‫‪ ‬‬ ‫בס"ד‬ ‫טופס מספר ‪2‬‬ ‫טופס בקשה להחלפת צרכנים בנכס‬ ‫פרטי הנכס‬ ‫כתובת הנכס )רחוב‪ ,‬מספר כניסה‪ ,‬מספר דירה(‪___________________________________________ :‬‬ ‫סוג שימוש – ביתי ‪ /‬מסחרי ‪ /‬חקלאי ‪ /‬תעשייתי‬ ‫מספר נכס‪______________________________ :‬‬ ‫מספר זיהוי מים ‪ __________________________ :‬מספר מד מים‪_________________________ :‬‬ ‫פרטי בעל הנכס )לגבי נכס בשכירות(‬ ‫שם פרטי ומשפחה ‪ /‬חברה‪ ______________________ :‬מספר זהות ‪ /‬מספר תאגיד‪__________________ :‬‬ ‫כתובת משלוח דואר‪:‬‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫מספר טלפון נייד‪:‬‬ ‫מספר טלפון‪:‬‬ ‫פרטי צרכן נוכחי ‪ -‬יוצא‬ ‫שם פרטי ומשפחה ‪ /‬חברה‪ ______________________ :‬מספר זהות ‪ /‬מספר תאגיד‪__________________ :‬‬ ‫כתובת משלוח דואר‪:‬‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫מספר טלפון נייד‪:‬‬ ‫מספר טלפון‪:‬‬ ‫אני מצהיר בזה כי פיניתי את הנכס המוזכר לעיל ביום‬ ‫וכי קריאת מד המים ביום הפינוי היתה‬ ‫מ"ק; אני מבקש לרשום את הצרכן החדש ________________שפרטיו רשומים להלן כצרכן בנכס‪.‬‬ ‫ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו אישור על החלפת הצרכנים‪ ,‬וכי ביצוע החלפת הצרכנים מותנה בכך שאשלם את מלוא‬ ‫התשלומים בעד צריכת המים והביוב בנכס עד למועד פינוי הנכס על ידי כאמור‪ .‬ככל שלא הוסדר התשלום ידוע לי‪,‬‬ ‫כי ביצוע ההחלפה מותנה בכך שאשאיר בידי החברה פרטים מלאים להתקשרות עמי לצורך הסדרת החוב‪.‬‬ ‫חתימת הצרכן הנוכחי‬ ‫תאריך‬ ‫פרטי צרכן חדש ‪ -‬נכנס‬ ‫שם פרטי ומשפחה ‪ /‬חברה‪ ______________________ :‬מספר זהות ‪ /‬מספר תאגיד‪__________________ :‬‬ ‫כתובת משלוח דואר‪:‬‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫מספר טלפון נייד‪:‬‬ ‫מספר טלפון‪:‬‬ ‫אני מחזיק בנכס המוזכר לעיל ומאשר את קריאת המונה כפי שהצהיר‬ ‫אני מצהיר בזה כי החל ביום‬ ‫עליה הצרכן היוצא לעיל‪.‬‬ ‫תאריך‪ _______________ :‬חתימת בעלים‪_________________ :‬חתימת צרכן חדש‪_________________ :‬‬ ‫מסמכים שיש לצרך לבקשה‬ ‫הסכם שכירות‪/‬מכירה חתום על ידי הצדדים‬ ‫‪1.‬‬ ‫צילומי תעודות זהות‪/‬תדפיס מרשם החברות‪/‬עמותות‪/‬שותפויות‬ ‫‪.2‬‬ ‫ניתן לשלוח טופס זה לפקסימילה מספר ‪ 03-6127080‬או לבצע את הפעולה במרכז שירות הלקוחות שכתובתו רח'‬ ‫רח' יונתן נתניהו ‪ ,5‬בית יחזקאל אור יהודה‪.‬‬ ‫• לתשומת לבך‪ ,‬כדי לקבל תעריף בעבור כמות מוכרת יש לצרף טופס הצהרה על מספר נפשות בצירוף ספחי תעודת‬ ‫זהות של הצרכן החדש ובני ביתו‪.‬‬ ‫מי שיקמה בע"מ‪ ,‬תאגיד המים והביוב‪ .‬רח' יונתן נתניהו ‪ ,5‬בית יחזקאל‪ ,‬אור יהודה‪ ,‬מיקוד ‪6037603‬‬ ‫טל‪,03-7715544 ,1800-300-252 :‬‬ ‫פקס‪ www.mei‐shikma.co.il ,03-6127080 :‬‬