‫שם הסוכן‬ ‫מס' הסוכן‬ ‫מס' הצעה‬ ‫תאריך מבוקש להתחלת‬ ‫הביטוח‬ ‫טופס הצעה לביטוח‬ ‫מאבק בסרטן‪ /‬מאבק בסרטן פרימיום‪/‬מענקית לסרטן‬ ‫תוקף הטופס עד ‪12/2012‬‬ ‫פרטי המועמדים לביטוח‬ ‫א‪.‬‬ ‫ס"ב‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫‪1‬‬ ‫ילדים‬ ‫‪1 1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫כתובת ‪ 3‬מגורים‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫עיסוק‬ ‫שם קופת החולים‬ ‫שב"ן )ביטוח משלים( מסוג‬ ‫שם רופא מטפל‬ ‫עיסוק‬ ‫שם קופת החולים‬ ‫שב"ן )ביטוח משלים( מסוג‬ ‫שם רופא מטפל‬ ‫רחוב‬ ‫פרטים נוספים‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מספר טלפון‬ ‫מספר בית‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫שם פרטי‬ ‫מין‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫‪ ‬זכר ‪ ‬נקבה‬ ‫מספר טלפון נייד‬ ‫עיר‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני – לקבלת דיוורים‪/‬מידע וכל‬ ‫מסמך רלוונטי אחר במסגרת הפוליסה בהראל‬ ‫@‬ ‫תכנית הביטוח ‪) -‬ניתן לרכוש סכום ביטוח ‪. (₪ 50,000 - ₪ 250,00 :‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫מאבק בסרטן )מענקית לסרטן‪ ,‬אבחון מהיר ורופא‬ ‫מלווה אישי(‬ ‫מאבק בסרטן פרימיום )מאבק בסרטן‪ ,‬תרופות ‪904‬‬ ‫ותרופות פרימיום(‬ ‫מענקית לסרטן‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫ילד‪1‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫ילד ‪3‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫סכום‪:‬‬ ‫*במידה ואחד מהכיסויים מהחבילה שנבחרה קיים במסגרת הפוליסה בהראל‪ ,‬תירכש החבילה ללא הכיסוי הקיים‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הצהרת הבריאות‬ ‫הצהרת הבריאות שלהלן‪ ,‬תחול לחוד; על המבוטח הראשי‪ ,‬על בן‪/‬בת הזוג ועל כל אחד מהילדים המבוטחים‪ .‬יש לענות על השאלות שלהלן בסימון בטור‬ ‫התשובה המתאימה‪ ,‬ולפי הצורך לפרט בשאלון המתאים להשלמת פרטים רפואיים‪ ,‬מספרו מופיע בסוגריים מרובעים ][‪ ,‬לדוגמה ]‪.[4‬‬ ‫•‬ ‫ילד ‪3‬‬ ‫כן‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫זוג‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪1‬‬ ‫האם עובד‪ /‬עבדת‪ /‬נחשפת לאסבסט? כן ‪ /‬לא ‪.‬‬ ‫האם שותה מעל ‪ 2‬כוסות אלכוהול ביום? כן‪ /‬לא‬ ‫במידה והתשובה תשובה חיובית – לא ניתן להתקבל לביטוח‪.‬‬ ‫‪ *2‬האם הנך מעשן? לא‪/‬כן ‪ -‬האם הנך מעשן מעל ‪ 2‬קופסאות סיגריות ביום? כן‪ /‬לא‬ ‫האם הנך מעשן סמים ? נא פרט ___________‬ ‫‪ 3‬האם נמצא במהלך ברור תופעה או מחלה? נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬ ‫‪4‬‬ ‫האם הנך סובל סבלת מ‪О :‬קרון ‪О‬קוליטיס ‪О‬שחמת כבד ‪О‬צהבת )‪? ( B,C‬‬ ‫‪ 5‬האם הנך סובל‪ /‬סבלת ממחלות‪ /‬גידולים ממאירים‪ ,‬גידולים טרום סרטניים ‪ -‬נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬ ‫גידולים שפירים בשנה האחרונה ‪ -‬נא לצרף מכתב עדכני מהרופא‬ ‫‪ *6‬האם בקרב שניים ומעלה מקרוביך )אב‪ ,‬אם‪ ,‬אחות‪ ,‬אח‪ ,‬בן‪ ,‬בת( יש ‪ /‬היו מחלות סרטן?‬ ‫‪ *7‬האם אתה עובד‪ /‬עבדת עם גזים רעילים‪ ,‬חומרים כימיים‪ ,‬חומרי ריסוס‪ ,‬חומרים רדיואקטיביים או קרינה מכל‬ ‫סוג שהוא?‬ ‫* תשובה חיובית לשאלות ‪) 2‬למעשן מעל שתי קופסאות ביום(‪ 7 ,6 ,‬בהצהרת הבריאות ‪ -‬תתקבל תוספת ‪ 25%‬לפרמיה‪.‬‬ ‫_______________‬ ‫אני‪/‬ו מסכים מראש לתוספת רפואית של ‪_____________ 25%‬‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫שם המצהיר‬ ‫לביטוח מאבק בסרטן פרמיום ‪ -‬יש לענות גם על השאלות הבאות‪:‬‬ ‫ילד ‪3‬‬ ‫כן‬ ‫ילד ‪2‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫ילד ‪1‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫זוג‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫מבוטח‬ ‫ראשי‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫גובה בס"מ‬ ‫משקל בק"ג‬ ‫האם הינך סובל‪/‬סבלת בעבר או קיימת אבחנה ל‪:‬‬ ‫‪ О 1‬מחלות או תופעות של מערכת העצבים ‪ О‬אירוע מוחי* ‪ О‬אפילפסיה ]‪ О [22‬טרשת נפוצה ‪О‬איידס ‪ О‬ניוון שרירים‬ ‫‪ О‬סיסטיק פיברוזיס ‪ О‬תסמונת דאון ‪ О‬זאבת ‪О‬גושה‪.‬‬ ‫‪ О 2‬מחלת לב ]‪ О [4‬יתר לחץ דם ]‪ О [5‬מחלת דם* ‪ О‬מחלה או הפרעה בריאות ובדרכי הנשימה ]‪ О [3‬סוכרת]‪[12‬‬ ‫‪ О‬שומנים גבוהים‪/‬כולסטרול ]‪ О [6‬מחלה או הפרעה‪О :‬בכליות ]‪ О [13‬בערמונית )פרוסטטה( ]‪ О [14‬מחלה מגבלה או‬ ‫שבר הקשור בעמוד השדרה ]‪ О [21‬מחלה תורשתית* ‪ О‬מחלה ו‪/‬או תופעה כרונית* ‪ О FMF О‬גאוט‬ ‫‪ * О 3‬האם הינך נמצא בטיפול רפואי כלשהו‪ ,‬כולל תרופתי או השגחתי‪ ,‬שלא קשור לאחת מהשאלות המופיעות בהצהרת‬ ‫הבריאות?‬ ‫‪ 4‬לילדים )עד גיל ‪ О :(18‬הפרעת גדילה ‪ О‬הפרעת קשב וריכוז ‪ О‬מומים מולדים ‪ О‬נולד‪/‬ה פג )לילדים עד גיל ‪ 3‬יש לצרף‬ ‫מכתב עדכני מרופא ילדים(‬ ‫* נא צרף מכתב עדכני מהרופא המטפל בהתייחס לבעיה המוצהרת עם פרוט מועד תחילת הבעיה‪ ,‬אבחנה מדויקת‪ ,‬תוצאות בדיקות שבוצעו בנושא‪ ,‬אופן‬ ‫הטיפול ומצב עדכני‪.‬‬ ‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫אבא הלל ‪ ,3‬ת"ד ‪ ,1951‬רמת –גן‪52118 ,‬‬ ‫*הראל )*‪(2735‬‬ ‫‪www.harel-group.co.il‬‬ ‫ד‪ .‬הצהרת המועמדים לביטוח‪:‬‬ ‫)‪ (1‬אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה מבקשים בזה מהראל חברה לביטוח בע"מ )להלן "החברה"( לבטח אותי‪/‬נו בהסכמת על כל האמור בהצעה זו‪.‬‬ ‫אני‪/‬אנו מצהיר‪/‬ים מסכים‪/‬ים ומתחייב‪/‬ים בזה כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬כל התשובות הן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני‪/‬נו החופשי‪.‬‬ ‫ב‪ .‬התשובות המפורטות בהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר לחברה וכן התנאים המקובלים אצל החברה לעניין זה ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני‪/‬נו‬ ‫לבין החברה ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬ ‫ג‪ .‬הרשות בידי החברה להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה‪ .‬ידוע לי‪/‬לנו שחוזה הבטוח נכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת כל המועמדים‬ ‫לבטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה‪.‬‬ ‫ד‪ .‬אם קיימת תוספת לפרמיה‪/‬החרגות בגין חיתום רפואי‪ ,‬במסגרת פוליסת ביטוח הבריאות בה אני‪/‬ו מבוטח‪/‬ים בהראל‪ ,‬ידוע לי‪/‬לנו ואני‪/‬ו מסכים‪/‬ים לכך שהראל תהיה רשאית‬ ‫לקבוע בפוליסה זו ו‪/‬או בכל פוליסה אחרת המתנהלת אצלה כיום ו‪/‬או שתנוהל על ידה בעתיד – תנאי חיתום )לרבות החרגות ו‪/‬או תוספות רפואיות( התואמים את המידע הרפואי‬ ‫המצוי בידיה כיום לגביי‪/‬נו‪ ,‬ותנאי חיתום אלה יחולו בנוסף על תנאי החיתום הספציפיים ‪,‬אם ייקבעו כאלה‪ ,‬בכל אחת מהפוליסות‪.‬‬ ‫ה‪ .‬ידוע לי‪/‬לנו כי תוספת רפואית ו‪/‬או הנחות ‪ ,‬במידה וקיימות‪ ,‬תחושבנה מהתעריף הבסיסי של המוצר‪.‬‬ ‫ו‪.‬מסמך זה ניתן מרצוני ובהסכמתי המלאה וכי ידוע לי כי הוא הכרחי לצורך הצטרפותי וטיפולכם בפוליסות‪.‬‬ ‫הנני נותן את הסכמתי לכך שהחברה וחברות אחרות בקבוצת הראל תעשנה בו שימוש‪ ,‬לרבות עיבודו‪ ,‬אחסונו ושימוש בו לכל עניין הקשור בפוליסות‪.‬‬ ‫ז‪ .‬אני‪/‬ו מסכים‪/‬ים כי פוליסת הביטוח של תוכניות הביטוח המבוקשות בהצעה זו תימסר לי‪/‬נו באמצעות הסוכן שפרטיו מופיעים בתחילת הצעה זו‪ .‬ידוע לי‪/‬נו כי במידה‬ ‫ברצוני‪/‬נו לקבל את הפוליסה ישירות אלי‪/‬נו‪ ,‬ביכולתי‪/‬נו לפנות להראל בטלפון * הראל )*‪.(2735‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו כי בטוח זה אינו מכסה תביעות אשר נובעות או קשורות במישרין או בעקיפין למצב בריאות לקוי‪ ,‬תופעה או מחלה שהיו קיימים לפני כניסת ביטוח זה‬ ‫לתוקף ובכפוף לסעיפי החריגים של בטוח זה‪ ,‬ולתקנות הפיקוח על עסקי הביטוח )תנאים בחוזה ביטוח()הוראות לעניין מצב רפואי קודם(‪ ,‬תשס"ד ‪.2004 -‬‬ ‫)‪ .(2‬ויתור על סודיות רפואית‬ ‫אני‪/‬נו החתום‪/‬ים מטה נותן‪/‬ים בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לצה"ל‪ ,‬וכן לכל הרופאים ו‪/‬או הפסיכיאטרים המוסדות הרפואיים ובתי חולים אחרים‪,‬‬ ‫למל"ל ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל חברת ביטוח ו‪/‬או לכל מוסד וגורם אחר ככל שהדבר נדרש לבירור הזכויות והחובות על פי הפוליסה‪ ,‬למסור להראל חברה לביטוח‬ ‫בע"מ )להלן "המבקש"( את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש על ידי המבקש‪/‬ים‪ ,‬על מצב בריאותי‪/‬נו על כל מחלה שחליתי‪/‬נו בה בעבר ו‪/‬או שאני‪/‬נו חולה‪/‬ים‬ ‫בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד ואני‪/‬נו משחרר‪/‬ים אתכם מחובת שמירה על סודיות רפואית ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש"‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‪/‬נו‪ ,‬את עזבוני‪/‬נו ובאי‬ ‫כוחי‪/‬נו החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪/‬נו‪ .‬כתב ויתור זה יחול גל על ילדי‪/‬נו הקטינים‪.‬‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫במקרה שבו הטופס ההצעה‪ ,‬לרבות הצהרת הבריאות‪ ,‬מולא בעבור המועמדים הרשומים בטופס על ידי המצהיר‪ ,‬אני מאשר כי חברת הביטוח נסמכת‬ ‫על הצהרת הבריאות כתנאי מהותי לרכישת הביטוח לעל כן תוקף הכיסוי הביטוחי בעבור כלל המבוטחים יהיה בכפוף לנכונות ולשלמות ההצהרות‪.‬‬ ‫הנני מאשר‪/‬ים את ההצהרות האמורות לעיל‪.‬‬ ‫חתימת המועמדים לביטוח‪/‬המצהיר בשם המועמדים‬ ‫מבוטח ראשי‪/‬‬ ‫המצהיר בשם המועמדים‪_________________________ :‬‬ ‫חתימת המבוטח‪/‬המצהיר ___________________ תאריך ____________‬ ‫בן‪/‬בת זוג‪ ______________________________ :‬חתימת בן‪/‬בת זוג ‬ ‫___________________‬ ‫ילד מעל גיל ‪ ___________________________ :18‬חתימת ילד מעל גיל ‪ 18‬‬ ‫‪.‬ה‪v .‬ה‪.‬‬ ‫תאריך _____________________‬ ‫___________________‬ ‫תאריך __________________‬ ‫הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‬ ‫‪ .1‬אני מסכים‪ ,‬מעבר למתחייב על פי דין או הסכם‪ ,‬כי המידע הכלול במסמך זה‪ ,‬כמו גם מידע נוסף אודותיי‪ ,‬המצוי או שיהיה מצוי בידי החברה או בידי חברות אחרות‬ ‫בקבוצת הראל )הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסיים בע"מ וחברות בנות ו‪/‬או חברות קשורות שלה( ישמש את החברות בקבוצת הראל ו‪/‬או מי מטעמן‪ ,‬גם לכל עניין‬ ‫הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל ובשיווקם‪ ,‬לרבות כדי לאפשר לחברות כאמור להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים‪ ,‬וכן לצורך טיפול בתביעות‪,‬‬ ‫עיבודו ואחסונו של המידע‪ ,‬וכן לשימושים נוספים הנלווים לשימושים האמורים לעיל ונדרשים לשם השלמתם‪ ,‬זאת אף באמצעות העברתו של המידע לצדדים שלישיים‬ ‫הפועלים בשמה ומטעמה של קבוצת הראל‪.‬‬ ‫שם המבוטח _______________________ מס ' ת‪.‬ז ___________________ חתימה _________________ תאריך _______________‬ ‫‪. 2‬אני מסכים לקבל מאת החברה או מאת חברות אחרות בקבוצת הראל אליהן יועברו פרטיי‪ ,‬על יסוד הסכמתי לעיל‪ ,‬הצעות שיווקיות ודברי פרסומת על מוצרי ושירותי‬ ‫החברות בקבוצת הראל באמצעות פקס‪ ,‬דואר אלקטרוני‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר קצר )‪.(SMS‬‬ ‫אם אינך מסכים לקבל הצעות שיווקיות ודברי פרסומת כאמור‪ ,‬באפשרותך להודיע על סירובך בכל עת באמצעות "טופס סירוב קבלת דבר פרסומת" העומד‬ ‫לרשותך באתר האינטרנט של החברה בכתובת ‪.http://www.harel-group.co.il‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי כי יתכן וישלח אלי חומר הנוגע לענייני הפרטיים כמוגדר בחוק הגנת הפרטיות‪ ,‬ולפיכך אפשרות פתיחת הדואר האלקטרוני תהיה על ידי בלבד וזאת‬ ‫באמצעות סיסמה אישית שלי‪_ .‬‬ ‫ו‪.‬‬ ‫החלפה ‪ /‬שינוי‬ ‫האם יש בידיך פוליסות ביטוח בריאות‪/‬סיעודי בתוקף? ‪ O‬לא ‪ O‬כן‪ ,‬האם פוליסות לביטוח בריאות‪/‬סיעודי כולל ריידרים שבתוקף‪:‬‬ ‫‪ O‬כן‬ ‫‪ O‬לא‬ ‫)א( עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסתיימו בכל דרך אחרת?‬ ‫)ב( כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪,‬‬ ‫‪ O‬כן‬ ‫‪ O‬לא‬ ‫האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית‪ ,‬כגון בכיסויים הביטוחיים‪ ,‬בסכומי הביטוח או בפרמיה‬ ‫אם התשובה לסעיף )א( ו‪/‬או )ב( חיובית‪ ,‬על הסוכן להמציא מסמך השוואה לאישורך וחתימתך‪.‬‬ ‫שם המבוטח _______________________ תאריך ___________________ מס' ת‪.‬ז‪ ____________ .‬חתימה ______________‬ ‫ז‪.‬‬ ‫הצהרות הסוכן‬ ‫הצהרת הסוכן )החלפה‪/‬שינוי פוליסה(‪ :‬למיטב ידיעתי הצעה זו אינה כרוכה בהחלפה‪ /‬שינוי של פוליסה בתוקף‪.‬‬ ‫שם הסוכן ________________________ תאריך ___________________ מס' ת‪.‬ז‪ ____________ .‬חתימה _______________‬ ‫ח‪.‬‬ ‫אופן התשלום‬ ‫שם המשלם אם אינו המבוטח‬ ‫לגביה )מלקוח קיים( מפוליסה מספר‬ ‫רחוב ומס' בית‬ ‫סמן ב‪  -‬להלן‪:‬‬ ‫יישוב‬ ‫סוג הכרטיס‪:‬‬ ‫באמצעות כרטיס אשראי‬ ‫ויזה כא"ל‬ ‫ישראכרט‬ ‫בהוראת קבע‬ ‫דיינרס‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫לאומי קארד‬ ‫מיקוד‬ ‫מס' טלפון‬ ‫חתימת המשלם אם אינו המבוטח‬ ‫שם בעל כרטיס האשראי‬ ‫מספר זהות כולל ס"ב‬ ‫מספר כרטיס האשראי‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫ח אחר __________‬ ‫אני הח"מ‪ ,‬נותן לכם בזאת הרשאה לחייב את החשבון כמשמעותו בתנאי ההצטרפות להסדר כרטיס האשראי‪ ,‬בסכום שיהיה נקוב ברשימת החיובים שיומצאו לכם‬ ‫על‪-‬ידי הראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬ואשר מספר כרטיס האשראי שלי נקוב בהן‪ .‬הוראה זו נחתמה על‪-‬ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‪ ,‬הואיל וניתנה‬ ‫על‪-‬ידי הרשאה להראל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת כפי שתפרט הראל חברה לביטוח בע"מ למנפיקה‪ .‬סכומי החיובים‬ ‫ומועדיהם ייקבעו על ידי הראל חברה לביטוח בע"מ על‪-‬פי תנאי התשלום של פוליסת הביטוח והשינויים שיחולו בהם מעת לעת‪ .‬הרשאה זו תפקע בהודעה שלי‬ ‫להראל חברה לביטוח בע"מ‪.‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק ויישא מספר‬ ‫אחר‪ ,‬כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪.‬היה ופוליסת הביטוח הנ"ל בהראל חברה‬ ‫חתימת‬ ‫לביטוח בע"מ תחודש‪ ,‬יחויב בגין חיובים הנובעים מחידוש הביטוח הנ"ל בהתאם‪.‬‬ ‫בעל הכרטיס ______________‬ ‫___________‬ ‫תאריך‬ ‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫אבא הלל ‪ ,3‬ת"ד ‪ ,1951‬רמת –גן‪52118 ,‬‬ ‫*הראל )*‪(2735‬‬ ‫‪www.harel-group.co.il‬‬