ו .failure to thrive -אפשר לזהות זאת באמצעות ניטור pHבוושט ל 24 -שעות. אבחנה של דלקות ריאה חוזרות -לקיחת אנמנזה ,בדיקה פיזיקאלית ,clubbing -חזה חבית ,חרחורים ,בדיקת גזים בדם וסטורציה ,ביצוע צילום רנטגן ,ברונכוסקופיה ,high resolution CT ,ברונכוגרפיה במידת הצורך ,ביצוע תבחין זיעה ,בדיקת אימונוגלובולינים ,IgE ,תפקודי ריאה +מבחן תגר NO ,בשאיפה ונאזאלי. -Bronchoalveolar lavageנוכל למצוא ממצאים כגון Hemosiderin laden .lipid- laden macrophages -macrophagesאופיינים לאחר דימום ריאתי -pulmonary hemosiderosis ,שיכולה להיות ראשונית או שניונית, מלווה בהיפוקסיה ,חרחורים )קרפיטציות( ground glass opacities ,ברנטגן ,ירידה בהמוגלובין במהלך ההתפרצויות DLCO ,גבוה יותר בבדיקות תפקודי ריאה. הטיפול בדלקות ריאה חוזרות -זיהוי וטיפול בגורם הראשוני ,פיזיותרפיה וניקוז באמצעות שינוי תנוחה ,מתן אינהלציה של סיילין היפרטוני -על מנת להעלות את הפינוי המוקוסיליארי -Pulmozyme ,אינהלציות של ,DNAse מתן אנטיביוטיקה -דרך הפה ,IV ,באינהלציה ,ניתוח. ילדים2012 - מור אובר פרופ' מיכאל וילשנסקי. :Malabsroption נראה תמונה של -steatorrheaזה פתולוגי ,הצביעה היא ב -Orlistat .sudan red -תרופה המכילה אנזים אשר גורם ל ,steatorrhea -הרעיון היה להקנות יכולת לאנשים המקבלים אותה יכולים לאכול מה שהם רוצים מבלי שהם ישמינו ,זה ממש מסריח. נראה ילד המשלשל הרבה שומן -הוא כחקטי ,אנו רוצים למנוע הגעה למצב כזה. אנו צורכים במזון טריגליצרידים ארוכי שרשרת ,הם עוברים הרבה שלבים עד שהם נספגים במעי -עיכול באמצעות ליפאז מהלבלב ,אנזימי מרה ,יצירה של מיצלות ,שעוברות את המוקוזה ,חוזרות לצורה של טריגליצרידים ,ומהן נוצרים כילומיקרונים שעוברים ללימפה ומשם לדם .ייתכנו בעיות בכל אחד משלבים אלה ,זה עשוי לגרום למחלות קליניות. לא כל הטריגליצרידים עוברים בצורה זאת ,ישנם טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית ,הם יכולים להיכנס לבד דרך הלומן ,הליפאזות גורמות לכך שזה יקרה יותר מהר אבל לא חייבים אותן .התהליך בתוך התא הוא הרבה יותר יעיל -אין צורך בתהליכים דורשי אנרגיה ,הכניסה היא ישירות לדם .לכן בהרבה מצבים קליניים שבהם רואים בעיה של ספיגה אפשר לתת חומצות בינוניות שרשרת אשר יכולות להיספג. נראה שקופית שבה מפורטים מצבים בהם נרשום MCTכטיפול -אין צורך בכבד לספיגתן ולכן ניתן אותן לילדים עם בעיות כבד כרוניות -כמו חסימה של דרכי המרה ,מחסור במיצי המרה ,TPN ,הפרעה בניקוז של מערכת הלימפה- מחלות אלה הן נדירות ,ירידה בשטח הפנים של הסיסים ,בעיות במטבוליזם של חומצות שומן ארוכות שרשרת- למשל ב apoB -וכן הלאה. סוכרים -ישנם אנזימים על פני המוקוזה אשר מסייעים לפרק אותם כמו עמילאז ,לקטאז ,סוכראז וכן הלאה ,אם ישנה בעיה במוקוזה שפגעה באנזימים אלה לא ניתן יהיה לעכל סוכרים כמו שצריך ,זה נכון גם לגבי חלבונים- ישנן פפטידאזות על פני הממברנה הדרושות לעיכול החלבון ,אם תהיה בעיה במוקוזה או בנשא של חומצת אמינו תהיה בעיה בפירוקו. ישנם 3סוגים עיקריים של שלשולים כרוניים -impaired intraluminal digestion -יש בעיה בלומן מבחינת העיכול, -impaired intestinal malabsrorptinהמזון לא נספג פנימה -diarrhea due to fermentation ,בעיה של תסיסה. :Impaired intrauminal digestion ישנה בעיה בלומן המקשה על העיכול ,הילד מראה סטיאטוריאה קשה ,הרגליים שלו רזות מאד ,אין הרבה -DDאו שהלבלב לא פועל ואין אנזימים או שאין מספיק מעי .short bowel syndrome -ישנן מחלות נוספות שניתן לחשוב עליהן -CF -המחלה מספר 1בתינוק עם סטיאטוריאה מאסיבית אשר אינו עולה במשקלShwachman- Diamond , ילדים2012 - מור אובר -syndromeיש קשר גם למערכת ההמטולוגית -Johanson- Blizzard syndrome ,ילד שנראה מוזרPearson , -syndromeתלווה במחלות מטבוליות נוספות -pancreatic CF ,סביר ביותר ,נזמין תבחין זיעה כי זה מאד שכיח. אנזימי הלבלב הם מאד פוטנטיים ,לכן עליהם לעבור את הצינוריות הקטנות שלו במהרה ,יש בהם זרימה גבוהה ורמת חלבונים נמוכה ,הם נשטפים משם מהר ומגיעים למעי .ה CFTR -מוציאה ל ductules -כלור ,ביקרבונט ומים, אם היא לא עובדת הטרנספורט של מים הוא לא טוב ,נוצרים פקקי חלבון ,הזרימה נמוכה וזה גורם לסתימות שבגינן האנזימים לא יוצאים והלבלב עובר דלקת ופיברוזיס .תהליך זה קורה כבר ברחם ,הצינוריות האלה מאד רגישות ואם ה CFTR -חסר לאחר כמה חודשים הלבלב כבר לא יפעל ,אז לא יהיה ליפאז והילד ישלשל את כל השומן החוצה. ישנם מספר סוגים של מחלת לבלב ב -pancreatic insufficiency -CF -רוב רובם של החולים ,ב6% -5% - מהחולים הלבלב פגוע אבל לא עד כדי כך ) -(pancreatic sufficiencyיש מספיק ליפאז על מנת לספוג שומן ואין failure to thriveוסטיאטוריאה .חלק גדול מהם לא יעברו את הרף של 2%המוביל ל.pancreatic disfunction - החולים הם חולי CFלכל דבר למרות שהם אינם כחושים. 90% -85% -Pancreatic insufficiencyמהחולים 25% -10% ,מהם יראו meconium ileusבלידה ,לעיתים הסטאטוריאה והירידה במשקל הם הסימפטום הראשון של המחלה והיא מאובחנת בינקות או בילדות .קיים סיכון ל ,malnutrition -ישנה מחלת ריאה חמורה יותר ,ב 7% -5% -תהיה מחלת כבד ,אין פנקראטיטיס כיוון שכל הרקמה הלבלית עוברת פיברוזיס ולכן אין מקום להתפתחותה. ב pancreatic sufficiency -המופיעה ב 15% -10% -מהחולים המוטציות הן קלות יותר ,הלבלב עובד חלקית והתופעה של meconium ileusהיא נדירה ,בדרך כלל החולים מאובחנים מאוחר יותר -בילדות או בבגרות ,אין לחולים בעיות תזונה ,המחלה היא יותר קלה מבחינה ריאתית ואין מחלת כבד .רמת הליפאז מספיקה על מנת לאפשר גדילה .החולים יכולים להופיע בגיל מבוגר יותר עם פנקראטיטיס ) ,(20% -15%כאבי בטן ,הקאות וכו'. טיפול -נותנים תחליפי אנזימים ,אנזימי הלבלב של היום הם כולם ממקור של חיה ,לרוב מחזיר ,עושים להם -microencapsulationהם צריכים לעבור את הקיבה שהיא מאד חומצית כיוון שהם אמורים לעבוד במעי הדק, חשוב לתת אותם ממש בתחילת הארוחה וגם במשכה כיוון שבאופן תקין הלבלב מפריש עוד לפני שאנו אוכלים. תינוקות קטנים מקבלים את זה יחד עם הגרבר וכן הלאה .כמו כל דבר ,אסור לתת יותר מידי ,בעבר חשבו שאפשר לתת כמה שרוצים אבל זה לא נכון כיוון שישנן מחלות ייטרוגניות שנגרמות בגלל עניין זה. ילדים2012 - מור אובר האבחנה המבדלת השנייה היא ,short bowel syndromeאלה בדרך כלל תינוקות שעברו קטסטרופה אחרי שנולדו volvulus -או necrotizing enterocolitisשבגינה היה צורך להוציא את כל המעי .הגוף גורם להפרשת חומצה מרובה ,יש מעבר מהיר של התוכן bacterial overgrowth ,עקב הסרת ה ileocecal valve -ומעבר של חיידקים מהמעי הגס למעי הדק ,הפרשה החוצה של חומצות מרה כיוון שאין מספיק מעי שיספוג אותן והמעגל האנטרו -הפטי נפגע ,הילדים הללו יראו הפרעה קשה בגדילה ,הם יהיו מיובשים .כיוון שאין להם אילאום סופי יהיו בעיות בספיגת סידן ,בעור ,בעצבים ,בדם ,בראייה. :Impaired intestinal malabsorption הבעיה היא יותר במוקוזה עצמה ,המצב הוא mildוהחולים הם פחות קטסטרופה לעומת הקודמים .הבעיה מספר אחת היא צליאק intolerance -לגלוטן -CMPH (cow’s milk protein sensitivity) ,רגישות לחלבון חלב פרה המופיעה ב 5% -2% -מהתינוקות ,הם מתייצגים עם שלשול קשה ושומן בצואה -post- gastroenteritis ,ישנה השטחה של ה villi -ולכן יש חוסר באנזימים לספיגת החומרים ,הילדים ממשיכים לשלשל גם לאחר שהדלקת חלפה -lymphangiectasia ,הפרעות במערכת הלימפה שלא מאפשרות ספיגת .LCA נראה ילדה עם צליאק -היא רזה ,הבטן שלה תפוחה ,באנדוסקופיה -רואים סימנים אופייניים לצליאק )זה יכול להיות גם מיקרוסקופי( -יש ארו זיות ,הרירית היא ,scallopedיש דלקת והספיגה היא לא טובה. בצליאק אנו מאבחנים רק את החולים שבקצה הקרחון -הסימפטומטים ,ישנם גם חולים עם מחלה שקטה\ לטנטית. נראה ביופסיה של חולה -אין villiוהכל דלקתי ,יש היפרפלזיה של הקריפטות ,ב -EM -רואים את הvilli - באמצעות אלקטרומיקרוגרף ,הגלוטן גורם להשטחה שלהן. ילדים2012 - מור אובר היום נחשוב על צליאק בכל סוג של הפרעה ,ישנן אפילו בעיות שיניים הקשורות למחלה )ככל הנראה עקב פגיעה בספיגת הסידן במחלה( .יש אחוז קטן מאד מהחולים שמפתחים enteropathy- associated T cell lymphoma בגיל המבוגר ,זוהי מחלה מפחידה ביותר .בצליאק שלא אובחן התמותה היא יותר גדולה כיוון שהחולים אינם שומרים על דיאטה. :Diarrhea due to fermentation שלשול אקספלוסיבי המכיל הרבה מים ,ה pH -שלו הוא חומצי -מתחת ל ,5.5 -הסיבה היא אחד האנזימים על פני המוקוזה שלא עובד ,זה יכול להיות .glucose- galactase ,sucrase- isomaltase כל הדיונים הללו בנוגע לאתיולוגיה נעשים כאשר השלשול הוא יותר כרוני )מעל 14יום( ,לוקחים אנמנזה ,בודקים צואה -מתי היא השתנתה ,שינוי בתזונה -באיזה שלב נכנס למשל גלוטן לתזונה ,סימפטומים קשורים .בדיקה פיזיקאלית -של הגדילה ,האם הילד חיוור ואינו סופג ברזל ,clubbing ,בעיות בשיער או בעור ,מחסור בויטמינים, בטן -תפוחה ,לא רגישה ,כבד או טחול גדולים. נבצע -CBC -cost- effective diagnostic testingלזיהוי חסר בברזל ,אלבומין ,אלקטרוליטים )לזיהוי התייבשות(, ,LFTתפקודי כבד ,ויטמין -Eיכול לכוון אותנו ,בדיקת צואה ,לויקוציטים למקרה שיש הליך דלקתי במעי -RBC ,אם יש דימום ,שומן ,גיארדיה -עשוי לגרום לתת -ספיגה וסטיאטוריאה ,פרזיטים למיניהם -elastase ,בדיקת צואה פשוטה -זהו אחד האנזימים אותם הלבלב מפריש ,לכולנו יש רמה מסויימת שלו בצואה ואם היא נמוכה מאד זה יכול לתת לנו רמז לכך שהלבלב אינו פועל ,תבחין זיעה -בחשד ל ,CF -מבחן שאיפה -לבדיקת הספיגה של לקטוז, לקטולוז וכן הלאה ,ילדים קטנים לא יכולים לעבור אותה. ילדים2012 - מור אובר ד"ר אייל שטייר. :Neonatal cholestasis- evaluation and management -Ivesעשה תצפית על ילדים עם צהבת שהיה להם שתן כהה והבין שרובם לא שורדים ,זאת לעומת ילדים אחרים אצלם הצהבת חולפת .לא התקדמנו רבות מבחינת הטיפול בצהבת אך כן מבחינת הפרוגנוזה -זאת מכיוון שכיום מבצעים השתלת כבד. -Neonatal cholestasisמוגדרת כעלייה בבילירובין ישיר או מצומד עקב בעיה בהפרשת מרה .חשוב לאבחן זאת כמו שצריך כיוון שבמיעוט מהמקרים קיים טיפול המציל חיים ומונע סיבוכים .האבחנה היא מאד קשה לעיתים כיוון שיש המוני סינדרומים כולסטאטיים חופפים ויש לעבוד באופן מסודר על מנת לעשותה ,ננסה להתעסק במחלות שהן ברות טיפול וחייבים לעשות להן בירור דחוף. ישנם שני גורמים התורמים להפרשת המרה -האחד קשור לאופי מלחי המרה -בעיקר ביילודים השני קשור לטרנספורט אקטיבי של המרה באמצעות טרנספורטרים -פחות פעיל ביילודים .יילודים הם יותר בסכנה לכולסטאזיס מכמה סיבות -יש להם רמה גבוהה יותר של מלחי מרה ,מיעוט טרנספורטרים ולכן הפינוי האקטיבי הוא פחות טוב ,מלחי המרה תורמים פחות לפינוי -הם אטיפיים. דבר ראשון נבדוק האם מדובר בהצטברות של בילירובין ישיר או לא ישיר .ישנן שתי שיטות למדוד זאת -האחת מודדת את רמות הבילירובין הישיר והכולל באמצעות ,acceleratorמחסרים את הבילירובין הישיר מהבילירובין הכולל ומקבלים את הבילירובין הלא ישיר -Conjugated & unconjugated .נמצא בילירובין דלתא שקשור לאלבומין ולכן מתפנה יותר לאט -זה יכול להסביר ירידה איטית ברמותיו בעקבות הטיפול .הבילירובין המצומד הוא הבעייתי וכאשר הוא גבוה נעשה בירור. בילירובין בלתי ישיר -יש לו אבחנה מבדלת צרה מאד הכוללת צהבת פיזיולוגית ביילוד ,צהבת הקשורה להנקה- אין להפסיק את ההנקה וזה בעיקר קוסמטי ולא פוגע ביילוד ,מחלות המוליטיותABO incompability, Rh - ,sensitizationהיפותירואידיזם -בר טיפול -Crigler- Najjar ,הטיפול הוא באור ובסופו של דבר השתלת כבד, הבילירובין הוא מאד מאד גבוה ויכול לגרום ל.kernicterus - בילירובין ישיר -הקבוצה הראשונה כוללת בעיות אקסטרא -הפטיות -choledochal cyst ,biliary atresia -שכיח ובר טיפול ,מחלות אינטרא -הפטיות ,hemochromatosis ,idiopathic neonatal hepatitis -מחלות מטבוליות -רובן אינן ברות טיפול CF ,ביילוד יכול לגרום לצהבת חסימתית בשלבים המוקדמים. זיהומים -E. coli -מאד שכיח כגורם לצהבת ביילוד ,לעיתים הוא יגיע עם מחלה מטבולית כמו galactosemiaויגרום לספסיס ,מחלות ויראליות ,מחלות גנטיות ,Down syndrome, Alagille syndrome -מחלות נוספות כמו לופוס נאונטלי. במרבית המקרים אנו לא יודעים מהי האבחנה והילדים מקבלים הגדרה של ,idiopathic neonatal hepatitisעם השנים ישנה אפשרות לביצוע אבחנות מולקולאריות ולכן נעשות יותר אבחנות .המחלה השכיחה ביותר היא extra- -alpha1- antitrypsin ,hepatic biliary atresiaגורמת להפרעה כבדית עד כדי השתלת כבד ,היא לא תופיע ביילוד אך היא נפוצה כמובילה לצורך השתלה -Alagille syndrome ,נחשוב גם עליה .ישנן מחלות יותר נדירות. הגישה -נשלול הפרעות שדורשות טיפול בצורה מהירה -ספסיס -נחשוד בו בכל ילד המגיע עם צהבת ישירה ,לכן לוקחים תרבית דם ושתן ,גם גלקטוסמיה ,טירוזינמיה ,היפותירואידיזם ו.billiary atresia - ילדים2012 - מור אובר לוקחים בדיקות דם כלליות ALT, AST, alkaline phosphate, GGT -וגם תפקודי כבד PT, PTT -ואלבומין .בודקים האם ישנה בעיה אינטרא -הפטית או אקסטרא -הפטית ,האם ניתן לטפל בניתוח וכן הלאה. לאחר ששללנו את כל הסיבות שדחוף לטפל בהן מיידית הולכים על הסיבות הנוספות. :Extrahepatic disorders :Billiary atresia מחלת הכבד הנפוצה ביותר בילדות ,השכיחות היא ,1:20,0000 -1:8000זה בא ב clusters -של חולים ולכן ישנה השערה שהגורם הוא זיהומי ,לא ניתן לבצע אבחנה פרה -נטאלית כי המצב מופיע כנראה במהלך ההיריון ולעיתים גם מספר שבועות לאחר הלידה .הילדים נראים טוב ואוכלים תקין )במחלות מטבוליות הם יראו רע( ,לא יהיה כל סיפור פרי -נטאלי ותהיה צהבת יילודים מתמידה -ילד שהוא צהוב כבר שבועיים -שלושה ,הזמן הוא חשוב ,נשאל מהי צבע הצואה. נראה צואה כולית שהיא בצבע סיד ,משמאל -זה יכול להיות תקין או לא -רירית המעי היא צהובה כיוון שהילד צהוב ולכן זה יכול להיות מוסבר על ידי כך. אבחון -low- teckביפן נותנים לאם "כרטיס קקי" עם צבעים של הצואה ,אומרים לה מה לעשות בכל צבע ,אם היא רואה שהצבע משתנה היא אמורה לצלצל למישהו ,זה עושה אבחנה מהירה של .biliary atresiaהאבחנה המהירה היא חשובה כיוון שהזמן האידיאלי לביצוע ניתוח התיקון הוא בגיל 40יום. USבטן -נבדוק מה קורה עם כיס המרה -אם הוא לא קיים או שהוא אטרטי זה יכוון אותנו ,האם ישנה הרחבה בדרכי המרה -אינה מתאימה למחלה ,אם כן הסיכוי גבוה יותר לקיומה של choldochal cystוכו' ,ב BA -ישנה פרוליפרציה של דרכי המרה -triangular cord ,שארית פיברוטית של דרכי המרה ,לא כל הרנטגנולוגים יכולים להדגים אותה ,אך אם מצליחים זה אבחנתי. אם אנו לא בטוחים בתוצאות ה US -נלך מהר מאד לביופסיה -נראה כבד של חולה ,רואים שיש פיברוזיס ניכר, הילדים האלה בגיל חודשיים כבר יהיו צירוטיים ,זוהי המחלה הגורמת לשחמת בצורה המהירה ביותר באדם. ילדים2012 - מור אובר -Intraoperative Cholangiogramהאבחנה הסופית )לא מיפוי! -זה מה שכתוב בספר( ,פותחים את הבטן, מחפשים את דרכי המרה ומזריקים אליהם חומר במטרה לבדוק אם הם קיימים ,ב BA -לא אמורים להיות דרכי מרה. תהיה הפרעה בפינוי המרה ,היא סטאטית בכבד ולכן פוגעת בו ,ישנה בעיה בעיכול של שומן ובספיגת ויטמינים מסיסי שומן ופגיעה פרוגרסיבית בכבד ,הפיברוזיס הוא תחילה סביב דרכי המרה ,בהמשך יש שחמת ויתר לחץ דם פורטאלי .אם לא מטפלים הילדים הללו נפטרים לרוב בגיל 18חודשים. טיפול -אינסטלציה פשוטה -Kasai portoenterostomy -הכירורג לוקח לולאת מעי ,חופר בכבד עד שיוצאת מרה, וכשזה קורה הוא מדביק אותה לשם .סיכויי ההצלחה -תלויים בזמן -הוא מאד חשוב -גיל מתחת ל 45 -יום הוא אידיאלי ,מעבר לכך יש כבר שחמת ,אנומליה נוספת בדרכי המרה -heterotaxia ,היפוך של כל איברי הגוף אשר מגיע עם תסמונת שלמה הכוללת ,BAמוריד את סיכויי ההצלחה של הניתוח ,ניסיון הכירורג -ישנן ארצות שבהן יש מומחים לטיפול בתופעה .בגדול הפרוגנוזה היא לא מאד טובה. סיבוכי המחלה )גם לאחר הניתוח( -צהבת ,גרד -הבילירובין חודר לעור וגורם לתגובה מקומית ולגרד ,אי -ספיגת שומנים ,אי -ספיגת ויטמינים מסיסי שומן ,מיימת ,דליות בוושט ,קכקסיה -התזונה היא בעיה מרכזית בטיפול .כל ילד עם מחלות כבד הוא מצד אחד בעל צורך קלורי מאד גדול ומצד שני ממעט לאכול ,לכן יש לילדים החולים צורך בהאכלה בזונדה -לעיתים זה אפילו יוריד אותם מרשימת ההשתלות כיוון שהתזונה היא חשובה במניעת ההדרדרות .עדיף להרוויח זמן בדחיית מועד ההשתלה. נראה ילדה עם מיימת קשה ,יש לה פריטוניטיס שהיא סיבוך ,דליות ,הילדים חולים מאד בגיל מאד מוקדם ,הילדה הזאת היא לאחר .Kasai אינדיקציות להשתלת כבד מוקדמת -חוסר עלייה במשקל ,אי -ספיקת כבד ,קואגולופתיה ,היפואלבומינמיה ,סיבוכי שחמת -מיימת ,דימום מדליות ,פריטוניטיס .הפרוגנוזה -ללא Kasaiרוב החולים נפטרים 35% ,לא יהיו צהובים לאחר הניתוח ,מתוכם 60%ישרדו ו 40% -יפתחו סיבוכים הקשורים לשחמת ,בסופו של דבר רק 20%מהילדים שעברו את הניתוח יהיו בסדר ,ל 65% -יהיה כישלון בניתוח ,הם יהיו צהובים ואחוז גדול מתוכם יזדקק להשתלת ילדים2012 - מור אובר כבד תוך שנה .המסקנה -מתוך 100ילדים רק 20יגדלו ויהיו בסדר פחות או יותר .ה Kasai -מאפשר לנו למשוך זמן. :Cholodochal cyst לא נדיר ,האבחנה היא פשוטה -רואים את הציסטה בתוך דרכי המרה ,היא גורמת בחלק מהמקרים ללחץ על דרכי המרה ולתמונה דומה ל .BA -הטיפול הוא פשוט -הוצאת הציסטה ,נעשה זאת גם אם היא לא גורמת לסימפטומים כיוון שהיא עלולה לעבור התמרה סרטנית. :Intrahepatic disorders :Neonatal hemochromatosis האבחון הוא מאד חשוב כיוון שהטיפול בילד השני ייעשה ברחם .מדובר בשקיעת ברזל בתוך רקמות ,במבוגרים )זה יותר שכיח באירופה ובארה"ב( תיתכן אי -ספיקת כבד ,אי -ספיקת כליות וכו' ,אך כאן זה לא הסיפור -הילדים נולדים כבר עם אי -ספיקת כבד ,צהבת קיצונית ,היפוגליקמיה ,פריטין ואלפא -פטופרוטאין גבוה. אבחנה -ניתן לקחת ביופסיה מרירית הפה ולראות שישנה שקיעה של ברזל ,אפשר לזהות את השקיעה של ברזל באיברים באמצעות .MRI הטיפול -אנטי -אוקסידנטים וקלטורים ,אבחון פרה -נטאלי ברחם בהיריון השני כיוון שמתן של IVIGמשבוע 18 להיריון יכול להציל את הילד .האבחון הוא גנטי ומולקולארי. :Tyrosinemia נעלה את האבחנה הזאת כאשר מגיע אלינו ילד עם צהבת .מדובר בהפרעה באחד האנזימים המפרקים את הטירוזין ,חוסר פירוק שלו גורם ליצירת רעלנים שהם טוקסיים לכבד succinil acetone -למשל ,הם עשויים לגרום להתמרה סרטנית ולהתפתחותה של קרצינומה בכבד ,הטיפול הוא פשוט. שולחים AFPבדם ,בודקים חומצות אמינו ואם קיים פרופיל חלבון מתאים -טירוזין גבוה שהוא לא מפורק ניתן לאבחן .הטיפול הוא מניעה של פורמולות הכוללות טירוזין ,פניל אלנין ומתיונין ומתן של -NTBCאשר חוסם את הפירוק של טירוזין ברמה גבוהה ומונע את ההיווצרות של הטוקסינים ,כלומר ,רמותיו יהיו גבוהות בסרום אך לא ייווצרו טוקסינים הרעילים לכבד ,לעיניים וכן הלאה .לרוב הילדים הללו יהיו בסדר. -Wolman’s diseaseהפרעה במטבוליזם שכיום יש לה טיפול באנזים חדש. :Galactosemia הפרעה במטבוליזם של קרבוהידרטים ,האבחנה יכולה להיעשות .bedsideישנה בעיה באנזים galactose- 1- phosphataseהגורמת לחוסר פירוק של גלקטוז ,היפוגליקמיה ,פגיעה מוחית ,שקיעת גלקטוז בעיניים .האבחנה נעשית על ידי בדיקת חומרים מחזרים בשתן התינוק ,אם הרמה היא גבוהה והילד צהוב יש לנו אבחנה .הטיפול- מניעת גלקטוז ומתן פורמולה צמחית. :Progressive familial intrahepatic cholestasis יחסית נדירה אך מעט יותר נפוצה במזרח התיכון .זהו שק של מחלות המתאפיינות בבעיה בטרנספורטרים המאפשרים את פינוי הבילירובין ,החשד יעלה בילד צהוב עם בילירובין ישיר גבוה כאשר ה GGT -תקין .אין טיפול והוא נעשה בהשתלה ,ישנן מוטציות שיותר אופייניות לאיזורנו -מופיעות בפלסטינאים. ילדים2012 - מור אובר :Infections E. coliגורם באופן נפוץ לצהבת ביילוד ,אם רואים אותו נעלה גם גלקטוסמיה כיוון שהם הולכים יחד בשכיחות גבוהה. גורמים ויראליים CMV, HSV, Coxsackie -וכן הלאה. :Genetic or chromosomal disorders Down syndromeנוטה לכך ,ישנם מצבים בביופסיה בהם לא נמצא לילדים החולים דרכי מרה. Alagille syndromeהמערבת מספר איברים וכוללת חסר בדרכי מרה ,הפרעות עיניים ,הפרעות סקלטאליות, חוליות בצורת פרפר ,האבחנה היא יחסית פשוטה בביופסית כבד ומחפשים אחר מום לבבי .יש ילדים שיראו טוב ויאובחנו רק בגיל מאוחר ויש כאלה שיצטרכו השתלה כבר בגיל מוקדם. :Miscellaneous -Ischemic hepatopathyשוק ,חסימת מעיים ,לופוס נאונטליinspissated bile ,parenteral nutrition associated , .syndrome אנמנזה -ניקח היסטוריה משפחתית -בעיות מטבוליות במשפחה ,סיפור סביב הלידה ,האם התינוקות נראים חולים ,סיפור של ספסיס ,הפרעות סקלטאליות במשפחה -בחשד ל ,Alagille syndrome -מחלות לבpolysplenia - הינה מחלת לב מולדת שיכולה לבוא עם ,BAצבע הצואה ,עלייה במשקל ,הפטומגלייה ,ספלנומגלייה ,תרביות דם, screening -GPUT ,TSH ,T4לגלקטוסמיה שלא נעשה בארץ ,חומצות אמינו -alpha1- antitrypsin ,יותר בארה"ב, פריטין -המוכרומטוזיס ,תבחין זיעה -לאיתור .CF נחפש ציסטה ב .US -מיפוי -ה HIDA -כבר יצאה מהארסנל הטיפולי והאבחנתי של צהבת. ביופסית כבד -חשוב לבצעה בשלב מוקדם ,בגילאים המוקדמים מאד קשה לעשות את האבחנה ולכן עושים אותה בגיל חודש -שישה שבועות.Intraoperative cholangiogram . לאחר ניתוח\ אבחנה שאינה ברת ניתוח חשוב להקפיד על תזונה תקינה ,ניתן MCTאו שומנים מפורקים כיוון שהכבד לא יכול לפרק את השומן Cholestyramine ,הקושר מרה ומונע את הספיגה מחדש שלה ואת הגרד שהוא תוצאה שלה -Rifampin ,מעלה את ביטוי הטרנספורטרים של מלחי המרה ,ניתן נגד הגרד ,טיפול ליתר לחץ דם פורטאלי ,ניקור למיימת ,קשירת דליות או סקלרותרפיה ,בסופו של דבר הטיפול הוא השתלת כבד בשלבים אלה. אם כן ,חשוב מאד ללכת באופן סיסטמי ולעשות אבחנה של הגורמים ברי -הטיפול ,לאחר מכן נחפש את כל יתר הגורמים במטרה למנוע סיבוכים. ילדים2012 - מור אובר ד"ר פריד. :Pediatric brain tumors כאשר שומעים על גידול במוח הדבר הראשון שעובר בראש זה שמדובר במצב שאין לו ריפוי .ישנן 2סיבות קריטיות הגורמות לכך שמבצעים פחות מידי הדמייות ולכן מאבחנים את הגידולים פחות מידי -הראשונה היא המחשבה שה CT -כרוך בקרינה ולכן לא כדאי לעשות אותו ,השנייה היא שממילא אין ריפוי אז מה הטעם לאבחן מוקדם .אם כן ,הגידולים מאובחנים לאט מידי ומאוחר מידי ,זמן האבחנה של גידולי מוח הוא הארוך ביותר כיוון שהתלונות הן מוזרות. המטרה של השיעור היא להקפיץ לנו לראש את הסימנים והתלונות המכוונים לגידולי מוח -כאב ראש המופיע בבוקר -עקב העלייה ברמות הפד"ח בלילה והרחבה של כלי הדם במוח המובילה לעלייה ב .ICP -יש ילדים שההורים מספרים שהם קמים כל בוקר עם כאב ראש ,מסתובבים ,מקיאים ומרגישים טוב .כל תלונה שהולכת ומחמירה מעלה חשד לנוכחותו של גידול ,ישנם סימנים אופייניים למיקום. אם כן ,הסימנים תלויים במיקום הגידול ולא משנה אם הוא שפיר או ממאיר ,בילדים נראה יותר גידולים ב- posterior fossaהכוללת את הצרבלום וגזע המוח ,זה שונה ממבוגרים .הסימנים -גידול שמתחיל בצרבלום יגרום לתלונות הקשורות אליו כולל חוסר שיווי משקל ,חוסר קואורדינציה ,דיסמטריה ,אטקסיה .אם הוא גדל מעט ומתקדם הוא יגרום ללחץ על החדר הרביעי -לכן לעלייה ב ,ICP -כאבי ראש והקאות .גידול שפוגע בגזע במוח יכול לערב את העצבים הקרניאליים -זה יכול להתבטא למשל בפזילה פתאומית. שינויים פוקאליים -למשל ילד שיש לו חולשה של פלג גוף מסויים ,אסור להתעלם מכך .נשים לב לעובדה כי בדיקה נוירולוגית תקינה או כמעט תקינה בילדים עם גידולי מוח היא סבירה ביותר ,הנזק הנוירולוגי יכול להיות מאד קטן וזה לא אומר שאין גידול .אין לחסוך בהדמיות כאשר יש חשד משמעותי. מדובר במחלות נדירות שלא רואים כל יום ,בארץ יש בין 80 -60חולים חדשים כל שנה ,גידולי המוח הם הגידולים השכיחים הבאים בילדים לאחר לויקמיה. ב -CT -ניכרת הרחבה של החדר השלישי ושל החדרים הלטראליים -לא מחכים עם תמונה כזו ,קוראים מייד לנוירוכירורג ,נסתכל גם על קרקעית העין לאיתור סימנים דחופים .ב CT -אחר רואים גידול באונה האחורית שמקורו מהצרבלום -הוא דוחק את גזע המוח קדימה ,יש לכך משמעות פרוגנוסטית .ישנם שלושה גידולים אותם נוכל למצוא באיזור זה באופן טיפוסי.pilocytic astrocytoma, medulloblastoma & ependimoma - ילדים2012 - מור אובר בגידול שמקורו מהצרבלום עירוב של עצבים קרניאליים הוא נדיר -זה משמעותי מבחינה פרוגנוסטית .ילד יכול להגיע על גבול חוסר ההכרה ,אטקסיה קשה ולראות רע מאד ,אם נשווה אותו לילד שיש לו רק פזילה קשה -סיכויי ההישרדות של הראשון יהיו טובים הרבה יותר ואילו אלה של השני שואפים ל.0 - :Medulloblastoma הגידול הממאיר השכיח בילדים -מהווה 20%מגידולי המוח בילדים ו 40% -מגידולי הגומה האחורית .הגישה הראשונית עבור כל גידול שהוא היא דומה למדי -קוראים לנוירוכירורג במטרה להוציא אותו ,זה בכלל לא משנה מהו סוג הגידול. נניח שהוצאנו את הגידול ,שלחנו אותו לפתולוגיה וגילינו שזו מדולובלסטומה ,היתרון שלה הוא שניתן לשלב כמה כלים על מנת לרפא את החולים .בעבר ההישרדות הייתה פחות מ 10% -והילדים היו שורדים פחות מ4 - חודשים .בהמשך החליטו לתת קרינה של 60 greyלכל המוח +לחוט השדרה ותוספת של מנה למיטת הגידול )זוהי מחלה גרורתית( ,היה ריפוי של 60%מהילדים אבל המחיר הוא עצום -זה גורם לפיגור קל .כל שנה הילד יאבד לפחות 4נקודות .IQנעשה חיפוש אחר דרך לייעל את הטיפול ללא קרינה -התשובה הייתה שימוש בכימותרפיה. הקרינה כאמור ניתנת לכל המוח ולחוט השדרה ,אך כיום יורדים במינונים שלה ) .(24\ 36 greyעם זאת ,עדיין ניתן להגיע לאחוזי הבראה יפים של מעל 85%כאשר הילד מגיע ללא גרורות. נראה את התוצאות בעבר לעומת המצב כיום ,לא רואים כאן מהו הנזק הקוגניטיבי ,ניסו להוריד את כמות הקרינה ליותר מחצי ,בתקווה שהילדים שמקבלים את הטיפול יצאו עם הפרעות למידה ספציפיות בלבד .הניסויים בתחום הם בעייתיים כיוון שקשה להסביר להורים את המצב )מי שקובע איזה טיפול הילד יקבל הוא המחשב( .כיום יש ניסוי של הקרנה ב.18 grey - ילדים צעירים מאד עם מדולובלסטומה -מתחת לגיל 3הם בעלי סיכויי הבראה נמוכים כיוון שאנו לא מוכנים לקבל את התוצאות של הקרנה בגיל זה -ייגרם להם נזק קוגניטיבי קשה בהכרח ,לכן אין מקרינים את כל המוח והחוט, נעשה ויתור על משהו כמו 40%מהילדים. נראה פיזור של מדולובלסטומה למוח ולחוט ,זה לא בהכרח מוריד משמעות את הסיכוי להבריא ,אך יהיה נזק נוירולוגי משמעותי בהמשך .כאשר עושים רסקציה רדיקאלית של הגידול הפרוגנוזה היא טובה יותר. ילדים2012 - מור אובר :Ependymoma הגידול הממאיר השני בשכיחותו ,היא לרוב תופיע בגומה האחורית אך לא תמיד .עבור אפנדימומה אין הרבה מה לעשות חוץ מקרינה וכריתה -לכן על הנוירוכירורגים להיות אגרסיביים כמה שיותר ולהסיר כמה שאפשר .בעבר היו מקרינים את המוח והחוט של כל החולים בעקבות ניסוי שהראה שהמחלה חוזרת ללא הקרנה .בהמשך קם רופא מסיים שהחליט להקרין את מיטת הגידול בלבד ,זה עזר והיה הרבה פחות נזק .היום מסתבר שיש יותר ילדים עם חזרת מחלה גרורתית בגלל השיטה הזאת -הכף הולכת לנטות לטובת הקרנה מלאה של המוח והחוט. מה שאופייני לאפנדימומה זה שהיא הרבה פעמים יורדת דרך ה -Magendi & Lushka -החורים הצידיים ,ולכן אפשר לעיתים כאילו לאבחן אותה ב.MRI - לא ניתן באמת להבדיל בין הגידולים בהדמייה ,המנתח לא יודע מה הוא הולך להוציא .הסימנים הם זהים כי הגידול יושב באותו המקום .הטיפול נכון להיום הוא קרינה מקומית. הפקטור הפרוגנוסטי החשוב ביותר היא מידת הקרינה. :Astrocytoma הגידול הראשון בשכיחותו ,הוא יכול להיות שפיר או ממאיר ,נקרא גם -Pilocytic astrocytoma .gliomaהצורה הכי שכיחה של אסטרוציטומה בילדים ,הוא שפיר ,זהו הגידול הכי שכיח מבין גידולי המוח בילדים ,הוא מופיע במרבית המקרים בגומה האחורית אך יכול להופיע גם בצרברום ואז נראה סימנים פוקאליים ופרכוסים .הוא לרוב צדדי יותר ,יש לו ציסטה ומרכיב גידולי מרכזי ,אבל יש גם מדולובלסטומות שנראות כך. בצרבלום הטיפול הטוב ביותר שניתן להציע הוא נוירוכירורגי -אם נצליח לסלק את כל הגידול ואפילו חלק ממנו הילדים האלה יבריאו .במקרה שהסרנו אותו באופן חלקי נחכה בסבלנות ולא נגרום לנזק .אם הגידול יושב במקום בו לא ניתן לכרות אותו -על עצבי הראייה או במקומות שלא ניתן להגיע אליהם אפשר לתת הקרנה או כימותרפיה. ילדים2012 - מור אובר :Brainstem tumors גידולים של גזע המוח -בהתאם לגובה שבו הגידול יושב הוא יפגע בעצבים הקרניאליים המתאימים -למשל ,אם הוא יושב באיזור המדולה תהיה פגיעה ב CN 11, 12 -ולכן נראה בעיה בבליעה ,בדיבור ,אספירציות .הגידולים גם יכולים ללכת אחורה ולחסום את החדר הרביעי ,ללחוץ על הצרבלום מאחור ,לגרום ללחץ על המסלולים היורדי ם- סימני צד ,לחץ על עצבים קרניאליים וגרימת חסרים ספציפיים. חלק מהגידולים הם שפירים ,גדלים לאט ומטופלים באמצעות טיפולים מינורים ,הפרוגנוזה היא מצויינת .אך אם ילד מגיע עם צילום מזעזע של גידול המסנן את גזע המוח ) ,(diffuse pontine astrocytomaיש לו קליניקה של חסר בעצב קרניאלי ומעבר לכך הוא כמעט אסימפטומטי עדיין לא נוכל לעזור לו ,אפשר רק להקרין את הגידול על מנת להרוויח כמה חודשים ,הילדים האלה ימותו תוך שנה והכי הרבה 3שנים .הגידול הוא קשה ועמיד לכל הטיפולים שיש לנו עד כה. לסיכום ,כדאי לאבחן ואפשר לרפא בחלק גדול מהמקרים ,רק חשוב לעשות זאת בזמן. תוספת התמותה מ CT -בטן עם חומר ניגוד )בערך פי 50מ CT -ראש ללא חומר ניגוד( לאורך כל החיים היא של 2 מקרים ל 1,000 -ילדים -זה ה CT -עם הכי הרבה קרינה שיש ,שהיא גבוהה משמעותית מזו של CTראש. ילדים2012 - מור אובר פרופ' גרנות. :Failure to thrive אנו מייחסים את מושג זה לתינוקות בלבד ולא לילדים יותר גדולים .הכוונה היא להפרעה בגדילה כאשר המשקל הוא מתחת לאחוזון ,3או שהמשקל והגובה שניהם מתחת לאחוזון ,3אין קשר כאן לאורך בלבד כיוון שאז נגדיר זאת כקומה נמוכה ולא ככישלון בשגשוג. לחילופין -ההגדרה תקפה גם אם הילד היה על עקומת משקל גבוהה יותר והוא שבר את העקומות וירד בשני אחוזונים או יותר בפרק זמן של יותר מחודש .לפעמים הילדים יורדים בעקומה בשנה הראשונה לחייהם מסיבות שונות -כל זיהום בנאלי יכול לגרום לכך ,זה לא נחשב כישלון בשגשוג וילד בריא יעשה catch- upכאשר הוא יתאושש .אם הייתה הפרעה שפגעה בגדילה המשקל יפגע ראשון ,האורך יפגע הרבה יותר מאוחר ,זה עובד גם הפוך -כאשר הילד מתאושש נראה ראשית כל עלייה במשקל ,לגדילה באורך לוקח זמן רב יותר לבוא לידי ביטוי. כאשר עוסקים בעקומות גדילה נשים לב שעבור פגים יש לתקן על פי גיל ההיריון -נותנים לילד את האפשרות לעשות פיצוי על היותו פג ,מתקנים עד גיל שנה וחצי לגבי היקף ראש ,עד גיל שנתיים למשקל ויותר מכך על גובה, ישנה חשיבות ל corrected age -לפני ששמים את הפג על העקומות. ניתן ללמוד הרבה מהעקומות -נניח שאנו רואים לראשונה תינוק עם משקל ירוד וגובה יותר טוב ,זה לא אומר לנו דבר ויש צורך בהשוואה לערכי הנורמה ,שינוי שבו המשקל מפגר יותר מהאורך מתאים לבעיה בתזונה .לעומת זאת ,כשיש לנו ילד שיש לו פיגור בשני המדדים הללו שהוא משמעותי אנו יודעים שמדובר בהפרעה כרונית בספיגה .אם הירידה במשקל היא משמעותית הרבה יותר לעומת האורך הרבה פעמים ישנה פגיעה ממושכת שעליה הולבש נזק נוסף של .acute malnutrition עד כמה זה שכיח? תלוי באילו איזורים אנו עובדים ,ישראל היא מדינה מפותחת שבה לא נראה הרבה ,FTT באפריקה ובמדינות המתפתחות 20%מהילדים יכולים להראות זאת .גם בבתי החולים בארץ מתקבלים ילדים לבירור של מצב זה. תינוקות שנולדו במשקל שהוא מתחת ל 2.5 -ק"ג מהווים חלק ניכר מהסובלים מSmall for gestational .FTT - -ageתינוקות שנולדו במשקל נמוך שהוא גם קטן לגיל ההיריון ,רבים מהם לא יעשו ,catch upזהו מצב שונה משמעותית לעומת תינוק שנולד במשקל מתאים לגיל ההיריון ,אפילו אם הוא פג .זה לא נדיר בכלל ,עד כדי כך שבארץ אישרו לתת לילדים שנולדו SGAהורמון גדילה במידה והם לא עשו ) catch upזה לא זול בכלל(. חלק מהילדים שנולדו עם IUGRיסבלו מ ,FTT -כאשר מקבלים אנמנזה על תינוק שנולד קטן לגיל ההיריון נרצה לדעת האם המדדים שלו הם סימטריים או אסימטריים .אם הוא אסימטרי -המשקל מפגר יותר לעומת האורך והיקף הראש ,בדרך כלל זה יותר מכוון לבעיה לקראת סוף ההיריון כמו אי -ספיקה של השלייה ,אם מבוגרת, הסובלת מיתר לחץ דם ,וסקוליטיס שפגעה בלידה ,הפרוגנוזה היא טובה יותר מבחינת ה catch up -והמשך הגדילה .אם התינוק הוא סימטרי מבחינת כל המדדים זה מכוון לכך שהפגיעה בגדילה היא בגלל סיבה שנמצאת בעובר עצמו .לכן נחפש את הגורמים העובריים שיכולים היו לגרום לכך שהתינוק אינו גדל היטב -זיהומים תוך רחמיים כמו ,Toxoplasma, CMV ,HSVאברציות כרומוזומאליות ,חשיפה תוך רחמית של התינוק לחומרים כמו אלכוהול ,אופיאטים ,תרופות אנטי -קונבולסנטיות. סימפטומים -כאשר מגיע אלינו תינוק שסובל מכישלון בשגשוג נחשוב על הרבה דברים .נתחיל מסימפטום שכיח ביותר -תינוק שמקיא ,אינו גדל וסובל מכישלון בשגשוג .במקרה כזה ייתכנו שתי קבוצות עיקריות של בעיות- הראשונה היא בעיות אנטומיות ,יש לא מעט כאלה ,תינוק שיש לו בעיה אנטומית הוא בריא ,יש לו תיאבון תקין, הוא גומר את הארוחה ומקיא מייד ,לאחר מכן הוא שוב מוכן לאכול .לעומת זאת ,ישנה קבוצה של מחלות ילדים2012 - מור אובר מטבוליות שיכולות לגרום לאצידוסיס אורגנית ,היפראמונמיה וכן הלאה ,בכולן החולים יתאפיינו באפאטיות, פרכוסים ,היפוטוניה ,הם מסרבים לאכול ,מוצצים חלש ,ההקאה אינה מייד לאחר הארוחה. הפרעות אכילה -תינוק שמסרב לאכול ,סמן לבעיה מטבולית ,נחשוב על ,RTS ,uremiaהפרעות במעגל האוריאה. נשאל את האם מדוע בעצם הילד אוכל לאט -עבור תינוק אכילה הינה סוג של מבחן מאמץ ,לכן כאשר הוא סובל מהפרעה נשימתית\ קרדיאלית היא תתבטא באכילה כיוון שפתאום יש לו צריך לנשום דרך האף )באופן רגיל תינוק נושם דרך הפה( .למשל ,במקרה של מום קרדיאלי נראה הכחלה תוך כדי אכילה -הילדים האלה צריכים הרבה יותר קלוריות. שלשול -פגיעה נוספת שעשוייה לגרום ל ,FTT -הסיבות הן מרובות ביותר .אין המון גורמים לכך שתינוק יתחיל לשלשל מייד לאחר הלידה -זיהום -לא שכיח ,אך בהחלט ייתכן שתינוק ידבק בו בפגייה .האבחנה המבדלת של שלשול מלידה היא -glucose- galactose malabsorptionשהוא נדיר ביותר ,מחלות הכוללות פגם במבנה הרירית- .chloridorrhea ,congenital microvillus atrophy שלשולים שלא התחילו מייד לאחר הלידה יופיעו כאשר הגורם הראשוני היה שלשול זיהומי שלאחריו הילד לא מתאושש -חל נזק ניכר לרירית ולכן הוא כעת לא יכול לפרק חומרים ,בנוסף נראה שבירת אחוזונים לאחר הפסקת הנקה באופן תקין ,אך כאשר התינוק משלשל וממשיך לרדת בעקומה נחשוב על אלרגיה לחלב פרה\ לחלבון סויה או למזונות אחרים. אם יש לילד תופעות נוספות כמו הפרעות נשימתיות נחשוב על ,CFהפרעות אימוניות -עדות לזיהומים אחרים- למשל בעור ,פריחות ,אבצסים ,הפטוספלנומגליה והפרעות נשימתיות -חסר חיסוני. אם כן ראשית נעשה אבחנה פיזיקאלית תוך כדי התסכלות על עקומות הגדילה ,נחפש אחר שינויים דיסמורפיים ומיקרוצפלייה כיוון שייתכן שישנה הפרעה כרומוזומאלית ,נבדוק את העיניים -כוריורטיניטיס ,אנומליות קרדיאליות, זיהום תוך רחמי ,הפטוספלנומגליה ,שיער ,ריח. כל אלה מאפשרים לנו להבין מהו הכיוון של המחלה המבדלת ,באופן רוטיני הילדים הללו עוברים בדיקות מעבדה שונות ומשונות והרבה צילומים ,אך אחוז הבדיקות שבאמת יכולות להראות לנו אנומליות הוא קטן יחסית ולכן אפשר להסתפק במספר קטן של בדיקות .ביניהן -תבחין זיעה ,היום הרבה מההורים מודעים לכך שהם נושאים מוטציות ל CF -עוד לפני ההיריון ,אסטרופ ושתן ל -pH -לצורכי screeningשל אצידוסיס ,אשר מסבירה כישלון בשגשוג ויכולה להעיד על בעיה כלייתית או מטבולית ,זיהום בשתן -יכול לגרום ל ,FTT -נעשה תרבית כי הילד יכול להיות ללא חום. נעשה גם בדיקות אלקטרוליטים ,ספירה ,רמות חלבונים וכולסטרול -אם החלבון הוא נמוך אולי הילד מאבד אותו עקב בעיה כלייתית ,הפרעה בספיגת שומנים -למשל -Abetalipoproteinemiaהכולסטרול בדם יהיה נמוך ונראה רק HDLללא LDLו ,VLDL -הילדים הללו מראים הקאות ושלשולים בשלב מוקדם לאחר הלידה ו FTT -קיצוני ,קל מאד לאבחן אותם -יש להסתכל על הביוכימיה בלבד. לאחוז ניכר מהילדים ) (60% -30%אין גורם אורגני המסביר את ה ,FFT -עדיין ה insight -היא .malnutrition הגורמים הלא אורגניים של ) FTTשיכולים להיות יותר שכיחים מהגורמים האורגניים( -הזנחה ,טעויות בהכנת הפורמולות שנעשו ללא כל כוונת זדון -נשאל את האם כיצד היא מכינה את הפורמולה ,יכול להיות שהיא מהולה יותר והתינוק מקבל חצי מהקלוריות שהוא צריך לקבל -health diets ,הורים טבעונים ,בדיאטות וכן הלאה ,ברגע שהילד מפסיק לאכול את הפורמולה ועובר לכלכלה של המשפחה הוא נופל מהעקומות מכיוון שהוא לא מקבל מספיק חלבון ,סידן וכן הלאה. ילדים2012 - מור אובר ישנם ילדים שלא אוכלים את התוספות עליהן ממליצים בטיפת חלב ,יש הורים שמגזימים ונותנים להם ירקות\ פירות כארוחה שלמה ופחות מהפורמולה ,הירקות מכילים בעיקר מים והפירות מכילים מים עם סוכר ,לכן הילד לא מקבל מספיק ארוחות והוא נופל מהעקומות ,זה מאד שכיח .לשם כך יש לקחת אנמנזה טובה. הרבה מאד ילדים בגילאי שנה -שנתיים הם עם משקל נמוך ,הסיבה לכך היא שהם שותים הרבה והמים תופסים הרבה מקום בקיבה שלהם -הם שבעים ולא רוצים לאכול. בעבר ,כאשר ילד שלשל הפילוסופיה הייתה לתת לו דיאטה מיוחדת לאחר מכן ,העניין הוא שרירית המעי היא בעלת turnoverגבוה של תאים ,לכן יש לה צורך בחלבון ואם רוצים לאשש אותה חייבים לתת לילד תזונה סבירה. כאשר מחשבים תזונה של ילד שצריך לעלות במשקל לא מספיק לתת לו את הקלוריות המתאימות למשקלו הנוכחי ,אלא ,קלוריות המתאימות למשקל הרצוי שלו .כאשר ילד לא קיבל לאורך זמן תזונה מתאימה לא נוכל לקפוץ עליו בבת אחת עם תזונה עשירה בקלוריות כיוון שקיימת re- feeding syndromeשבגינה יש shiftsשל כל מיני אלקטרוליטים .כאשר יש נזק ממושך לרירית אפשר לטפטף את האוכל בזונדה 24שעות ביממהcontinous - ,nasogastric drip feedingזה אידיאלי ,רק בהמשך נותנים לילד לאכול כרצונו. כשמתחילים להאכיל תינוק שהרבה זמן לא קיבל מספיק קלוריות נשים לב לכך שהוא לא יעלה במשקל מהיום הראשון -לוקח 10 -7ימים עד שהוא הופך מקטבולי לאנאבולי ,אז תופיע העלייה במשקל ,לגובה לוקח יותר זמן. נראה תמונה של ילד שנראה רע מבחינת המשקל ,על מנת לראות את הדלדול של רקמת השומן נסתכל על איזור האקסילה -יש עור שתלוי עליו ובאיזור המפשעה ,רק בשלב מאוחר יותר נראה זאת באיזור הטמפוראלי ,הסימן האחרון שנעלם הוא ה .buccal fat pad -הבטן היא תפוחה בתינוקות בתת -תזונה -זאת מכיוון שישנה הרחבה של לולאות המעי עקב חולשה של השריר החלק וחולשה של שרירי דופן הבטן שאמורים להחזיק את הכבד והטחול- זו לא מיימת ולוקח לזה זמן לחזור לעצמו. נראה ילדה שהגיעה לבירור נוירולוגי כי היא לא עמדה ,לא הלכה ועברה רגרסיה ,היא ישבה והתקדמה על הרצפה עם הטוסיק .בהמשך הסתבר שיש לה צליאק. תינוק נוסף -הוא מדולדל מאד ורואים את הצלעות שלו ,היו לו הקאות רבות עקב refluxקשה ,זה עבר ללא ניתוח- הוא קיבל את האוכל בזונדה ועם העלייה במשקל התפקוד של הצומת הגסטרו -איזופגיאלית עבר מטורציה. תינוקת נוספת שנראית מדולדלת מאד -היא סבלה מ.Abetalipoproteinemia - ילדים2012 - מור אובר ד"ר מיקי וינטראוב. סרטן בגיל הילדות: סרטן בילדים היא מחלה נדירה 2% -1% -מכלל מקרי הסרטן באוכלוסייה הם בילדים ,השכיחות היא 1:7000 מקרים בשנה או 100מקרים חדשים למיליון ,בארץ יש 450מקרים חדשים של סרטן כל שנה .המחלה היא אמנם נדירה אך יש לה חשיבות מבחינת התחלואה והתמותה בילדים. בנתונים מארה"ב -כל שנה מאובחנים כמיליון וחצי מקרים חדשים של סרטן 1% ,בילדים ,במבוגרים -רק מספר מקרי סרטן השד הם רבים יותר מכלל מקרי הסרטן בילדים ,לכן יש קושי לעבוד בצורה שהיא EBMבסרטנים אלה. חלק מהפיתוח של תרופות חדשות נעשה על ידי חברות התרופות ,שאין להן מוטיבציה לפתח תרופות לטיפול במחלות נדירות. הסיבות לתמותת ילדים באנגליה בין -1995 -1950כיום הסיבה השכיחה ביותר למוות הן תאונות דרכים ,לא הרבה אחריה סרטן ,זה הרבה יותר מכל יתר המחלות האחרות כמו זיהומים ,מוות בעריסה וכו'. הסיבות לתמותת ילדים בעולם כולו )כולל העולם השלישי( -רוב מקרי המוות הם ממלריה ומשלשולים ,לא ניתן לדעת כמה סרטן יש במדינות אלה כיוון שאין שם רישום ובהרבה ארצות גדולות לא קיים בכלל המקצוע של אונקולוגיית ילדים. בניגוד למבוגרים שאצלם ישנה עלייה בהיארעות של סרטן עם שנים עקב חשיפה לגורמים סביבתיים ,בילדים הקשר לגורמים סביבתיים הוא קטן מאד ולא ניתן לזהות גורמים המובילים להופעתו של סרטן .נסתכל על העקומות של שכיחות הגידולים בילדים -השינוי הוא מזערי ,יש מעט עלייה ב non- Hodgkin lymphoma -אך סה"כ השכיחות הינה יציבה. סוגי הסרטן העיקריים במבוגרים הם בעיקר קרצינומות )שד ,ריאה ,מעי גס ,פרוסטטה ,מערכת המין הנקבית(. בילדים הגידולים הם אחרים -לא נראה קרצינומות בכלל ,אלא ,ספקטרום אחר ושונה לחלוטין של גידולים כאשר המחלה השכיחה ביותר היא לויקמיה 80% -מהלויקמיות הן 15% ,ALLהן AMLו 5% -הם כל היתר ,במבוגרים AMLהיא השכיחה ביותר ויש צורה שנקראת CLLשלא קיימת כלל בילדים .הקבוצה השנייה בשכיחותה מבין הגידולים הם גידולי מוח ,לאחריהם לימפומות על סוגיהן השונים ולאחריהן -neuroblastomaשורה של גידולים עצביים שאינם קיימים במבוגרים בכלל -Wilm’s tumor ,גידול כלייתי בילדים ,סרקומות ,מחלות המופיעות במבוגרים Rb ,וכן הלאה. אם כן ,אנו מטפלים בספקטרום אחר לגמרי של גידולים בילדים ,אולי בגלל זה התוצאות הן טובות יותר. הפתוגנזה -מגדירים תא סרטני כתא שאיבד את מנגנוני הבקרה על חלוקה ,ישנה תלות בסדר גודל של 30 -20 גנים המשפיעים על ה ,cell cycle -בסרטן ישנה הצטברות של מוטציות ואובדן של מנגנוני בקרה המווסתים את חלוקת התא .על מנת שהתא ידע להתרבות ולהתפשט עליו לעבור 8 -7מוטציות ,זה לוקח זמן ולכן זו לרוב מחלה של הגיל המבוגר. השינויים בגנים הקשורים לחלוקת תאים יכולים להיגרם בכל מיני מנגנונים כאשר השכיחים הם מוטציות נקודתיות, טרנסלוקציות ,יצירה של פרוטו -אונקוגנים ,אובדן של חלקי כרומוזומים ,אובדן של גנים חשובים ותוספת של קטעי DNAויראליים לגנום לעיתים רחוקות. סרטן בילדים הוא לא מחלה תורשתית ,רק ב 2% -מהמקרים לגידול יהיה קשר לתורשה מנדלית מצד אחד ,מצד שני ישנם גידולים שבהם יש מרכיב תורשתי חזק -למשל ב adrenocortical carcinoma ,Rb -וב.optic gliomas - ילדים2012 - מור אובר כאשר מבשרים להורים על המחלה הם הרבה פעמים שואלים האם הילדים האחרים שלהם נמצאים בסיכון לחלות ,לרוב התשובה היא לא כיוון שזו אינה מחלה תורשתית. עם זאת ,קיימת קבוצה של מחלות תורשתיות בילדים שבהן חלק מהפנוטיפ הוא נטייה מוגברת להתפתחות גידולים .הדוגמא הפשוטה ביותר היא תסמונת דאון ,יש לה פנוטיפ מגוון שכל אחד ממרכיביו מופיע בשכיחות אחרת ,המרכיב הכי שכיח הוא פיגור שכלי אשר מופיע ב 100% -מהילדים ,ב 50% -יופיעו מומים מולדים ,ב- 10%יהיו מומים במערכת העיכול ,בין מרכיבי הפנוטיפ הנדירים ביותר ישנה נטייה מוגברת להתפתחות לויקמיות- פי 20לעומת ילד ללא דאון ,זו יכולה להיות לויקמיה לימפטית .AML ,זוהי דוגמא מצויינת לתסמונת שהיא בעלת .cancer predisposition -NF1הביטויים העיקריים שלה היא בעור ,café o lait -הפרעות נוירולוגיות שכיחות ובעיקר קשיי למידה ,נראה התפתחות של גידולים מסוג נוירופיברומות .הגן האחראי הוא ,neurofibrominהוא חשוב בהתפתחות העוברית להתפתחות האקטודרם )מוח ועור( ,בנוסף הוא מהווה TSGבבוגר ,לכן המוטציה גורמת לנטייה מוגברת להתפתחות של גידולים בעיקר במוח וברקמות הרכות .ישנה קבוצה גדולה של תסמונות שהן פחות חשובות. אם כן ,אנו יודעים מעט מאד בנוגע לגורמים סביבתיים ,ישנם עניינים טריוויאלים -חשיפה לכמות גבוהה של קרינה, וירוסים -EBV -יש לו קשר ל ,burkitt’s -בעיקר באפריקה -nasopharyngeal carcinoma ,גם כן נקשר ל,EBV - בעיקר באסיה .יש הרבה שמאשימים את התזונה ,שימוש בפלאפונים סלולאריים וכו'. כאשר ניגשים לטפל בילד עם גידול ננסה להבין מהו הבסיס שגרם למחלה להתפתח ,לגידולים ממאירים יש פוטנציאל חלוקה עצום ולרבים מהילדים יש מספר עצום של תאים ממאירים בגוף ,עלינו לחסל את כולם .לכן נרצה לתת טיפול מאד אינטנסיבי על מנת לחסל את כל האוכלוסייה הזאת ,למערכת החיסון אין הרבה כלים להתמודד עם זה. על מנת להגיע לריפוי עלינו לתת טיפול קשה המבוסס על אמצעים סלקטיביים יחסית -תרופות או הקרנה ,שתיהן גורמות לתופעות לוואי שיכולות להיות קשות .אנו עדיין לא יודעים לפתח תרופות שיהיו מכוונות לתא הממאיר, -targeted therapyהמודל אליו אנו שואפים ,קיים רק עבור .(Gleevec) CML שיעורי ההחלמה השתפרו באופן ניכר בעשורים האחרונים ברוב המחלות הממאירות בילדים 80% ,מכלל הילדים שיחלן בסרטן יבריאו לגמרי -מקובל להגדיר זאת רק לאחר 5שנים ,שיעורי ההבראה הם שונים במחלות השונות- ,80% -ALLגידולי כליה .45% -AML ,90% -האתגרים הם שונים בין המחלות -בגידולי הכליה האתגר הכי חשוב הוא שמירה על שיעור ריפוי גבוה וצמצום של נזקי הטיפול ,ב AML -עדיין מנסים לשפר את שיעורי הריפוי. בשנות ה 60 -לויקמיה הייתה מחלה קטלנית ,היום מרפאים 80%מהילדים -Hodgkin lymphoma ,ידענו לרפא אותה כבר בשנות ה 60 -באמצעות קרינה ,ישנה קבוצה קטנה של ילדים שטופלה באמצעות כירורגיה. הכימותרפיה נתנה קפיצה גדולה להישרדות של הילדים. :Acute lymphocytic lymphoma- ALL הלויקמיה הכי נפוצה בילדים ,השיא הוא בגילאי ,4 -2זה לא תורשתי ואין לנו מה לומר בנוגע להשפעה סביבתית. במוח העצם מתרחש תהליך שבו תא אב יכול להתחלק וכך לשמור על פול קבוע או להתמיין ,כל צעד של התמיינות כרוך במחוייבות ,לא ניתן לחזור אחורה מתא לימפטי לתא גזע וכל התמיינות נוספת מובילה את התא להתפתח בכיוון מסויים .מתבססים על הסכימה הזו כאשר מחלקים לויקמיות על פי התא שממנו הן באו .תא מסויים לאורך המסלול עובר התמרה ממארת ,מתחלק ומפסיק להתמיין ,לכן מתקבלת קבוצה גדולה של תאים שיודעים להתחלק ולא יותר מכך. ילדים2012 - מור אובר ב ALL -מניחים שתא בודד במוח העצם עבר התמרה ממארת ,הוא יתחלק בצורה לא מבוקרת ,יצא ממוח העצם, יכנס לדם ההיקפי ויתפשט לאיברים -בלוטות הלימפה ,הכבד והטחול וכן גם לנוזל השדרה -יש לכך חשיבות עצומה מבחינת הטיפול .מוח העצם יוחלף על ידי תאים לויקמיים לא מתפקדים ,לחולה יש 1012תאי לויקמיה בזמן האבחנה ,עלינו להשמיד את כולם. הסימנים -נחלקם לשתי קבוצות -הקבוצה הראשונה נובעת מכך שמוח העצם אינו מתפקד ואינו מייצר תאים תקינים -יש היעדר של כדוריות לבנות מה שגורם לזיהומים ,היעדר כדוריות אדומות הגורם לאנמיה ולחיוורון, היעדר טסיות ולכן נטייה לדימומים .הקבוצה השנייה של התסמינים נובעת מקיומו של הליך תופס מקום -זה מתבטא בכאבי עצמות ובצליעה ,לכן כאבי עצמות בילדים הם סימן חשוב -לרוב הסיבה היא בנאלית אבל יש לבדוק זאת. מעבדה -אצל רוב הילדים תהיה ציטופניה של שלוש השורות אך לא בהכרח -לעיתים יש רק אנמיה או רק טרומבוציטופניה ,ספירת דם תקינה אינה שוללת לויקמיה ,ביוכימיה tumor lysis syndrome -ועלייה ברמות החומצה האורית עקב פירוק של תאי גידול -LDH ,יכול להיות מאד גבוה ,אך הוא לא ספציפי. רוב הילדים עם לויקמיה לא מראים ספירות מרשימות ,ל 30% -יש ספירה מעל 10,000ול 20% -יש ספירה מעל -50,000אין לכך הרבה אבחנה מבדלת ,לרובם יש אנמיה וטרומבוציטופניה. האבחנה של לויקמיה תעשה באמצעות בדיקת מוח עצם בלבד לאחר שמצאנו סימנים קליניים ומעבדתיים מחשידים .עושים זאת בין היתר באמצעות הסתכלות ישירה על המורפולוגיה במיקרוסקופ .מוח העצם נלקח זה נלקח מה ,posterior iliac crest -במבוגרים אפשר לקחת גם מהסטרנום אך הוא רך בילדים ולכך יש להיזהר. התהליך כואב ולכן הוא נעשה בהרדמה. נראה מוח עצם של לויקמיה -התמונה היא מונומורפית ,כל התאים נראים אותו הדבר ,לא ניתן לזהות תאים משורות שונות ,מאפייני התא -גרעין גדול ומיעוט ציטופלסמה .עד לפני מספר שנים האבחנה הייתה נעשית בעיקר על ידי הסתכלות ,כיום יש לנו אמצעים יותר מדוייקים ואנו יודעים שהמורפולוגיה יכולה להטעות -חלק מהמקרים שנראים כמו ALLהם בכלל משהו אחר. ילדים2012 - מור אובר כיום ישנה בדיקה הנעשית באמצעות נוגדנים מונוקלונאליים במטרה לזהות את האנטיגנים שהתאים נושאים על פני הממברנה שלהם ,immunophenotyping -ישנם אנטיגנים ספציפיים לכל מיני תאים ,ביטוי האנטיגנים משתנה בתוך השורה על פי שלב ההבשלה של התא .לוקחים דגימה של מוח העצם ומבקשים מהמעבדה לזהות מהם האנטיגנים על פני התאים ,למשל -תא שמבטא CD19, CD22הוא לימפוציט Bולכן האבחנה תהיה B cell .leukemiaהטכניקה היא מאד מדוייקת ,היא מאפשרת להגיע לאבחנה של סוג הלויקמיה כולל השורות הבעייתיות ב 98% -מהמקרים ,ישנן לויקמיות שלא ניתן לזהות כיוון שהן בעלות מאפיינים של לויקמיה מיילואידית ולימפטית גם יחד. התשובה של האפיון מתקבלת עוד באותו היום ,יושבים עם ההורים ומסבירים להם את האבחנה .בנוסף שולחים את מוח העצם לבירור ציטוגנטי על מנת לזהות את הקריוטיפ של התאים ,זה מסייע לאבחנה ויש לכך חשיבות פרוגנוסטית .לדוגמא -Bcr- abl -טרנסלוקציה 22 ,9האופיינית ל ,CML -ל 3% -מהילדים עם AMLיש טנסלוקציה דומה ,זה מנבא פרוגנוזה רעה מאד -שיעורי ריפוי של .30%ישנה חשיבות לזיהוי השינויים הללו כיוון שהגישה היא שונה לעומת זו של יתר הילדים. ישנם שינויים נוספים שלא לכולם יש משמעות מובהקת כמו ל ,22 ,9 -למשל -טרנסלוקציה -21 ,12נקשרת לפרוגנוזה טובה. הטיפול -קיים מספר עצום של תאים ,על מנת להגיע לריפוי יש להרוג את כולם ,תאים ממאירים מפתחים מוטציות בשיעור גבוה מאד ולכן גם אם התאים הם רגישים לטיפול תיתכן הופעת מוטציות שיגרמו לעמידות ,עלינו לזהות את הקבוצה הבעייתית ולתת לה מענה .עמידות לטיפול כימותרפי היא הסיבה העיקרית לכישלון. לעולם לא מטפלים בתרופה אחת כי זה מזמין התפתחות של עמידות ,ככל שניתן יותר תרופות כך יש פחות סיכוי לעמידות -נותנים multi- agent therapyבצורה של פרוטוקול. כאשר מגיע אלינו ילד עם ALLעלינו להכיר בקיומן של בעיות דחופות שעלולות לסכן אותו עוד לפני מתן הטיפול. הראשונה והחשובה ביותר היא -tumor lysis syndromeתאי הגידול מתפרקים ספונטאנית ושופכים חומצה אורית לדם -hyper- leukocytosis ,גורמת לעלייה בצמיגות הדם ולהפרעה בזרימה בקפילארות בעיקר בריאות ובמוח- הפתרון הוא טיפול בלויקמיה עצמה ולויקופרזה במצבים קיצוניים -SVC syndrome .עקב מעורבות של בלוטות בבית החזה ,זה מופיע בעיקר במבוגרים ופחות בילדים ,נויטרופניה ,טרומבוציטופניה ואנמיה -מסוכנות ודורשות טיפול ,עד לפני 20שנה רוב הילדים נפטרו בחודשים הראשונים מדימום או מזיהום ולא מהמחלה עצמה ,היום השכיחות של מוות מהסיבות הללו היא נמוכה מאד. ב ALL -נותנים בשלב ראשון אינדוקציה על מנת להביא את החולה להפוגה -חזרה לייצור תקין של תאי דם והימצאות של פחות מ 5% -בלאסטים במוח העצם ,זה חשוב אך לא מספק ,אם נפסיק את הטיפול כל הילדים יפתחו שוב את המחלה לאחר מספר חודשים .המהירות בה הלויקמיה נעלמת הינה מדד פרוגנוסטי חשוב. איברי מקלט -יש לתאי לויקמיה נטייה לברוח לנוזל השדרה )וגם לאשכים באופן נדיר( ,כאשר הטיפול הפך יותר מוצלח הילדים אמנם נכנסו לרמיסיה אך גם החלו לפתח לויקמיות במוח ,לכן יש לתת טיפול מכוון לחוט השדרה אחרת הלויקמיה תתפזר לשם ב 100% -מהמקרים .בעבר הטיפול היה הקרנות אך תופעות הלוואי היו קשות ביותר ,היום מזריקים כימותרפיה באופן ישיר לעמוד השדרה -על ידי הכנסת מחט לרווחים בין החוליות ,יש לכך תופעות לוואי נמוכות לאין שיעור .השיעור כיום הוא פחות מ.3% - ישנם גורמים שונים המנבאים הצלחה או כישלון בטיפול ,מחלקים את קבוצות הסיכון לפי הגיל -ילדים בגילאים הקיצוניים בעלי פרוגנוזה פחות טובה )מתחת לגיל שנה ומעל גיל ,(9ציטוגנטיקה -ישנם שינויים המנבאים פרוגנוזה גרועה\ טובה ,טיפול -ככל שהרמיסיה מהירה יותר הפרוגנוזה היא יותר טובה .כאשר הסיכון הוא נמוך ילדים2012 - מור אובר שיעורי הריפוי הם גבוהים ונרצה לצמצם את הנזקים שהחולים יחוו כתוצאה מהטיפול ,כאשר הסיכון הוא גבוה האתגר הוא הגעה לריפוי. תוצאות -מרפאים את רוב הילדים ,רובם ללא תופעות לוואי או השלכות לטווח הרחוק .נראה את שיעורי ההישרדות של המחלה לפי עשורים -הם עלו מ 10% -לקרוב ל) 80% -המצב כיום(. חלק מהילדים כן יפתחו תופעות לוואי לטווח הרחוק -הפרעות אנדוקריניות -בעיקר הילדים שיאלצו לקבל קרינה למוח -Anthracyclins ,כימותרפיות שגורמות לפגיעה לבבית ,פגיעה בפוריות -כתוצאה ממתן של alkylating ,agentsנדירה ב ,ALL -סטרואידים -יעילים מאד בלויקמיה אך מזיקים לעצם ולפרקים ,גידולים משניים -נדירים ביותר. ילדים2012 - מור אובר ד"ר חוני רינת. תסמונת נפרוטית בילדים: תסמונת המאופיינת במספר מרכיבים -פרוטאינוריה מאסיבית -עלינו להתאים את המדדים לגודל הילד ,במבוגרים מדובר בערך שהוא מעל 3.5גר' ,בילדים ההגדרה היא מעל 40מ"ג למטר מרובע לשעה -זה מעט יותר מחמיר לעומת הערך במבוגרים )פרוטאינוריה של בערך 2גר'( ,היפואלבומינ מיה -מתחת ל 2.5 -מ"ג\ ד"ל ובצקת. אפידימיולוגיה -השכיחות היא -1:6000זהו שק של מחלות ויש כאלה שהן יותר או פחות שכיחות 80% ,מהחולים הם מתחת לגיל ,6בצעירים -זה שכיח מעט יותר בבנים ,במתבגרים קיים יחס שווה בין המינים 3.4% .מהחולים בעלי היסטוריה משפחתית של מחלה דומה -חלק מהמחלות הן תורשתיות ,אם התורשה היא ADהשכיחות גבוהה יותר ,כנ"ל לגבי נישואי קרובים ,לכן בהכרח קיים קשר לגנטיקה והערך הוא ממוצע. אחת המחלות השכיחות היא ,minimal change nephrotic syndromeיש לה אסוציאציה חזקה למחלות אטופיות, וב 50% -מהחולים נמצא קשר למחלות אלה .ישנם הרבה דברים שאנו לא יודעים -מהו האלרגן? כיצד הוא מגיע אלינו? דרך הריאות ,העור ,המזון ,האם יש קשר להתפרצות חוזרת של המחלה עקב חשיפה אליו? ידוע כי קיים קשר לממאירויות של מערכת החיסון Hodgkin disease, T cell lymphoma -ואסוסיאציה לסכרת נעורים .לכן ככל הנראה הבעיה הראשונית היא שיבוש של מערכת החיסון. הבצקת -יש לה מספר תכונות אופייניות -היא יכולה להיות ,pre- tibial, peri- orbitalבשק האשכים באופן נדיר, במקרים חמורים זה יופיע גם בבטן ובצורה של תפליטים פלאורליים -היא מתפזרת על פי הגרביטציה )לרגליים( ולמקומות בהם קיימת רקמת חיבור רפה )לעפעפיים( .ישנה ירידה בלחץ האונקוטי עקב אובדן החלבון ,לכן נוזלים בורחים החוצה מתוך כלי הדם לאינטרסטיטיום ,אך עובדה זו כנראה אינה מסבירה הכל -כאשר החולה מבריא רמות החלבונים בדם צריכים לחזור לערך תקין והבצקת אמורה להיעלם ,אך זה לא קורה בדיוק כך -יש עדיין פרוטאינוריה וירידה בלחץ האונקוטי אך הבצקת מתחילה להיעלם ללא קשר לכך .בנוסף ,אצירת מלח )כתוצאה מירידה בהפרשתו( מביאה לעלייה ב .total body water -נראה סוגים שונים של בצקת. היפוול מיה -אופיינית לחולים ,הם יכולים להיות בעודף אדיר של המון ק"ג נוזל מעל המשקל התקין שלהם ובכל זאת הם יהיו היפוולמים .נראה תרשים מאדם בריא -שני שליש מהנוזלים נמצאים בתאים ,הנוזל שמחוץ לתאים נמצא ברובו באינטרסטיטיום ,בתוך כלי הדם יש רק עשירית מהנוזלים בגוף .מימין העמודה של חולה בצקתי -יש לו יותר מים והעמודה שלו היא יותר גבוהה ,הנוזל התוך תאי לא השתנה אך הנוזל החוץ כלי גדל בצורה ניכרת. חלק מהנוזלים הממלאים את האינטרסטיטיום מגיעים מתוך הנוזל התוך כלי ולכן הוא מצומצם -החולה יהיה מאד מייובש -הוא יכול להיות טכיקרדי ,בעל המוגלובין גבוה בגלל ההמוקונסטרקציה ,באי -ספיקת כליות עקב חוסר פרפוזיה לכליה. זה אופייני יותר לאחר ספסיס -שיופיע כיוון שהחולים מדוכאים חיסונית ,שלשולים או משתנים -הניתנים במטרה להקל על הבצקות. ילדים2012 - מור אובר התלונות יהיו של חולשה ,כאבי בטן והקאות ,בבדיקה החולה הוא טכיקרדי ,יש לו פרפוזיה ירודה ולחץ דם נמוך, במעבדה -הנתרן בשתן יהיה נמוך כיוון שהכליה עובדת בצורה טובה והיא מנסה לשמור על הנפח התוך -כלי ,זהו הסימן הטוב ביותר לדהידרציה ,הוא אינו אמין במידה והחולה מקבל משתנים .נראה עליה ב BUN -ואפילו בקריאטינין. נראה גם היפרכולסטרולמיה IgG ,נמוך IgM ,ופיברינוגן גבוהים ,לפעמים מיקרוהמטוריה ,טיפות שומן בשתן- אנקדוטה שאינה משמשת -רואים טיפת שומן בצורה של צלב מלטזי באור המקוטב. סיבוכים שייתכנו הם זיהומים עקב שתי סיבות עיקריות -אובדן מרכיבים של מערכת החיסון בשתן- אימונוגלובולינים ומרכיבי משלים ,בנוסף ,הרבה מהמחלות מטופלות בטיפול אימונוסופרסיבי -מוסיפים חטא על פשע ולכן ישנה נטייה רבה לזיהומים .אופייני זיהום ב strep. Pneumonia ,Haemophilus influenza -וחיידקים גרם שליליים אחרים -VZV ,מתייחסים אליה ברצינות רבה והיא מחייבת אשפוז וטיפול אנטי -ויראלי ,חצבת- החיסון אפקטיבי והמחלה כבר לא קיימת ,יש הטוענים כי היא משרה רמיסיה ארוכה. לאחר הזיהום נראה -primary bacterial peritonitisאיברי הבטן הם תקינים לחלוטין אך עקב כשל של מערכת החיסון חיידקים נודדים מחלל המעי -strep. Pneumonia ,סיבה מצויינת ,הוא אינו נמצא בחלל המעי ולכן ישנן סיבות אחרות להופעתו .סיבוכים נוספים -ספסיס ,צלוליטיס עקב הבצקת הקשה והיסדקות של העור. קרישיות יתר -מערכת הקרישה היא מערכת איזונית והיא עובדת כל הזמן "על אש קטנה" ,במצב של תסמונת נפרוטית יש הפרה של האיזון בין thrombogenesisלבין thrombolysisבגלל אובדן בשתן של יותר פקטורים הקשורים לפירוק הקריש מאשר לבנייתו ,ובעיקר של antithrombin IIIועליה בפיברינוגן ,בנוסף נראה עלייה באגרגצית הטסיות. זה קורה בעיקר בורידי הרגליים העמוקים -אם הקריש משתחרר הוא עשוי לגרום לתסחיף ריאתי ,לעיתים זה קורה בורידים שטחיים -מוביל לגנגרנה -renal vein thrombosis ,קריש בוריד הכלייתי שיכול לחסום את זרימת הדם היוצאת מהכליה ועשוי להרוס אותה .ההסתמנות היא כאב באותו צד ,טרומבוציטופניה -עקב consumption של הטרומבוציטים ומיקרוהמטוריה .קרישים בורידי המוח -קטסטרופה ,להבדיל מחולים מבוגרים אין מדובר ב- ,infarctהתוצאה הסופית היא מאד עצובה. טיפול -דיאטה -הגבלת מלח ,חלבון -רגיל ,תוספת חלבון איננה מועילה כלל ,טיפול בסטרואידים -נגביל קלוריות כיוון שישנה הגדלה עצומה בתיאבון כתופעת לוואי ,ניתן גם אנטיביוטיקה -טיפול מונע לזיהומים ובעיקר ל- ) primary bacterial peritonitisזהו עניין שנוי במחלוקת( ומשתנים -לטיפול בבצקות ,אבל רק אם הן קשות יחסית ,למשל במקרה של מיימת משמעותית המותחת את הבטן או בצקת קשה בשק האשכים המפריעה להליכה .אלבומין -למקרה של היפוולמיה או של בצקות סימפטומטיות הגורמות לקוצר נשימה\ קושי בהליכה )ואז יינתן בשילוב עם משתנים( .פעילות -ללא הגבלה. בנוסף -טיפול ביתר לחץ דם אם קיים ,תמיכה פסיכו -סוציאלית -חשוב ביותר ,גם בצורה הקלה ביותר של התסמונת הנפרוטית המופיעה ב) MCD -שהיא מחלה חד -פעמית שלא תחזור( המשך של התסמינים הוא בערך ילדים2012 - מור אובר 4חודשים ,לכן זוהי מעמסה גדולה מבחינת מתן תרופות ,שמירה על הילד מפני מחלות זיהומיות ,מגבלות תזונה, יש לתת לכך את הדעת .טיפול בסיבוכים כאשר הם מופיעים. החלוקה הקיימת של התסמונות הנפרוטיות מייצגת עידן ישן של חלוקה על פי מראה המחלה בביופסית כליה, בפועל החלוקה היא אנכרוניסטית -שני חולים עם בדיוק אותה מחלה ואותה מוטציה ב DNA -יכולים להגיע עם צורות שונות ,מחלות עם אתיולוגיות שונות יכולות להראות במיקרוסקופ אותו הדבר .הגיוני לחלק את המחלות על פי אתיולוגיה גנטית או על פי התגובה לטיפול. בדרך כלל ההסתמנות הקלינית הראשונית ,בדיקות המעבדה והתגובה לטיפול מנבאים את ההיסטולוגיה )סוג המחלה( .השכיחה ביותר היא MCDאשר מופיעה בגיל צעיר -בין גיל שנתיים לגיל 8שנים ,התפקוד הכלייתי- קריאטינין ו BUN -הוא תקין ,אין מאקרוהמטוריה ,לחץ הדם הוא תקין ואין סימנים אימונולוגיים חיוביים .לעומת זאת ,אם מגיע אלינו חולה עם מחלה שאינה מגיבה לטיפול ,המסתמנת ביתר לחץ דם או בירידה בתפקוד הכלייתי סביר שמדובר ב .FSGS -תסמונת נפרוטית המופיעה בגיל צעיר )שנה -שנתיים( עם הידרדרות מהירה של התפקוד הכלייתי עד כדי צורך בדיאליזה מתאימה ל.diffuse mesangial sclerosis- DMS - :Minimal change nephritic syndrome- MCNS הצורה השכיחה ביותר של תסמונת נפרוטית בילדים היא ,MCDרוב החולים מראים תגובה טובה לסטרואידים ובעלי פרוגנוזה ארוכת טווח טובה ,ייתכנו relapsesאך בסוף הם יישארו ללא תסמונת נפרוטית או ירידה בתפקודי הכליה. במיקרוסקופ אור -הכליה נראית בריאה ,הגלומרולי תקינים ללא סקלרוזיס או הסננה של תאים ,ב -IF -אין ממצאים חשובים ,ב EM -ניכרת השטחה של רגליות הפודוציטים )מעין אצבעות שיושבות על הקאפילרה(. הטיפול במחלה -אימונוסופרסיבי ,המשמעות היא שהמחלה הראשונית הינה פעילות יתר של מערכת החיסון )ציינו כי קיים קשר לאטופיה ,סכרת וכו'( ואין מדובר במחלה ראשונית של הכליה ,למרות שהחולים יגיעו לנפרולוג. סטרואידים -טיפול מרכזי ,ניתן אותם כל פעם שיש 80% ,relapseמהמטופלים שיגיבו בסופו של דבר ,יעשו זאת תוך שבועיים ,כישלון בטיפול יוגדר כחודש ללא תגובה .לפעמים ישנם חולים שאינם מגיבים לסטרואידים, שהמחלה חוזרת אצלם עם הירידה במינון ,מתפרצת מחדש פעמים רבות בשנה -אז ננסה לתת טיפולים מדכאי חיסון אחרים -ציקלוספורין ,מיקופנולט מופטיל ,אזתיופרין ,ציקלופוספמיד ,ריטוקסימב -אפקטיבי מאד למניעת חזרה של המחלה. -Remission & relapseלכאורה ,קל להשתלט על המחלה -נותנים סטרואידים והיא נעלמת תוך שבועיים ,אך זה לא כך והיא חוזרת שוב ושוב ,רמיסיה מוגדרת כחלבון בשתן דרגה -0עד עקבות לפי סטיק או פחות מ 4 -מ"ג\ מטר מרובע\ שעה למשך שלושה ימים ,חזרה -חלבון בשתן דרגה 4 \3בסטיק או מעל 40מ"ג\ מטר מרובע לשעה למשך שלושה ימים בחולה שהיה קודם לכן ברמיסיה. ילדים2012 - מור אובר בעבר ניסו לתת סטרואידים לפרקי זמן שונים ,ככל שנותנים אותם ליותר זמן הסיכוי ל relapse -יורד ,בטיפול קצר טווח יש סיכוי של 80%לחזרה ובטיפול ארוך הם יורדים בצורה משמעותית .אנו נותנים סטרואידים לחודש -חודש וחצי בתלות במטפל ,זה נחשב יחסית זמן ארוך אך שיעור החזרה הוא עדיין גבוה ) 36%זה .(under- estimation כאשר המחלה חוזרת או נשארת נגדיר את החולה כ ,frequent relapser -יש חולים שהם -steroid dependant יורדים במינון הסטרואידים שניתן להם והמחלה חוזרת -steroid resistant ,המחלה לא נעלמת לאחר 4שבועות של טיפול מלא. מה קורה עם החולים הללו? מוות -בעיקר בספרים ,ייתכן זיהום קשה ,דהידרציה ,טרומבוזיס קשה שיכול להיות באיברים חיוניים -relapse ,קורה הרבה מאד ,שני שליש מהחולים יסבלו מחזרה של המחלה ולחצי מהם יהיו חזרות מרובות .זו בעיה מאד קשה כיוון שזה דורש טיפול כרוני ב steroid sparing drugs -שיש להן תופעות לוואי לא נעימות. סטרואידים -גורמים לעלייה במשקל ,עיכוב צמיחה -רק במתן ארוך מאד ,תסמונת ,cushingקטרקט ,גלאוקומה, -striaלרוב בחלק התחתון של הגו ,בילדים תיתכן פעלתנות יתר המשגעת את ההורים -Cyclosporine .גורם לנפרוטוקסיות -המתבטאת בהיפרקלמיה ,אצידוסיס ,פגיעה בלחץ דם ולתופעות אסטטיות -שיעור יתר והיפרטרופיה של החניכיים המפריעה לאכול -Cyclophosphamide ,אזוספרמיה ,עקרות בבנות ,סיכון לממאירות. מתי נעשה ביופסיה? כאמור MCD ,הינה התסמונת הנפרוטית השכיחה בילדים ,ניתן לחזות את סוג המחלה על פי הקליניקה -אם התפקוד הכלייתי הוא תקין ,אין יתר לחץ דם ,מאקרוהמטוריה או סימנים אימונולוגיים חיוביים כמו משלים סביר שזה .MCDבחולים כאלה נחסוך את הביופסיה ונתחיל ישר טיפול .נעשה ביופסיה רק אם אין תגובה לסטרואידים לאחר חודש -הטיפול נכשל ,לפעמים מחליטים לתת סטרואידים למשך שבועיים נוספים ורק אז עושים ביופסיה .נעשה אותה גם בכל מקרה המופיע בגיל צעיר )חצי שנה עד 8חודשים( או מעל גיל ,15גם אם יש מלכתחילה תפקוד כלייתי לא תקין או יתר לחץ דם. כאשר עושים את הביופסיה לעיתים נקבל בכל זאת MCDאבל גם ייתכנו כל מיני צורות אחרות של תסמונות נפרוטיות -אפשר לחלק אותן לתסמונות תורשתיות או לא תורשתיות ,מחלה שהיא חלק מסינדרום או משהו אחר, ישנן מחלות שהן פאראנאופלסטיות ,מחלות המשניות לזיהום ב ,ambiguous genitalia ,CMV -תסמונות ADאו ,ARמנסים לזהות את האתיולוגיה הראשונית. :Focal segmental glomerulosclerosis- FSGS התסמונת השנייה בשכיחותה בילדים ,התיאור הוא היסטולוגי -הגלומרולי הופך צלקתי ,זה לא מופיע בכל הגלומרולים -חלקם פגועים וחלקם לא ,כמו כן ,הפגיעה היא סגמנטאלית ולא כל הגלומרולוס פגוע .זוהי קבוצה של מחלות בעלות היסטולוגיה דומה ,נראה בחלקן ירידה בתפקוד הכלייתי ,יתר לחץ דם או המטוריה. הסיבות הראשוניות הידועות כוללות זיהום ב ,HIV -מחלה ממקור שאינו כלייתי ) היא חוזרת בשתל( ,משני למוטציה בפודוצין -יכול לגרום גם לתמונה של ,diffuse mesangial sclerosisמשני ליתר לחץ דם שאינו מטופל לאורך זמן ,להשמנת יתר ,למוטציה ב actinin 4 -או מצב ראשוני אידיופטי. ב IF -לא נראה ממצא ,רואים בביופסיה גלומרולי עם איזורים תקינים וסקלרוטים ולידם גלומרולי תקינים. ילדים2012 - מור אובר אם אין אבחנה ברורה מניחים שיש בסיס אימונולוגי או אוטואימוני ונותנים טיפול אימונוסופרסיבי ,לעיתים החולים יגיבו .הולכים בערפל -אם החולה לא מגיב לטיפול מעלים את המינון .פרוטאינוריה לאורך זמן היא טוקסית לכליה- תאי הטובולי מכניסים לתוכם את החלבון שהגיע אליהם ,מפרקים אותו ומחזירים את התוצרים לדם ,כאשר כמות החלבון היא גדולה תוצרי הפירוק מצטברים והורסים את התאים ,לכן אם זה לאורך זמן התפקוד הכלייתי יורד וזה לא הפיך .נותנים פרדניזון ,פולסים של סלמדרול ,ציקלופוספמיד וציקלוספורין. קורה שהטיפול האימונוסופרסיבי נכשל ,אז ננסה להוריד את הפרוטאינוריה בשיטות אחרו ת ,ACEI, ARI -ההיגיון הוא שינוי ההמודינאמיקה התוך -כלייתית והספינקטרים הא)(Eפרנטים והא)(Aפרנטים ,זה מאפשר הפחתה בפרוטאינוריה .לתרופות אלה יש מנגנון כלייתי אנטי -דלקתי ,הן יעילות יחד יותר מבנפרד וטובות גם להאטת קצב התקדמות המחלה )גורמות לירידה ב .(GFR -תופעות הלוואי -היפרקלמיה וירידה בתפקוד הכליה עקב ירידת יתר בזרימה לגלומרולי. שליש מהחולים יכנסו לרמיסיה ,שליש יפתחו אי -ספיקת כליות סופנית -נראה זאת יותר בחולים עם סיפור משפחתי או שהמחלה התקדמה אצלם יותר בביופסיה ,שליש יישארו עם מחלה כליה ממושכת ללא הדרדרות בתפקוד הכלייתי. ב 25% -מהחולים יש חזרה של המחלה לאחר ההשתלה והמשמעות היא שככל הנראה מדובר בגורם הומוראלי ראשוני ,לכן החולים הללו לא יכולים לקבל כליה נוספת כיוון שזה יקרה גם בשתל ,ואז ההדרדרות תהיה יותר מהירה. תסמונות נפרוטיות משפחתיות: יכולות להיות מועברות בתורשה .AD\ ARהמחלה לעיתים מופיעה בינקות אך היא יכולה להתבטא לראשונה רק בבגרות ,זו אינה מחלה אימונולוגית ,אלא ,מבנית ולכן היא עמידה לסטרואידים ,הצורות ההיסטולוגיות הינן שונות. ישנם מספר מבנים המצויים על הפודוציטים ובונים אותו ,כאשר הם לא נמצאים הפודוציט לא פועל ויש הפרשה של חלבון .ב 50% -מהילדים הערבים בארץ שסובלים מתסמונת נפרוטית עמידה לסטרואידים הבעיה היא בגן של -(NPHS2) podocinלכן לא נעשה להם ביופסיה ,אלא נחפש את הגן הפגוע .במקרה כזה לא יעזור טיפול אימונוסופרסיבי נוסף ,אלא ,טיפול תומך בלבד ,החולים יגיעו לאי -ספיקת כליות בעתיד. ילדים2012 - מור אובר פרופ' פיקאר. :Asthma in childhood ההגדרה -מחלה כרונית דלקתית של דרכי האוויר המאופיינת בחסימה הפיכה של אותם נתיבי אוויר. נראה משמאל ברונכוסקופיה של הקרינה המתפצלת לברונכוס הימני והשמאלי הראשיים ,במקרה של אסטמה נראה בצקת והיצרות של הסמפון הימני לעומת הסמפון השמאלי .כאמור ,המחלה היא דלקתית אך אינה זיהומית, ב EM -רואים הסננה דלקתית עם הרס של כל הרירית .יש בצקת של הסימפון ,הפרשה ביתר ללומן והיצרות שלו. כאשר יש הפרשות ובצקת כה קשה הסימפון עלול להיסגר לגמרי ואז יהיה תמט של הריאה דיסטאלית. הפתופיזיולוגיה) -לא נשאל עליה( קיים אלרגן שנשאף לדרכי הנשימה ,הוא מפעיל את תא ה T -המשחרר IL- 4, IL- 13המפעילים את תא ה B -שמשחרר המוני ,IgEאשר נדבקים אל תאי המאסט הנמצאים ברירית דרכי הנשימה .במפגש הבא עם האלרגן הוא ידבק לנוגדנים הללו ,תהיה הפעלה של התא והוא ישחרר מדיאטורים כמו היסטמין וציטוקינים שיובילו לברונכוקונסטריקציה .זוהי התגובה הראשונית. זה לא נגמר כאן -תאי המאסט משחררים היסטמין וכן גם IL- 5שהוא מדיאטור חשוב מאד באסטמה -עד כדי כך שנעשה חיפוש אחר anti- IL- 5לטיפול בחולים ,הוא גורם לגיוס אאוזינופילים אשר יוצאים ממוח העצם ,מגיעים לדרכי הנשימה ופוגשים כימוקינים אשר הופרשו מתאי המאסט ,הם חודרים לדרכי הנשימה ,גורמים לתגובה דלקתית ומשחררים כל מיני ציטוקינים ,סה"כ יש לנו תגובה דלקתית. בעבר האמונה הרווחת הייתה שאסטמה היא ברונכוספזם ,כיום יודעים שמדובר במחלה דלקתית. שכיחות מחלת האסטמה בילדים -זוהי המחלה הכרונית השכיחה ביותר בילדים ,היא מהווה את הסיבה השכיחה ביותר לביקורים במיון ילדים ,שכיחות האסטמה היא גבוהה יותר בילדים מאשר במבוגרים ) 15%מהילדים ו- 10%מהמבוגרים( -זה חולף הרבה פעמים בהמשך ,אצל ילדים נראה זאת יותר בבנים מאשר בבנות ולהיפך במבוגרים .השכיחות במתבגרים )מנתונים שנאספו מלשכות הגיוס( בארץ היא ) 8%בנים ,8.6%בנות ,(6.9% שכיחות המחלה גבוהה יותר במדינות מתועשות מאשר במדינות המתפתחות ) 30%מהילדים בניו -זילנד ו- 0.8%מהילדים בטיבט( ,יש שאומרים שאולי יש תת -דיווח במדינות מתפתחות. הדיווח על אסטמה במבוגרים -ניו -זילנד מכבבת ,ארה"ב יותר מישראל ,בארץ השכיחות היא .8%במדינות פחות מפותחות יש פחות אסטמה .זה כנראה קשור לצורת החיים ,השמנה -גורמת לאסטמה ,קיומם של יותר אלרגנים, איזורים צפופים .העישון בזמן ההיריון ולאחר הלידה הוא גורם סיכון להתפתחותה של אסטמה .כאשר אישה מעשנת בזמן ההיריון נגרמת בעיה בהתפתחות הריאות של העובר ולכן הוא יפתח אסטמה בינקות. מתי נחשוד באסטמה? במקרה של שיעול אינטרמיטנטי ,יבש ,לילי )לאחר חצות -הילד מתעורר בסביבות 4 ,3 לפנות בוקר בגלל שיעול( ,לאחר מאמץ או היפרוונטילציה )צחוק בתינוקות קטנים -סוג של מאמץ( -אין חימום של האוויר בצורה מספקת ולכן יש שפעול של תאי המאסט ,דיספניאה וטכיפניאה -בעיקר לאחר מאמץ ,נשאל מתי השיעול וקשיי הנשימה התחילו -למשל במקרה של מאמץ גופני מה קרה לאחר מרחק מסויים ,החולה יאמר שהוא נחנק ולא סתם מתנשף ,יש לחץ בחזה. ראשית ניקח אנמנזה -מעל שני שליש מהחולים האסטמטיים הם בעלי סיפור של אלרגיות ,נשאל האם קיימת ריניטיס אלרגית )נזלת שקופה עונתית( .אם יש שיעול באמצע הלילה וגם אלרגיות זה מאד מכוון .נראה את אוכלוסיית האסמטיים -יש להם המון אלרגיות ,לא לכל האלרגיים יש אסטמה ויש חולים ללא אלרגיות. ילדים2012 - מור אובר -Atopic dermatitisסוג של אלרגיה בעור שהולכת הרבה עם אסטמה ,היא מתאפיינת בפריחה בעיקר בפנים, לחיים ,בברכיים באיזורים הפופליטאליים ובאיזורים הפלקסורים של היד .זה מגרד ולעיתים יש צורך במשחות סטרואידים .אם רואים זאת יחד עם שיעול בלילה זה עושה את האבחנה. בבדיקה פיזיקאלית -נשמע בעיקר צפצופים אקספירטוריים -הם לא יופיעו כל הזמן כיוון שהחסימה היא הפיכה, אקסיפיריום מוארך )שמשכו עולה על זה של האינספיריום ,הוא אמור להיות פחות ממנו( -יכול להיות הסימן היחיד .מאד נדיר לראות -clubbingאם מצאנו זאת נחשוב על אבחנה אחרת ,זה יותר מתאים לברונכייקטזיות )השיעול במקרה כזה יהיה מוגלתי(. בדיקות מעבדה -נראה סימנים של אלרגיה -אאוזינופיליה ,רמות גבוהות של ,IgEתבחין עוריweal- flare - -reactionנבדוק מהו קוטר התגובה ,תמיד נראה תגובה להיסטמין המשמש כביקורת )למעט במחלת familial ,(dysautonomiaהתגובה לחומר האלרגי אמורה להיות יותר גדולה לעומת התגובה להיסטמין ,זהו סימן נוסף לאסטמה. צילום חזה -נבצע במטרה לשלול פתולוגיה אחרת ,במקרים שבהם הילד בהתקף הצילום יכול להיות תקין ,נוכל לראות היפראינפלציה -כליאת אוויר ,עיבוי פרי -ברונכיאלי ,תמטים אם יש ליחה הסותמת את הסימפון .נראה צילום שהוא לא תקין -יש היפר -אינפלציה ,רואים טובוס בתוך הקנה )גם האלקטרודות של הא.ק.ג .מרמזות לנו על כך שהחולה הוא במצב קשה(. אבחנה -תעשה בבדיקת תפקודי ריאה ,PEF, FVC, FEV1, FEV1\ FVC, FEV 50% -בספירומטריה -הflow volume - loopיהיה קעור כיוון שישנה ירידה בזרימות -volume- time loop ,מתקבל גם כן מספירומטריה ומודד את ה- -FEV1החולה ינשוף נפח קטן בשנייה אחת ,זהו המדד הכי רגיש בכל מקרה של מחלה חסימתית. הדבר שהכי מאפיין הוא שיפור של ה FEV1 -ב 12% -לפחות בעת מתן של מרחיבי סימפונות )-Salbutamol -Ventolinחשוב לזכור את השמות הגנריים!( -זה פתוגנומוני לאסטמה. ילדים2012 - מור אובר אם הבדיקה היא תקינה כיוון שהחולה אינו בהתקף נעשה מבחן תגר -Bronchial challenge test -הוא מבוצע באמצעות מתן של -metacholineהמגרה את שרירי הנשימה -adenosine ,המגרה את תאי המאסט ,מאמץ -לא מתחת לגיל .6עושים ספירומטריה לפני מאמץ )תהיה תקינה( ,לאחר מאמץ העקומה תהיה חסימתית ,אם הירידה ב FEV1 -היא מעל 10%הנבדק יקבל אבחנה של אסטמה. אבחנה מבדלת של אסטמה בילדים: לא כל ילד עם קוצר נשימה סובל מאסטמה ,אבחנה מבדלת הרלוונטית בעיקר בתינוקות היא ברונכיטיס או ברונכיוליטיס הגורמת לבצקת של דרכי הנשימה ותסמינים דמויי אסטמה. -Bronchiolitisהמחלה העיקרית שנראה )ונידבק בה( במחלקות עד מרץ ,היא מאד מאד שכיחה בתינוקות בגילאי 6 -3חודשים ,מופיעה ב 50% -מהמאושפזים ,האחראי הוא -RSVהוא "מתנחל" בתוך הברונכיולות ,גורם לבצקת מקומית ,הפרשה מרובה של מוקוס ותמונה דמויית אסטמה. השכיחות היא גבוה מאד בחורף ,הברונכיולות של התינוקות הם מאד צרים ולכן המחלה היא קשה ,בעיקר בבנים )המין החלש( ,מתחת לגיל חצי שנה ,תינוקות שלא יונקים ,חשופים לטבק .התינוקות הרגישים ביותר הם הקטנים ובעיקר מתחת לגיל חודש ,הסובלים מאי -ספיקת לב ,שנולדו פגים ,הסובלים ממחלות ריאה כרונית CF -למשל, תסמונת דאון -יש להם ריאות קטנות. הסימפטומים -היומיים הראשונים כוללים חום ,נזלת -דומה למחלה ויראלית ,בהמשך הם לאט לאט מפתחים מצוקה נשימתית ,מגיעים למיון וצריכים חמצן ,יש שעושים הפסקות נשימה -אולי בגלל ההיפוקסיה או בגלל טוקסינים המגיעים למערכת המרכזית ,יש נזלת שחוסמת את דרכי הנשימה .בבדיקה נוכל לשמוע קרפיטציות ולא כל כך צפצופים ,חרחורים .האשפוז הוא לאחר יומיים במקרים הקשים ,החולים נמצאים במצב קשה למשך יומיים- שלושה RSV .מופרש מדרכי הנשימה למשך 9ימים )לכן יש לרחוץ ידיים בעת מעבר בין חולים!(. ספירת דם -תקינה באופן כללי ,צילום חזה -דומה לאסטמה כי המחלה היא בסימפונות -נראה היפר -אינפלציה, השטחת סרעפות ,תמט. אבחנה -נעשית בשטיפת אף עם סיילין ,זה נשלח לבדיקת .IF נראה צילום חזה -רואים תמט חלקי של ה.right upper lobe - הטיפול היחיד שהוכח כיעיל הוא חמצן ,כל יתר הטיפולים שנויים במחלוקת ,וונטולין אולי יעזור ,אדרנלין באינהלציה או סטרואידים אף הם עשויים לעזור .הטיפול שנראה במחלקה שהוא ה"אופנה" האחרונה הוא סיילין היפרטוני 3%ואף 5%שניתן באינהלציה ומושך נוזלים מהרירית ללומן ,ישנן עבודות שהוכיחו שזה מאד מתאים ילדים2012 - מור אובר לילדים האלה ,יש הטוענים כי הוא יכול מאד לעזור בשילוב עם אדרנלין .מה שבטוח זה שהטיפול התומך מאד עוזר -חמצן ועירוי. לסיכום ,נחזור לאסטמה -כאמור ,המחלה יכולה לעבור ,גורמים פרוגנוסטיים בעייתיים -במקרה של מחלה קשה עם המון התקפים ,התחלה לאחר גיל ,3ילדים עם הרבה אלרגיות ,שהיו חשופים לעשן ,סיפור משפחתי -הורה אחד או שני הורים ,מדובר במחלה גנטית )סוג של פולימורפיזם(. ילדים2012 - מור אובר ד"ר ריבל סגל. הגישה לילד הדיסמורפי: תחלואה על רקע מחלות גנטיות בילדים -ככל שיש יותר טיפול במחלות הזיהומיות והנרכשות החלק של המחלות הגנטיות הולך ועולה ,בעיקר בילדים המאושפזים כיוון שהילדים הללו מסתבכים יותר ואינם מסוגלים להיות מטופלים בקהילה. 20%מהילדים המאושפזים סובלים ממחלה בעלת מרכיב תורשתי ,היום מעט יותר. התסמונות הגנטיות השכיחות -תסמונת דאון -השכיחות היא 1:800לידות חי -רוב ההיריונות נגמרים בהפלה, טריזומיה -18השכיחות היא 1:8000לידות חי ,טריזומיה 1:19000 -13לידות חי .לא ברור מדוע דווקא יילודים אלה שורדים ויש הטוענים שהסיבה לכך היא שהכרומוזומים הללו הם קטנים .הסיכון עולה עם העלייה בגיל האם, תסמונת טרנר -יותר שכיחה ) 1:5000לידות חי( ,הרבה מהילדות מופלות. דיסמורפולוגיה -מקצוע שהתפתח ב 20 -השנים האחרונות ,הצליחו ליצור קבוצות של תסמונות והאבחנה לא נעשית כיום רק על סמך המראה הדיסמורפי והממצאים בבדיקה גופנית ,אלא ,גם בעזרת בירורים גנטיים שונים. דיסמורפיה משמעה כל ממצא בבדיקה פיזיקאלית שהוא שונה מהתקין .בעבר הילדים הללו נקראו FLK- funny -looking kidזה לא מונח שנעים לשמוע .האחוז הוא נמוך באוכלוסייה הכללית ,נמצא זאת יותר בילדים עם תסמונות גנטיות. לכל אחד מאיתנו יש משהו דיסמורפי -למשל פס אחד בכף היד ) -(simian lineנמצא בתסמונת דאון וב5% - מהאוכלוסייה ,מרחק גדול או קטן בין העיניים ,אוזניים גדולות או קטנות ,פילטרום שטוח או עמוק מידי .נתייחס לכך כסמן של בעיה אם יהיו יותר מ 3 -סימנים דיסמורפיים ,נחפש גם אחר הפרעות תפקודיות. האבחנות הגנטיות הן חשובות לטיפול ולאיתור איברים ומערכות פגועים נוספים ,לידיעת הפרוגנוזה ,ה- recurrence riskולמתן ייעוץ גנטי למשפחה. ניקח אנמנזה של ההיריון -הפרעה בעיתוי הלידה -האם הילד נולד לפני או אחרי הזמן ,ילדים עם בעיות הרבה פעמים נולדים מאוחר יותר או לפני הזמן ,הפרעות בתנועתיות בעובר -ילדים היפוטוניים לא זזים ברחם ,האם הייתה חשיפה של האם לתרופות או כימיקלים במהלך ההיריון ,כמות מי השפיר -אם יש פולי הידרמניוס צריך לברר מדוע -למשל קושי בבליעת מי שפיר -יכול להעיד על הפרעות ב ,CNS -חסימה של מערכת העיכול העליונה, אם יש אוליגוהידרמניוס נחפש אחר מום מבני בכליות ו\ או תפקודי בדרכי השתן. מצג בלידה -ישנה שכיחות יתר של מצג עכוז כאשר קיימות הפרעות עצבים ושרירים ,גודל התינוק,IUGR\ SGA - הפרעות הסתגלות\ נשימה נאונטאלית -ילד שנולד וצריך עזרה. אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית -ניתן לחלקה למלפורמציות מרובות או לפגם עיקרי בודד .מלפורמציות מרובות -נשאל האם ישנה בעיה כרומוזומאלית? בעיות גנטיות אחרות כמו ,point mutationsבעיות סביבתיות -תרופות ,סמים, אלכוהול -נפוץ ביותר ,גורמים לא ידועים .פגם עיקרי בודד -מלפורמציות ,דפורמציות או מאפיינים אחרים. תסמונות שכיחות של מלפורמציות מרובות: ברובן מאד נדירות ,תסמונת דאון הינה השכיחה ביותר ,בעיקר בירושלים -ישנה אוכלוסייה מאד גדולה של נשים שיולדות הרבה ילדים ,חלקן בגילאים מתקדמים ,הן כמובן לא עושות בדיקות סקר בהיריון .למעט תסמונת זו השכיחות של הפרעות אלה היא פחות מ.1:3000 - ילדים2012 - מור אובר :Down syndrome נראה רווח גדול בין העיניים ,קפלים אפיקנטליים ,העיניים הן קטנות ויכולות להיות מלוכסנות כלפי מעלה ,אף קטן בעל גשר שקוע ,הפה הוא היפוטוני -השרירים המחזיקים אותו הם חלשים ,הלשון גדולה יחסית ,הפנים הן שטוחות -דרך טובה לאבחן היא להסתכל על הילד מהצד .אוזניים נמוכות -לא חייבות להיות ,אבל הן יהיו קטנות, נעביר קו דימיוני בין החלק הפנימי לחיצוני של העין ונמשיך אותו הצידה ,חלק מהאוזן צריך להימצא מעל הקו ,אם כל האוזן היא מתחתיו הרי שהיא קטנה. יש לשון גדולה ,הסימן החשוב ביותר היא היפוטוניה ,כפות הידיים מכילות קו יחיד והאצבעות הן קצרות ,הזרת יכולה להראות רק שני ,phalangesלעיתים יש שלושה אך האמצעי לא מפותח ופונה פנימה .הילדים הללו מתאשפזים די הרבה בשנתיים הראשונות לחיים. :Trisomy 18- Edwards syndrome הילדים הם מאד מאד קטנים ורזים ,בתסמונת דאון המשקל הוא טוב ,הראש הוא מעט משולש ,הידיים קפוצות והם לא מצליחים לפתוח אותם ,הזרת מטפסת על האצבעות האחרות ,גם האגודל -כמו הצדעה .בכף הרגל נראה כי החלק אחורי של העקב הוא מעט בולט ,rocker bottom feet -לעיתים יש להם cleftשהוא לרוב בצד ,הרבה פעמים יש להם מומים בלב ובכליות .ילדים אלה בדרך כלל לא חיים הרבה זמן ,הם לא ידעו לעולם לתקשר ,לדבר או ללכת .בפרופיל האוקסיפוט שלהם הוא בולט. :Trisomy 13- Patau syndrome הילדים נולדים במשקל טוב יותר ,יש להם מומים של קו האמצע cleft -מרכזי של השפתיים והחיך ,העיניים קרובות מידי ,אין להם חלוקה במוח .פולידקטיליה ,מאד מאד אופייניים חסרים של עור בגלגלת,aplacia cutis - כאשר הם נולדים זה נראה כמו צלקת,יש להם מומי לב ומוח קשים ,פיגור קשה ,הם לא שורדים לאורך זמן .זה יותר נדיר מטריזומיה .18 ילדים2012 - מור אובר :Turner syndrome נראה צוואר קצר ורחב )עודף עור בתינוקות( ,פטמות מרוחקות ,הידיים לא מתיישרות עד הסוף והזווית נשארת, מומי לב וקומה נמוכה ,אין פגיעה באינטילגנציה ,טוענים שיש להן בעיות התמצאות במרחב ,בעיות דימוי עצמי וכן הלאה .לעיתים לא רואים צוואר רחב ,אלא ,קו שיעור נמוך .כאשר הן נולדות הרבה פעמים יש בצקת של כפות הידיים והרגליים שהיא לא pittingוהיא חולפת עם הזמן .הצוואר הרחב מופיע בגלל בעיה בהתפתחות דרכי הלימפה ,היא מצטברת בצוואר והעור גדל סביבה ,התינוקת יכולה להיוולד עם זה -זה נדיר. ישנן תסמונות רבות נוספות שהן הרבה יותר נדירות. פגם עיקרי בודד: -Malformationפגם מקומי בהתפתחות של איבר .אחת המלפורמציות השכיחות היא שפה שסועה -זה הרבה פעמים פגם מבודד ולא חלק מתסמונת ,בכל מקרה נחפש אחר מרכיבים נוספיים .זה יכול להיות גנטי ,אפשר לבצע בירור ולעיתים זה עובר בתורשה .ADדוגמאות נוספות למלפורמציות -חיך שסועpyloric ,ASD\ VSD , stenosisופגם בסגירה של ה -neural tube -תמיד נחפש קשר לתסמונת. -Deformationשינוי שנגרם בדרך כלל עקב לחץ מקומי על איבר שהתפתח באופן תקין ,לרוב זה מתוקן מעצמו, -club footנובע ממיעוט מי שפיר ,אם אפשר ליישר את כפות הרגליים ומבנה העצמות הוא תקין הרי שאין מדובר ילדים2012 - מור אובר ב club foot -מבני ,אלא ,בדפורמציה של כפות הרגליים ) club footתנוחתי(Congenital dislocation of the hip- . -CDHדפורמציה שבגינה האגן לא מתפתח כמו שצריך. -Disruptionהרס של איבר שנוצר באופן תקין ,למשל amniotic bandשלחץ על הרגל ברחם ,זה עשוי לגרום לקטיעה של גפיים .דופן בטן לא סגורה לחלוטין ) ,(gastroschisisאוטם. -Dysplasiaפגם במבנה הרקמה שיכול להיות מקומי -המנגיומה או כללי -פגמים ברקמת החיבור .למשל -נראה שני סוגים של המנגיומות. -Sequenceתסמונת הינה מצב שבו קיימת בעיה כלשהי המפריעה להתפתחותם של איברים רביםsequence , הוא רצף של פגמים התפתחותיים שכולם משניים לפגם ראשוני .הקלאסי הוא Robin malformation sequence שנובע כולו מכך שהמנדיבולה היא היפופלסטית ויש -retrognathiaהלשון גדלה טוב ולכן היא גדולה מידי באופן פרופורציונאלי ,היא צונחת אחורה והחיך לא נסגר כמו שצריך -יש חיך שסוע .נחשוב שזה תסמונת נוראית אבל למעשה מדובר במשהו מבודד ,זה כן יכול להופיע כחלק מתסמונת ולכן נבדוק הופעה של תסמינים נוספים. -Potter sequenceנובע מחוסר התפתחות של הכליות ,אין שתן ואין מי שפיר ,בהתחלה התינוקות בסדר כי יש להם מי שפיר מהשלייה ,אך בהמשך הם נולדים עם הרבה קונטרקטורות -הם לא מניעים את המפרקים ,הפנים לא נראים טוב והריאות אינן מפותחות -הם נפטרים מייד לאחר הלידה. ילדים2012 - מור אובר -Breech deformation sequenceנגרם בעקבות מנח עכוז ,תיתכן בעיה בהתפתחות אגן הירכיים ,לעיתים יש טורטיקוליס ובעיות של הרגליים. -Asociationהימצאות לא אקראית של שניים או יותר מומים מולדים ,אנו לא יודעים להגיד מהו הבסיס הגנטי שלה .ישנן אסוציאציות שמצאו להן את הגן וגילו את התסמונת -VACTERL .ראשי תיבות של הממצאים -V -מומים בחוליות -C ,anal atresia -A ,מומי לב -שלעיתים אינם -R ,TE fistula -TE ,בעיות בכליות -L ,הפרעות בגפיים. לעיתים יש המון מומים שלא ניתן למצוא את הקשר ביניהם והבסיס הגנטי -זה מתאים לתסמונת. -CHARGEתוארה כאסוציאציה בעבר ,בהמשך נמצא הבסיס הגנטי שלה ,ראשי התיבות -C -קולובומה של העין, -Hבעיות לב -A ,אטרזיה או סטנוזיס של דרכי האוויר באף -R ,פיגור בגדילה ובהתפתחות -G ,הפרעות ג'ניטליות, -Eבעיות אוזניים וחירשות .קולובומה -יש חסר של חלק מרקמת העין ,רואים את זה בצורה הכי בולטת כאשר החסר הוא מה ,iris -זה הקלאסי אך זה יכול להיות גם אחורי יותר -ברשתית וכן הלאה. הגישה ליילוד הדיסמורפי: עד לפני השנה היו מתחילים בבדיקת קריוטיפ -במטרה לזהות טריזומיה ,עודפים או חסרים ,לפני כשנה נכנס העניין של ביצוע בדיקת ,CMAבכל זאת ,אם חושדים שהבעיה היא בכרומוזומים עושים קריוטיפ .הדבר הבא- חיפוש במאגרי מידע -אחד השמישים הוא .OMIMבהמשך נעשה הדמייה -לגילוי מומים מבניים שאין להם ביטוי קליני )אולטרא -סאונד בטן ,אקו לב( .שבבי -DNAבדיקת הבחירה היום אם אין מדובר בטריזומיה שכיחה ,נקראת גם .CMA -CMAלוקחים דם ,מפיקים ,DNAחותכים לחתיכות קטנות ,מסמנים באמצעות סמנים פלואורוסנטיים ,עושים היברידיזציה עם צ'יפים ורואים אם יש חיבור .יש scannerשקורא את זה ומחפש אחר חסרים או עודפים .ישנן כל ילדים2012 - מור אובר מיני תוכנות המשמעות לזיהוי ההפרעה וניתן להיכנס לכל כרומוזום ולבדוק אם יש עודף או חסר .הרגישות היא גבוהה יותר לעומת זו של בדיקת קריוטיפ ,הבעיה היא שלעיתים נגלה דברים שאנו לא יודעים מהי משמעותם. במצגת רואים חסר בכרומוזום .15 ילדים2012 - מור אובר ד"ר אלי אייזנשטיין. :Diagnosis of primary immunodeficiencies מחלת כשל חיסוני -ישנם פקטורים תורשתיים גנטיים המהווים גורם סיכון לזיהומים מסויימים .אנו רגילים לחשוב על מחלות אלה כסופר -נדירות ,ורובן אכן כאלה ,הן מרובות ביותר -מעל .200ישנם המוני פקטורים גנטיים המשפיעים על הרגישות שלנו לזיהומים. ניקח לדוגמא את מחלת האנמיה החרמשית ,היא גורמת לשינויים בכלי הדם ולאוטם בטחול ,היעדר הטחול חושף את הילדים לאלח דם קטלני על ידי פנאומוקוקוס .כולנו סובלים מאיזושהי רגישות סלקטיבית למחוללים שונים. מתי נחשוד במחלת כשל חיסוני? לא לכל ילד הסובל מזיהומים חוזרים יש מחלת כשל חיסוני ,למשל -דלקות חוזרות בריאה -הסיבה מספר אחת היא בכלל אסטמה ,שהיא מאד נפוצה ,יש בעיה בפינוי המוקוצילארי ולכן יופיעו דלקות ,מכאן שדבר ראשון נחשוב על מחלות אחרות ולאו דווקא על מחלות כשל חיסוני. בכל זאת ,ישנם מספר קריטריונים המעלים את החשד -זיהומים חוזרים באוזניים ,בסינוסים ,מחלה שאיננה מגיבה לאנטיביוטיקות ,דלקות חוזרות בריאה מעל פעמיים בשנה ,חסר שגשוג -חשוב מאד מתחת לגיל שנה ,אבצסים תת -עוריים ,פטרת בפה -מותר שהיא תופיע מתחת לגיל שנה ,מעל גיל שנה זה כבר מעיד על בעיה ,זיהומים שלא מגיבים לטיפול דרך הפה ,ספסיס ,רקע משפחתי של מחלת כשל חיסוני -המחלות הן תורשתיות בחלקן וחלק גדול מהן מצויות בתאחיזה לכרומוזום ) Xנסתכל גם על בני הדודים(. האבחנה -אפשר לבדוק כל דבר בעולם -זו דרך אחת ,הדרך השנייה היא לזהות את המחלה ולבדוק אותה באופן סצפיפי ,הגישה השלישית היא שיטתית. זיהוי ראשוני: מחלה שמתאפיינת על ידי אקזמה ,טרומבוציטופניה ,פטכיות ,דלקות ריאה חוזרות ,מחלות אוטואימוניות ,שכיחות יתר של ממאירויות ובעיקר .B cell lymphomaהאבחנה היא .Wiskott- Aldrich syndrome המוטציה היא בגן -WASPלכן ישנה הפרעה בפולימריזציה של הציטוסקלטון של התא ,הגן מתבטא באופן סלקטיבי בכדוריות דם לבנות ולכן המוטציה בו פוגעת במערכת החיסון. תסמונת נוספת -מאופיינת ב ,cerebellar ataxia -דלקות ריאה חוזרות ,חסרים ב IgG2, IgA, IgE -וטלנגייקטזציה, התסמונת היא .ataxia- telangiectasiaהפגם הוא בגן הקשור לתיקון ה.DNA - ילדים2012 - מור אובר -Di George syndromeיש 22q11 microdeletionוכתוצאה ממנו איזור מסויים בגוף העובר אינו מתפתח, התסמונת כוללת מורפולוגיה לא תקינה ,הופעה של מומים לבביים בקשת האאורטה בעיקר ואחרים )נחשוב על התסמונת בכל ילד עם מום לב מולד( ,היפוקלצמיה עקב פגיעה בבלוטת הפארא -תירואיד ,אפלזיה או היפופלזיה של התימוס ולימפוציטופניה -זה גורם למחלת כשל חיסוני קשה ולכן יש צורך בהשתלת מוח עצם או תימוס .עד השנים האחרונות היא אובחנה ב.FISH - מחשבה סיסטמטית: לא ניתן לסקור 200מחלות כשל חיסוניות ראשוניות ולכן יש צורך בשיטות פשטניות על מנת לחלק אותן לקטגוריות .אם כן ,המחלות יכולות לפגוע במערכת האדפטיבית -כאשר הן הומוראליות או צלולאריות ,או במערכת המולדת -כאשר ישנה פגיעה בפאגוציטים או במערכת המשלים. המקרה הראשון -תינוקת בת כמעט שנה שמראה עליות חום כל הזמן ולפחות 6פעמים בחצי השנה הראשונה לחייה ,חוותה אירוע אחד של gastroenteritiesופעמיים .otitis mediaבעבר נעשה מחקר שבו רופאים הלכו למרפאות ילדים ראשוניות ובדקו מהי השכיחות של זיהומים בדרכי הנשימה העליונות בילדים -הם גילו כי הממוצע הוא בין 14 -4מקרים בשנה הראשונה .לכן מדובר בתינוקת בריאה. על מנת לא לפספס דברים נשאל מספר דברים באנמנזה הראשונית -גדילה -כשל חיסוני הולך עם חוסר שגשוג כיוון שהילד משקיע אנרגיה בלוחמה בזיהומים ,יש חום וציטוקינים הגורמים לקכקסיה והילד אוכל פחות, התפתחות -למשל ילד שמתפתח בצורה יפה מבחינה מוטורית ,חברתית וכו' עם פיגור סלקטיבי בשפה -יכול להיגרם עקב בעיות שמיעה בגלל זיהומים והימצאות תפליטים באוזן .נשאל גם לגבי סוג הזיהום וכיצד הוא תועד- למשל דלקת ריאות שאובחנה על ידי רופא המשפחה ,יכול להיות שהוא לא אבחן טוב ,משך הזיהום ,התגובה לטיפול ,מחלות נוספות ,חשיפה ורקע משפחתי -כולל קרבה משפחתית בין ההורים. המקרה השני -בן ,3מראה דלקות ריאה חוזרות מגיל 6חודשים ,באירוע אחד בודד strep. Pneumoniaבתרבית דם ,הוא חייב לעבור בירור אימוני .באנמנזה -יש לילד פיגור סלקטיבי בדיבור ותפליטים באוזן התיכונה ולכן הוא לא שומע .הבעיה היא הומוראלית. כשל חיסוני הומוראלי מאופיין בהיעדר נוגדנים ,זה לא B cell deficiencyכיוון שתאי ה B -יכולים להיות תקינים והפגם יהיה בתאים המגרים אותם לייצר נוגדנים .ה hallmarks -של פגיעה הו מוראלית -מבחינה אנטומית, המקומות האופייניים לזיהומים חוזרים יהיו דרכי הנשימה -מספר ,1הריאות ,האוזניים ,הסינוסים והסימפונות. מבחינה מיקרוביולוגית -נראה בעיקר -pneumococcus, Haemophilus B, meningococcusמחוללים בעלי קפסולה ,זה הגיוני כיוון שהמנגון העיקרי להגנה נגדם הוא אופסוניזציה על ידי נוגדנים ,הם לא קיימים ולכן נגרם זיהום .ייתכן שלשול וזיהומים נוספים שהם לרוב לא אופורטוניסטיים .לרוב זה מופיע לאחר גיל חצי שנה כיוון שעד אז נותרים נוגדנים מהאם. האבחנה -נבדוק רמת נוגדנים בדם ,אם הריכוז שלהם הוא גבולי -אפשר להשתמש בעובדה שהילד קיבל כל מיני חיסונים במהלך חייו ,לכן נבדוק רמות נוגדנים עבורם .זה נקרא functional antibody responsesומהווה קריטריון מאד חשוב .אם יש כשל חיסוני הומוראלי נותנים -IVIGנוגדנים מבני אדם אחרים פעם בחודש לכל החיים ,קשה לבדוק את התגובה לחיסונים לאחר הטיפול כי יש נוגדנים אחרים בדם שהם חלק ממנו. שלושת הקריטריונים המצביעים על הפרעה הומוראלית -זיהומים במקומות האופייניים ,מיעוט נוגדנים ובדיקה פונקציונאלית של תגובה לנוגדנים. הפתוגנזה -ייתכנו כשלים בהתפחות תאי ה B -במוח העצם ,מחלות של ה CD40 -או של ה CD40L -שפוגעות בקשרים בין תאי Bלתאי .Tלא יעזור לבדוק את ספירת תאי ה B -כי רמתם יכולה להיות תקינה .על מנת לעשות ילדים2012 - מור אובר את ההבדלה בין חסר חיסוני עם או בלי תאי Bנסתכל בלוע ,אם אין תאי Bבלוטות הלימפה בגוף יהיו קטנות ולכן לא נראה שקדים. המקרה השלישי -ילד בן ,8אפיזודה שנייה של מנינגוקוקסמיה .הבעיה היא במערכת המשלים -מחלה מנינגוקוקאלית חוזרת הינה אופיינית לבעיה במערכת המשלים .כאשר ישנה בעיה במערכת זו ייתכנו הרבה מחלות -למשל ,חסר ב C1 -מוביל לסיכוי מוגבר לחלות בלופוס עקב בעיה בפינוי של קומפלקסים אימוניים ,חסר ב -C3 -קשור לאופסוניזציה ויבוא לביטוי בצורה די דומה למחלת כשל חיסוני הומוראלי ,פגם בפקטורים האחרונים במערכת -הזיהום הקלאסי הוא מנינגוקוקסמיה. הסיבה לכך היא ככל הנראה שבמצב התקין הפקטורים של המשלים מתחברים ביחד וגורמים לחורים במנינגוקוק, כאשר הם אינם תקינים החיידק מתפשט מהר ואין לנו זמן לייצר נגדו נוגדנים ,זהו הקו הראשוני של ההגנה נגדו. ניתן לברר מחלה של המשלים בעזרת שתי שיטות -הראשונה היא בדיקת הפקטורים השונים של המערכת והשנייה היא בדיקה תפקודית ,המוסיפה לנו מידע -לוקחים אריטרוציט ושמים אותו במבחנה ,מוסיפים לו נוגדן anti- Aבמידה והוא ) Aלדוגמא( ,דבר לא יקרה לתא והוא לא יתפוצץ ,כעת נכניס למבחנה סרום של אדם בריא הכולל את כל המרכיבים של מערכת המשלים -זה יגרום לתא להתפוצץ .לעומת זאת ,אם נשים סרום מחולה זה לא יקרה .הבדיקה נקראת -CH- complete hemolysis) CH50\ CH100ישנן מעבדות הבודקות מתי 50%או 100%מכדוריות הדם מתפוצצות ,זוהי הבדיקה המסורתית(. המקרה הרביעי -תינוק בן חודש עם ,FTTשלשול ,דלקת ריאות על ידי pneumocystis jiroveciiורקע משפחתי של תינוק שנפטר ממוות בעריסה ) מונח שלמעשה לא קיים בארץ כי לא עושים נתיחות ,ב 40% -מהמקרים יש משהו אחר שלא אובחן(. הכשל כאן הוא תאי )כמו ב ,(AIDS -אם אין T cellsנראה זיהומים אופורטוניסטיים כמו פנאומוציסטיס ,גם ,CMV מיקובקטריה אטיפיים וכן הלאה .כאשר הכשל החיסוני הוא משולב למעשה ייתכן כל זיהום שיתבטא בצורה קשה כיוון שתאי CD4+מנצחים על כל התגובה החיסונית האדפטיבית. לדוגמא -Omenn syndrome -מתבטאת בפריחה אופיינית ,שלשול ,תינוק כזה חייב השתלה דחופה כי אחרת הוא לא ישרוד. הפגמים המולקולאריים -כל מה שמפריע להתפתחות או לאקטיבציה של תאי ,Tלמשל -Di George syndrome המתאפיינת בחסר של תימוס ,מוטציה בציטוקינים החשובים להיווצרות תאי ,Tפגם באנזימים כמו adenosine deaminaseהגורם לחומרים רעילים להצטבר בתאי ה ,T -פגם באנזימים החשובים להליך הרקומבינציה של הT - ,cell receptorלאקטיבציה דרכו ולתגובה לציטוקינים. האבחנה -ספירת לימפוציטים ,הימצאות תימוס -delayed hypersensitivity ,כמעט ולא עושים אותה יותר ,דומה לבדיקת מנטו -Flow cytometry .משמשת הרבה כיום ,לוקחים תמיסה של לימפוציטים עם נוגדנים מסויימים ומריצים אותם דרך מכשיר עם לייזר ,אם יש תאים לא מסומנים הם ישבו באיזור מסויים ,אחרים ישבו במקום אחר על פי האנטיגנים שעליהם -כך ניתן להבדיל בין הלימפוציטים השונים .כאשר מזמינים אפיון לימפוציטים יש לשלוח גם ספירת דם כיוון שהדיווח הוא באחוזים .בודקים גם תגובה של הלימפוציטים למיטוגנים. ילדים2012 - מור אובר שאלה למבחן -תינוק שנולד כאשר ידוע שלאחיו היה כשל חיסוני משולב ,לא נעשה אבחון טרום -לידתי ולכן רוצים לדעת האם הוא חולה כמה שיותר מהר במטרה לקחת אותו מהר להשתלה ,שהיא קלה יותר ככל שהילד יותר קטן .מהן שתי הבדיקות שנעשה? הראשונה היא צילום חזה -על מנת לזהות תימוס ,השנייה היא ספירת דם -ב- 90%מהמקרים של כשל חיסוני משולב יהיו פחות מ 1000 -לימפוציטים בדם ,בתינוק הטווח התקין הוא כ- ,5000אם יש כל כך מעט לימפוציטים זה מעיד על חסר בתאי .T למה כל זה יהיה כמעט מיותר עבור רובנו? כיום נעשה מעבר בישראל לעידן של universal screeningלאיתור הפרעה חיסונית משולבת ,לכן כל מקרי ה SCID -יאובחנו בדיוק כמו היפותירואידיזם או ,PKUזה יתבצע על פני כרטיס ,Guthreiכבר נמצא בשימוש בחו"ל וזה לא 100%אבל בהחלט מאד מוצלח .הבדיקה מזהה פגמים בתאי ה -T -הרצפטור שלהם נוצר מרקומבינציה של מקטעים ב ,DNA -תוך כדי נוצרות טבעות של DNAויש looping outשלהן ,ניתן לגלות את הטבעות הללו ב .PCR -אם אין T cellsאו שהייתה בעיה ברקומבינציה אין טבעות, הבדיקה תהיה חיובית ב 90% -מהמקרים .הטבעות הללו נקראות .TREP- T cell receptor excision clusters להשתלה יש סיכויי הצלחה של מעל 90%במידה ועשינו אותה בגיל מאד קטן לפני שהופיעו זיהומים אופורטוניסטיים. הפרעות פאגוציטאריות -ישנן 3קטגוריות -או שאין תאים ,או שהם אינם יודעים לאן ללכת או שאין להם אנזימים המאפשרים להם לחסל את הפתוגן. מחלות הכוללת חסר בתאים -אגרנולוציטוזיס שישנם מספר פגמים גנטיים הגורמים לה .נראה זיהומים של בקטרמיה ללא מוגלה -כי אין גרנולוציטים ,ניתן לאבחן את המחלה בבדיקת מוח העצם ולחפש את המוטציה הרלוונטית. מחלות בהן הגרנולוציטים לא יודעים לאן ללכת -leukocyte adhesion deficiency -קיימת הפרעה במולקולות ההדבקה -למשל מוטציה באינטגרינים הגורמת למצב שהוא דומה לאגרנולוציטוזיס ,אלח דם ללא מורסות וריבוי של גרנולוציטים בכלי הדם עצמם )יש "צו גיוס"( -לויקוציטוזיס ,אופייני ממצא של חבל הטבור שנושר מאוחר. האבחנה נעשית ב.flow cytometry - גרנולוציטים לא תקינים -תהיה מוגלה כי יש גרנולוציטים ,המחלה הקלאסית היא chronic granulomatous ,disease- CGDישנה יצירה של אבצסים ,הגרנולוציטים לא מסוגלים לייצר רדיקלים של חמצן עקב ריבוי של מוטציות גנטיות .נראה לימפאדנופתיה ואורגנומגליה ,פנאומוניאה ,אוסטאומייליטיס ,מורסות חוזרות ,המחולל הכי אופייני הוא ) staph.ונוכל לראות זיהומים גם ב (Aspergillus -שהוא בעל קטלאז המפרק מי חמצן ,אותם הגרנולוציטים ה"אומללים" במחלה כן יודעים לייצר ,לכן הם חסרי יכולת להרוג אותו. כל מה שאמרנו הוא אב טיפוס -ישנה חפיפה בין הפגמים השונים ,קיימים פגמים במערכת המשלים הדומים לכשל הומוראלי ,לכן אם חיפשנו ולא מצאנו נחפש בזרוע אחרת .חשוב לאבחן את המחלות ברמה המולקולארית על מנת לקבוע פרוגנוזה ,לתת ייעוץ גנטי וכו' .ישנן מחלות שאיננו יודעים לאבחן ולכן ניתן לעשות whole exome -sequencingנרצף את כל הגנום ונחפש אחר פגמים במרכיבים של המערכת החיסונית ,זה העתיד וזה הולך ונהיה יותר זול. ילדים2012 - מור אובר פרופ' עזריה ריין. :Hemodynamics and physical examination in congenital heart disease קרדיולוגיה הוא כמובן התחום הכי מעניין ברפואה ,הוא כולל טיפול במומי לב בכל הגילאים .מטפלים בגנים, בעוברים ,בתינוקות ,בילדים ובמבוגרים. ההיסטוריה של הדמיית הלב -ההתקדמות הייתה מהירה ביותר ,זהו הבסיס בקרדיולוגיה של ילדים ,בסוף המאה ה 19 -נעשה הגילוי של קרני הרנטגן -Forsman ,הכניס צנתר ללב מה -angio ,cubital vein -הופיעה רק ב- ,1936ניתוח הלב הראשון שנעשה בילדים היה ב 1955 -ובוצע על ידי ,Lilleheiהפעם הראשונה בה ראו לב בהדמייה תוך כדי פעילות הייתה ב ,1977 -בהמשך הופיעו הדופלר ב ,1980 -ה MRI -ב 1982 -וכן הלאה. ישנם אמצעי הדמייה חדשים -ניתן לראות את לב העובר בתלת -מימד ב US -או ב ,MRI -ניתן לראות את העליות והחדרים ולנחש את המסתמים ,וכן גם לעשות הרבה חישובים .תלת -מימד -רואים קוארקטציה של האאורטה, הדמייה קדם -לידתית. ניתן גם לעשות טיפולים בכל גיל -נראה הזרקה דרך חדר ימין לפתיחת המסתם הריאתי בתינוק בן כמה ימים, בעבר היו עושים ניתוח באמצעות בלון .ישנם טיפולים יותר חדישים -למשל סגירת ASDבצנתור על ידי שני דיסקים מליטינול ,בעבר התמותה של ניתוח זה הייתה 50%והיום היא 1%והפרוצדורה נעשית תוך 20דקות. נראה עובר עם היצרות קשה של המסתם האאורטלי ,אם לא נפתח אותה הלב יפסיק לעבוד או יהיה היפופלסטי, דוקרים את הרחם ,נכנסים ללב העובר ,מעבירים בלון דרך מחט ופותחים את המסתם באמצעותו ,בדיוק כמו במבוגרים. אבחנה פיזיקאלית: בעידן המאד טכנולוגי של היום אפשר וצריך להסתמך גם על אבחנה פיזיקאלית אשר עוזרת לנו מאד. ישנם מספר שלבים באבחנה -לקיחת אנמנזה ,הסתכלות ,מישוש ,ניקוש )אותו לא נעשה כי ילדים ינקשו אותנו בחזרה או יבכו ובשני המקרים זה לא יעזור( ,האזנה. היסטוריה רפואית -כמו בפנימית אבל יותר קצר ,ישנה חשיבות לסיפור הקדם -לידתי ,משפחתי ,הדמייה של העובר )גם האוכלוסיות החרדיות עושות הדמייה כלשהי להערכת משקל העובר( ,מחלות של האם ,איך הייתה הלידה? האם הייתה מצוקת עובר ,ניתוח קיסרי ,APGR score ,מתי הופיע הסימן הראשון. הסתכלות: -Williams syndromeמאד קלאסית ,הילדים הם מאד חביבים ,חייכנים וסובלים מהיצרות מעל המסתם האאורטלי ,הריאתי ,היצרות בעורקי הריאה ,בצנתור -רואים היצרות קשה באאורטה ובעורקי הריאה ,אלה מחלות קשות וניתן להסתכל על הילד ולאבחן זאת רק על פי איך שהוא נראה. ילדים2012 - מור אובר האזנה: הסטטוסקופ -ההאזנה -מתרכזים בקולות הלב ,באוושות ובקולות מוזרים כמו .clicks\ snap אוושות: על מנת שתיווצר אוושה יש צורך בעלייה במפל הלחצים דרך צינור מסויים ,אשר מובילה לעלייה במהירות ובנפח הזרימה דרכו ונגרמת הפיכה של הזרימה הלמינארית למערבולתית .האוושה הינה למעשה אנרגיה אקוסטית המבטאת את השינוי הזה באנרגיה המכאנית. ברנולי -כתב נוסחא המקשרת בין מפל לחצים לבין מהירות הזרימה ,הורידו ממנה המון גורמים עבור הקרדיולוגים ונותרה נוסחא פשוטה -מפל הלחצים = מהירות בריבוע כפול .4לכן אם מדדנו מהירות של 5מטר לשנייה הרי שהסילון שגרם לה נבע ממפל לחצים של 100מ"מ כספית. אם אין מפל לחצים אין זרימה ,השאלה היא באיזה שלב תהיה זרימה מערבולתית -קיים ערך קריטי שבו הזרימה הופכת לכזאת .כדי לקבל אוושה יש צורך במפל לחצים של לפחות 10מ"מ כספית או מטר וחצי לשנייה -זהו הערך שגורם להפיכת זרימה למינארית למערבולתית .מהירות הזרימה באאורטה היא בסביבות מטר לשנייה, כאשר נעבור את המהירות של 1.5מטר לשנייה הזרימה תהיה מערבולתית. לכן כאשר שומעים אוושה המשמעות היא שבמקום כלשהו מפל הלחצים הוא מעל 10מ"מ כספית .אם לא שומעים זה לא אומר שאין פתולוגיה ,אלא ,שאין מפל לחצים שכזה ,נניח שיש למישהו חור ענק בין החדרים -הזרימה דרכו היא אדירה ולא תהיה אוושה ,אם יש חור קטנטן האוושה תהיה חזקה. א.ס -.אוושה סיסטולית ,היא לא מקדמת אותנו הרבה כי לכולנו יש אוושה ,אם לא שומעים אותה כותבים בכל זאת שהיא קיימת. כאשר מדברים על אוושה ישנם כמה אפיונים -עיתוי -החשוב ביותר ,עוצמה ,צליל ,מיקום ,הקרנה ותגובה לתמרונים. על מנת לדבר על עיתוי האוושה נשאל האם היא סיסטולית או דיאסטולית ,ישנם שני סוגים של אוושות בסיסטולה ובדיאסטולה ,הם דומים .בסיסטולה ישנה אוושה פאנסיסטולית המתחילה עם הקול הראשון ואוושה אמצע- סיסטולית שלא מתחילה יחד איתו ,זה זהה בדיאסטולה .נראה שלוש עקומות מאד פשוטות -עורק ,חדר ווריד ,הן נפגשות כאשר ישנה פתיחה וסגירה של המסתמים הנפתחים עקב שינוי בהפרש לחצים ,הסיסטולה היא הזמן בין הקול הראשון לקול השני והדיאסטולה היא כל היתר. לסיסטולה יש שני חלקים -התכווצות איזוולמית והזרקה ,ההתכווצות האיזוולמית -החדר מתכווץ ,הלחץ בו עולה על הלחץ בעלייה והמסתם המיטראלי נסגר ,S1 -הוא עולה עד הלחץ הסוף דיאסטולי בעורק והמסתם האאורטלי ילדים2012 - מור אובר נפתח ,אין שינוי בנפח כי שני המסתמים סגורים -אם אין זרימה דרכם אין אוושה .אם קיימת אוושה שמתחילה עם הקול הראשון הרי שהיא מופיעה בזמן ההתכווצות האיזוולמית -שהיא כבר לא כל כך איזוולמית ,אבל הנפח משתנה בצורה קלה .אם האוושה אינה מתחילה בקול הראשון מדובר ב.ejection type murmur - ההבדל בין שתי האוושות הוא עצום .ישנן שתי סיבות בלבד לאוושה פאנסיסטולית,mitral regurgitation & VSD - כל היתר הם .systolic ejection murmurל SEM -יש צורה של יהלום -מפל הלחצים מתחיל נמוך ,הולך ועולה, מגיע לשיא ויורד. בדיאסטולה -בעת סגירת המסתם האאורטלי ישנה הרפייה אקטיבית של חדר שמאל ,הוא מגיע ללחץ בעלייה השמאלית ,המסתם המיטראלי נפתח ,יש זרימה .אוושה דיאסטולית מוקדמת היא של -aortic regurgitationמפל הלחצים הולך ופוחת ,אוושה דיאסטולית תמיד הולכת ויורדת de- crescendo -כיוון שהלחצים יורדיםMid- . -diastolic murmurשומעים קול שני באופן ברור ,יש רווח ואז יש אוושה שהיא ,de- crescendoהסיבה הינה היצרות של המסתם המיטראלי -יש פיק בלחצים שהולך ויורד כיוון שהוא מוצר. -Murmurאוושה בצליל גבוה -mitral stenosis ,אוושה בצליל נמוך כיוון שמפל הלחצים הוא קטן. -Machinery murmurאוושה שאיננה מפסיקה ותופיע כאשר קיימת זרימה עם מפל לחצים תמידי -נראה זאת ב- ,patent ductus arteriosusמפל הלחצים עולה בסיסטולה ויורד בדיאסטולה ולכן הצליל והעוצמה משתנים בין השלבים .האוושה עוברת שינוי על פי הגיל -זה מאפשר לנו לאבחן בצורה טובה ,בגיל יום -אצל 80%מהעוברים הדוקטוס עוד פתוח ולא שומעים אותו כי מפל הלחצים הוא קטן )הלחץ הסיסטולי הסיסטמי הוא 50 -40מ"מ כספית ,גם הריאתי ולכן אין מפל לחצים( ,מפל הלחצים הולך ועולה עם הגיל ,קודם בסיסטולה ,האוושה תופיע בשיאה ותהיה בעלת צורה של יהלום ,בגיל שבועיים נשמע כבר את האוושה הטיפוסית.machinery murmur - אם התינוק נולד ושומעים אוושה זה לא דלף משמאל לימין כיוון שהפרש הלחצים בין שני צידי הלב עדיין לא נוצר, אם שומעים אוושה תוך שעה -שעתיים מהלידה הסיבה היא היצרות של מסתם שיש לטפל בה .אם מופיעה אוושה לאחר כמה ימים המשמעות היא שמדובר ב VSD -כי מפל הלחצים כבר התפתח וגרם להופעתה. ב ASD -אין אוושה אבל שומעים אוושה שאיננה נובעת מה ASD -עצמו -אלא מעודף הזרימה דרך המסתם הריאתי. ילדים2012 - מור אובר עוצמת האוושה -תלויה בסובסטראט האנרגטי שגורם לה ,זה סובייקטיבי -הטווח שונה ,הסטטוסקופ ,האוזניים של הבודק ולכן זו אינה הערכה מדוייקת .אוושה חלשה לא חייבת להיות אמיתית ,אלא ,תלויה בבודק .הצליל הוא פונקציה של הפרש הלחצים -בדיאסטולה נקבל rumbleשהוא low pitchedואילו בסיסטולה כמעט תמיד נקבל צליל שהוא high pitchedכיוון שהפרשי הלחצים הם גדולים יותר. התגובה לתמרונים היא חשובה מאד -עושים אותה על מנת לנסות להבין את האוושה ,נשאף לשנות את הpre\ - -after loadכמות הדם המגיעה ללב או התנגודת מולו. למשל ,האוושה הכי שכיחה שקיימת היא אוושה תמימה -אוושה תפקודית ,מדובר באוושה שנגרמת על ידי מפל לחצים דרך מסתם תקין ו תופיע אם המעבר של הדם דרך המסתם גדול ממה שהוא יכול לשאת .למשל ,מהירות הזרימה דרך המסתם האאורטלי יכולה להגיע גם ל 2 -מטר לשנייה -מוצאים את זה הרבה אצל מלש"בים, שמתרגשים מאד כשבודקים אותם .נשמע אותה גם אצל רוב הילדים כי הלב שלהם מאד חזק .על מנת לוודא שמדובר באוושה תפקודית אפשר להעמיד את הנבדק ,ה pre- load -ירד בצורה קיצונית והאוושה תעלם. :Click & snaps שני שמות לאותו הדבר ,רעשים מוזרים ב high\ low pitch -שמופיעים כאשר קיים גורם שהוא כמו מתיחה פתאומית של מפרש ,למשל מסתם מיטראלי או אאורטאלי שעושים .domingלשם כך המסתם חייב להיות רך, הוא נתקע באמצע ויוצר דרכו מפל לחצים משמעותי .נשמע את זה בתחילת הסיסטולה בaortic\ mitral - .stenosis מיקום האוושה -פונקציה של מיקומו של הסובסטראט האקוסטי .בתינוק הלב הוא ממש מתחתינו במרחק של 2 ס"מ ואילו במבוגר הוא יכול להיות במרחק של 10ס"מ עם הרבה אוויר מסביב והאוושה תישמע היכן שיש פחות טווח של אוויר .בילד אפשר ממש למקם את איזור המערבולת. מישוש -נותן לנו את החלק המכאני של האוושה -הרטט שיש על המיתרים תוך כדי ,ניתן למשש את תוספת הנפח או הלחץ של כל חדר וחדר. לסיכום ,אקו לבד אינו מספיק ,הוא עוזר באבחנה האנטומית אך אינו מספיק לצורך האבחנה ההמודינאמית ולאבחנה האם צריך לטפל או לא. ילדים2012 - מור אובר ד"ר שגיא גברי. :Pediatris acquired heart disease מחלות לב נרכשות בקרדיולוגיה ילדים הן רק נדבך קטן מכל מה שמתעסקים בו -הרוב הן מחלות מולדות .כ-1% - 1.5%מהילדים נולדים עם מחלת לב מולדת -זהו המום המולד השכיח ביותר .לצורך השוואה ,מחלת הלב הנרכשת השכיחה ביותר היא -Kawasakiהשכיחות שלה היא 9ל 100 -אלף. המחלות הנרכשות השכיחות ביותרmucocutaneous lymph node syndrome- Kawasaki disease, rheumatic - .fever & infective endocarditis :Kawasaki disease סיפור מקרה -זוג הורים שפנה עם ילד בן ,3בריא בדרך כלל ,בשלושה הימים האחרונים חום גבוה מעל 39.5 לאחרונה פריחה אדומה ודלקת עיניים דו -צדדית .רופא המשפחה טען שזו מחלה ויראלית ונתן אקמול .החום המשיך והם פנו למיון. מה שאמור להדליק לנו נורה אדומה זה שהילד נראה חולה ,בבדיקה -הילד נראה לא טוב ,השפתיים שלו אדומות ומבוקעות ,העפעפיים אדומות ,הגוף מכוסה בפריחה אדומה פולימורפית -המראה הוא שונה בזמן ובאיזורי גוף שונים ,היא יכולה להופיע ולהיעלם ,נעלמת בלחיצה -אינה פטכיאלית ,הלחמיות הן אדומות ומודלקות דו -צדדית ללא מוגלה .השפתיים אדומות ,נפוחות ומבוקעות ,הלשון בעלת מראה של תות עקב שינויים במוקוזה .בקצות הגפיים יש מעט נפיחות ,לעיתים יש קילוף ,בלוטות הלימפה מוגדלות בצוואר בצד אחד. האבחנה המבדלת -נחשוב על האבחנה הסבירה ביותר ,המסוכנת ביותר ועל אבחנות שיש לנו עבורן טיפול. המצב יכול לנבוע ממחלה ויראלית -חצבת -לא נפוצה אך עושה תמונה דומה ,adenovirus ,זיהום בקטריאלי -יש לנו טיפול עבורו והוא מסוכן ביותר -GAS ,שניתRockey ,staph. Scalded skin syndrome ,TTS -staph. Aureus , ,mountain spotted feverמחלות אינפלמטוריות ,Kawasaki ,PAN ,JRA ,SLE -מחלות אחרות ,RF -רעילות תרופתית.Mercury toxicity ,Steven- Johnson syndrome - ילדים2012 - מור אובר נשאל את עצמנו מה הכי מסוכן ומה הכי סביר? ניקח תרבית על מנת לחפש מחלות בקטריאליות מסוכנות ,אם המחלה נראית אינפלמטורית ניקח פאנל של נוגדנים -Kawasaki\ RF ,נעשה הדמיות המראות את צל הלב או תפקודו החשמלי ב ECG -ואקו לב. בדיקות העזר -נבקש APRלחיפוש אחר תהליך דלקתי ,המחלה הכי סבירה כאן היא מחלת Kawasakiשהיא השכיחה ביותר ,נראה חום מעל 5ימים ,הילדים נראים חולים ,יש להם פריחות ,גפיים ושפתיים נפוחות ,הגדלת בלוטות לימפה .אם לא נטפל במחלה בזמן ב 30% -מהמקרים יופיעו אנאוריזמות בעורקים הכליליים ויגרמו סיבוכים בהמשך .הטיפול הוא .IVIG נראה טרומבוציטוזיס -תופעה מאוחרת שתופיע רק כעבור שבועיים -שלושה ,כדוריות דם לבנות בסטיק שתן, שהוא סטרילי ,תיתכן עלייה באנזימי כבד ואנמיה נורמוציטית נור מוכרומית .אקו -יאפשר לנו לבדוק מעורבות לבבית על מנת לחפש עדות לנזק קורונארי שהיא פגיעה שכיחה וגם אם יש -pancarditisדלקת בכל הלב. בדיקות העזר העלו שכנראה מדובר במחלת ה ,Kawasaki -זהו סינדרום ואין לו בדיקה אבחנתית ,ישנם קריטריונים לאבחנה וראשית נשלול גורמים אחרים לפני שנקבע שמדובר בה. כאמור ,זוהי המחלה הלבבית הנרכשת השכיחה ביותר בילדים 9 -ל 100 -אלף בארה"ב ,ביפן היא פי 10יותר שכיחה מסיבה שאינה ידועה ,יותר נפוצה בבנים ,עד 80%מהמקרים יופיעו עד גיל 5אך אחרי גיל שנה .תינוקות מתחת לגיל שנה מראים הופעה חלקית של הקריטריונים וקל לפספס זאת -לכן יופיעו אנאוריזמות בקורונארים כיוון שלא נדע שעלינו לטפל .זה בא ב clusters -בחורף ובאביב -מעיד על אתיולוגיה זיהומית כלשהי. הקריטריונים לאבחנה -חום מעל 5ימים ו 4 -מתוך הקריטריונים הבאים -שינויים בגפיים כולל בצקות ואודם, -desquamationקילוף של העור ,מופיע שבועיים -שלושה לאחר המחלה האקוטית ,פריחה ,קוניוקטיביטיס דו- צדדית לא פורולנטית ,שינויים בשפה ובחלל הפה ,לימפאדנופתיה צווארית אונילטראלית. הפתולוגיה הקורונארית -ישנם שלבים שונים על פי היום מהופעת המחלה -תחילה יש הליך דלקתי ברקמות השונות ובכלי הדם הסובבים ,הקורונארים הם אקוגניים ורואים אותם יותר טוב באקו ,הפרעות קצב -עקב דלקת בשריר עצמו .אם לא מטפלים עד 9ימים מהופעת החום ישנן הרחבות פתולוגיות של הקורונאריים וסיכון לאנאוריזמות ול MI -עקב חסימה או קרע .מ 25 -12 -יום הדלקת החריפה נעלמת ומתחיל תהליך של הצטלקות- נוצרים איזורים צרים ורחבים ולכן יש אובדן אנרגיה בזרימה ונוצרות מערבולות -זוהי הצורה המסוכנת ביותר שמובילה לאוטם בשריר הלב ,הילדים מקבלים אנטי -קואגולנטים. השלב האחרון הוא -re- modelingהשלמת ההצטלקות עם יצירה של היצרויות והרחבות קבועות ,שלב זה יכול להימשך עד 4שנים .החולים מקבלים אספירין לפחות לשנה אם הכל נראה בסדר ואם לא נותנים אנטי- קואגולציה .הילדים הללו נמצאים בסיכון לאורך כל החיים לטרשת עורקים מוקדמת ,לכן יש לעקוב אחריהם. הפתולוגיה הקורונארית -ניתן לראות את ה bidding -משמאל ,מימין העורקים הבריאו בצורה לא רעה אבל הסיכון נשאר .ככל הנראה אצל כל החולים במחלה ישנה מעורבות קורונארית ברמה המיקרוסקופית ,אך רק באחוז חלקי נראה ביטוי מאקרוסקופי. ילדים2012 - מור אובר בשלב האקוטי -ניתן מינון גבוה של IVIGואספירין ,מתן של IVIGלפי היום ה 9 -של החום מוריד את הסיכון ליצירת אנאוריזמות לפחות מ ,5% -אם ניתן לאחר מכן הסיכון הוא ,30%האספירין ניתן תחילה במינון גבוה של 100 -50 מ"ג\ ק"ג .ברגע שמדדי הדלקת יורדים עוברים למינון עדין יותר של 5 -3מ"ג\ ק"ג שהוא נוגד טסיות .סטרואידים- לא מוכחים כיעילים ,נותנים אותם במקרים של קרדיטיס קשה ולעיתים זה עובד .אנטי -קואגולציה -אם יש אנאוריזמות ענקיות החולים יקבלו טיפול בקומדין ,זה לא פשוט בילדים ובטח שלא בתינוקות מתחת לגיל שנה. :Rheumatic fever סיפור מקרה נוסף -ילד בן ,7בריא התחיל לפני 4ימים לצלוע על רגל ימין ,יש לו חום עד ,38.8אודם ,נפיחות והגבלה בתנועה בקרסול ימין ,חולשה ניכרת ,לא הייתה טראומה במקום ,הנפיחות והאודם השתפרו בקרסול אבל הופיעו בברך שמאל .הרופא המטפל שמע אוושה סיסטולית חדשה בחוד הלב הקורנת לבית השחי .לפני חודש הילד קיבל טיפול עקב טונסיליטיס שנגרמה על ידי .GAS בבדיקה -הילד חלש ונראה סובל ,חום עד ,38פריחה אדומה מפושטת עם גבולות חדים -נתפוס אותה רק ב- 10%מהחולים כיוון שהיא באה והולכת ,היא לא כואבת בלחיצה והאודם מחוויר כאשר לוחצים עליו ,הוא על הגבול ,erythema marginatum -הקרסול השמאלי מעט נפוח ואדום וישנה מגבלה בתנועה ,ברך ימין אדומה, נפוחה ורגישה מאד. אבחנה מבדלת -infectious arthritis -חשוב ביותר כיוון שעד מהרה היא תהרוס את המפרק ,יש טיפול -מנקזים ונותנים אנטיביוטיקה -reactive arthritis ,תופיע לאחר זיהום ,מחלות ראומטיות אינפלמטוריות אחרותGOUT\ , pseudo- GOUTשיכולות להופיע גם בילדים ,Kawasaki ,הפרעות מוקוקוטנאיות ,לויקמיה -אופייני לילד צולע עם מפרק חולה -חשוב לחשוב על זה כיוון שאם ניתן סטרואידים הם ימסכו את התמונה הקלינית של הלויקמיה ,זה מסוכן. נחשוד ב -RF -לא קיימת בדיקה אבחנתית עבורה ,גם כאן יש שימוש בקריטריונים ולכן נשלול מחלות אחרות .ישנן מספר בדיקות התומכות באבחנה ,עלייה במדדי דלקת -קריטריון מינורי ,זיהום לאחרונה ב) GAS -הכרחי אך לא מספיק( -ניתן להוכיח באמצעות משטח גרון anti DNAse b ,rapid antigen test ,וכן הלאה .אף אחת מהבדיקות איננה ספציפית וסגולית ב 100% -אך היא תומכת באבחנה .ב ECG -נוכל לראות PRמוארך ובאקו אפשר לראות -valvulitisפגיעה במסתמים של הלב שהיא אופיינית למחלה ,מיו\ פריקרדיטיס -יותר פגיעה במסתם האאורטלי ופחות פנקרדיטיס. ב -ECG -נראה first degree AV blockהמתאפיין ב PR -מוארך ,נמצא anti- streptolysinגבוה ומשטח גרון שלילי -תמונה טיפוסית .באקו -ניכרת פגיעה בתפקוד המסתמים ובעיקר במסתם המיטראלי והאאורטלי ,פגיעה בתפקוד שריר הלב ,תפליט מסביב .תיתכן גם בצקת ריאות -עקב קריעה של שריר פפילארי כתוצאה מהדלקת ו- .acute severe mitral regurgitationבמקרה שלנו -נמצאה באקו דליפה בינונית של המסתם המיטראלי ודליפה קשה של המסתם האאורטלי -האבחנה הייתה .RF ילדים2012 - מור אובר אפידמיולוגיה -זוהי מחלת הלב הנרכשת השכיחה ביותר בארצות מתפחות 500 -ל 100 -אלף מקרים ,בארצות המפותחות התחלואה ירדה ובשנים האחרונות עלתה מעט והתייצבה .הילדים המפתחים זאת הם בעיקר בגילאי ) 14 -5גם התחלואה ב GAS -אופיינית בגילאים אלה( ,תמותה -כמעט לא קיימת בארצות מפותחות אך ישנה תחלואה עד כדי החלפת מסתמים ,בארצות מתפתחות ישנה תמותה ניכרת. ” -“Acute rheumatic fever licks the joint and bites the heartישנה חשיפה ל GAS -ויצירת נוגדנים שתוקפים את רקמות הגוף כמו הלב והמפרקים .הביטוי הקליני הראשוני של המחלה הוא לרוב כאבי פרקים ותחושה לא טובה אך הפרקים לא נהרסים לאורך זמן ויש בהם רק כאבים שנעלמים תוך יום -יומיים .הסכנה האמיתית טמונה בפגיעה הלבבית. אבחנה -לא קיים תבחין אחד וזה נעשה על פי מספר קריטריונים -יש צורך בשני קריטריונים מאג'ורים או אחד מאג'ורי ושניים מינוריים .הקריטריון היחיד שיכול לעמוד לבד ולאפשר אבחון של המחלה ללא כל קריטריון נוסף אחר הוא כוריאה -הוא מופיע מאוחר ,אפילו חצי שנה אחרי ,ולכן כל יתר התסמינים כבר נעלמו .הסימפטום הכי נפוץ הוא קרדיטיס ,השני בנפיצותו הוא ארטריטיס ,הפריחה -מופיעה מעט מאד ).(5% -0% קרדיטיס -קיימת ברוב המקרים ומוגדרת כמעורבות דלקתית של לפחות אחת משכבות הלב או פנקרדיטיס, הפגיעה המסתמית היא הכי שכיחה ,היא גורמת לעיבוי ולבעיה בתפקוד ודלף ,בשלב מאוחר יותר יכולה להיווצר היצרות עקב הריפוי הלא תקין של הרקמה .קיימת 70% -30%תחלואה לטווח הארוך -זוהי מחלת הלב הנרכשת השכיחה ביותר בארצות המתפתחות ,זה יכול להופיע בצורה של אוושה או אי -ספיקת לב חריפה .המסתם שנפגע באופן הכי שכיח הוא המסתם המיטראלי ,המסתם האאורטלי הוא יותר ספציפי לאבחנה .הנזק הלבבי האקוטי אינו מושפע מהטיפול. ארטריטיס -התלונה הקלינית השכיחה ביותר ,היא מופיעה 5 -2ימים לאחר הזיהום בסטרפטקוק ,מאד אופיינית נדידה שלה בין מפרקים גדולים ,היא אינה מותירה נזק קבוע למפרקים ומגיבה טוב לטיפול אנטי -אינפלמטורי. -Sydenham choreaנובעת ככל הנראה משינויים דלקתיים בגרעינים הבאזאליים בקורטקס הצרברום והצרבלום, היא יכולה לבדה להוביל לאבחנת המחלה ,גורמת לתנועות ריקוד .זה לא מזיק אבל נורא מלחיץ את ההורים והילדים .המצב הוא -self- limitedהתסמין נרגע במנוחה ,גובר במאמץ ,חולף ביותר מ 75% -מהמקרים ,טיפולים אנטי -אפילפטיים מסייעים להקטין את התופעות .סטרואידים -יש הטוענים שזה עוזר אבל זה לא .EBM -Subcutaneous nodulesמצב כרוני מתמשך ,שכיח באיזור הגידים האקסטנסוריים ,אין רגישות או אודם -סימנים של דלקת מקומית .זה מופיע יחד עם קרדיטיס בדרך כלל ובאסוציאציה איתו ,נעלם כעבור 10ימים .זה לא פתוגנומוני ויכול להופיע גם במחלות כמו .RA, SLE -Erythema marginatumנעלמת לבד ,הנגעים מורמים בקצוות ואדומים ,המרכז הוא שטוח ובהיר יותר ,הם אינם כואבים ונעלמים בלחיצה .הפריחה משתנה במהירות ויכולה להיעלם מהר ,אף היא מופיעה באסוציאציה לקרדיטיס ולא בפני עצמה. הטיפול הראשוני 10 -ימים של אנטיביוטיקה ,טיפול אנטי -אינפלמטורי -עוזר לסימפטומים אבל לא לבעיות הלב, השגחה ,סטרואידים שלא הוכחו למקרים של קרדיטיס חריפה ,טיפול תומך .הטיפול הכי חשוב למחלה היא ילדים2012 - מור אובר מניעה .הטיפול המניעתי השניוני המוכח במחקרים היא זריקה של Benzathineכל 4 -3שבועות -זה כואב ולא נעים וההיענות היא לא גבוהה .הטיפול ניתן עד גיל 21 \18או ל 5 -שנים )פרק הזמן הארוך יותר( .זוהי אנטיביוטיקה ממושכת מאד ולכן יש להיות משוכנעים באבחנה ,ההתקף הבא יכול להרוס את המסתם ולגרום לנכות אמיתית. :Infective endocarditis בת 12בריאה ,חום עד ,38.8חיוורון ,שתן אדום -סימן חשוב ,כאבי פרקים ,אוושה חדשה ורקע של VSDישן. מתאים ל ,endocarditis -ישנן פריחות פטכיאליות ,איזורים אדומים ,מורמים וכואבים על האצבעות שהם מאד רגישים -Janeway lesions ,Osler nodes -נגעים אדום בעלי מרכז כהה שאינם רגישים ,שניהם נובעים מאמבוליות ספטיות -Splinter hemorrhages .כמו קוצים מתחת לציפורניים -זה מאד מאד ספציפי למחלה. השקיעה היא מוחשת ,הבדיקה האבחנתית החשובה ביותר היא נטילה של לפחות 3סטים שונים של שתי תרביות דם וזיהוי של החיידק ,זה ייתן לנו את הפיתרון .אם לא נזהה את החיידק זה כבר יותר מסובך. -Roth spotsנוכל לראות אותם בקרקעית העין ,זה טיפוסי לאירוע טרומבואמבולי בעין .באקו -נקבל תמונה ברורה של וגטציות על המסתמים .משתמשים בקריטריונים על שם Dukeלצורף האבחנה. הטיפול -תחילה ניתן אנטיביוטיקה אמפירית רחבת טווח עד שיצמחו תרביות שיצביעו על המחולל המסויים, הטיפול הוא ממושך וניתן לוריד ל 8 -6 -שבועות .אם התרביות ממשיכות להיות חיוביות מדובר בכישלון טיפולי ואז צריך לנתח -אם הוגטציה היא משמאל ישנה סכנה שהיא תעוף למוח ואם זה מימין יש סכנה להגעה לריאות- פחות נורא. לסיכום ,מחלות הלב הנרכשות בילדים הן פחות שכיחות ,אין בדיקה אבחנתית אחת ,יש צורך בחשד קליני גבוה ואבחנה מבדלת הכוללת את הגורמים המסוכנים ,השכיחים וברי הטיפול. ילדים2012 - מור אובר ד"ר זאב פרלס. :Congenital heart lesions- Right to Left Shunts כאשר מדברים על מומי לב מולדים עם דלף מימין לשמאל הדלף יכול להיות בשלוש רמות -מהעלייה הימנית לשמאלית ,מהחדר הימני לשמאלי ומה PA -לאאורטה. בספרות ישנה אקווילנטיות בין מומי לב ציאנוטיים לבין מומי דלף מימין לשמאל .כיחלון -הימצאות של בין 5 -3גר' אחוז המוגלובין לא מחומצן בדם .ישנה רשימה שלמה של מומי לב ציאנוטיים קלאסיים -אלה הרבה מומים המתחילים ב ,T -אך קיימים הבדלים עצומים בין מומי הלב הללו עד כדי כך שיש קושי להכניסם לקבוצה אחת. :Pulmonary atresia with VSD & Truncus arteriosus נתעמק בשני מומי הלב הללו מתוך הרשימה .שני המומים נראים מאד דומים האחד לשני ,לעיתים מתבלבלים ביניהם באקו .נראה אותם -הם ממש ממש דומים ,בשני הסוגים יש חור גדול מאד במחיצה הבין חדרית שנמצא בערך באותו מקום ,הוא יוצר תא אחד בעל לחץ אחד בין חדר ימין לשמאל .ב -PA -יש מוצא יחיד מהחדר הזה -רק מהאאורטה ויש אטרזיה מוחלטת של ה ,PA -לכן אספקת הדם לעורקי הריאה נעשית או דרך קולטראלים היוצאים מהאאוטרה וסעיפיה או מהדוקטוס .ב truncus -יש את אותו חור ,כאן מדובר בעורק פרימיטיבי שבשלב עוברי מאד מוקדם לא התפצל ל PA -ולאאורטה ונותר בצורה העוברית ,הוא מתפצל לשני הכלים בשלב מסויים. ההתנהגות -תלויה בכמות הדם שזורמת לריאות .ב -PA -המעברים של הקולטראלים והדוקטוס הם צרים וקיימת התנגדות קשה לזרימה ,לכן לא הרבה דם יגיע לריאות .החזרה הורידית לורידי הריאה היא קטנה לעומת זו הסיסטמית ,הכדוריות האדומות אינן מחומצנות ברובן. בטרונקוס בימים הראשונים רוב הדם ילך למערכת הסיסטמית כיוון שהמערכת הריאתית טרם נפתחה ,התנגודת בה היא גדולה ,הילד יהיה מאד כחול ,לאחר שבוע מחצית מהדם ילך ל PA -ומחצית לאאורטה כיוון שהמערכת הריאתית תיפתח .בגיל חודשיים הרוב ילך למערכת הפולמונארית ,הגוף יווסת את עצמו כך שהתפוקה הסיסטמית תהיה תקינה והמשמעות היא שהזרימה לריאות תהיה ענקית ,הלחץ בעורקי הריאה יהיה עצום .זה גורם לכך שהלחץ הקולואיד אוסמוטי בקפילארות הריאתיות לא יספיק לגבור על הלחץ ההידרוסטאטי בהן ,נוזל יברח לרקמה האינטרסטיטיאלית הריאתית ותהיה בצקת ריאות ,טכיקרדיה ,הוצאת אנרגיה רבה על פעולת הנשימה ופגיעה בגדילה .ראוי לציין כי ב PA -הגדילה כמעט ולא תפגע. -Qp\ Qsהזרימה הריאתית לעומת הסיסטמית .ב PA -היחס יישאר 1 \3כל הזמן כיוון שהדם יתקשה לזרום דרך הקולטראלים ואילו ב TA -היחס הוא משתנה -הוא יהיה 1בשבועות הראשונים ו 9 \1 -לאחר חודשיים. משמאל -TA -ישנה חזרה מרובה מהריאות ומיעוט חזרה סיסטמית ,מימינו -PAמיעוט חזרה של דם ורוד מהריאות ומיעוט דם כחול ,ההתנהגות הקלינית היא בהתאם. ילדים2012 - מור אובר ב PA -הסטורציה היא מאד נמוכה 70% -בגיל 9חודשים ,בטרונקוס לעומת זאת הילד יסתובב עם סטורציות כמעט מלאות 95% -כי המון דם הולך לריאות .בצילום החזה -ניתן לראות מיעוט כלי דם ריאתיים ב PA -לעומת ריבוי שלהם בטרונקוס ,הילד עם טרונקוס יהיה טכיפנאי מאד ,בחסר שגשוג קשה ויצטרך ניתוח ,הילד עם PAיגדל טוב בשלב ראשון ומאוחר יותר יופיעו סיבוכים כמו איסכמיה של המעי. ה -take home message -חלק ממומי הלב הכיחלוניים בכלל לא ציאנוטיים -הילד לא חייב להיות כחול ולא יתנהג כמו ילד כיחלוני ,זאת למרות שהמחלה שלו היא ברשימה של מומי הלב הכיחלוניים הקלאסיים. סיפורי מקרים: נראה שני חולים פוטנציאליים ) -(לשניהם יש סטורציה של ,80%אך החולה משמאל הוא אנמי מאד -יש לו המוגלובין 10ו 2 -גר %המוגלובין לא מחומצן ,הילד השני מסתובב עם המוגלובין ,20כמות ההמוגלובין הלא מחומצן היא 4גר.% נראה מספר ילדים עם סטורציה של ,75%לכל אחד מהם יש כמות המוגלובין שונה .מכאן שילד עם מום לב כיחלוני לא בהכרח יהיה כחול ,ישנה תלות בכמות ההמוגלובין. נראה שני תינוקות ששוכבים במיטה -לילד משמאל יש זרימת דם רבה לריאות -הוא כחקטי ,יש לו מעט שרירים, הוא לא עולה במשקל ,הוא מבצע נשימה אבדומינאלית ,רואים רטרקציות -יש לו .VSD + PDAהילד מימין הרבה פחות רזה והוא אפילו די שמנמן ,הנשימה שלו היא מידי פעם מאד מהירה והוא מפסיק לנשום -זהו pattern נורמאלי לילדים וזו הסיבה שבגינה מודדים את הנשימות בדקה שלמה .ממוצע הנשימות של תינוק זה הוא תקין, לכן יש לו זרימת דם נורמאלית לריאות.tricuspid atresia - ילדים2012 - מור אובר נראה שני ילדים נוספים -משמאל ילד עם המון זרימת דם לריאות -יש לו ,TAהוא קטן ,מסכן wasted ,ועם FTT קשה ,לילד מימין יש מעט זרימת דם לריאות -תוצאה של .tricuspid atresia נסתכל על שתי עקומות גדילה -משמאל ילד עם זרימת דם גבוהה לריאות -תוצאה של VSDגדול ,מימין ילד עם זרימת דם נמוכה לריאות -תוצאה של .tetralogy of fallot שני ילדים נוספים -הסטורציה של הילד משמאל היא 75%ויש לו מום לב כחלוני ,של הילד הימני היא -99% הייתה לו פטרת בפה והוא קיבל תרופה מהדור הישן שעשתה לו כתמים מסביבו. :Cyanotic CHD דלף מימין לשמאל הוא דלף של דם כחול ,צריכה להיות לו סיבה טובה לעשות זאת -הלחץ בחדר הימני הוא הרבה הרבה יותר נמוך לעומת הלחץ משמאל ולכן הסיבה לדלף יכולה להיות תוצאה של חסימה במוצא של החדר הימני. זה מוביל אותנו לקבוצה שלמה של מחלות. ילדים2012 - מור אובר ב PA -ישנה חסימה מלאה של מוצא החדר הימני וכל התפוקה חייבת לעבור לאאורטה דרך ה ,VSD -לכן חייבים מעבר של דם ל PA -דרך הדוקטוס או אקוויוולנט שלו .אם הדוקטוס נסגר ניתן פרוסטגלנדינים על מנת למנוע זאת, אחרת התינוק ימות .ניתן כמה שפחות חמצן כיוון שהוא סוגר את הדוקטוס. -Blue baby syndromeאנו לא יכולים לשמור על הדוקטוס פתוח לעד -Helen Taussing .האמא של מקצוע הקרדיולוגיה בילדים. נראה את המהלך של מחלת tetralogy of fallotבשנות ה ,70 -היום הוא הרבה יותר טוב 95% ,מהילדים הללו יגיעו לגיל ,40ההתייחסות בעבר הייתה כמו אל מחלה ממאירה -מוות מהיר ובייסורים .הסיבוכים -אבצסים למוח, ,CVAזיהומים קשים והפרעות קשות אחרות ,המחלה הייתה איומה ונוראה. בדיקה גופנית -כיחלון CO ,clubbing ,ודפקים תקינים .צילום חזה -לב מוגדל ,ריאות אוליגמיות עם מיעוט כלי דם ריאתיים .יש VSDגדול ,אאורטה שרוכבת עליו ,היצרות מתחת למסתם הריאתי וגם של המסתם עצמו, היפרטרופיה של החדר הימני. לילדים אלה יש חסימה קשה של זרימת הדם לריאות שהיא מתגברת עם הזמן -ככל שהחדר הימני עובד יותר קשה מול היצרות קשה ותנגודת סיסטמית השריר שלו מתעבה וגם השריר של האינפונדיבולום מתעבה ,יש פחות זרימת דם לריאות ,פחות דם מתחמצן והילד הופך כחול יותר ויותר עד שהוא מת .ניתן לתת לילדים נוזלים, לעשות להם squattingשעוזר להם -מעלה את התנגודת הסיסטמית .חסר רק הפיתרון הכירורגי. -Blalockחקר אובדן דם ,בזמנו לא ידעו כי אנשים מתים מאובדן דם כאשר הם עוברים טראומה ,הוא עשה את התגלית הזאת והציל המון חיילים -Thomas .מנהל המעבדה שלו ,הוא היה כושי והגיע ממשפחה לא מאד אמידה ולכן הוא לא למד רפואה .הם ניסו לעשות מודל של אי -ספיקת לב על ידי חיבור ה subclavian artery -לpulmonary - ,arteryזה לא עבד. בהמשך הוחלט לבצע את הניתוח הזה בילדה עם הטטרלוגיה ,האנסטמוזה נעשתה בהצלחה מרובה והילדה הוורידה על השולחן -זה היה מהפך עצום בכל עולם הרפואה. הניתוח הוא גאוני ,נעשה שנים רבות לפני ואינו דורש כל כניסה ללב ,הוא נעשה ללא אובדן דם. היום הניתוח מבוצע בדרך אחרת -לוקחים צינור מלאכותי ,מחברים אותו לצד של עורק סיסטמי וריאתי ויש חיבור ביניהם .כן מנצלים את ה subclavian artery -לצרכים אחרים -למשל לתיקון של ) coarctation of aortaפורשים אותו כמו בד( .הניתוח אינו פוגע בזרימת הדם ליד כיוון שיש קומפנסציה לאחר מכן. ילדים2012 - מור אובר פרופ' עמירם ניר. מומי לב הגורמים לדלף משמאל לימין: ניתן לחלק את מומי הלב המולדים ל 3 -קבוצות עיקריות -דלף משמאל לימין -השכיחים ביותר ,מומי לב כיחלוניים ומומי לב חסימתיים .כ 1% -מהתינוקות נולדים עם מום בלב. כאשר קיים פגם במחיצה בין העליות או החדרים דם ילך משמאל לימין ויהיה דלף משמאל לימין .נניח כי קיים פגם במחיצה בין שני החדרים -פי שניים מהדם שחוזר מהגוף יעבור דרך הפגם ולכן עורק הריאה יקבל כמות שהיא פי 3לעומת האאורטה -יתקיים יחס של 1:3בין הריאות לגוף מבחינת זרימת הדם .בנוסף ,כמות גדולה פי 3חוזרת דרך ורידי הריאה והעלייה השמאלית תקבל פי 3דם. אם כן ,תהיה זרימת דם מוגברת לריאות ,בגילאים הצעירים הלב הוא מספיק חזק להעביר כמות דם סבירה לגוף והתינוק אינו סובל .תפוקת הלב היא גבוהה יותר והוא עובד פי שניים .זה לא יופיע בעובר או בלידה כיוון שהתנגודת הריאתית היא גבוהה ,בהמשך )גילאי 6 -4שבועות( היא הולכת ויורדת עם הנשימות הראשונות של התינוק ,הירידה ממשיכה מספר חודשים ואם שני הצדדים מחוברים הרבה דם יעבור משמאל לימין. עיקר הבעיה הינה זרימה עודפת של דם לריאות .המאמץ העיקרי שתינוק מבצע היא אכילה ,במקרה של דלף הוא מתאמץ תוך כדי האכילה והיא לוקחת הרבה זמן ,הוא מתנשם ומזיע והמאמץ קשה לו ,העלייה במשקל נפגעת, ייתכנו יותר דלקות ריאה ,בילדים גדולים ההורים יספרו שהם מתקשים במאמץ ומתעייפים יותר מוקדם. הילדים נושמים יותר מהר -טכיפניאה ,לעיתים הם גונחים במטרה להגדיל את נפח הריאות ולאפשר נשימה יותר טובה ,יהיו רטרקציות ,הרבה פעמים נשמע צפצופים .בצילום חזה -ניתן להתרשם מצל לב מוגדל ,יש הרבה לבן שהוא זרימת דם עודפת בכלי הדם הריאתיים ,נראה גודש שלהם. בנוסף יהיה גודש של הורידים הסיסטמיים -הכבד יהיה גדול )אחד הסימנים החשובים לאי -ספיקה( ,בניגוד למבוגרים ,גודש ורידי צוואר ובצקות בגפיים הם נדירים בילדים ובתינוקות. טיפול -דלף קטן אינו דורש טיפול .אך אם יש דלף רב הוא דורש טיפול -תחילה בתרופות שהעיקריות שבהן הם משתנים -הן מורידות את הגודש הריאתי ומשפרות את מצב התינוק ,דיגוקסין -משפר את התכווצות הלב ,תרופות המורידות את ההתנגדות הסיסטמית ולחץ הדם של התינוק כמו -ACEIפחות משמש ,אם הוא צריך טיפול מאסיבי הולכים על ניתוח\ צנתור. האינסטינקט הראשון של הצוות הרפואי הוא מתן חמצן -אך הוא מרחיב את כלי הדם בריאות ולכן הוא לא טוב במצב זה כיוון שהוא מגדיל את הזרימה בהן על ידי הורדת התנגודת ,לא ניתן חמצן אלא אם התינוק הוא ממש כחול .הילדים הללו צריכים לקבל חיסון ל -RSV -עלותו גבוהה ולא נותנים אותו היום לכולם. :Ventricular- septal defect- VSD הפגם יכול להיות בחלקים שונים במחיצה ,קיים איזור שרירי ואיזור שהוא ממברנוטי ,הפגם יכול להיות בכל איזור שכזה .באיזור הממברנוטי והשריר הרחוק הרבה פעמים הפגמים יסגרו ספונטאנית כאשר הם קטנים והם עשויים לקטון משמעותית כבר בגילאי חצי שנה או שנה .פגמים גדולים או באיזור היציאה לא נוטים להיסגר. ילדים2012 - מור אובר אם הפגם הוא גדול והתינוק מראה סיבוכים יש לסגור אותו בניתוח -פותחים את בית החזה ומחברים את התינוק למכונת לב ריאה ,שמים טלאי על הפגם וסוגרים אותו .זהו ניתוח פשוט עם הצלחות מצויינות. הגישה -אם הפגם גדול נסגור אותו לרוב בשנה הראשונה לחיים ,אם הוא קטן לא נסגור אותו והתינוק יוכל לחיות איתו כל החיים עם סיכון מעט מוגבר לבעיות ,אם הפגם הוא בינוני מתלבטים ולעיתים מנתחים בגילאי שנה- שנתיים ,שבהם ניתן לדעת כבר שהוא לא יסגר מעצמו .ברוב המקרים סוגרים בניתוח אך ניתן לעשות זאת גם בצנתור ,סביר להניח שבעתיד נשתמש בו יותר ויותר .אנטיביוטיקה למניעת אנדוקרדיטיס -בעבר הייתה ניתנת לחולים אלה לפני טיפולים כמו טיפולי שיניים ,היום ההנחיות השתנו וזה כבר לא מקובל ,רק כאשר יש מסתמים תותבים\ לאחר ניתוח וכו'. הפרוצדורה בצנתור לא מתאימה לרוב הפגמים אותם אנו רואים כיום. :Atrial septal defect כל תינוק נולד עם foramen ovaleפתוח שנסגר מאוחר יותר ,אם זה לא קורה והפגם הוא גדול דם עובר משמאל לימין ,יש עומס יתר על צד ימין ,עליות הלב הן בלחץ נמוך ביחס לחדרים ולכן הדלף אינו גדול .הדלף הוא משמאל לימין כיוון שהחדר הימני הוא דק יותר ,עובד בלחצים נמוכים ,הלחץ בו יותר נמוך לעומת הלחץ משמאל בדיאסטולה ולכן יש זרימה בין העליות. הסימפטומים מופיעים מאוחר -לעיתים הילדים מגיעים לגיל בית ספר ואפילו לגיל צבא ורק אז הפגם מזוהה ,אם יש בעיות הן יופיעו בגילאי .30 -20כאשר נגלה זאת נסגור את הפגם על מנת למנוע בעיות בעתיד .זה נעשה בצורה ניתוחית או בצנתור ,עדיף בצנתור -רוב הפגמים נסגרים באמצעותו. אם הפגם הוא גדול ואין לו שוליים טובים לא ניתן לסגור אותו בצנתור ושולחים לניתוח .שמים דיסקה הנותרת שם ו הופכת מצופה באנדוקרד לאחר כמה חודשים -החולים לא צריכים אפילו אספירין. ):Atrio- ventricular septal defect (canal מום בו המרכז של הלב לא מתפתח בצורה טובה ,אין חלוקה של המסתם המיטראלי והטריקוספידאלי לשני מסתמים ויש מסתם אחד משותף ,המחיצות בין החדרים לעליות לא מתפתחות ויש דלף משמאל לימין .תופיע אי- ספיקת לב בגיל מוקדם. ילדים2012 - מור אובר זה אופייני לילדים עם תסמונת דאון ,כאמור ,תופיע אי -ספיקת לב כבר בחודשים הראשונים לחיים ,הפגמים אינם נסגרים ספונטאנית והילדים צריכים לעבור ניתוח בגיל 9 -6חודשים .המנתח מחלק את המסתם המשותף לשניים וסוגר את העליות .התוצאה היא פחות אידיאלית לעומת זו של המומים הקודמים -המסתמים הם לא בעלי תפקוד אידיאלי והם דולפים. :Patent ductus arteriosus הדוקטוס נסגר עקב ירידה ברמת הפרוסטגלנדינים בתינוק -הייצור שלהם מהשלייה נעלם וכן גם הריאות מפרקות אותם. זוהי תופעה האופיינית לפגים ,לרוב הדוקטוס הפעיל הוא קטן ואינו גורם להרבה בעיות ,בפגים זה יוביל לזרימה עודפת לריאות ,שהן גם ככה לא בשלות .ביילודים בשלים זה לרוב אסימפטומטי .הטיפול הוא במעכבי -COX -indomethacinגורם לסגירתו לאחר מספר ימים ,כאשר זה לא מצליח סוגרים בניתוח. בילדים יותר גדולים אפשר לסגור את הדוקטוס בצנתור -מכניסים תיל שיושב בדוקטוס וגורם לקריש דם שחוסם אותו ,אפשר גם לשים התקנים אחרים .כאשר הצינור הוא גדול מאד יש צורך בניתוח. :Partial anomalous pulmonary venous drainage מום שהוא פחות חמור ומתגלה הרבה פעמים במקרה ,במקום שארבעת ורידי הריאה יתנקזו לעלייה השמאלית יש וריד או שניים שנכנסים לעלייה הימנית ,זה קצת דומה ל ,ASD -הלחץ הוא נמוך ואין בעיות של לחץ גבוה .אם מדובר בוריד אחד כמות הדם העודפת לריאות אינה גדולה ,אך אם זה יותר מכך עושים טיפול כירורגי שבו מכוונים את הוריד לעלייה השמאלית. :Eisenmenger syndrome כאשר ילדים עם דלף משמאל לימין אינם מטופלים תתרחש תחילה אי -ספיקה ,דלקות ריאה ,חוסר עלייה במשקל. בגיל שנתיים שלוש הילד יסבול פחות כיוון שכלי הדם בריאה עוברים שינויים -תחילה הם עוברים התכווצות הפיכה ,מאוחר יותר יש עיבוי שלהם על ידי יצירה של שריר חלק ופיברוזיס עד כדי חסימתם ויצירת כלי דם ילדים2012 - מור אובר חדשים ,התנגודת הריאתית הולכת וגדלה ונוצר מצב שהוא בלתי הפיך .התנגודת הריאתית מתקרבת לזו הסיסטמית ולכן יש דלף דו -כיווני ,הזרימה הריאתית דומה לסיסטמית ואין אי -ספיקת לב אבל הילד הוא מעט כחול כי דם מימין מגיע לאאורטה .אם מצב זה לא מטופל העורקים ממשיכים להתעבות עד שהם הופכים מאד קטנים ,התנגודת הריאתית עוברת את התנגודת הסיסטמית ודם עובר מימין לשמאל .רואים זאת במבוגרים שלא טופלו או טופלו מאוחר מידי .זה נקרא .Eisenmenger syndrome נראה עורק ריאתי של חולה עם התופעה -יש קריש בפנים ,התהליך הורס את עורקי הריאה והוא בלתי הפיך. חייבים לתפוס את הילדים האלה בזמן ולתקן להם את הפגם .חולה כזה יכול לחיות עד גיל 40 -30ואולי מעט יותר .ישנו שלב בו אסור לסגור את הפגם כיוון שהלב לא יעמוד בתנגודת הריאתית הגבוהה. ניתן לטפל בתרופות -בעבר היו נותנים חמצן ,היום יש תרופות נגד יתר לחץ דם ריאתי ראשוני ,הן מורידות את התנגודת הריאתית ועוזרות גם לחולים אלה. לסיכום ,דיברנו על מומי לב הכוללים דלף משמאל לימין שהם המומים המולדים השכיחים ביותר ,הסימפטומים מופיעים בגיל מספר שבועות כאשר התנגודת הריאתית יורדת ,הטיפול יכול להיות בתרופות ,צנתור או ניתוח ואם המצב לא מטופל תופיע .eisenmenger syndrome
© Copyright 2024