תמלול הרצאה
1 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 הוועדה הציבורית לבחינת האפשרות להחלת הסדר פיצוי מיוחד על עובדי הוא"א שחלו במחלה ממארת בקשר עם חשיפתם לקרינה מייננת ו/או חומרים מסוכנים אחרים במהלך עבודתם פרוטוקול ישיבה מיום 7אוגוסט 2013 חברי הוועדה: שופט עליון בדימוס אליעזר ריבלין ,יו"ר פרופ' רבקה כרמי ,נשיאת אוניברסיטת בן גוריון פרופ' אריאל פורת ,פרופ' למשפטים באוניברסיטת תל-אביב ד"ר ניר פלד ,מומחה ברפואה פנימית ואונקולוגית ריאות ,מנהל המרכז לחקר גידולי בית החזה במרכז הרפואי שיבא תל-השומר גב' מיכל עבאדי בויאנג'ו ,החשבת הכללית במשרד האוצר עו"ד אבי ליכט ,משנה ליועץ המשפטי לממשלה מרכזת הוועדה – עו"ד איילת שלו נוכחים: ד"ר יואב יחזקאלי ד"ר מירון ישראלי ,הוועדה לאנרגיה אטומית עו"ד אילן קנר הדר מורג עו"ד משה כהן 2 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :אחר-צהריים טובים. אני רופא ,מומחה ברפואה פנימית ובמינהל רפואי .הייתי ראש מדור קרינה בחיל הרפואה ובאותה תקופה התמקצעתי בתחום נזקי הקרינה ,עברתי השתלמויות באוניברסיטה שנמצאת באוקריג' בארצות-הברית איזה שהיא תקופה ,כדי ללמוד את התחום .הייתי לאחר מכן גם ראש ענף אב"כ בחיל הרפואה ובהמשך ,מאז שפרשתי ,אני במערכת הבריאות האזרחית .הייתי סגן מנהל בית-החולים בילינסון ,ועד לאחרונה ,רופא מחוזי בקופת-חולים מכבי .זה הרקע שלי. אז אני התבקשתי ואני אנסה להכניס אתכם לעולם רפואת הקרינה ולעשות את המעבר ,אני חושב ,בין הפיסיקה שאותה קיבלתם מד"ר רונן אל הביולוגיה. אני אדבר על דרכי החשיפה לקרינה ,על הנזקים הביולוגיים מקרינה מייננת, על אפקטים מיידיים ומאוחרים ,על הזיהום הפנימי ומשמעויותיו ועל תחלואה ממארת מקרינה מייננת. אני הבנתי שקיבלתם את החלק הפיסיקאלי. השקף הזה ,מטרתו בעצם להביא קצת יחידות מדידה שנעשה בהן שימוש בתחום הקרינה הרדיואקטיבית .אתם ,אני חושב ,שמעתם בהרצאה הקודמת על החלק השמאלי שהוא החלק הפיסיקאלי של הבקרל ,כיחידת מידה להתפרקויות רדיו אקטיביות ,על כמות חומר רדיואקטיבי .יש גם יחידות מידה שמודדות את המשך התהליך ,בעצם את הקרינה שנפלטת מחומר רדיואקטיבי ,עד ההגנה לגוף האדם ,ואת ההשפעה של הקרינה המייננת של גוף האדם .אז מבחינת יחידות ,החומר הרדיואקטיבי מייצר איזה שהיא תפוקה שנמדדת ביחידות שנקראות רנטגן ,ובהמשך ,האנרגיה שנבלעת באיזה שהוא גוף שהקרינה הולכת אליו ,נמדדת ביחידות של אנרגיה נבלעת, קוראים לזה ,RADזה מצד שמאל למטה מופיע ,radiation absorbed dose כשהיום הפכו את זה ליחידה יותר מודרנית שנקראת גריי ,השיטה 3 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 האמריקאית ,כל 100ראד זה אחד גריי .הנזק הביולוגי מאותו ראד בעצם נמדד בראם .ראם זה נקרא ,radiation equivalent in menזה קצת מוסתר שם למטה מצד שמאל והתרגום של זה ליחידות המודרניות נקרא סיוורט, כאשר כל אחד סיוורט זה 100ראם ,שזאת היחיד בעצם שבודקת ומודדת לנו את הנזק הביולוגי ,מקרינה מייננת .אז בעצם ,הפעילות של החומר זה מה שדיברתם בפיסיקה ,אני לא אגע בזה ומה שאותנו יותר מעניין בהיבט של הפגיעה או הקרינה שנבלעת ,זה ,absorbed doseשנמדדת בגריי או בראד, שיש פה את ההגדרה הפיסיקאלית ,אני גם לא אכנס לזה ,אני לא חושב שזה כל-כך חשוב ובהמשך את הנזק הביולוגי שנמדד בראם או בסיוורט .ראם או סיוורט ,אלה היחידות שיותר מעניינות אותנו הרופאים ,מבחינת הנזק הביולוגי מקרינה מייננת. אני מניח שהוזכר כבר שאנחנו מדברים על קרינה מייננת אך ורק ,לא על קרינת רדיו ,מיקרוגל או קרינה באורחי גל אחרים .ראיתם את הספקטרום האלקטרו מגנטי אני חושב ,אנחנו מדברים אך ורק על קרינה מייננת מהסוגים ששמעתם עליהם – אלפא ,ביתא וגמא ,כפי שניתן ,ונויטרונים ,כפי שניתן בהרצאה הקודמת. האפקט הביולוגי של קרינה ואני תכף אסביר קצת מה באמת ,בעצם באמת קרינה עושה לגוף האדם ,אבל שוב ,עוד קצת יחידות מידה או לדבר על מדידה ,יש מושג שנקרא ,linear energy transfer – LETוהוא איזה שהוא מדד לעוצמת השפעתה של קרינה ומידת הנזק הביולוגי ופה יש ,פה זה ההבדל הביולוגי בין הקרינות השונות .כי יש הבדל בין אלפא ,בתא וגמא, בנזק הביולוגי שהן גורמות ,מעבר להבדלים בטווח ובחדירות ,שאני מניח שמעתם עליהם וזה המושג שנקרא .LETיש קרינות שהן ,high LETויש להן ,גורמות להרבה יוניזציה ,זה בעיקר קרינת אלפא אבל גם נויטרונים ,ויש קרינות עם LETנמוך ,שזה עבור בטא וגמא ,לא שקרינות בטא וגמא אינן מסוכנות ואין להן נזק ביולוגי ,יש להן בהחלט ,אבל פר אותה יחידת מידה 4 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 של קרינה ,הנזק הביולוגי דווקא מאלפא ונויטרונים ,עלול להיות גבוה יותר, כתוצאה מזה שיש להם LETגבוה. עו"ד ליכט: לא הבנתי את ההבחנה .אם אתה אומר ש -ראם זה מה שגורם ,זה המדידה של הנזק ,מה ,מה ההבדל בין ה LET -לראם? ד"ר יחזקאלי LET :בעצם הוא נכנס בנוסחה שמביאה בסופו של דבר לשורה התחתונה, שזה ה .REM -לוקחים את הראד ואת כל היחידות הקודמות שדיברנו עליהן ,שהן היחידות של עוצמת הקרינה ,ויש כל מיני מקדמי שקלול שמפעילים ,שנגזר מאותו LETואז זה מביא לראם .זאת אומרת ראד אחד של קרינת גמא ,יכול להיות פחות מזיק מראד אחד של קרינת אלפא ובעצם, הראם של הקרינת אלפא יהיה גבוה יותר .את הנזק הביולוגי יהיה גבוה יותר .כמובן ,בתנאי שזה בטווח הנכון ,במקום שהנזק מגיע אליו .כי לקרינת אלפא יש טווח קטן יותר מקרינת גמא .אבל במקום שיש קרינת אלפא ,היא עלולה להיות יותר מסוכנת ויותר מזיקה ביולוגית לתאים ,לתאי הגוף, כתוצאה מזה שהיא נחשבת .High letיש לה צפיפות יינון גבוהה ויש לה אפקט ביולוגי יותר גבוה .כך שבעצם ,ה LET -זה מין ,מין גורם משקלל כזה, פרופ' פורת: מכפיל כזה ,של סוגי תאונות. ד"ר יחזקאלי :בדיוק ,נכון .מכפיל שמביא בסופו של דבר לחישוב של הראם של הנזק הביולוגי שנגרם כתוצאה מחשיפה לקרינה .ושוב ,היחידות שמעניינות יותר אותנו הרופאים זה ה -סיוורט ,ה-ראם ,כמו שאמרתי ,אחד סיוורט זה 100 ראם ,אז הרבה פעמים מדברים ,אנשים שמתעסקים עם קרינה מדברים לפעמים בראם ,לפעמים בסיוורט ,אמריקאים יותר מדברים בסיוורט ,לא מאוד משנה .זה אותו דבר. עכשיו ,גם איברי גוף האדם שונים ברגישות שלהם לקרינה מייננת .יש איברים רגישים יותר לקרינה ,יש איברים עמידים יותר לקרינה .לדוגמה, תאי הזרע או חלק מתאי העין ,הם רגישים יחסית לקרינה .יש איברים אחרים ,לב ,כבד ,שהם עמידים יותר לקרינה ויש איזה שהוא מדד ששוב, הוא נכנס בנוסחאות אבל לא חשוב להכיר את הנוסחה ,אבל חשוב לדעת 5 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 שגם לכל איבר ,כאשר נאמר כל הגוף נחשף לקרינה רדיואקטיבית ,במידה ויש חשיפה של כל הגוף ,זה לא תמיד המצב ,לפעמים יש חשיפה של איבר מסוים ונדבר על מצבים כאלה ,אבל במידה וכל הגוף נחשף לקרינה רדיואקטיבית ,אז יש רגישות שונה של כל איבר לקרינה .מוח העצם גם יותר רגיש. בעיקרון ,רקמות שיש בהם תאים שמתחלקים מהר ,הן רגישות יותר לקרינה רדיואקטיבית .העין יוצאת דופן במובן הזה ,כי יש שם תאים של עדשה שהם לא מתחלקים ,אבל הם כן ,פחות מתחלקים אבל כן רגישים יותר לקרינה. אבל באופן כללי ,חשוב להכיר את העובדה שיש רגישות שונה של איברים לקרינה רדיואקטיבית ומכאן גם הנזקים השונים שמתבטאים ,הקרינה שמתבטאת בנזקים שונים ,בעוצמה שונה ,בכל איבר ואיבר בגוף האדם. פרופ' כרמי: זה איזה שהוא מדד השוואתי ,נכון? ד"ר יחזקאלי :כן ,נכון. פרופ' כרמי: ביחס לקרינה ישירה ,חשיפה של הגוף לעומת קרינה ישירה של האיבר. ד"ר יחזקאלי :נכון .אם יש חשיפה נאמר של כל הגוף ומנסים בדיוק כמה כל איבר ,לכמה כל איבר נחשף ,משתמשים במדד המשקלל הזה ,כדי להבין מה היתה החשיפה הספציפית לאותו איבר .ואז אפשר להעריך את הנזק הצפוי אולי לאותו איבר ספציפי .זה בהחלט מדד של שקלול. זמן מחצית חיים ,עוד מושג שבוודאי שמעתם עליו מד"ר רונן ,אבל אני רוצה להכניס פה את החלק הביולוגי שלו ,כי לזמן מחצית החיים שהוא בעצם מדד של החומר הרדיואקטיבי עצמו ,תוך כמה זמן הוא מתפרק ,כמה זמן לוקח לו לאבד מחצית מהפעילות הרדיואקטיבית שלו ,יש גם בגוף האדם ,בכל מה שקשור בגוף האדם ,אנחנו מתייחסים לזמן מחצית חיים ביולוגי .כי החומר הרדיואקטיבי היה ומדובר בעיקר בחשיפה פנימית ,אם חומר רדיואקטיבי נכנס לתוך גוף האדם ,אז הוא מתחיל להתפזר בצורה מסוימת בגוף ,הוא נקלט בצורה שונה באיברים שונים והוא גם מופרש בצורה שונה בגוף האדם. גוף האדם יודע לטפל בכל חומר בצורה שונה .חלק מהחומרים מופרשים 6 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 בצואה ,חלק מופרשים בשתן ,ובמובן הזה ,התכונות הכימיות של החומר ,הן יותר משמעותיות מהתכונות הרדיואקטיביות שלו ,כיוון שזה גורם לכך שלכל חומר רדיואקטיבי יש גם זמן מחצית חיים ביולוגית ולפעמים יש הבדל ביניהם ,אם הגוף יודע לטפל בחומר רדיואקטיבי מסוים היטב ,הוא מפריש אותו מהר ,אז גם הגוף נחשף במשך הזמן לפחות קרינה .זאת אומרת ,אם אדם בלע או נשם או נחשף מה שאנחנו קוראים חשיפה פנימית ,ואני אדבר תכף על חשיפה פנימית ,אז למושג הזה יש משמעות מאוד גדולה ,כי הוא בעצם ,הוא המשמעותי יותר לגוף האדם .אנחנו מדברים אז על זמן מחצית חיים ,לוקחים גם את הפיסיקאלי וגם הביולוגי ומתייחסים לשניהם .אילו זמן מחצית החיים הפיסיקאלי היה המשתנה היחיד ,אילו גוף האדם לא היה יודע להפריש בכלל את החומר והוא היה נשאר בו בדיוק כמו שהוא נספג, הוא נשאר לכל החיים .ואז הוא אומר שרק זמן מחצית החיים הפיסיקאלי הוא משמעותי ,אבל מכיוון שיש הפרשה ,ויש נטרול ויש דרכים שונות שגוף האדם מתמודד עם החומרים ,אז בהחלט ,בדרך-כלל זמן מחצית החיים הביולוגי הוא נמוך יותר מזמן מחצית החיים הפיסיקאלי ,כי יש הפרשה של ה ,הגוף מפריש. פרופ' פורת: מה מידת השונות שלו בין בני אדם שונים? זאת אומרת ,יכול להיות שיש מישהו שהגוף שלו מתמודד עם זה בצורה שונה לחלוטין מאשר אדם אחר ,או שפחות או יותר אחיד לכולנו? ד"ר יחזקאלי :השונות בין בני האדם פחות מתבטאת בזמן מחצית החיים הביולוגי ,כי מנגנוני ההפרשה הם די דומים בין אנשים שונים .יש שונות במה שקשור לאנזימים שונים או ברגישות לסרטן ,שאז יכולה להיות שונות בין אנשים .כי יש אנשים שיש להם מוטציות ואנזימים מסוימים בגוף שפועלים פחות מאנשים אחרים אבל במובן ההפרשה של החומרים ,אני למיטב ידיעתי, בדרך-כלל אין הבדל משמעותי ,אין שונות משמעותית. פרופ' כרמי: אין קשר למחלה ...כלשהי ,כליות ,וכך הלאה. 7 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :כן ,ברור ,אלא אם כן אדם הוא חולה באמת והכליות שלו לא מתפקדות ,אז הוא גם פחות מפריש בשתן ,כמובן ,או ,זה בהחלט נכון. יש סוגים שונים ,אנחנו כרופאים מתייחסים לחשיפה לקרינה רדיואקטיבית בהיבטים שונים או באוכלוסיות שונות נחשפות בצורה שונה גם בשגרה ,גם בעבודה וגם חשיפות שישנן במהלך טיפולים רפואיים .האוכלוסייה הכללית, אנחנו נחשפים כל הזמן לקרינה רדיואקטיבית .אנחנו נחשפים לקרינה רדיואקטיבית קרינה קוסמית ,לקרינה שיש באיזוטופים שנמצאים בבניינים, בקירות ,באדמה ואני תכף אראה שקף שמדבר על כמה באמת ,מה המשמעות הכמותית של זה. אנשים שחיים בגובה רב נחשפים אולי קצת ליותר ,כי הם פחות מוגנים על-ידי שכבות של אטמוספרה מהקרינה הקוסמית ,הם אמורים להיחשף קצת ליותר .יש עובדים שנחשפים ,עובדי קרינה ,אם זה במכוני רנטגן, בבתי-חולים ,במכוני איזוטופים ,בכורים ,זה עובדי קרינה שנחשפים חשיפה תעסוקתית ויש אנחנו ,כאשר אנחנו חולים או נדרשים לבדיקות הדמיה רפואיות ,או-אז ,גם אנחנו נחשפים לקרינה רדיואקטיבית ,אם זה מצילומי רנטגן ,צילומי ,CTבדיקות של איזוטופים שלפעמים מזריקים לנו ,כדי לעשות בדיקות מה שנקרא רפואה גרעינית ,אז אנחנו נחשפים גם כחלק מהציבור ,גם לבדיקות לקרינה לבדיקות האלה .חזקה על הרופאים שהם, כאשר מפנים מטופל לבדיקת הדמיה כלשהי או לבדיקה שכרוכה בחשיפה לקרינה ,שנעשה אז השיקול האם החשיפה ,הסיכון שווה את הרווח ,כתוצאה מהתוצאה הדרושה של הבדיקה הרפואית. זה על קרינת הרקע .החשיפה שאנחנו נחשפים באופן שוטף ,בעצם כח לק מהציבור ,לקרינה רדיואקטיבית .הרבה מאוד זה מרדון שנמצא בקרקע, באדמה ,במקומות שונים בריכוזים שונים ,במרתפים .חלק ,מקרינה קוסמית וחלק ,גם מבדיקות רפואיות ,זה בערך מרכיב את מרבית ה ,חלק אפילו מקצת איזוטופים רדיואקטיביים שיש לנו באופן טבעי בגוף ,אשלגן למשל, וזה מרכיב בעצם את כל העוגה של החשיפה שהיא בסביבות 200עד 300 8 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 מיליראם בשנה ,זאת אומרת 0.2עד 0.3ראם בשנה ,זה החשיפה הכללית של הציבור המוערכת במרבית המקומות בעולם .כמו שאמרתי ,יש מקומות שיש בהם חשיפה סביבתית קצת יותר גבוהה ,מקומות בגובה ,אנשים שחיים בגובה רב ויש מקומות שיש בהם קצת אדמה יותר עשירה ברדון ,נאמר, ואנשים נחשפים ליותר מהמספרים האלה ,כך שבעצם אנחנו להשוואה באמת חשיפות שכתוצאה מבדיקות רפואה ,אז אתם רואים פה למטה ,לשם השוואה .צילום חזה חושף לכעשרה מיליראם ,בדיקת CTחושפת ליותר, היום עם ה CT -החדישים ,החשיפה היא קטנה יותר ממה שמצוין פה ויש באמת כמובן תמיד ניסיון לבדיקות רפואיות לצמצם את החשיפה עד כמה שאפשר ולהכניס לשימוש מכשירים שפולטים פחות ופחות קרינה וגם צוותי אוויר שטסים הרבה טיסות בגובה רב ,נחשפים יותר מהציבור הרחב. פרופ' פורת: רק כדי להבין ,זאת אומרת טיסה לקליפורניה ,נניח 20שעות בערך ,זה בערך מקביל לצילום חזה אחד? ד"ר יחזקאלי :כן ,כן .בהחלט כן וצוותי אוויר טסים הרבה ונחשפים הרבה .כן. מה שמופיע למטה ,נדבר אחר-כך ,על מחלת קרינה חריפה ,על הנזקים החריפים מקרינה ,זה רק לשם השוואה בפרופורציה .מחלת קרינה חריפה מופיעה אחרי חשיפה כל גופית בפרק זמן קצר לכמות של 100ראם .אתם רואים זה הרבה ,בעצם בסדר גודל יותר מאשר החשיפות הקטנות האלה שאנחנו מדברים עליהן .בסדרי גודל. פרופ' פורת: כלומר ,החשיפות הגדולות האלה ,כלומר זה פשוט ,זה שאלה שקצת מקשרת את זה להרצאה הקודמת ששמענו .זאת אומרת ,חשיפות קטנות יחסית ,או מהדברים שלך אני מבין שהן לא אפס .זאת אומרת ,גם אם ,במילים אחרות, גם אם אדם פעם בשנה עושים לו צילום חזה ,האפקט לא נעלם .זה נכון? ד"ר יחזקאלי :האפקט הוא ,תראה ,עשרה מיליראם אתה רואה ,זה הרב הפחות מ,300 - בכל-זאת ,כדי להגיע ,צריך לעשות 30צילומי חזה כדי להגיע לחשיפה השנתית ,למשל. פרופ' פורת: בהנחה שיש חשיפה נוספת שאתה ממילא חשוף לה, 9 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :נכון ,נכון. פרופ' פורת: זה יכול להעביר אותך איזה סף מסוים לפעמים? ד"ר יחזקאלי :כן .אנשים שנחשפים להרבה מאוד בדיקות רפואיות ויש אנשים חולים שנחשפים להרבה ,הם נחשפים לרמות קרינה משמעותיות ,יחסית ,כן .תראו את הסדרי-גודל. עו"ד ליכט: אפשר להבין את עניין החשיפה? כי אמרת שיש זמן מחצית חיים ,כלומר באיזה שהוא שלב אנחנו מתנקים .אז אחרי שהתהליך ,אחרי ההתנקות הזאת ,בעצם אנחנו יורדים חזרה לאפס או שיש הצטברות. ד"ר יחזקאלי :אז פה ,פה יש באמת את אלמנט הזמן אבל צריך להבדיל הבדלה מוחלטת בין חשיפה חיצונית לחשיפה פנימית .חשיפה פנימית זה שהחומר הרדיואקטיבי נכנס לתוך הגוף ,אם זה בנשימה ,אם זה בבליעה או היה באוויר או היה במים ,והוא נמצא כעת בתוך הגוף והוא מקרין אותך מבפנים ,בעצם .אז אתה נחשף ,גם תלוי בפרק הזמן ובמחצית החיים ובזמן שהחומר נמצא בגוף. החשיפה החיצונית ,אז חשיפת הרקע היא כל הזמן ובדיקות הדמיה רפואיות הן נקודתיות .האפקט הוא תלוי ,האפקט הוא בעצם מצטבר .האפקט הוא מצטבר .אתה נחשפת לכמות מסוימת ,זה נחשפת .אתה כבר לא יכול להחזיר את הגלגל אחורה ,נחשפת. עו"ד ליכט: כי הסבירו לנו בהרצאה הקודמת ,או שאני לא הבנתי ,שיש איזה שלב שהגוף יודע לתקן את עצמו וכל פעם הוא חוזר לאפס. ד"ר יחזקאלי :יש ,תראה ,מדברים על זה שמבחינה ביולוגית ,אני אגע בזה קצת אחר-כך .יש לגוף מנגנוני תיקון עצמיים ויש מחשבה למה ,זאת אומרת ,ברמות קרינה נמוכות ,יכול להיות שהגוף מצליח להתמודד עם זה ,באיזה שהיא מידה .אין לזה ,אני אראה עוד מעט ,מכיוון שרוב המחקרים שקיימים הם על חשיפות ברמות גבוהות יותר ,מאוד קשה לדעת מה קורה ברמות מאוד נמוכות .זה התיאוריה .המחשבה היא ,זה הרציונל ,דרך אגב ,למה כשעושים הקרנות רפואיות למטרות טיפול בסרטן ,למשל ,ואז אנחנו מקרינים את הגוף או אזורים מסוימים בגוף במנה יחסית גבוהה .גם משתדלים תמיד לצמצם את 10 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 זה עד כמה שאפשר ,אז לפעמים מחלקים גם את המנה ,כדי למנוע נזקים .כי אם אתה מחלק אותה ,אז הסיכוי שיהיה נזק הוא קטן יותר כי עד המנה הבאה ,כנראה יש איזה שהוא תיקון. קשה מאוד לכמת את זה ,מאוד מאוד לא יודעים לכמת את זה .המטרה בחלוקת הקרינה בזמן הקרנה בטיפול בסרטן היא בעיקר למנוע את הנזקים החריפים ,למשל דלקת בעור .לא את הנזקים ארוכי הטווח ,כמו איזה סרטן באותו אזור ,אבל יותר את הנזקים החריפים שיכולים להיגרם ממש באותו אזור שמוקרן .אז במקום לתת את כל המנה במכה אחת ,אתה למשל ,לטפל בסרטן במיקום מסוים ,אתה נותן אותה במהלך של חודש ,במנות מחולקות, ואז אתה מאפשר לגוף לתקן באמת את ה, עו"ד ליכט: רק לתקן בעצם את הכוויות בעור ,אבל את הנזק של הקרינה ,זה ממשיך ,זה יצטבר ומבחינתך ,חמש מנות שווה למנה אחת פעם אחת ,מבחינת הנזק הקרינתי ,לא הנזק ה, ד"ר יחזקאלי :נכון .כן ,כעיקרון – זה נכון. קצת באמת על דרכי החשיפה לקרינה ופה זה ההבדל שצריך לעשות בין שדה קרינה לבין זיהום. שדה קרינה הוא חשיפה כאשר אדם נמצא במרחק מסוים מאיזה שהוא מקור קרינה ,אז לאותו זמן שהוא נחשף – הוא נחשף ,אבל אם הוא הלך מאותו מקום או ששם איזה מגן בינו לבין המקור ,נאמר ,פה על השולחן נמצא איזה מקור קרינה ואנחנו נחשפים אליו כרגע ,אז כל עוד הוא נמצא כאן ,אנחנו ניחשף .אם אנחנו נלך מפה ,נשים איזה מגן עופרת בינינו לבינו או נרחיק מפה את המקור הזה ,באותו רגע החשיפה נפסקה ומה שנקלט – נקלט ,החשיפה שהיתה – היתה .זה בעצם חשיפה לשדה קרינה חיצוני. שדה הקרינה החיצוני מקרין בעצם את הגוף בהתאם למרחק ,איך נקרא לזה ,לגיאומטריה ,איך שהגוף נמצא ביחס למקור ,ולזמן שהאדם היה בסמיכות מקום. 11 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 בשונה מזה ,זיהום ,ואני מדבר בעיקר על זיהום פנימי .זיהום חיצוני הוא פחות רלוונטי לענייננו ,הוא רלוונטי רק אם יש איזה שהיא תקלה ,פתאום מתפזר הרבה חומר באוויר ולאנשים יש חומר רדיואקטיבי על הבגדים או על העור .זה תרחיש קיצוני ,זה לא משהו שכל-כך רלוונטי לענייננו ,הוא משהו שאנשי רפואה ואנשי צוות לומדים איך להתמודד אתו ,למקרה שיש תקלה, אבל הוא תרחיש נדיר ביותר ,הוא היה כמובן ,תקלות שהיו בצ'רנוביל או ,אז זה קרה .אבל לענייננו ,אנחנו מדברים בעיקר או על חשיפה חיצונית ,בצורה של שדה קרינה ,או על חשיפה פנימית בצורה של זיהום פנימי ,שאז בעצם החומר הרדיואקטיבי נכנס לתוך הגוף ,כמו שאמרתי ,אם בדרך של בליעה, נשימה ,פצע פתוח .נכנס לתוך הגוף ואז הנזק נמשך ,כל עוד החומר קיים בתוך הגוף. פרופ' פורת: זה בגלל האלפא ,כן? ד"ר יחזקאלי :זה בעיקר בגלל האלפא ,כי באמת הטווח הוא קטן ,זה נמצא בתוך הגוף, החומר מקרין ,נאמר הוא נמצא בקיבה או במעיין ,הוא מקרין את אזור המעיים והקיבה ,הוא מקרין את העצמות שלידו ,את האיברים שלידו. הטווח הוא קטן .לשדה קרינה כמעט אך ורק קרינת גמא היא הרלוונטית, בגלל הטווח ,כי קרינת אלפא ,מקור של אלפא שיהיה פה על השולחן ,לא יזיז לו שום דבר כי הוא בכלל לא מגיע אלינו וגם אם נשים איזה דף נייר בינינו לבינו ,זה לא יזיק לנו ,גם ביתא ,הטווח שלה קטן .אבל כל הקרינות הן כן רלוונטיות בזיהום פנימי .אם חומר נכנס לתוך הגוף אז כולן רלוונטיות .הנזק ממשיך כל עוד החומר קיים ,עד ,בהתחשב בזמן מחצית החיים הביולוגי של החומר וכל עוד הוא קיים בתוך הגוף. פרופ' פורת: כלומר ,מקרה של זיהום חיצוני ,זה מקרה שלמשל ,אם אדם נחשף בצורה כזאת ,למשל זה יכול לסכן את בני המשפחה שלו גם? ד"ר יחזקאלי :כן .אלא אם כן הוא עבר טיהור או הוריד בגדים או התרחץ ,אז כן .אז כן. במקרים כאלה ,אומרים ,ההיערכות לאירוע כזה ,היא חלק מזה .זה להוריד את הבגדים ולשטוף את הבן-אדם ולהסיר את הזיהום החיצוני ,כשהמטרה 12 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 העיקרית היא פחות ,היא גם הגנה על הסביבה ,כמובן ,אבל גם למנוע שהזיהום החיצוני יהפוך להיות זיהום פנימי .כי כל נגיעה של אדם אז בגוף, בעור ,בבגד המזוהם ,ויש לנו כאן תמיד נטייה גם לשים יד ליד הפה ,אז זה ייכנס פנימה וייקלט פנימה .המטרה שלנו זה להימנע מזיהום פנימי עד כמה שאפשר. כמו שאמרתי ,זיהום פנימי בעצם פר הגדרה זיהום זה נוכחות ,הגדרה של זיהום זה הגדרה של זיהום ,אולי הגדרה מילונית ,נוכחות של חומר במקום בו הוא לא אמור להיות ובכלל זה ,זיהום רדיואקטיבי .ודרכי החדירה הם כפי שתיארתי ,איבר המטרה הוא אותו איבר שאליו יש נטייה לאותו חומר ספציפי הרדיואקטיבי להיכנס .כי חומרים שנכנסים לגוף ,יש להם נטייה ללכת לאיברים שונים .כך גוף האדם מתפקד גם בלי קשר לחומרים רדיואקטיביים .נאמר ,והדוגמה הקלאסית היא יוד .יוד שאנחנו כולנו שותים במים ואוכלים במזון ודרוש לנו לתפקוד הגוף ,נקלט לבלוטת התריס שנמצאת כאן בצוואר ועוזרת לה לתפקד .היה ויש יוד רדיואקטיבי ,אז גם הוא ילך באותו מסלול שהיה הולך היוד הרגיל ,נקלט לתוך הגוף ומחפש את איבר המטרה שלו ונכנס לתוך בלוטת התריס ואז כאיבר מטרה ,זה האיבר שעלול להינזק במידה הכי משמעותית ,מאותו איזוטופ ספציפי שנקלט לגוף כזיהום פנימי .יש איזוטופים שונים שהולכים לאיברים שונים .היוד נכנס לבלוטת התריס ,יש איזוטופים שיש להם נטייה ללכת לעצמות ואז הם יכולים להזיק לעצמות ולמוח העצם ,שזה הרקמה שמייצרת את הדם ושנמצאת בתוך העצמות עצמן ,בגלל הקרבה הפיסית ,כי זה נכנס לתוך העצם ,למשל סטרולציום ,הוא איזוטופ שנכנס לתוך העצם .יש איזוטופים אחרים שהולכים לאיברים אחרים ואנחנו קוראים לזה איבר מטרה. החשיפה הפנימית מאוד תלויה במאפיינים של החומר אליו נחשפנו וזה לא רק המאפיינים הרדיואקטיביים שלו ,אלא גם מאפיינים פיסיקאליים וכימיים ,כמו המסיסות שלו ,גודל החלקיקים .לכל סוג של חשיפה יש את המאפיינים שלה ,עד כמה זה נספג ,נאמר ממערכת העיכול ,לתוך זרם הדם, 13 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 איך זה מתפזר בתוך הגוף ,ויש בהחלט התייחסות של מדע הקרינה ,שמדובר על חשיפות פנימיות לכל סוגי התרכובות ,איזה מין תרכובת כימית זאת היתה ומה ,בהתאם לכך ,אפשר גם לעשות הערכת סיכון ולחשב מה היתה מידת החשיפה .נאמר ,אדם נחשף לחומר מסוים ,איזוטופ מסוים שנמצא במולקולה מסוימת והוא נחשף לה בצורה של נוזל ,ממיס ,שאולי קצת נבלע, אז לזה יש חישוב ספציפי לאן ,מה איבר המטרה של זה ומה ,בהתאם לכמות החומר ,מה היתה עלולה להיות ,בסופו של דבר ,החשיפה הקרינתית ,מדרך החשיפה הספציפית הזאת. פרופ' פורת: כלומר ,איבר ועל איזה איבר זה ,זה רק עניין של ההרכב הכימי והפיסיקאלי, לא קשור בכלל לרדיואקטיביות .נכון? ד"ר יחזקאלי :נכון ,כן .אכן .זה אמירה נכונה באופן כללי ,כן .כן. מה הקרינה המייננת עושה לגוף האדם ,ואיך היא גורמת לו נזק. באופן כללי ,מעצם המילה קרינה מייננת זה קרינה שמסוגלת לייצר יונים .אז היון בעצם ,אותו אלקטרון שנזרק מהאטום שבו פגעה קרינה רדיואקטיבית ואם הוא נמצא בתא חי ,באדם או בבעל חיים ,אז נמצא שם גם החומר הגנטי ,ה DNA -שנמצא בכל תא מתאי הגוף ואותו אלקטרון יכול לפגוע בחומר הגנטי ,ה ,DNA -ולגרום לו נזק .הוא יכול להעיף ממנו איזה בסיס, הוא יכול לפגוע לו ,לגרום לו נזק אפילו ברמה המורפולוגית. זאת אומרת ,זה סוג אחד של נזק שהוא נזק ישיר בעיקר לקשרים שנמצאים בין הבסיסים של ה .DNA -ה ,DNA -החומר הגנטי שיש שם ארבעה סוגי בסיסים ,ביניהם יש קשרים ,זה הסליל הכפול .האלקטרון הזה יכול לפגוע בקשרים ביניהם ולגרום בעצם למוטציה ,באותו .DNAזאת דרך אחת. דרך שנייה ,היא בעצם העובדה שבכל תא חי יש הרבה מאוד מים ,אנחנו מורכבים בעיקר ממים ,אזי אותו אלקטרון שנזרק מהאטום שבו פגעה קרינה רדיואקטיבית ,עלול ליינן את המים ,הופך את המים בעצם ,זורק מתוך מולקולת ה ,H2O -רדיקל חופשי OHמינוס ,והרדיקל החופשי הזה הוא, הוא זה שיכול לפגוע ב .DNA -הוא גם יכול לפגוע במרכיבים אחרים של 14 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 התא ,הוא יכול לגרום לפגיעה גם במרכיבים אחרים ,אבל זה רק במינון גבוה וזה רלוונטי לנזקים חריפים מקרינה ,ואני אדבר עוד מעט על ההבדלים בין נזקים חריפים ,אקוטיים ,בטווח הזמן הקצר ,לבין הנזקים בטווח הזמן הארוך .אז בעצם ,זה המנגנון התאי של הפגיעה של הקרינה הרדיואקטיבית בגוף החי. מעצם העובדה שהפגיעה העיקרית היא ב ,DNA -הפגיעה העיקרית היא בתאים שמתחלקים יותר מהר ולכן גם ,כמו שאמרתי ,הרקמות שבהן יש תאים שמתחלקים מהר ,הן רגישות יותר לפגיעת הקרינה הרדיואקטיבית. מדובר למשל במערכת העיכול ,למשל במערכת ההמטו-פויאטית ,שמייצרת את הדם ,אלה רקמות יותר רגישות לקרינה בגלל שהתאים שם מתחלקים מהר ואז ה DNA -שלהן נמצא יותר זמן במצב שהוא גם רגיש לפגיעה של הקרינה ,ולכן הסיכוי ששם יהיה נזק ,הוא יותר גדול. פרופ' פורת: מבחינת חומרת הפגיעה ,אחרי שזה נכנס לגוף ,אתה גם עושה הבחנה בין אלפא ,ביתא וגמא ,או שזה לא ,זה פחות חשוב? ד"ר יחזקאלי :בחישוב הסיכון לוקחים בחשבון אם זה היה איזוטופ של אלפא או ביתא ,כי אז בא בחשבון ,נכנס לתוך כל המשוואות ,האם זה ,כי אלפא הוא ,יש לו נאמר ,כמו שאמרתי LET ,יותר גבוה ,והוא גורם נזק מקומי יותר חזק ,פר כל יחידת קרינה ,מאשר חומר ביתא ,למשל ,כן .אז זה בהחלט נלקח בחשבון. אנחנו מחלקים את נזקי הקרינה לשני סוגים עיקריים .הסוג האחד נקרא נזק דטרמיניסטי ,והוא מה שקורה בטווח הזמן החריף .הוא עלול להיגרם כתוצאה מחשיפה לרמה גבוהה של קרינה רדיואקטיבית ,הוא מופיע תוך זמן קצר .אני אתאר אותו בקצרה תכף והוא באמת יש לו סף תחתון להופעה שלו .הוא ,כמו שהראיתי באחד השקפים הקודמים ,מופיע אך ורק מעל רמת חשיפה כל גופית של מעל 100ראם ,או חשיפה לאיבר מסוים שהיא מעל הסף של אותו איבר ולכל איבר יש גם כן סף להופעה של נזק חריף באותו איבר. 15 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 הוא נקרא דטרמיניסטי ,כי יש ,ניתן לאפיין קשר ישיר ומאוד ברור בין מידת החשיפה למידת הנזק וזה גורם בעיקר לכוויות ולמחלת קרינה ,אני אתאר את זה בקצרה תכף. הסוג השני של הנזק נקרא נזק סטוכסטי והוא בעצם הנזק הוא יותר סטטיסטי .הוא הנזק ארוך הטווח ,הנזק שיכול להיגרם בטווח זמן של שנים ושנים רבות .פה מדובר בעיקר על מחלות ממאירות ,יש שאלה אם יש או אין סף תחתון להופעה של נזק כזה ,המקובלה ,הגישה היא שאין סף תחתון כנראה להופעה שלו ,של הנזק הזה. פרופ' פורת: מה זה אומר ,שכל קרינה ,תיאורטית לפחות ,יוצרת הסתברות מסוימת של מחלה ממאירה? ד"ר יחזקאלי :בעיקרון זה נכון .זה נכון .זאת הגישה .יש הרבה ,בוא נאמר ,אין עדות מדעית אחרת שיכולה להפריך את זה .מצד שני ,אין גם ,ואני אתאר קצת אחר-כך מחקרים ,אין מחקרים כמעט שעסקו בחשיפות קטנות ואנחנו מדברים על חשיפות קטנות .דווקא על החשיפות האלה ,יש יחסית מעט עדויות ,חומר מדעי והרבה מאוד זה אקסטרפולציה מחשיפות יותר ,לכמויות קרינה יותר גדולות ועשו אקסטרפולציה למנות נמוכות. עו"ד ליכט: זה תקף האקסטרפולציה הזאת? ד"ר יחזקאלי :זה המקובלה .הגישה גם היא שהגישה היום היא גישה של מניעת סיכון והקטנת הנזק ,היא מדברת ואני אזכיר את זה אחר-כך ,על as low as ,reasonable achievableמבחינת חשיפה לקרינה ,לחשוף למינימום האפשרי .כי אתה לא בדיוק יודע ,מנה נמוכה ,למה היא גורמת .האם היא באמת תעלה את הסיכוי לטווח הארוך .אתה יודע שבמנות יותר גבוהות, הסיכוי הסטטיסטי עולה ,תופעת ממאירות בטווח הארוך ,וההנחה ,אני אומר ההנחה היא שמנות נמוכות גם מביאות לעלייה מסוימת שקשה מאוד לכמת אותה ולמדוד אותה. פרופ' כרמי: עדיין ,רוב המחלות הממאירות ברוב בני-האדם ,הם באנשים שלא נחשפו למשהו ,לפחות ברור, 16 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :זה נכון. פרופ' כרמי: זאת אומרת ,אי-אפשר לדבר על מינימום, ד"ר יחזקאלי :סטטיסטית ,קרוב ל 30% -מבני האדם ימותו כתוצאה ממחלה ממארת, כמובן יש הרבה גורמים אחרים ,חשיפות תזונתיות ,עישון ,גנטיקה ,שגם תורמים להיווצרות של מחלות ממאירות והקשר ידוע .ואני אדבר עוד מעט באמת גם בהשוואה קצת מהסטטיסטיקות שבכל-זאת קיימות ואפשר לדבר עליהן. אז בואו נדבר בקצרה על אפקטים דטרמיניסטיים .אני אעבור על זה יחסית מהר ,ככה יותר לידיעה ,להשכלה. העור יכול להיפגע מקרינה רדיואקטיבית ,אני מתנצל מראש על התמונות הלא אסתטיות .זה מה שנקרא רדיודרמטיטיס או דלקת עורית מקרינה ,היא יכולה להיות קשה מאוד ,זה תלוי כמובן בעוצמה .היא יכולה להיות כתוצאה מקרינה חיצונית ,יכולה להיות כתוצאה למשל מחומר רדיואקטיבי שהונח על העור ,בעיקר ביתא ,שהוא יש לו חדירות מספקת גם לחדור כמה מילימטרים לתוך העור וזה כוויות שיכולות להיות קשות מאוד וכמו שאתם רואים גם לגרום לפגיעה באספקת הדם ולקטיעה של איברים ופגיעות כאלה אבל רואים באמת לעתים מאוד נדירות .חלק מהעדות הראשונה בכלל לכך שקרינה רדיואקטיבית היא מזיקה ,זה מהעשור הראשון של המאה ה ,20 -זה מאנשים שהתעסקו באמת עם חומרים רדיואקטיביים והתחילו לפתח את הדלקות העוריות האלה ,ואז הבינו שזה גם יכול להזיק כי בעצם עד תחילת המאה ה ,20 -לא היה הרבה מושג באמת שקרינה רדיואקטיבית היא בכלל מזיקה לאדם. מחלת קרינה חריפה ,Acute radiation sickness ,או בקצרה ,ARSהיא מופיעה לאחר חשיפה של כל הגוף למנה בפרק זמן קצר מעל 100ראם ,זה מנה מאוד גדולה .זה מופיע אך ורק בתקלות ,כמו שהיה לדוגמה בצ'רנוביל. פרופ' פורת: זמן קצר ,מה זה נקרא ,שעה? כלומר ,סדר גודל כזה? ועדת ריבלין 17 ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :סדר גודל של שעות ,של שעות ,בוא נאמר ,אם אתה לוקח את ה 100 -ראם האלה ומחלק אותם על פני ימים או חודשים ,אז זה הרבה הרבה יותר מינורי ,זה הרבה פחות .אני מדבר על פרק זמן של שעות. מעל כמות של עשרה גריי ,שזה 1,000בעצם ראם ,התמונה היא בדרך-כלל ,100%העוצמה של המחלה היא ביחס ישיר לעוצמת החשיפה וגם פרק הזמן שעובר מרגע החשיפה ועד הופעת המחלה ,אגב ,המחלה לא מופיעה מייד, לוקח כמה ימים עד שהיא מופיעה ,היא לא מופיעה מייד ,אפילו אם החשיפה היא מאוד גדולה ,זה יכול לקחת ימים ואפילו שבוע ,שבועיים ,שלושה ,עד שהמחלה מופיעה ,אבל היא יכולה להיות קטלנית .ראו את המקרה של ליטוויננקו הרוסי שנחשף ,נתנו לו לשתות פולוניום ,מישהו ,והוא נחשף פנימית לכמות מאוד גדולה של קרינה ובהתחלה הוא הרגיש לא טוב ולא ידעו מה זה ,לקח להם זמן לגלות שבכלל מדובר בחשיפה לקרינה .הוא נפטר אני חושב אחרי חודש של טיפול בבית-החולים ,אבל מראש אפשר היה לדעת שהפרוגנוזה שלו מאוד לא טובה ,כי ההערכה מראש הראתה שהוא נחשף לכמות מאוד גדולה ואז כל המאמצים להציל לא יצלחו .ברמה של שלושה וחצי גריי אפשר להציל אנשים ,זה מה שאנחנו קוראים LD50או מנת המוות החציונית .חצי מהאנשים ימותו חצי יחיו ,מי שנחשף לרמה כזאת, ואז טיפולים רפואיים המתקדמים ביותר ,השתלת מוח עצם וכל מיני טיפולים שאפשר לתת ,מסוגלים להציל אדם מחשיפה מהסוג הזה. לשמחתנו באמת תופעה מאוד נדירה .בארץ היה מקרה אחד בתחילת שנות ה ,90 -בסורבן ,מפעל בממ"ד ,שעובד קרינה נכנס בטעות לתוך חדר שהיה שם הקרנה של קובלט ,מקור קובלט שהקרין למטרות מסחריות לעשות סטריליזציה של אריזות רפואיות ,והוא נכנס לתוך אותו החדר ונחשף לקרינת גמא ,כי קובלט פולט קרינת גמא בכמות מאוד גדולה .הוא אושפז, טופל אבל לצערנו נפטר אני חושב אחרי כחודש וחצי .זה היה בתחילת שנות ה ,90 -באמת מקרה יחיד שהיה בארץ מהסוג הזה ,אני חושב ובעולם מדי 18 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 פעם יש מקרים כאלה .באמת ,בתקלות ,במקומות כמו שהזכרתי – צ'רנוביל, תקלה שהיתה בברזיל בשנות ה .80 -אין הרבה מקרים כאלה בעולם. זה מתאר את מה שקורה במחלת קרינה חריפה ,יש לה בעצם ארבעה שלבים, יש איזה שלב שמרגישים קצת לא טוב נקרא פרודרום ,אחר-כך מרגישים יותר טוב ,ואז זה חוזר במלוא העוצמה כעבור ,כמו שאמרתי ,שבוע ,שבועיי, שלושה ,ואז או שמתאוששים או שנפטרים. פרופ' פורת: ההתאוששות היא מוחלטת? ד"ר יחזקאלי :ההתאוששות ,אז היא מוחלטת .שוב ,אלא אם כן מדובר היה בחשיפה פנימית ואז נכנס האלמנט של הסיכון לטווח הארוך .בנזק הסטוכסטי. אם החשיפה היתה רק חיצונית ,היתה ,נפסקה ,הנזק הדטרמיניסטי היה, החלים ,אין יותר ,לא היתה חשיפה נוספת .אם יש חשיפה פנימית ,זה עלול להשפיע לטווח הארוך ובעצם הנזק ,במקרים כאלה ,כן קיים ,בוא נגיד ,קיים סיכון לנזק סטוכסטי .זאת אומרת ,גם אנשים בפצצות האטום ביפן, במלחמת העולם השנייה ,שרובם נחשפו גם וגם ,גם חיצונית וגם ,אבל חלק נחשפו רק חיצונית וגם שם ,יש חשיפה ויש עלייה בסיכון הסטוכסטי .זאת אומרת ,מי שמחלים מהקטע החריף ,יש לו עלייה בהמשך גם לסיכון לטווח ארוך. אלה הרקמות שיותר נפגעות במחלת קרינה חריפה .אני חושב שאין טעם להיכנס לפרטים ,זה מערכת הדם ,מערכת העיכול ,המוח גם עלול להיפגע אבל זה ברמות קרינה מאוד מאוד גבוהות ,שבדרך-כלל ממיתות .כי במוח דווקא התאים לא מתחלקים ובשתי המערכות הראשונות התאים כן מתחלקים ועל כן הן יותר רגישות לקרינה ,אבל בכל-זאת ,גם מערכת העצבים המרכזית עלולה להיפגע .זה רגישות שונה ,גם במחלת קרינה חריפה, בכלל בחשיפה לקרינה יש רגישויות שונות של רקמות ואיברים שונים וזו טבלה שבעצם מראה רגישויות שונות .מערכת הדם כבר בשורה העליונה נפגעת כבר ברמה נמוכה יותר ומוח העצם ,מערכת העיכול ,לה דרושה חשיפה 19 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 יותר גבוהה כדי להיפגע ומערכת העצבים המרכזית פגעת רק ברמות מאוד גבוהות .כל זה מדבר רק על נזק דטרמיניסטי ,מחלת קרינה חריפה. זה גם ,זה רק בא להראות שכאשר מוח העצם נפגע ,במחלת קרינה חריפה ואדם נפגע ,הוא לא מייצר תאי דם ,זה אחד מהנזקים הגדולים ,אז פשוט אין תאי דם ,אין תאים לבנים להילחם בזיהומים ,אין טסיות דם בשביל להילחם בדימומים ואז אדם סובל מזיהומים ודימומים ויש גם דרך לכמת וזה מה שנקרא דוזימטריה ביולוגית ,אנחנו לא ניכנס לזה ,אבל אחת השיטות לכמת חשיפה לקרינה ,מעבר לגלאי קרינה חיצוניים שיש בסביבה ושמודדים את הקרינה ,אחת מהשיטות זה למשל למדוד ספירת דם ,למדוד ,לבדוק כרומוזומים בתאים ,כי כל אלה מושפעים ואפשר לראות נזקים ,אבל שוב, זה מתייחס למחלת קרינה חריפה ,זה לא אמצעים שרלוונטיים לזהות השפעה של רמות נמוכות כשמדברים על נזק סטוכסטי .אז לא רואים שום דבר ,לא בספירת הדם ולא בכרומוזומים .אלה ,זה דוזימטריה ביולוגית שנועדה לכמת מלשון ,doseמדידת מנה ,למדוד את החשיפה לקרינה באירוע חריף של נזק דטרמיניסטי. התפישה המקובלת היום היא של as low as reasonably – ALARA .achievableבכל עבודה עם חומרים רדיואקטיביים ,הגישה היא לצמצם עד כמה שאפשר את זמן החשיפה ,את המרחק מהמקור ,לתת מיגון מקסימאלי, ,shieldingולגבי עובדי קרינה ,כל התקנות והחוקים והרגולציה שקיימת, שאליה אני בהרצאה שלי לא אכנס כי יש הרצאה שגם מיועדת לזה ,אני אדבר על הרפואה ועל הביולוגיה ,אני לא אכנס לתקנות ,לספים ,לתקנות ההגנה מקרינה. הזכרתי קודם את הזיהום הפנימי .אני רוצה להזכיר שלזיהום פנימי יש גם טיפולים רפואיים .אם יש זיהום פנימי חריף ,ניתן לתת תרופות מסוימות שמאפשרות ומאיצות ,מונעות את הנזק לתוך הגוף מבחינה פנימית ושוב ,זה ספציפי לכל חומר .אם זה יוד רדיואקטיבי ,אז נותנים כדור שמונע את קליטת החומר בבלוטת התריס .זאת דרך אחת .אפשר או למנוע את הקליטה 20 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 של החומר ,אפשר לנסות להאיץ את ההפרשה שלו מהגוף דרך השתן או דרך הצואה ואפשר לנסות לקשור אותו ולנטרל את הפעולה הביולוגית שלו .יש מספר תרופות מאוד מצומצמת שקיימות בארסנל ושניתן לתת אותן ,לדוגמה במידה ואדם נחשף ליום רדיואקטיבי ,או במידה ואדם נחשף לצזיום רדיואקטיבי ,אלה תרחישים שבדרך-כלל נערכים אליהם במצבים של תקלות בכורים גרעיניים. מדינת ישראל ,יש לה גם ,למשל ,מלאי של כדורי יוד ,לא רדיואקטיבי ,כי היוד הלא רדיואקטיבי הוא זה שמונע את הקליטה של היוד הרדיואקטיבי ומדינת ישראל הצטיידה בכדורים כאלה למקרה שתהיה תקלה בכור .זה דבר שהוא ידוע. עו"ד שלו: הטיפול הזה נכון לכל רמה של חשיפה פנימית או רק לרמות הגבוהות? ד"ר יחזקאלי :הטיפול הזה נכון יותר לרמות הגבוהות וגם מיועד לרמות הגבוהות .לא ברורה היעילות שלו ברמות מאוד נמוכות .הוא בשימוש בכלל רק אם אתה יודע שהיתה תקלה .כי אחרת גם לא תדע לתת אותו לאדם שנחשף .אין ,אין למיטב ידיעתי ,עבודות שהראו טיפול נאמר בתרופה מסוימת שנלקחה על-ידי אדם שעוסק בחומרים רדיואקטיביים לאורך זמן ,כדי למנוע חשיפה או לנטרל את החשיפה הפנימית ,שאולי קיימת .אני לא יודע על עבודות כאלה מדעיות שנעשו. ואני מגיע לאפקטים הסטוכסטיים. פה אנחנו מדברים על מספר אפקטים אפשריים .האפקט ,אפקט של ממאירות ,קרצינוגנזיס ,או יצירת סרטן ואפקטים גנטיים .פה ,למטה כתוב כבר בנושא הגנטי ,ככה ,זה בעצם השורה התחתונה ,שאפשר להגיד שהספרות המדעית לא הראתה עדות לנזק לדורות הבאים .זאת אומרת ,אם אדם נחשף לקרינה ,דוגמה ,אחד המעקבים המדעיים הטובים ביותר הקיימים זה על האוכלוסייה שנחשפה בהירושימה ונגסאקי ,לא הראו נזקים לדורות הבאים במובן של מומים ,אני מתכוון בדור הבא .לא הוכחו ,בעצם. 21 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 זה בהיבט הגנטי ,שאפשר פחות או יותר די לסכם אותו פה למרות שאני אתייחס אליו גם קצת בהמשך. לגבי ממאירות ,גם ,פה מופיעה איזה שורה תחתונה שאני עכשיו נכנס אליה יותר לעומק .הסיכון לתמותה ולתחלואה מסרטן ,עולה בהתאם ,קיימת סטטיסטית ועולה בהתאם לרמת חשיפה לקרינה והראו קשר לעוצמת החשיפה .כאשר תמיד ברקע צריך לזכור שקיים סיכון באוכלוסייה הכללית ללקות בסרטן מסיבות אחרות ,כמותית ,יחסית לסיכון הכללי ,הסיכון המיוחס לחשיפה לקרינה רדיואקטיבית הוא עשוי להיות יחסית קטן, סטטיסטית ,אחוזית. גם באדם שנחשף לקרינה ,הסיכון שהוא ילקה בסרטן כתוצאה מגורמים סביבתיים ,הגנטיקה שלו ,הוא מעשן וכדומה ,הוא סטטיסטית יותר גדול מאשר הסיכון שלו אם הוא נחשף לקרינה. דובר: אם הוא נחשף לכמה קרינה ,נחשף או להרבה? ד"ר יחזקאלי :זה באמת תלוי ,זה קשור .זה קשור בהתאם לעוצמת החשיפה. פרופ' פורת: ...לגמרי לא ברורים .כלומר ,כשאתה אומר הסיכון לתמותה מסרטן עולה בכ ,0.05% -פר ,פר מה? עו"ד שלו: אחד ראם ,כתוב למטה. פרופ' פורת: לא לא ,יש פה שתי שורות ,אני מבין שהחשיפה לאחד ראם מתייחס לשורה השנייה. ד"ר יחזקאלי :לכל אחד ראם ,על הסיכון הכללי הזה ,נגיד של 30%ומשהו, פרופ' פורת: זה אני מבין ,אבל, ד"ר יחזקאלי :תוסיף ,תוסיף ,0.05% פרופ' פורת: אחרי כמה קרינה? פר אחד ראם? ד"ר יחזקאלי :של פר אחד ראם. פרופ' פורת: הבנתי. ד"ר יחזקאלי :פר חשיפה לאחד ראם. פרופ' פורת: אז מה זה 0.05לעומת ה?0.1 - 22 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :תמותה ותחלואה. פרופ' פורת: הבנתי. ד"ר יחזקאלי :פה יש איזה הנחה כללית שמחצית מהאנשים ימותו גם מהמחלה הממארת שלהם. פרופ' פורת: חשוב מאוד זמן החשיפה .הצבירה הכוללת. ד"ר יחזקאלי :נכון ,אכן ,כן ,נכון. עו"ד ליכט: למה ...בין התמותה לתחלואה ,זה לא היה אמור להיות אותו אחוז? מה זה אומר ,שהמחלה, עו"ד שלו: לא חייב למות. ד"ר יחזקאלי :לא כל אדם שחולה בסרטן נפטר מסרטן ,לשמחתנו. פרופ' פורת: סליחה שנייה ,מה זה אחד ראם? שני ראם נכון? זה CTזה שני ראם? ד"ר יחזקאלי :נכון. פרופ' פורת: זאת אומרת ,אחרי CTאחד ,אז הסיכון לתמותה של אותו אדם מסרטן גדלה בפרומיל? הסיכוי לתחלואה גדל באחוז? זה נכון ,מה שאמרתי? ד"ר יחזקאלי :נכון. פרופ' פורת: אחרי CTאחד? ד"ר יחזקאלי :לא ,לא באחוז ,ב.0.1% - פרופ' פורת: שני ראם .אז אם זה צילום חזה ,שזה פי עשר ,כן? ד"ר יחזקאלי :לא ,צילום חזה זה הרבה פחות CT ,זה הכי הרבה CT .זה שני ראם ,למשל, אבל היום זה כבר פחות. פרופ' פורת: צילום חזה היה כתוב עשרה ראם. ד"ר יחזקאלי :עשרה מילי-ראם. פרופ' פורת: תודה .סליחה. פרופ' כרמי: הסיכון הכללי לא ,לא מתואם ,לא תואם לגיל? ד"ר יחזקאלי :כן .הוא בהחלט שונה עם הגיל .שונה ,בהחלט שונה עם הגיל .כמובן ,הסיכון לסרטן באופן כללי עולה עם הגיל .אנשים מבוגרים חולים יותר בסרטן. 23 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 מעניין שגם בחשיפות לקרינה רדיואקטיבית ,הראו שהסיכון לסרטן גם הוא עולה עם הגיל .זאת אומרת ,בחלוף יותר שנים ,נאמר שהיתה חשיפה בגיל מסוים ,נאמר בגיל ,20וזה סוג מסוים של סרטן הוא שכיח הרבה יותר בגיל ,50בדרך-כלל הסיכון לסרטן עולה יותר בגיל האופייני להופעת הסרטן .הוא נכון ,שהוא עולה על פני כל החיים ,זאת אומרת ,חשיפה מעלה את הסיכון על פני כל החיים ,זה יכול גם לקרות אחרי תקופת זמן קצרה יותר. בהירושימה ונגסאקי הראו שגידולים מה שאנחנו קוראים גידולים סולידיים, גידולים סולידיים זה כל מה שהוא לא לויקמיות ,לימפומות ,מוח עצם ,כל השאר ,שד ,מעי גס וכו' ,מתחיל לעלות בערך עשר שנים אחרי החשיפה .יש תקופה לטנטית ,תקופת חביון אנחנו קוראים לה .הסרטן לא מופיע מייד .גם כשיש נזק רקמתי כתוצאה מקרינה ,אז גם לוקח זמן להופעת נגיד התא הסרטני הראשון וגם לוקח זמן אחר-כך כשאתה זה ,מתרבה וכשמופיע גידול שאפשר לאבחן אותו ,זה תקופת החביון שהיא נמשכת בגידולים סולידיים לפחות עשר שנים. הגידולים היחידים שהראו יותר קשר גם קשר יותר ברור בין זמן החשיפה וגם הזמן הוא קצר יותר ,זה לויקמיות ולימפומות .אלה גידולים שמתחילים להופיע בחלוף הזמן מחשיפה לקרינה ,יכולים כבר להתחיל להופיע אחרי שנתיים-שלוש .הגידולים האחרים ,לוקח יותר שנים ,והשכיחות שלהן יותר אופיינית לשכיחות הטבעית של אותו גידול .נאמר ,סרטן השד שכיח יותר בגיל המבוגר ,אז סרטן שד באמת גם יופיע בשכיחות יותר גבוהה באנשים האלה בגיל מבוגר ,יכולות לעבור עשרות שנים עד להופעת גידול סרטני ואז גם יותר קשה לייחס אותו לחשיפה שהיתה אולי מקודם. פרופ' פורת: אבל ה-אחד ראם הזה הכוונה היא בזמן קצר ,שזה נעשה ,נכון? ד"ר יחזקאלי :לא .זה חשיפה מצטברת .זה גם חשיפה מצטברת .אדם שנחשף ליותר במהלך חייו ,הסיכון שלו עולה .באופן סטטיסטי. פרופ' פורת: זה היה אפרופו השאלה של קודם ,שבניגוד לתזה שלפעמים זה נמחק לגמרי, בעצם ,כחלוף הזמן? 24 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :כן .נכון ,זה חשיפה ,חשיפה היא מצטברת .והסיכון קיים. אני אדבר תכף בפירוט על הנושא באמת של הממאירות .רק דברים ,שתי אופציות ,שתי פגיעות נוספות שקיימות בטווח הארוך כתוצאה מקרינה מייננת ,זה קטרקט בעיניים ,שאז ,שבאמת גם אחרי חשיפה לקרינה ,הסיכון להופעת קטרקט בעיניים עולה כעבור שנים ,זה ראו גם בהירושימה ונגסאקי, וגם בעבודות אחרות הראו את זה .אחת הסיבות גם שעד כמה שאני יודע חלק מהבדיקות התעסוקתיות שנעשות לעובדי קרינה זה כולל גם בדיקת עיניים .אז הסיכון להופעת קטרקט עולה וגם פגיעה בפוריות .זה גם ,common knowledgeשקרינה פוגעת בפוריות ואכן ,כמו שאמרתי ,תאי זרע הם רגישים ,גם הביציות רגישות לקרינה רדיואקטיבית .אצל הגברים, בתאי זרע בדרך-כלל הפגיעה היא הפיכה ,רוורזבילית ,גם תלויה בעוצמת הקרינה ,אבל היא הפיכה ,בדרך-כלל הפוריות חוזרת לאחר פרק זמן ,זה יכול להיות חודשים ,לפעמים אפילו שנים ,הפוריות חוזרת .דווקא בנשים ,הרבה פעמים הפגיעה היא בלתי הפיכה ואם יש פגיעה בפוריות ,היא לפעמים קבועה. עכשיו אני אכנס יותר לעומק ,באמת ,לנושא ה ,זה הקטרקט ,אני לא אכנס לזה ,יש סף לחשיפה ,שרק מעל זה יכול להופיע קטרקט ,זה חשיפות גם גדולות ויש גם תקופה לטנטית ,גם לוקח המון זמן עד שהנזק מופיע ולכן זה נחשב אפקט סטוכסטי ,למרות שאם יש פה סף ,לכאורה זה לא אפקט סטוכסטי ,כי באפקטים סטוכסטיים ,הסף הוא לא ברור .אבל מדברים על זה בהקשר הזה ,כי זה באמת עלייה סטטיסטית בשכיחות לקטרקסט ,זה לא כל מי שנחשף לקרינה ,יהיה לו קטרקט .זה עלייה סטטיסטית בסיכון. דובר: לא כל מי שנחשף ,יהיה לו סרטן. ד"ר יחזקאלי :נכון .לכן זה סטוכסטי .כן .עקרות ,זמנית בת חודשים זה יותר בגברים ,נשים דווקא עמידות יותר לעקרות זמנית ,אבל רגישות יותר לעקרות קבועה. לגבי מחלת הסרטן וממאירות. ועדת ריבלין 25 ישיבת יום 7.8.13 אז כעיקרון ,סרטן יכול להופיע כמעט בכל איבר .בהרבה מאוד עבודות מדברות על הרבה סוגים של סרטן שמייחסים או אפשר לייחס לחשיפה לקרינה רדיואקטיבית .כמו שאמרתי ,מהלך המחלה ,במחלת הסרטן הספציפית שמישהו נאמר חלה בה ,בדרך-כלל דומה לממאירות מסיבות אחרות ,לרבות הגיל .זאת אומרת ,אם סרטן השד מופיע יותר בגיל המבוגר, אז גם מחשיפה לקרינה הוא בדרך-כלל יופיע בגיל המבוגר .מייחסים והעבודות ,כמו שאמרתי ,הן כמעט כולן מעל חשיפה של עשרה ראד .זאת אומרת ,העבודות שיש זה עבודות ,אם זה כתוצאה מהירושימה ונגסקאי. עבודות שהיו בחשיפה של כורים מסוימים ,איזה כור מסוים ברוסיה ,ששם העובדים נחשפו להרבה קרינה ,בסדר גודל של 25ראד לשנה ,יש עבודות מסין של אנשים במכוני הדמיה שנחשפו ליותר ,כנראה אמצעי ההגנה שם היו לא טובים ,פחות דאגו לעובדים ,ואנשים נחשפו שם למנות יותר גבוהות והעבודות האלה ברובן מדברות על חשיפות שהיו מעל לעשרה ראד ומהם בנו, מהם בנו בעצם את עקומות המנה-תגובה ,שאני אראה אותם תכף ,אבל עקומת מנה -תגובה בעיקרם בנויה על חשיפות יותר גבוהות ועשו אקסטרפולציה למינונים הנמוכים. יש קשר כמובן ,הסיכון עולה ככל שהמנה היתה יותר גבוהה .קצב מנה גם הוא משפיע ,זאת אומרת ,אם המנה כולה ניתנה במכה אחת או שהיא ניתנה על פני פרק זמן ארוך יותר ,יש לזה כן משמעות מבחינת הסיכון .ההנחה היא שיש כן מנגנוני תיקון שיכולים עם הזמן לתקן ואם החשיפה היא איטית, במשך זמן יותר ארוך ,אז מנגנוני התיקון האלה יכולים יותר לעבוד ותלויה בסוג הקרינה .האם היא מסוגל של ,high linear energy transferלמשל אלפא ,או מהסוג של ,Low linear energy transferלדוגמה גמא ,גם זה משפיע על הסיכון לחלון בסרטן כתוצאה מחשיפה לקרינה. לגבי סף תחתון ,אני חושב שהשקף הבא אולי ,לא ,לא מראה את זה ,אבל אני אראה את זה אחר-כך .טוב ,זה שוב להיכנס למנגנון המולקולארי ,זה בכלל איך ממאירות נוצרת .ממאירות נוצרת כתוצאה מפגם בתא ,שהתא לא יכול 26 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 היה לתקן אותו .אז או שהתא מת או שהוא הפך להיות תא סרטני שמתחלק מהר .ובעצם ,הפגיעה ב DNA -היא המשמעותית וזה לא משנה אם הפגיעה היתה כתוצאה מקרינה רדיואקטיבית ,כמו שהראיתי קודם ,שזה אחד הגורמים לממאירות ,או כתוצאה מחשיפה למזהמים סביבתיים .השורה התחתונה היא הפיכת התא לתא שמתחלק בלי שליטה והופעה של ממאירות. לגבי יחס של מנה – אפקט. אני מראה פה בעצם שלושה מודלים בגרף הזה שנראה פה .המודל המקובל הוא המודל הליניארי ,שמדבר על … linear nonקרי ,יחס ישר בין מנת החשיפה לבין האפקט או הסיכון הסטטיסטי בעצם כאן במקרה שלנו ובעצם ללא סף תחתון .זה הקו המקווקוו שמופיע שם מנקודת האפס והלאה, שכאילו בכל רמה של קרינה ,יש איזה שהוא נזק והוא עולה עם מידת החשיפה. היום זה המודל המקובל ביחס לגידולים סולידיים בעיקר ,כמו שאמרתי, סרטן המעי הגס ,סרטן השד ,סרטן בלוטת התריס .זה המודל המקובל .הוא בעצם ביטוי לספרות המדעית שיש שמדברת על חשיפות כמו שאמרתי, שכמעט כולן הן מעל עשרה ראד ואקסטרפולציה למנות הנמוכות ,שבעצם לגביהם יש מעט מאוד נתונים ,אם בכלל. המודל השני ,שהוא הקו שעולה ככה בהתחלה נמוך ואחר-כך עולה יותר בצורה אקספוננציאלית ,זה מודל אחר שטוען שיש יחס ישר במנות נמוכות ובמנות גבוהות היחס הוא נהיה אקספוננציאלי .ככל הנראה הוא יותר נכון לגבי קרינה שהיא ,Low LETמסוג זה שבעיקר גורם לגידולים הלא סולידיים ,כמו לויקמיות ,אבל גם כאן ,אין ,הייתי אומר ,אני לא בטוח שיש קונצנזוס על זה .יש בעד המודל העליון ויש מתייחסים לקרינות עם Low LETשגורמות ללויקמיה יותר במודל האמצעי הזה שתיארתי. עו"ד ליכט: אתה יכול להגיד לנו אבל מה המיינליין ,לא יודע, ד"ר יחזקאלי :המיינסטרים מדבר על … . linear non 27 ועדת ריבלין עו"ד ליכט: ישיבת יום 7.8.13 שנייה ,יש הבחנה בין ההיבט הביולוגי להיבט המניעתי ,אתה אומר שבהיבט המניעתי אנחנו הולכים על הצד הבטוח ,מה שנקרא. ד"ר יחזקאלי :נכון. עו"ד ליכט: ואני שואל אותך ,ביולוגית ,מה ה?mainline - ד"ר יחזקאלי :גם בביולוגית .זאת אומרת ,אין פה איזה דעה שונה שאומרת ,לצורכי הגנה נניח את ההנחה המחמירה ,אבל הידע המדעי אומר משהו אחר .זה לא יהיה אמירה נכונה להגיד כזה דבר .הידע המדעי הוא פה לא חד-משמעי ,לפי דעתי. מבחינת המודל ,הוא לא חד-משמעי מבחינת המודל הנכון .כמו שאמרתי ,יש את המקובלה ,המקובלה היא שלגבי הקרינות שהן high LETוגידולים סולידיים יותר המודל הליניארי ,ובכלל המודל הליניארי יותר תופש ,והמודל השני הוא קצת פחות מקובל ,אבל אם הוא מקובל ,אז הוא יותר מקובל לגבי הקרינות שגורמות ללוקמיה .קצת יותר מקובל. עו"ד שלו: יואב ,סליחה ,אם אנחנו ,אין לנו בכלל מידע על הקרינות בחשיפה נמוכה ,אז על סמך מה מחליטים איזה מודל הוא יותר נכון? זאת אומרת ,איך הגענו למסקנה שלמשל לויקמיה היא במודל השני ,וגידולים סולידיים במודל הראשון? על-סמך מה? צריך להיות איזה שהוא מחקר על זה ,נכון? ד"ר יחזקאלי :אני אתאר עוד מעט את המחקרים .אני אכנס למחקרים קצת עוד מעט, באיזה סקירה ככה. ויש ,יש גם טענה שיש סף ,היא פחות מקובלת ולא ניתן גם להצביע עליו .זאת אומרת ,אף אחד שגם אמר ,שאמר שיש סף ,לא היה מסוגל להצביע על מספר .יש גם את הנושא של הורמזיס ,שאני רק מזכיר אותו כי הוא טוען שאולי במנות נמוכות ,יש אולי אפקט פרוטקטיבי ,של קרינה .אני רק מזכיר אותו כי הוא קיים בספרות ,הוא לא מקובל .הוא לא מקובל ,יש מדענים שמחזיקים בו ואז בעצם ,לפי המודל ההוא ,אם ניקח את העקומה הזאת ונלביש עליה את המודל של הורמזיס ,אז תראו מין U-shapeכזה ,כאילו ברמות הנמוכות זה יורד מתחת לאפס ואז זה עולה למעלה .כי אולי ,אולי ועדת ריבלין 28 ישיבת יום 7.8.13 ברמה מאוד נמוכה ,יש אפקט פרוטקטיבי .אני אומר ,זו תיאוריה .יש המחזיקים בה ,היא לא מקובלת היום. קשה מאוד לעשות את הערכת הסיכון .מה ה access risk -באמת של אדם כתוצאה מחשיפה לקרינה רדיואקטיבית וזה ,כמו שאמרתי ,בגלל שרוב הנתונים האפידמיולוגיים מקורם בחשיפות של מעל עשרה ראד .לאנשים שונים יש רגישות שונה לקרינה ,מבחינת מוטציות ,מצב הורמונאלי .יש אנשים חולים ,אנשים מעשנים לא מעשנים .ובעצם ,הנתונים הקיימים בספרות ,רובם לקחו מה שנקרא פול גדול של אוכלוסייה ,שבאמת היא אוכלוסייה הטרוגנית ,אז מצד אחד ,זה יתרון כי אתה יכול להגיד – בדקתי את האוכלוסייה הכללית ,לא בדקתי איזה תת אוכלוסייה .מצד שני, כשמדובר בגידולים מסוימים ,אז גם ,לא כל-כך בדקו גידולים ספציפיים. יותר היתה בדיקה על כלל ההיארעות של סרטן בכל מחלות הסרטן, באוכלוסיות שנחשפו לקרינה .ורוב המחקרים ,כמו שאמרתי ,מתייחסים או, אני אראה אותם תכף ,מתייחסים או לאוכלוסייה של הירושימה ונגסאקי, אבל היו אוכלוסיות נוספות שבדקו אותם וניסו להעריך ,שהיתה מחשבה שהם נחשפו ביתר וניסו להעריך האם יש בהם יותר מחלות סרטן. דיברתי על תקופת החביון ,התקופה הלטנטית ,שפחות ממנה קשה לייחס מחלה ממארת לחשיפה לקרינה .אם היתה עכשיו חשיפה לקרינה ובעוד שנה הופיע סרטן ,ביולוגית ,זה לא עושה שכל ,שזה היה כתוצאה מהחשיפה ואלה התקופות המינימאליות שמדברים עליהן. גם פה ,הנתונים העיקריים ובעצם אני חושב שהספרות המדעית הטובה ביותר היא דווקא באמת מניצולי פצצות האטום שזה קבוצה של בערך 80,000אנשים שעשו עליהם מעקב של 50 ,40שנה ושם יש נתונים באמת יותר טובים ושם גם עשו ניסיונות להערכה למידת החשיפה ,מה שנקרא דוזימטריה ,שגם לא היתה מדויקת ,אבל ניתן היה להעריך קצת יותר טוב, אנשים שהיו במרחקים שונים מהפיצוץ הגרעיני ,לכמה הם נחשפו. 29 ועדת ריבלין פרופ' פורת: ישיבת יום 7.8.13 כלומר ,יש דבר כזה גם תקופה מקסימאלית ,או שאין דבר כזה? כלומר ,אם זה לא קרה נניח אחרי Xשנים ,זה כבר לא יקרה? ד"ר יחזקאלי :לא .אין תקופה מקסימאלית .יכול להיות דווקא ההפך ,יכול להיות שאתה, אחת מההטיות שעלולות להיות במחקרים האפידמיולוגיים האלה ,היא שאם אתה בודק ,אל"ף ,יכול להיות שאדם לא הגיע לגיל שהוא היה עלול לחלות בסרטן ,הוא נפטר לפני זה מסיבות אחרות ,ולפעמים המעקב לא היה מספיק ארוך .זאת אומרת ,לא בכל המחקרים נעשו מעקב כזה כמו בהירושימה ונגסאקי 50 ,שנה .יש מחקרים שהמעקב הוא פחות ארוך ואז אתה עלול להיות בהטעיה של לא איתרת ,לא הגעת ,לא בדקת אותם אחרי 40שנה ,אז אולי אז הוא פיתח את הסרטן. פרופ' פורת: עד כמה היום ,כשאתה מדבר על נתונים סטוכסטיים ,כן? זה בעצם ,זה במידה מסוימת המדע לא מספיק מפותח ,נכון? אנחנו מדמיינים שעוד 100 שנה אולי ,אפשר יהיה לקחת אדם שנחשף לקרינה ולדעת בדיוק מה יקרה לו. כלומר ,זה לא בדיוק ,הסטוכסטיות היא נובעת מהיעדר ידע שיש לנו .נכון? עכשיו ,האם ישנם מצבים שבהם כן אפשר להעריך בצורה יותר מדויקת ,פר בן-אדם מסוים ,מה ההסתברות שהוא ילקה בסרטן ,להבדיל מאתה יודע, איזה מין נתון כללי כזה על האוכלוסייה כולה? ד"ר יחזקאלי :אם יש דוזימטריה מדויקת לגבי אותו בן-אדם כמה הוא נחשף ,אתה יכול לנסות להעריך ,אבל גם אז זה יהיה סטטיסטי .תוכל להגיד שהסיכון שלו ביחס לאוכלוסייה הכללית ,הוא גדול במשהו ,או באחוזים או קח איזה פקטור. פרופ' פורת: אי-אפשר יהיה להגיד ,למשל, ד"ר יחזקאלי :יחסית. פרופ' כרמי: אלא אם כן יש לו איזה משהו בסיסי .איזה שהיא הפרעה במנגנוני תיקון ,DNAמחלות מהסוג הזה .מוטציה מסוימת. פרופ' פורת: כן. ד"ר יחזקאלי :ואז הסיכון שלו עולה .אז הסיכון שלו גבוה יותר. 30 ועדת ריבלין פרופ' פורת: ישיבת יום 7.8.13 כן. ד"ר יחזקאלי :אבל גם אז ,אתה לא יכול להגיד, פרופ' פורת: זה לא משהו שאפשר לבדוק ,למשל ,על פני שנים ,נניח בוא נראה מה קרה במשך חמש שנים ,לראות איך הגוף שלו מצליח או לא מצליח להתגבר או זה דברים שלא, ד"ר יחזקאלי :לא תוכל לדעת אם הוא נשאר בריא חמש שנים ,אם זה לא יקרה לאחר מכן. לא תהיה לך שום אפשרות לדעת את זה .אתה תוכל להעריך שסטטיסטית הסיכון שלו עלה באחוז מסוים ,אחד אחוז ,חצי אחוז ,בהתאם למנה ,אם יכולת לחשב לאותו בן-אדם חשיפה מדויקת. פרופ' פורת: כלומר בגוף שלו ,לא רואים בעצם כלום. ד"ר יחזקאלי :לא. פרופ' פורת: זה משהו שיום אחד יקרה ,כן? ד"ר יחזקאלי :כן .היום לא ניתן לזהות היום ,בבדיקות מעבדה ,באמת חשיפה לרמות מאוד נמוכות .כמו שהראיתי ,זה ניתן לעשות בחשיפה לרמות הגבוהות ,אבל בחשיפה לרמות הנמוכות ,אין איזה בדיקה שאתה יכול להגיד – הנה ,זה יגיד לי ,זה אתה בסיכון כזה וכזה .ניקח לך בדיקת דם או נעקוב אחריך ,בדיקה מסוימת ,והיה ונראה כשהיא עולה ,כמו בסממנים ,לא ,אין בדיקה כזאת. עו"ד קנר: אבל יש בדיקה שמראה את הנוכחות של חומרים רדיואקטיביים בגוף. ד"ר יחזקאלי :כן. עו"ד קנר: זה – יש? ד"ר יחזקאלי :כן .זה אפשר לנסות לראות. עו"ד קנר: מזה אנחנו יכולים למדוד ולעשות דוזימטריה ,מה ההשפעה הביולוגית? ד"ר יחזקאלי :נכון .אנחנו ננסה לעשות הערכת חשיפה וזה על-ידי בדיקת איזוטופים בשתן, שמופרשים או מניה כל גופית או ,ואז אתה יכול להעריך קצת יותר טוב .אני חושב שגם ,אני לא ,שוב ,אני לא פיסיקאי ,זה לא התחום שלי ,זה לא ,לא משימה קלה להעריך חשיפה של אדם .גם אם הנתונים ידועים ,זה לא משימה קלה. 31 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 יש איברים שונים שרגישים בצורה שונה לקרינה .יש ,כמו שאמרתי ,אם אני אסתכל רק על הצד הימני של הרגישות הגבוהה ,זה מוח העצם ,זה שד, בלוטות רוק ,בלוטת התריס ולאחר מכן הרגישות הולכת ויורדת ,אבל קיימת .אבל בהחלט קיימת. עו"דר קנר: ,CLL ד"ר יחזקאלי CLL :זה נמוך מאוד ,כן ,נכון. עו"ד שלו: מה זה ?CLL ד"ר יחזקאלי :זה סוג של לויקמיה ,שהיא מהסוג הלימפתי ,הכרוניchronic lymphatic , .leukemiaשאר הלויקמיות ,הן דווקא כן יותר בסיכון גבוה ,הן בצד של מוח העצם ,בעצם .כל שאר סוגי הלויקמיות זה מוח עצם .אלה תקופות חביון ממוצעות לממאירויות שונות שאני הוצאתי מהספרות .כמו שאתם רואים, זה תקופות מאוד ארוכות. עו"ד ליכט: מה זה אומר? אתה יכול להסביר מה זה? מיום החשיפה לקרינה עד פריצת המחלה? ד"ר יחזקאלי :נכון .נכון .נכון .בעבודות שאפשר היה להגיד – אדם נחשף בנקודת זמן ,X והמעקב היה מספיק ארוך טווח בשביל להגיד – הוא חלה בסרטן כעבור פרק זמן. עו"ד ליכט: אבל איך אחרי תקופה כל-כך ארוכה ,אתה יודע לקשר? הרי אם יש ממילא סיכוי סטטיסטי שהוא יחלה כמו כל אדם ,אז איך אתה יכול להגיד שזה מזה וזה באמת חביון ולא סתם? ד"ר יחזקאלי :זה רק אם השווית אותו או לקחת אותו כקבוצה ,שהערכת שקבוצת הנחשפים לקרינה ,נגיד היה ,לקחת קבוצת נחשפים והשווית אותם לקבוצת ה-לא נחשפים ,לאוכלוסייה הכללית. עו"ד ליכט: .OK ד"ר יחזקאלי :ובאוכלוסיית הנחשפים אתה ראית שיש סיכון גבוה יותר .ראית ,הם בכל-זאת נחשפו ,ראית אצלם נאמר 10%יותר מחלות ממאירות .אז בקבוצה 32 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 הזאת ,לקח 20שנה ,עד שהופיע סרטן בלוטות הרוק .מרגע החשיפה לקרינה. זאת הדרך היחידה שיש לך לדעת. רוב המחקרים האלה הם מה שאנחנו קוראים case controlזאת אומרת הם מחקרים רטרוספקטיביים .אתה לוקח כבר אנשים שהופיע להם הסרטן ואז אתה עושה קבוצה ומשווה אותם לאנשים שלא הופיע להם. עו"ד ליכט: שוב ,אז מה שאתה אומר בעצם ,זה לא מידע ביולוגי. ד"ר יחזקאלי :אין ,יש מעט מאוד מחקרים פרוספקטיביים. עו"ד ליכט: אלא מידע סטטיסטי. ד"ר יחזקאלי :נכון. עו"ד ליכט: כלומר ,יכול להיות שזה באמת לא תקופת חביון ,אלא סתם הוא קיבל סרטן, אבל אתה סטטיסטית מעריך שזה מזה .אתה לא באמת יודע, ד"ר יחזקאלי :נכון ,נכון ,נכון .יכול להיות שהוא קיבל סרטן ללא קשר לחשיפה שלו לקרינה .אבל מכיוון שהוא היה בקבוצה של access riskיחסית לאוכלוסייה הכללית ,אני בכל-זאת מניח שהוא ,אלה הקבוצה שחלו כתוצאה מהחשיפה לקרינה .ודוגמה ,שוב ,בניצולי פצצת האטום שעקבו אחרי 80,000אנשים ,יש את הקבוצה מהם חלו בסרטן בסביבות ,10%לא יודע למה זה פחות דווקא יחסית לאוכלוסייה הכללית ,אולי יפנים ,לא יודע ,10% ,אבל מתוכם ייחסו את הסרטן לחשיפה לקרינה שנחשפו אליה ,רק ב 400 -אנשים מתוך 8,000 שחלו בסך-הכל ,80,000 .כל האוכלוסייה 8,000 ,חלו בסרטן 400 ,מהם ,היה בעצם ,הראו ,לא ,אני חוזר בי .בכל הקבוצה הזאת ,הכמות העודפת של סרטן על פני האוכלוסייה הכללית ,היתה של 400אנשים .זאת אומרת ,שם חלו, הסבירות הכללית פלו 400אנשים. עו"ד שלו: אם אדם אחרי עשר שנים מיום החשיפה פיתח סרטן בבלוטת הרוק ,היית אומר בוודאות שזה לא קשור? ד"ר יחזקאלי :לא ניתן להגיד את זה גם כן .גם לא ניתן להגיד. פרופ' פורת: תקופות חביון ממוצעות. 33 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :זה תקופה ממוצעת .זה ממוצע .זה הממוצע וזה מאוד משתנה .הטווח הוא רחב וכמו שאני אומר ,בגידולים האלה הוא די תלוי גם בNatural history - של המחלה הספציפית ,מחלת הסרטן הספציפית וזה יותר מופיע בגיל שמופיע ,שיש נטייה לאנשים לחלות בסרטן בלוטות הרוק. זה באמת ה access cancer -שעליו אנחנו ,שעליו מדברים בהערכת הסיכון מהי הממאירות העודפת ופה יש בעצם חמישה בולטים שמדברים על הסיבות לאי-הוודאויות שיש לנו היום בתחום הזה. אם המעקב היה קצר מתקופת החביון ,אז יכול להיות שלא נראה בכלל את הופעת הסרטן .אם החשיפה היתה בגיל מבוגר ,אז יכול להיות שלא נהיה עדים להופעת הסרטן ,כי האדם נפטר לפני כן. מעט עבודות יחסית ,שהן ככה טובות מדעיות ,מעט עבודות שקיימות. יש שיעור סרטן גבוה באוכלוסייה הכללית ,אז לפעמים קשה להעריך מהי הממאירות העודפת .הרבה פעמים הערכה של מנת החשיפה שהיתה באוכלוסייה שנבדקה ,היא לא ודאית ואנשים שונים חיים פרקי זמן שונים וזה גם באמת עלול לשבש תוצאות של מחקר מהסוג הזה. אז יש הרבה מאוד אי-ודאויות בנתונים שיש. ] ...דיבורים ברקע לא נשמעים להקלטה[. ד"ר יחזקאלי :הרוב זה אחרי עשר ,אני חושב .יש באמת בעבודות קצת הקדימו את התקופה ,אבל זה לפחות ,באמת לפחות חמש שנים .מינימום של חמש שנים ויותר – יותר אחרי עשר. אז עודף הממאירות שהוא נמצא ופה ,פה לקחו ,הנתונים האלה הם מגיעים מעבודות שכן בדקו מנות קרינה נמוכות ,אבל גם לא מאוד נמוכות .תראו, 0.2גריי ,שאנשים נחשפו ,בקצב מנה יחסית נמוך ,אז פה אתם רואים בעצם באוכלוסייה הכללית ובעובדי קרינה ,מה היה התוספת האחוזית לסיכון שלהם ,לחלות בסרטן לכל סיוורט. בשורה התחתונה ,אם נסכם את המספרים מצד ימין ומצד שמאל ,זה מגיע ל 4% -ול .5% -בעובדים זה 4%ובאוכלוסייה הכללית זה .5%אז זה בעצם 34 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 גם בעצם מקובלה ,שלקחה נתונים ,לקחה אוסף של עבודות שקיימות בכל-זאת במנות קרינה נמוכות ,והראתה את עודף הממאירות וזה עודף הממאירות שמצא לסיוורט .לכל סיוורט .כשאני מזכיר לכם ,סיוורט זה הרבה .סיוורט זה 100ראם ,זה הרבה .זה כמות מאוד גדולה. אנשים בדרך-כלל לא נחשפים ל 100 -סיוורט ,לסיוורט אחד ,גם במהלך החיים שלהם .אבל זה בעצם התוספת. עו"ד ליכט: אני לא מצליח להבין ,שאני פתאום מבולבל מכל המונחים האלה .אתה יכול ללכת אחד אחד? ד"ר יחזקאלי :אחד אחד. פה ,אלה נתונים שמתייחסים לעבודות שנעשו במנות קרינה נמוכות .אני אומר ,אין כמעט עבודות כאלה .מעט מאוד עבודות כאלה .רוב העבודות נעשו בחשיפה של מעל ,אז פחות מ 0.2 -גריי 0.2 ,גריי זה 20 ,גריי ,נכון ,מול 20 ראד 20 ,ראש. פרופ' כרמי: חשיפה חד פעמית ,מצטברת ,מה שמוצאים בתא, ד"ר יחזקאלי :חשיפה שהיתה מצטברת ,בקצב מסוים שהוא נמוך ,שזה הצטבר לאורך זמן. זאת אומרת ,הוא הצטבר בקצב של ,בקצב של פחות מעשרה ראד לשעה. יחסית ,אבל ,זה חשיפה לא קטנה .זה חשיפה לא קטנה. עו"ד ליכט: מה זה מאפיין ,זה מאפיין מישהו שגר ליד כור אטומי או באוכלוסייה או עובד של כור אטומי? כלומר ,אדם פרטי שלא עובד ליד מקור קרינה ,ייחשף? ד"ר יחזקאלי :לא נחשף לחשיפות כאלה. עו"ד ליכט: כלומר ,זה אנשים שמלכתחילה, ד"ר יחזקאלי :לא מגיע לחשיפות כאלה. עו"ד ליכט: ברמת סיכון יותר גבוהה. ד"ר יחזקאלי :כן ,בהחלט כן. עו"ד ליכט: .OKאז זה אומר, ד"ר יחזקאלי :אנשים מהאוכלוסייה הכללית לא נחשפים לרמות כאלה. עו"ד ליכט: .OK 35 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :זה או אנשים שהיו במקום שבאמת עובדים ,או מקום שהיה בו ,תראה, חשיפה של 20ראד ,זה מקום ש-או היתה תקלה ,היתה תקלה ,או אנשים נחשפו כתוצאה מחוסר הגנה לאורך זמן .זה יכול להיות מעבודה שנעשתה באותו כור ברוסיה ,ששם אנשים נחשפו ל 25 -ראד בשנה ,או אנשים שעובדים במקומות שלא שמרו על הבטיחות ובאמת נחשפו למנות יחסית גבוהות .ואת ההערכה עשו מהעבודות האלה ,שזאת חשיפה ,כמו שאמרתי, כולם פה זה מעל עשרה ראד .אין עבודות מתחת לעשרה ראד. עו"ד קנר: אפשר לראות מראה מקום של ה?- ד"ר יחזקאלי :אני יכול לתת לך אחר-כך ,יש לי את זה פה. עו"ד ליכט: רגע ,וההבחנה בין עובדים לאוכלוסייה ,זה בעצם עובדים הם יותר מודעים ומוגנים ולכן הסיכוי שלהם יותר נמוך? ד"ר יחזקאלי :זה הסיכון הסטטיסטי שראו .אז או שעובדים זה אוכלוסייה יותר בריאה באופן כללי ,או שבמעקב רפואי יותר טוב כנראה .אבל כן ,אלה הסיבות העיקריות ,שעובדים ,אוכלוסייה בריאה יותר. עו"ד ליכט: זאת אומרת ,אם כבר חשיפה גבוהה ,עדיף להיות עובד ,זה מה שהשקף הזה אומר. ד"ר יחזקאלי ,life span study :זה ה studies -שעשו על ניצולי פצצות האטום בהירושימה ונגסאקי ,ופה אתם יכולים לראות ,לכל סוג של גידול ,מה היה הצפי שיהיה באותה אוכלוסייה מספר אנשים חולים על-פי הסטטיסטיקה של האוכלוסייה הכללית ,זה 80,000אנשים ,וכמה מקרים היו בפועל .וכל האקסטרה הזה של המקרים בעודף ,זה ה access risk -שלהם שכפי שאמרתי ,בצד שמאל כנראה זה מצטבר למה שאמרתי קודם בסביבות 400 איש ,שניתן לייחס את התחלואה ביתר ,כמובן אי-אפשר להצביע על אדם ספציפי כזה או אחר ,אבל בכל אותה אוכלוסייה ,מספר החולים הגדול יותר היה כתוצאה מהחשיפה אכן לקרינה רדיואקטיבית. עו"ד שלו: זה מהירושימה ונגסאקי? 36 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :כן ,כן .זה נקרא life span studyבאמת אחד ה studies -הטובים שנעשו בתחום הזה. אוכלוסיות נוספות שבדקו ,כמו שאמרתי ,לקחו אוכלוסיות בגובה ,שחיות בגובה רב ,בהרים ,לקחו אוכלוסיות שגרות ,אוכלוסייה אזרחית שגרה סביב כורים גרעיניים והיתה הנחה שהאוכלוסייה הזאת אולי נחשפת ליותר .לא נמצא ,לא נמצא קשר ,בטח לא ללויקמיה ואני גם לא חושב שנמצא קשר לגידולים אחרים באוכלוסיות כאלה. לגבי עובדי כורים ,הדבר הזה נבדק בארצות המערב ,עם חשיפות נמוכות. בסך-הכל ,במרבית העבודות ,אני חושב היו בסביבות עשר עבודות כאלה, בטח בשמונה-תשע ביניהן לא נמצא הבדל מהאוכלוסייה הכללית בחשיפה התעסוקתית. כן במקום שבו היתה חשיפה הגבוהה יותר ,בהחלט ,כמו שהראיתי ,אמרתי ברוסיה ,בכור הזה ששמו כאן מצוין ,ששם האזור שלו כאן מצוין ,אנשים נחשפו לחשיפות גבוהות יותר ובהחלט אירעו יותר גידולים גם סולידיים וגם לויקמיות ,יחסית לצפי באוכלוסייה הכללית. עוד עבודה שהראו זה ברדיולוגים ,רופאים רנטגן באנגליה ,במאה ה,20 - לקחו קבוצה בשנות ה 20 -וה ,30 -ובדקו כמה הם חלו בסרטן ובדקו קבוצה דומה מבחינת מאפייני התעסוקה שלהם ,כעבור עשר או 30 ,20שנה אחר-כך, בזמן המודרני יותר והראו הבדלים רדיולוגיים בתקופה ההיא שפחות הגנו מקרינה רדיואקטיבית ופחות היו מודעים לזה ,סבלו יותר מתחלואה בסרטן. זה אוכלוסייה נוספת שנבדקה. ישנן גם חשיפות רפואיות ,שבהן גם הראו קשר לתחלואה בסרטן .בזמנו היו ברפואה עושים פרוצדורות שהיו מקרינות יותר את החולים .לדוגמה, בבדיקות הדמיה לחזה בחולי שחפת בזמנו השתמשו בכמויות גדולות של קרינה וראו עליה בשכיחות של סרטן השד באותן נשים .חולי הגזזת בארץ, יש עבודות שידועות גם כמובן מישראל ,גם מארצות-הברית .בארץ הראו עלייה בשכיחות של סוגי הסרטן שמפורטים שם בבוליט הזה. 37 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 בארצות-הברית אני חושב שהראו רק בחלק נדמה לי ,בעור ובמוח ,אולי לא בבלוטות הרוק ,אבל הממצאים היו סך-הכל דומים. יש חולים בעקמת של עמוד השדרה ,שבזמנו היו מטפלים בזה בהקרנות והראו עלייה בשכיחות גם לויקמיה וגם גידולים סולידיים באזור ,בעיקר באזורים שעברו הקרנה .וידוע שגם חולי סרטן שעברו הקרנות ,גם הם יש להם סיכון מוגבר במיוחד חולים שעברו הקרנות בימים עברו ,שהיו שוב פחות מודעים לצורך להקטין את המנות ,למקד אותן יותר ,רק באזור שצריך ,אז היו מקרינים באופן כללי פחות טוב והראו עלייה בגידולים באזור של שדה הקרינה ,במקום שעברו הקרנות. עו"ד ליכט: ...במחקרים האחרים? ד"ר יחזקאלי :כן ,גם בשיעורים דומים למחקרים אחרים ,דוגמה – נשים שעברו הקרנות לסרטן צוואר הרחם ,הראו לאחר מכן שכיחות גבוהה יותר של גידולים, כעבור שנים ,באותו אזור שהוקרן ,זה המעי הגס שנמצא שם באזור ,היתה שכיחות יותר גבוהה של גידולים. עו"ד ליכט: לא ,אני שואל אם בשיעורי חביון או בשיעורים מבחינת אורך תקופת חביון, או מבחינת השיעור מעל לאוכלוסייה כמו שהראית במחקרים על נגסאקי והירושימה. ד"ר יחזקאלי :כן ,בצורה דומה. עו"ד ליכט: כלומר יש איזה מתאם? ד"ר יחזקאלי :כן ,הייתי אומר שיש מתאם .יש מתאם סטטיסטי ,כן .בעבודות האלה ,בעצם הסיכום של כל הנתונים האלה הוא שהביא את ה ,נגיד את הרשויות להכריז על ה access risk -הזה באחוזים שדיברתי עליהם מקודם ,זאת אומרת, מכלול כל העבודות האלה ,על המגבלות שלהם ,מבחינה אפידמיולוגית כפי שתיארתי ,הוא הביא לשורות התחתונות האלה בעצם של האחוזים שדיברתי עליהם. עוד עבודות שהיו ,מדעיות ,למשל חולים ,יש חולים במחלות בלוטת התריס שמטופלים ביוד רדיואקטיבי ,אז לא הראו שם עלייה בשיעור ממאירויות 38 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 אחרות .מצד שני ,כן בצ'רנוביל ,כן היתה עלייה בשיעור סרטן בלוטת התריס. שם אנשים נחשפו .גם אנשים שהיו בסביבת ניסויים גרעיניים באיי מרשל ובכל מיני מקומות שנחשפו בזמנו ,בשנות ה 50 -וה ,60 -הראו עלייה בשיעור של מחלות סרטן שונות. בצ'רנוביל ,ידוע שילדים שהיו ילדים בתקופה של התקלה ב ,1986 -מייחסים כמה אלפי מקרים של סרטן בלוטת התריס בילדים שחיו באזור ,לaccess - riskהזה ,כתוצאה מהחשיפה לקרינה. בזמנו היו משתמשים גם בחומרים ,כל אלה הם דוגמאות לחשיפה פנימית ואיך היא גורמת לעלייה בשיעור הסרטן ,כי מה שהראיתי קודם זה יותר חשיפה לקרינה חיצונית ,איך היא מעלה את הסיכון לסרטן .אז גם חשיפה פנימית מעלה את הסיכון למחלות ממאירות .היו משתמשים באיזוטופים שונים בטיפולים רפואיים שונים ,בשנות ה ,40 -בטוריום ,ברדיום ,טיפולים לשחפת ,טיפולים למחלות כבד ,אני חושב וזה העלה שכיחות של סרטן באיברים מסוימים. עקבו אחרי עובדים בתוכניות הגרעיניות האמריקאיות ,אם זה בלוס אלמוס, בפרויקט מנהאטן ,בחלק מהם הראו כן עלייה בעודף תחלואה בחלק מהעבודות לא נראה עלייה בתחלואה ותמותה מסרטן. ידוע שבעובדי מכרות שנחשפים ,במכרות אורניום ,שנחשפים ,שם החשיפה בעיקר מיוחסת לרדון ,שזה תוצר הבת שמקרין בעיקר הראו כן שכיחות גבוהה יותר של סרטן ריאות. אז יש סך-הכל מכלול של עבודות ששוב ,כמו שאני אומר ,הוא בעיקר מתייחס לחשיפות מעל עשרה ראד ,לא פחות מזה וכן מראה קשר וגם קשר מנה – אפקט ,להופעת ממאירויות שונות. עו"ד שלו: יואב ,אני כל הזמן רואה שמתייחסים לסרטנים מאוד מסוימים .נכון? זאת אומרת ,בדקו את כל ,כך נראה לפחות – סרטן ריאות ,חוזר על עצמו, לויקמיה, 39 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :יש סרטנים שהם יותר שכיחים בחשיפות לקרינה ,כתלות ,כמו שאמרתי, בסוג האיזוטופ ובסוג החשיפה .אבל כמו שהראיתי בטבלה לגבי הרגישות של האיברים השונים ,מרבית האיברים יכולים לפתח סרטן כתוצאה מקרינה, אני חושב שאפשר לנסות להסתכל בספרות ,אם יש סוגים של סרטן שלא הראו אף פעם קשר .אבל לרוב כן, פרופ' פורת: אפשר להגיע לרשימה ממצה ,נאמר ,רשימה ממצה של סרטנים או, ד"ר יחזקאלי :כן ,אפשר .זה יהיה רוב הסוגים ,זה יהיה רוב הסוגים. עו"ד קנר: היה שקף אחד שראינו בו שהנמוך זה למשל ה.CLL - ד"ר יחזקאלי :נכון. עו"ד קנר: אבל אם תראו ,יראו ,חברי הוועדה את הסקרים האפידמיולוגיים שנעשו בקמ"ג ,ייראו שדווקא בזה ,ב CLL -הזה ,יש עודף מובהק של תחלואה .זו נקודה למחשבה. ד"ר יחזקאלי :על אף שכמו שאמרתי ,דווקא הוא סוג שבעבודות אחרות ,לא הראו קשר. אני ככה מתקרב לסיום ,בעצם ,סיימתי עם הנושא של העבודות שהראו קשר בין חשיפה לקרינה לבין סוגי סרטן שונים .כאן מדובר כבר על דברים יותר ספציפיים ,חשיפה תוך רחמית ,שפה לא הראו קשר בילדים שהיו עוברים בזמן החשיפה .אנחנו מגנים על נשים ומשתדלים להימנע מחשיפה של נשים הרות לצילומי רנטגן ,היתה עבודה אחת בשנות ה 50 -באנגליה שהראתה קשר ,אבל עבודות אחרות ויותר טובות בהמשך לאורך השנים ,לא הראו קשר בין חשיפה בזמן היותו של האדם עובר לבין נזקים לאחר מכן ,אבל בכל זאת ,הזהירות היא מכתיבה גם הימנעות מהנושא הזה. העבודה האנגלית הזאת ,זאת אותה עבודה של case controlשהראתה כן קשר ,אבל היא ,גם בתור עבודה של case controlשהיא עבודה שמסתכלת אחורה ,היא פחות חזקה מבחינה סטטיסטית ובעבודות יותר טובות מבחינה סטטיסטית ,שהסתכלו קדימה ,לא הראו את הקשר הזה אבל בכל זאת, נקוטה זהירות בהיבט הזה .וכמו שאמרתי בהתחלה בהתחלה ,אפקטים גנטיים לא נמצאו קשורים לחשיפה לקרינה .לא בצאצאים של ניצולי פצצות 40 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 האטום ולא בילדים של אנשים אחרים שנחשפו בכל הקבוצות השונות האלה שנבדקו. עו"ד שלו: תודה רבה ,יואב. ד"ר יחזקאלי :עד כאן .אני השתדלתי לסקור לכם את תמונת המצב הידועה מבחינת הספרות המדעית והרפואית .יש אי-ודאות ,וחיים במרחב של אי-הוודאות הזאת. עו"ד קנר: שמענו על נזקי הקרינה .העובדים בקמ"ג נחשפו באמת לעשרות חומרים כימיים ,מעבר לנושא של הקרינה .מה היחס בין הסיכונים שיש להם כתוצאה מהחומרים הכימיים הרעילים ,לבין החשיפה לקרינה? היו"ר – אליעזר ריבלין :אנחנו בדיון פומבי ,ולכן השאלות והתשובות צריכות להיות מוגבלות. ד"ר קנר: זה לא משהו סודי או משהו. היו"ר – אליעזר ריבלין :אני לא יודע. עו"ד קנר: לא לא ,אני אחראי ששום דבר סודי ממני לא יצא. ד"ר יחזקאלי :אני אענה באופן כללי .כמובן שיש חומרים סביבתיים שונים שהחשיפה שלהם ידועה גם כמעלה סיכון למחלות ממאירות .אני חושב שהגורם היותר מתאים לדון בזה יותר לעומק זה רפואה תעסוקתית ואני יודע שמתוכננת גם סקירה של רופא תעסוקתי והוא בוודאי מתמצא בזה יותר ממני והאם יש קשר אדיטיבי איזה שהוא ,אני חושב שאני אשאיר לו להיכנס לזה. עו"ד קנר: טוב. ד"ר יחזקאלי :בעיקרון ,ברוב הדברים זה מופרד ,זה דברים שונים. עו"ד קנר: אבל יש לי גם סיכון .אם אני עובד קמ"ג ,יש לי סיכון לחטוף את זה מבנזן, יש לי סיכון לחטוף את זה מקרינה ,גם אם אין את הסינרגיזם בין שניהם. ד"ר יחזקאלי :תיאורטית – כן ,נכון .אדם שנחשף גם וגם ,יש לו סיכון גם וגם. עו"ד קנר: יש דברים שצריך לזכור. הנושא השני ,כשמדברים על איברי מטרה ,דיברת בשלב מסוים על איברי מטרה .הרעיון הוא לא כזה שהאיברים האחרים מוגנים .איבר מטרה זה זה 41 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 שאוהב לקחת את החומר ויודע לעשות את זה טוב ,זה לא אומר שאיברים אחרים לא יודעים לקבל את החומר הזה ,הם מוגנים מפניו. ד"ר יחזקאלי :זה אומר שאיברים אחרים קולטים אותו הרבה פחות ואז הם נחשפים להרבה פחות, עו"ד קנר: נכון. ד"ר יחזקאלי :כי החומר פחות מתרכז בהם, עו"ד קנר: אבל זה לא חד-חד ערכי. ד"ר יחזקאלי :אבל הוא יכול להקרין אותם .כי אם הוא נמצא בקרבת מקום בגוף ,אז הוא יכול להקרין גם אותם. עו"ד קנר: .OK ד"ר יחזקאלי :בגלל הקרבה. עו"ד קנר: יופי .דבר שלישי ,וזה אני חושב שהיתה פה אבל זה חשוב להדגיש ,היתה פה הערה ,כשדיברנו על זמן מחצית חיים ביולוגי ,כאשר אני חולה ,חליתי ,וכל, אני מקבל כימותרפיה או שכל מנגנון חילוף החומרים שלי משתנה ,אתה לא יכול לעשות את אותו תרגיל שאתה יכול לעשות לגבי אדם בריא .נכון? ד"ר יחזקאלי :בעיקרון – זה נכון .מי שלמשל תפקוד הכליות שלו וזה הוזכר כאן ,פגום ,אז גם ההפרשה של החומרים מהגוף תהיה פחותה .זה דרוש תיקון למצב הספציפי של אותו אדם ,בחישוב שנעשה לחשיפה. עו"ד קנר: עוד שאלה אחת ,ברשותך .הנושא של אפקט העובד הבריא .נגענו ככה, שמעתי בתוך הזה שלך ,בתוך ההרצאה ,זאת נקודה שחשוב אני חושב ,לפי דעתי ,שהוועדה תהיה מודעת לה. ד"ר יחזקאלי :למה אתה מתכוון? עו"ד קנר: באפקט העובד הבריא ,כשאתה משווה סיכונים באוכלוסייה של חשופים לאוכלוסייה של עובדי קמ"ג ,לאוכלוסייה הכללית בישראל ,אז כמו שד"ר מירון ישראלי אמר – באוכלוסייה הכללית ,יש ילדים ,יש זקנים ,יש נשים שלא נמצאים במעגל העבודה .אנשים שעובדים בקמ"ג ,עקרונית אמורים 42 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 להיות עם פחות תחלואה בסרטן ,מאשר אנשים אחרים .למה? משום שמקבלים ,יש אנשים יותר בריאים ,לא מקבלים אנשים שהם, פרופ' פורת: למה אתה חושב שאנשים יותר בריאים? עו"ד קנר: ש-מה? פרופ' פורת: למה אתה חושב שמקבלים לשם אנשים יותר בריאים? ד"ר קנר: אני חושב שעל זה אין מחלוקת .יש שם בדיקות רפואיות ,הם נמצאים במעקב רפואי כל הזמן .הם נמצאים במערך של בדיקות כל הזמן. פרופ' פורת: מקבלים אותם ,אתה אומר ,שבודקים אותם במשך כל התקופה, עו"ד קנר: נכון. פרופ' פורת: ואז מה? ואם מישהו מהם נניח חולה ,אז מפטרים אותו או הוא ממשיך לעבוד? עו"ד קנר: בוודאי שכן .אגב ,זו תופעה שאנחנו ,אני לא יכול להעיד ,אני לא באתי לפה היום כעד ,אבל אכן היתה תופעה כזו שהוציאו לפנסיה אנשים שגילו אצלם סימנים של תחלואה .זה מחוץ לגדר השאלה שאמרתי. פרופ' פורת: מה שאתה אומר בעצם זה שיש פה איזה מין selectionכזה ,bias ,כן? כלומר שהממוצע שאמור להיות של עובדים בקמ"ג ,הם אמורים להיות במצב בריאותי טוב יותר מהממוצע באוכלוסייה. עו"ד קנר: וזה לא רק בקמ"ג ,אגב ,זה בכל התעשייה ,זה נקרא אפקט העובד הבריא וזה אפקט שקיים בקמ"ג ,ברמות של .30% פרופ' פורת: יכול להיות ,אבל זה משהו שצריך לשמוע נתונים אליו. עו"ד קנר: וזה מהסקרים. ד"ר יחזקאלי :אני אגיד רק שבאופן מעשי ההשוואה נכונה ,כמובן שלאוכלוסיית עובדים כזאת ,צריכה להיות לקבוצת אוכלוסייה שמתוקננת מבחינת גיל ומין בוודאי ,קודם כל ,כדי לנטרל את הילדים והמבוגרים ,ומבחינת מחלות, פרופ' פורת: זה בהחלט רלוונטי .צריך לשמוע על זה פרטים. עו"ד קנר: כן ,כן. 43 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :אם מערכת הסינון הרפואי מונעת מאנשים חולים ,לא יודע אם היא מסוגלת לעשות את זה. עו"ד קנר: בקשר לנזק לדורות הבאים ,הנושא של מומים מולדים וגנטיקה ,לא היה איזה מחקר על ,זה רק עניין של שמועה ,שהתחילו בסורוקה בזמנו ועצרו אותו ,אולי אפשר לברר את זה ,אני חושב שכדאי .כי זה מה שאני שמעתי מרופא בישראל ,פסיכיאטר ,ד"ר אלכסנדרוביץ' .אולי כדאי ,לא יודע .אני באמת לא יודע. עו"ד שלו: מה היה המחקר? אתה מכיר? ד"ר יחזקאלי :אני לא מכיר. עו"ד קנר: החברה. פרופ' כרמי: חוץ מהמחקר על הגזזת ,יש פרסומים בארץ על מחקרים בתחום זה? זאת אומרת ,מעקבים ארוכי, ד"ר יחזקאלי :אחרי אנשים שנחשפו לקרינה? פרופ' כרמי: כן. ד"ר יחזקאלי :לא ,למיטב ידיעתי – לא. ד"ר ישראלי :אחד הדברים שאמרת זה שהשכיחות של הופעת סרטן לנחשפים לקרינה היה משהו כמו חצי פרומיל לראם .אחוז התמותה. ד"ר יחזקאלי :נכון. ד"ר ישראלי :איך יודעים את המספר הזה? ממנות גבוהות או ממנות נמוכות? ד"ר יחזקאלי :אז אני ,כמו שאמרתי ,כמעט כל העבודות מתייחסות לחשיפות יחסית גבוהות של מעל עשרה ראם ,ראד ,ובעצם ,מהם שאבו את הנתונים הסטטיסטיים של אותה עלייה יחסית .מהם עשו אקסטרפולציה למנות הנמוכות יותר כי לא קיימות עבודות על מנות ממש קטנות. ד"ר ישראלי :במילים אחרות ,בעצם אנחנו לא יודעים אם המספר הזה נכון למנות נמוכות או ,כי אנחנו יודעים שהוא נכון למנות גבוהות. 44 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר יחזקאלי :אנחנו יודעים שמעל עשרה ראם ,כל ראם תורם עוד את אותו פרומיל שהזכרת ואנחנו ,ההנחה היא שזה נכון גם מתחת ,אבל אין עבודות לגבי חשיפות נמוכות יותר. ד"ר ישראלי :הזכרת את החשיפות שנתנו לחולי גזזת .יש לך מושג איזה מנות אלה היו? ד"ר יחזקאלי :לא ,האמת היא שאני לא זוכר את המנות שהם קיבלו .אני חושב שמקומית, כמובן ההקרנה היתה מקומית ,היתה מנה די גבוהה. עו"ד קנר: חיצונית בלבד ,נכון? ד"ר יחזקאלי :חיצונית .לא ,לא חשיפה פנימית ,כמובן ,חיצונית .אבל היא היתה חשיפה חיצונית משמעותית. ד"ר ישראלי :תאמין לי שאני יודע והמנות היו 150ראם ומעלה. עו"ד קנר: בחיצוני. ד"ר ישראלי :חיצוני ,כמובן ,רק חיצוני. עו"ד קנר: כמה אתה עושה ...מחלקיק הכי קטן ... ד"ר ישראלי :לא בגזזת. דיברת גם על המנות שנותנים לחולי סרטן ,שעל-פי זה ראו שיש עלייה בשכיחות ,של הופעת מקרי סרטן אצל כאלה שנתנו להם כבר טיפול בקרינה. יש לך מושג על איזה רמות מדובר שם? ד"ר יחזקאלי :אלה מנות מקומיות מאוד גבוהות. ד"ר ישראלי ,OK :כמה זה, ד"ר יחזקאלי :אלה מנות מקומיות שניתנות ,אם בקרינה חיצונית ואם במה שנקרא ברכיתרפיה ,שזה הכנסת נגיד מחט רדיואקטיבית לאיבר מסוים שמקרינה אותו רק מקומית ,מקומית המנות הן מאוד גבוהות .זה מנות מאוד גבוהות. ד"ר ישראלי :מה זה מאוד גבוהות? איזה סדר גודל? ד"ר יחזקאלי :סדר גודל של אלפי ראדים. ד"ר ישראלי.OK : ד"ר יחזקאלי :בהחלט. 45 ועדת ריבלין ישיבת יום 7.8.13 ד"ר ישראלי :ועוד שאלה אחת .דיברת על חומר רדיואקטיבי מגיע לאיבר אחד ,הוא מקרין איברים אחרים .זה מתייחס לקרינת אלפא גם כן? ד"ר יחזקאלי :קרינת אלפא הטווח שלה הוא כל-כך קטן, ד"ר ישראלי :זה רק באיבר עצמו? ד"ר יחזקאלי :היא תהיה קרוב לוודאי רק באיבר עצמו שנחשף. ד"ר ישראלי :תודה. עו"ד כהן: אני מהמשרד של אילן קנר. עו"ד קנר: אנחנו יחד שותפים לדרך .איש קמ"ג לשעבר .השכל לא יכול להיות בראש אחד ,אצלנו זה הולך בכמה. היו"ר – אליעזר ריבלין :זה לא מתקבל על הדעת .תרכזו את השאלות .איש אחד ישאל ,לא באים שניים עם שאלות. עו"ד קנר: לא תכננו מראש. היו"ר – אליעזר ריבלין :זה לא הולך ככה .טוב ,תודה רבה. ***
© Copyright 2024