‫שאלון טיסות‬ ‫שם הסוכן‬ ‫‪ ‬‬ ‫מספר סוכן‬ ‫‪ ‬‬ ‫מספר פוליסה‪/‬הצעה ‪ ‬‬ ‫נבקשך להעביר אלינו טופס זה באמצעות סוכן הביטוח שלך או ישירות לחברתנו לכתובת‪ :‬‬ ‫הראל חברה לביטוח‪ ,‬האגף לביטוח חיים‪ ,‬בית הראל ‪ -‬ת‪.‬ד‪ ,1951 .‬רמת גן ‪52118‬‬ ‫שם המועמד‪ :‬‬ ‫מס' זהות‪ :‬‬ ‫)‪ 9‬ספרות(‬ ‫‪ ‬‬ ‫א‪ .‬האם ברשותך רשיון טיס ?‬ ‫אם כן ‪ .1‬נא סמן‪: ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫לא‪/ ‬‬ ‫גיל‪ :‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫כן‪.‬‬ ‫אני מועסק כטייס‪ .‬שם המעסיק‪:‬‬ ‫טייס הוא תחביב בלבד עבורי‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ .2‬תאריך הוצאת הרשיון‪ :‬‬ ‫‪ .3 ‬תאריך חידוש הרשיון‪ :‬‬ ‫‪ .4‬סוג הרשיון שברשותך‪ :‬‬ ‫אם אין ברשותך רשיון טיס‬ ‫‪ .5‬האם אתה מקבל או שבכוונתך לקבל בעתיד הדרכה בטיס‪ ? ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ .6‬שם המעסיק אצלו אתה מועסק כאיש צוות‪ :‬‬ ‫ב‪ .‬האם היית מעורב בתאונת טייס ?‬ ‫‪ ‬אם כן‪ ,‬פרט את הנסיבות‪ :‬‬ ‫לא‪/ ‬‬ ‫כן‪.‬‬ ‫לא‪/ ‬‬ ‫כן‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫סוג הטיסה‬ ‫טייס‪ / ‬חניך‬ ‫איש צוות אוויר‪/ ‬‬ ‫נוסע‬ ‫סוג המטוס‬ ‫שעות טיסה‬ ‫‪ 12 ‬חודשים‬ ‫אחרונים‬ ‫משוער ל‪12 -‬‬ ‫החודשים הבאים‬ ‫א‪ .‬טיסות מסחריות‬ ‫‪ (1) ‬בקווי תעופה קבועים‬ ‫‪ (2) ‬בקווי תעופה לא קבועים‪) ‬טקסי אויר‪,‬‬ ‫‪ ‬טיסות שכר ‪ -‬מטען ונוסעים(‬ ‫‪ (3) ‬טיסות אחרות ‪ -‬סמן‪ :‬תיור‪ ,‬חילוץ‪,‬‬ ‫‪ ‬ריסוס‪ ,‬כיבוי אש‪ ,‬הנחת צינורות‪,‬‬ ‫‪ ‬הדרכה‪ ,‬מיפוי‪ ,‬צילום‪ ,‬גיאולוגיה‪ ,‬פרסום‪,‬‬ ‫‪ ‬ניסוי‪ ,‬אחר‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫בחר‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫בחר‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫בחר‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫ב‪ .‬טיסות לא מסחריות‬ ‫‪ ‬‬ ‫בחר‬ ‫‪ ‬‬ ‫‪ ‬‬