‫גיליון מס‪ ≠ ≤ ß‬חורף ∏∞∞≤‬ ‫תיקים‬ ‫מספרים‬ ‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע‪¢‬מ‬ ‫מקבוצת מדנס‬ ‫בקרו אותנו באתר ‪www.mrm.org.il‬‬ ‫�� ‬ ‫≤‬ ‫‬ ‫�� ‬ ‫��‬ ‫‬ ‫תיקים מספרים ≤‬ ‫דבר המערכת‬ ‫תוכן העניינים‬ ‫ניהול נכון של סיבוך ניתוחי‬ ‫הסיכון של קיבעון מחשבתי ≠‬ ‫איחור באבחון סרטן צוואר הרחם‬ ‫אנטומיה של טעות במתן דם‬ ‫‪¥‬‬ ‫∂‬ ‫∏‬ ‫ההתייחסות למטופלים בסיכון גבוה ≠‬ ‫פטירת גבר צעיר מאוטם שריר הלב‬ ‫∞‪±‬‬ ‫סכנה להתלקחות אש בחדר ניתוח ≠‬ ‫נהלי משרד הבריאות ≠ מי יודע‪ø‬‬ ‫≤‪±‬‬ ‫‪±¥‬‬ ‫נוהל טיפול בכשל מכשור רפואי‬ ‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע‪¢‬מ‬ ‫תיקים מספרים ≠ גיליון מס‪ ≠ ≤ ß‬חורף ∏∞∞≤‬ ‫רח‪ ß‬השלושה ≤¨ תל אביב ∞∂∞∑∂‬ ‫טל∫ ∞∞≤∞∏≥∂≠≥∞¨ פקס∫ ‪∞≥≠∂≥∏∞≥¥µ‬‬ ‫‪email: ikrispin@madanes.com‬‬ ‫כתיבה∫ יעל גרשטנסקי¨ יוסי טל‬ ‫עיצוב והפקה∫ ניוטון הפקות‬ ‫אנו שמחים להגיש לכם חוברת שנייה של ‪¢‬תיקים‬ ‫מספרים‪ Æ¢‬חוברת זו היא חלק מהשירות שמעניקה‬ ‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע‪¢‬מ ©‪®MRM‬‬ ‫מקבוצת מדנס לקהילה הרפואית בישראל¨ במטרה‬ ‫להפחית את הסיכונים לפגיעות במטופלים ולתביעות‬ ‫משפטיות‪Æ‬‬ ‫אנו מאמינים כי הצגת המקרים¨ שהולידו תביעות‬ ‫משפטיות והפקת לקחים מהם¨ יש בה כדי לסייע‬ ‫במניעת התקלה או התביעה הבאה‪Æ‬‬ ‫כידוע לכם¨ מעבר להוצאת חוברת זו של ‪¢‬תיקים‬ ‫מספרים‪ ¨¢‬פועלת החברה לניהול סיכונים ברפואה¨‬ ‫בשיתוף עם המוסדות המבוטחים ועם ההסתדרות‬ ‫הרפואית בישראל והאיגודים המדעיים להעמקת‬ ‫פעילות ניהול סיכונים ברפואה בישראל‪Æ‬‬ ‫החברה מבצעת סקרי סיכונים¨ מייעצת בבנית‬ ‫תוכניות עבודה ליחידות לניהול סיכונים ומסייעת‬ ‫בחקר שורשים של תקלות רפואיות‪Æ‬‬ ‫בהזדמנות זו¨ אנו שמחים לבשר כי בימים אלה מעלה‬ ‫החברה לאויר את אתר האינטרנט שלה¨ ומזמינים‬ ‫אתכם לבקר בו ≠ ‪Æwww.mrm.org.il‬‬ ‫אנו מקווים כי תמצאו עניין בעיון באירועים ולקחיהם‬ ‫וכי תפיקו מכך תועלת בעבודתכם‪Æ‬‬ ‫שלכם¨‬ ‫טליה חלמיש≠שני‬ ‫אבירם גביש‬ ‫מנכ‪¢‬ל קבוצת מדנס‬ ‫מנהל חטיבת‬ ‫הרשלנות הרפואית‬ ‫קריאה מהנה‬ ‫כל הזכויות ב‪¢‬תיקים מספרים‪ ¢‬שמורות לחברה לניהול סיכונים ברפואה בע‪¢‬מ‬ ‫תיקים מספרים ≤ ≥‬ ‫ניהול נכון של סיבוך ניתוחי‬ ‫תיאור האירוע‬ ‫אישה בת ≤‪ ¨¥‬סבלה במשך שנים רבות מקוצר ראיה בשתי העיניים ומגיל שמונה נזקקה למשקפי ראיה‪Æ‬‬ ‫בשל תלונות על ירידה בכושר הראיה¨ נבדקה בקופת חולים על≠ידי רופא עיניים¨ שאבחן ירוד בעין ימין‪ Æ‬המטופלת‬ ‫הופנתה על≠ידי הרופא למרפאת עיניים של בית≠חולים¨ לביצוע ניתוח להסרת הירוד‪Æ‬‬ ‫הניתוח תוכנן להתבצע על≠ידי רופא עיניים בכיר בבית≠חולים¨ אשר בצע את הרדמת העין בשיטה פריבולברית‪Æ‬‬ ‫לאחר ההרדמה ולפני הניתוח¨ חשד הרופא בנקב בגלגל העין‪ Æ‬בבדיקה נמצאה עין רכה ונצפה דמום קטן‬ ‫ברשתית‪ Æ‬הרופא הזמין לחדר הניתוח מומחה לרשתית¨ שלא מצא חדירה לגלגל העין‪ Æ‬האזור טופל¨ מבלי‬ ‫שבוצע ניתוח הירוד כמתוכנן‪ Æ‬המטופלת עודכנה לגבי המהלך שמנע את ביצוע הניתוח המתוכנן‪ Æ‬לאחר יומיים‬ ‫של השגחה¨ שוחררה המטופלת עם הנחיות להמשך טיפול ומעקב‪ Æ‬במהלך המעקב¨ אובחנה הפרדות רשתית¨‬ ‫שטופלה מיידית‪ Æ‬למרות המשך הטיפול והמעקב¨ התפתחו דלקת הענבית ולחץ תוך עיני‪ Æ‬המעקב והטיפול נמשכו‬ ‫כשלוש שנים¨ במהלכן טופלה האישה ובכלל זה נותחה מספר פעמים‪ Æ‬בסופו של דבר¨ נותרה עם קוצר ראיה גבוה¨‬ ‫הגבלה של הראיה ונקבעה לה נכות צמיתה בשיעור של •‪ ¥π‬בעין ימין‪Æ‬‬ ‫האישה הגישה תביעה נגד בית≠החולים בגין הנזקים שנגרמו לה כתוצאה מהטיפול הרפואי‪ Æ‬התביעה נדחתה‬ ‫בבית≠המשפט‪Æ‬‬ ‫ניתוח האירוע‬ ‫בית≠המשפט¨ מצא אי התאמות בין הצהרת המטופלת¨‬ ‫הפרטים בטופס ההפניה מהקהילה ומכתב השחרור‬ ‫מבי‪¢‬ח¨ לגבי משך הזמן שבו חלה ירידה בראיה וסוג עדשות‬ ‫המגע אותן הרכיבה המטופלת‪Æ‬‬ ‫הסיבוך שארע לאחר ההרדמה¨ אינו מהלך רגיל הצפוי¨‬ ‫בניתוח להסרת ירוד‪Æ‬‬ ‫ההרדמה הפריבולברית שבוצעה¨ הנה הרדמה מקובלת ולא‬ ‫הייתה הוראת נגד לביצוע הרדמה מסוג זה במקרה הנדון‪Æ‬‬ ‫הטיפול שניתן למטופלת¨ מרגע שהועלה החשד‬ ‫לפרפורציה ולאורך כל המעקב¨ היה טיפול נכון¨ תוך מעקב‬ ‫צמוד ומקובל‪Æ‬‬ ‫קוצר ראיה גבוה¨ עם שנויים מיופיים ידועים¨ יכול לגרום‬ ‫בסבירות גבוהה להפרדות רשתית¨ ללא כל קשר לניתוח‬ ‫הנדון‪ Æ‬חשוב לציין¨ כי הנקב שגרם להפרדות נמצא במקום‬ ‫שונה ממקום ההזרקה של חומר ההרדמה‪Æ‬‬ ‫בית≠המשפט דחה את התביעה בנימוק כי∫ ‪ÆÆ¢‬עם כל הצער‬ ‫על התוצאה מבחינת התובעת ‪ -‬אחריות בנזיקין מבוססת¨‬ ‫בין היתר¨ על קיומה של התרשלות¨ ובנסיבות העניין ≠ זו לא‬ ‫הוכחה ואף השתכנעתי כי לא התקיימה‪¢ÆÆ‬‬ ‫‪¥‬‬ ‫תיקים מספרים ≤‬ ‫כמו כן¨ פסק בית≠המשפט כי∫ ‪¢‬ניתן לתובעת הסבר מלא¨‬ ‫ממצה ומספק בדבר הסיכונים העיקריים הכרוכים בניתוח‬ ‫הסרת הירוד אותה בקשה לעבור‪ Æ‬יוצא¨ כי לא הופרה חובת‬ ‫הגלוי וההסבר הנאות ודין הטענה בדבר העדר ‪¢‬הסכמה‬ ‫מדעת‪ ¢‬להדחות‪¢ÆÆ‬‬ ‫בסכומו של דבר¨ קבע בית≠המשפט∫ ‪¢‬ראיתי לקבוע כי לא‬ ‫הוכחה התרשלות בביצוע ההרדמה¨ לא הוכחו הפרת הגילוי‬ ‫הנאות והעדרה של ‪¢‬הסכמה מדעת‪ ¢‬והתוצאה הנה כי דין‬ ‫התביעה להדחות‪Æ¢‬‬ ‫לקחים‬ ‫מנקודת המבט של ניהול סיכונים¨ נעשו בעת האירוע¨ כל‬ ‫הצעדים הדרושים¨ על מנת להבטיח ולהוכיח כי הטיפול‬ ‫שניתן למטופלת היה הטיפול הטוב בנסיבות המקרה‪Æ‬‬ ‫הלקחים שלהלן מדגישים כי כאשר ניתן טיפול נכון‬ ‫והשקולים השונים נלקחים בחשבון ומתועדים כיאות¨ הרי‬ ‫שגם אם נגרם למטופל נזק¨ ניתן להביא לדחיית התביעה‬ ‫בבית≠המשפט‪Æ‬‬ ‫‪ Æ±‬החתמה על הסכמה ייעודית לניתוח ולהרדמה¨ ומתן כל‬ ‫ההסברים הנדרשים לפני הניתוח‪Æ‬‬ ‫≤‪ Æ‬ההסברים וההחתמה נעשו כשבועיים לפני המועד‬ ‫המתוכנן לביצוע הניתוח¨ דבר שאפשר למטופלת לשקול‬ ‫ולהחליט האם לבצע את הניתוח על הסיכונים הכרוכים בו‪Æ‬‬ ‫≥‪ Æ‬תיעוד ברמה טובה של השקולים והפעולות שבוצעו¨ הן‬ ‫לפני הניתוח והן בעקבות הסבוך¨ מעיד כי המעקב נוהל‬ ‫כראוי ושנשקלו כל דרכי הפעולה החלופיות‪Æ‬‬ ‫‪RCA‬‬ ‫רופא עיניים בקהילה‬ ‫מנתח העיניים‬ ‫אבחון בזמן‬ ‫הפניה כנדרש להמשך‬ ‫טיפול בבי‪¢‬ח‬ ‫‪ Æ¥‬קיימת חשיבות ליידוע המטופל¨ בסמוך לגילוי הסבוך¨‬ ‫היות והתנהגות מעין זו מצד המטפלים¨ עולה בקנה‬ ‫אחד עם הזכות לאוטונומיה של המטופל וכן מבססת‬ ‫יחסי אמון בין המטופל למטפל‪Æ‬‬ ‫מתן הסבר ממצה והחתמה‬ ‫על הסכמה ייעודית שבועיים‬ ‫לפני מועד הניתוח‬ ‫הפסקת תהליך הניתוח עם‬ ‫העלאת החשד לנקב בגלגל‬ ‫העין והתייעצות עם מומחה‬ ‫תיעוד ברמה טובה של‬ ‫השקולים והפעולות‪Æ‬‬ ‫דחיית תביעה לפיצוי‬ ‫בעקבות נזקים‬ ‫בהרדמה לניתוח ירוד‬ ‫המערכת‬ ‫המשך מעקב וטיפול‬ ‫לאחר אבחון הסבוך‬ ‫תיקים מספרים ≤ ‪µ‬‬ ‫הסיכון של קיבעון מחשבתי ≠‬ ‫איחור באבחון סרטן צוואר הרחם‬ ‫תיאור האירוע‬ ‫אישה בת ‪ ¨≥±‬רווקה¨ פנתה לרופא נשים בשל אי סדירות המחזור¨ שהיה מלווה דימומים נרתיקיים תכופים¨‬ ‫בתדירות של פעמיים בחודש וכן דימום לאחר מגע מיני‪ Æ‬הרופא שלח אותה לביצוע בדיקת אולטרה סאונד¨‬ ‫שבוצעה כשבוע לאחר הביקור‪ Æ‬בבדיקה הודגמה ציסטה שחלתית‪ Æ‬האישה שבה אל הרופא עם תוצאות‬ ‫הבדיקה כשבוע לאחר ביצועה‪Æ‬‬ ‫הרופא אבחן כי האישה סובלת מדלקת בנרתיק על רקע פטרייתי¨ ורשם לה טיפול תרופתי בדלקת ומרשם‬ ‫לגלולות למניעת הריון‪Æ‬‬ ‫כעבור כחצי שנה¨ פנתה האישה שוב אל הרופא בתלונות על דימומים ווגינאליים מלווים בקרישי דם‪ Æ‬הרופא‬ ‫שלח את המטופלת לבדיקת אולטרה סאונד¨ במחשבה על הפלה‪ Æ‬בבדיקה שנערכה למחרת היום נשללה הפלה‪Æ‬‬ ‫הרופא הסביר לאישה כי יש אפשרות שמקור הדימום קשור בגלולות נגד הריון¨ שאינן מתאימות לה והמליץ‬ ‫על גלולות אחרות‪Æ‬‬ ‫כעבור חצי שנה נוספת פנתה האישה לרופאת המשפחה בשל קלקול קיבה‪ Æ‬הרופאה התרשמה שהאישה‬ ‫חיוורת מאוד וכששמעה על דימומים ווגינאליים מתמשכים¨ שלחה אותה לבדיקה גינקולוגית‪ Æ‬גינקולוג‬ ‫אחר¨ שבדק את האישה והתרשם מאי סדירות בצוואר הרחם¨ נטל משטח ‪ PAP‬והפנה את המטופלת לבית≠‬ ‫חולים לבצוע קולפוסקופיה‪Æ‬‬ ‫תוצאות בדיקת הקולפוסקופיה הראו כי מדובר בגידול ממאיר בצוואר הרחם‪Æ‬‬ ‫האישה עברה ניתוח¨ בו הוסר הגידול ועמו נכרתו הרחם¨ החצוצרות¨ בלוטות הלימפה וחציו הפנימי של‬ ‫הנרתיק והשחלות הוסתו אל רום הבטן¨ על מנת לשמר את הפריון‪ Æ‬בהמשך¨ התברר כי הניסיון לשמר את‬ ‫פריון האישה לא צלח‪Æ‬‬ ‫לאחר הניתוח טופלה האישה בכימותרפיה והקרנות‪Æ‬‬ ‫האישה הגישה תביעה נגד רופא הנשים שטיפל בה¨ בשל החמצת האבחנה ואת קופת החולים שהעסיקה‬ ‫את הרופא‪ Æ‬יצוין¨ כי הרופא הנתבע היה רופא בכיר בעל מומחיות וניסיון של למעלה מ≠‪ ≤µ‬שנה‪ Æ‬הצדדים הגיעו‬ ‫לפשרה בין כתלי בית≠המשפט‪ Æ‬במקביל לדיון המשפטי¨ נתבררה תלונתה של המטופלת במשרד הבריאות¨‬ ‫אשר מינה וועדת בדיקה‪ Æ‬הוועדה קבעה כי∫ “האיחור באבחנה קבע את גורל האישה ואת הפרוגנוזה‬ ‫הסופית‪”ÆÆÆÆÆ‬‬ ‫∂‬ ‫תיקים מספרים ≤‬ ‫ניתוח האירוע‬ ‫בתיקה הרפואי של המטופלת לא קיים תיעוד בשלושה‬ ‫נושאים מהותיים הנוגעים לאירוע∫‬ ‫חסר תיעוד המעיד כי האישה נבדקה ולו פעם אחת‬ ‫בבדיקה ווגינאלית על≠ידי רופא הנשים¨ במהלך ארבעת‬ ‫הביקורים שבקרה אצלו¨ במשך כחצי שנה‪Æ‬‬ ‫לא קיים רשום המעיד כי הרופא ערך אנמנזה ראויה‪Æ‬‬ ‫לא קיים תיעוד המתייחס לצורך לבצע בדיקת ‪PAP‬‬ ‫והקושי לבצעה עקב דימומים והפרשות נרתיקיות מרובות¨‬ ‫כפי שנטען על ידי הרופא‪Æ‬‬ ‫נראה כי הרופא התקשה¨ למרות ניסיונו הרב ובכירותו‬ ‫לאבחן את הגידול¨ בשל קיבעון מחשבתי¨ שנתמך בשורה‬ ‫של סימפטומים אחרים אליהם התייחס¨ בלי לתת את‬ ‫דעתו לאפשרות של קיום גידול בצוואר הרחם‪ Æ‬למרות¨‬ ‫התמשכותם של הסימפטומים¨ על פני זמן רב¨ טופלה‬ ‫האישה באופן סימפטומטי בלבד¨ בלי שהרופא נתן את‬ ‫דעתו למכלול התמונה הקלינית המצטברת‪Æ‬‬ ‫בדו”ח של משרד הבריאות נקבע שאין זה מקובל שהאבחנה‬ ‫של צוואר הרחם הוחמצה במהלך ארבעה ביקורים‪ Æ‬כמו כן¨‬ ‫לא מקובל כי אף לא באחד מהביקורים נרשם כי בוצעה‬ ‫בדיקה גינקולוגית‪ Æ‬ההסבר שניתן על≠ידי הרופא כי הוא אינו‬ ‫מתמצא במחשבים¨ לא התקבל על דעת משרד הבריאות∫‬ ‫“כי מי שאינו יודע לעבוד עם מחשב יכול לתעד ידנית”‪Æ‬‬ ‫כמו כן¨ נקבע על≠ידי הוועדה של משרד הבריאות¨ כי אין‬ ‫ערך לבדיקת אולטרה סאונד לאבחון סרטן צוואר הרחם¨‬ ‫וכי היה נכון במקרה זה להפנות את האישה לבדיקת‬ ‫קולפוסקופיה‪ Æ‬כמו כן¨ נמתחה בקורת על כך¨ שלא הועלתה‬ ‫השערה לאבחנה מבדלת לדימום מתמשך‪Æ‬‬ ‫לקחים‬ ‫‪ Æ±‬יש חשיבות לאבחנה המבדלת בכלל ולשלילת סרטן‬ ‫בפרט¨ גם במקרים בהם הימצאותו היא בסבירות נמוכה¨‬ ‫עקב גילה של האישה והרקע הרפואי שלה‪Æ‬‬ ‫≤‪ Æ‬יש להיות ערים לסיכונים שבקיבעון מחשבתי בקביעת‬ ‫אבחנות¨ לנוכח מאפיינים ייחודיים של מטופל¨ שאינם‬ ‫עולים בקנה אחד עם אבחנה שאינה שכיחה‪Æ‬‬ ‫≥‪ Æ‬חשוב להעלות השערות חדשות ביחס לגורמים לתלונות‬ ‫עקביות של מטופל לאורך זמן¨ כאשר הבירור לא שלל את‬ ‫כל האפשרויות¨ כולל החמורות שביניהן‪Æ‬‬ ‫‪ Æ¥‬יש להקפיד על תיעוד מדויק ברשומה הרפואית¨ של‬ ‫התלונות¨ של הבדיקה הגופנית¨ של הממצאים ושל‬ ‫שקול הדעת לקביעת האבחנה והטיפול¨ ואין להסתפק‬ ‫בתיעוד לקוני של האבחנה בלבד‪ Æ‬העדר התיעוד כאמור¨‬ ‫פועל כידוע¨ לרעת המטופל באשר הוא עלול לפגום ברצף‬ ‫הטיפולי‪ Æ‬העדר תיעוד פועל גם לרעת המטפל¨ באשר‬ ‫יתקשה להוכיח כי בצע את הטיפול כנדרש‪Æ‬‬ ‫‪ Æµ‬חשוב למצוא פתרונות אופרטיביים להדרכת רופאים‬ ‫וותיקים ובכירים בשימוש יעיל בטכנולוגיות מודרניות כגון‬ ‫הרשומה הרפואית הממוחשבת‪Æ‬‬ ‫‪RCA‬‬ ‫המטופלת‬ ‫רופא הנשים‬ ‫מילוי חלקי של‬ ‫הוראות הרופא‬ ‫קיבעון מחשבתי ביחס לאבחון‬ ‫אי נטילת אנמנזה‬ ‫תיעוד לקוי‬ ‫איחור באבחון סרטן‬ ‫צוואר הרחם‬ ‫המערכת‬ ‫הדרכה לא מספקת‬ ‫לשימוש ברשומה‬ ‫ממוחשבת‬ ‫העדר בקרה מספקת‬ ‫על רמת התיעוד‬ ‫תיקים מספרים ≤ ∑‬ ‫אנטומיה של טעות במתן דם‬ ‫תיאור האירוע‬ ‫גבר בן ∞∏¨ אושפז במחלקה כירורגית לאחר תלונות על כאבי בטן דיפוזיים בחמשת הימים שלפני אשפוזו¨‬ ‫המלווים בחם ותיאבון ירוד‪Æ‬‬ ‫בוצע ‪ CT‬בטן¨ שפוענח למחרת היום על≠ידי הכונן‪ Æ‬בפענוח הודגמה דלקת קשה של התוספתן‪ Æ‬למטופל בוצע‬ ‫ניתוח דחוף¨ בו נמצא תוספתן מודלק עם מוגלה באגן ובצקת קשה‪Æ‬‬ ‫מספר שעות לאחר הניתוח¨ נצפתה נפיחות של הבטן‪ Æ‬הוחלט על פתיחה חוזרת של הבטן¨ בה אובחנה פתיחת‬ ‫תפרים ודם בחלל הבטן‪ Æ‬בוצעה המוסטאזה והושארו נקזים‪Æ‬‬ ‫בעת הניתוח הוחלט על מתן מנת דם‪ Æ‬הוזמנה מנה מבנק הדם שניתנה במלואה‪ Æ‬עם סיום הניתוח הועבר‬ ‫המטופל למחלקת טיפול נמרץ‪ Æ‬במחלקה¨ הוחלט לתת למטופל מנת דם נוספת ולשם כך נשלחה הזמנה לבנק‬ ‫הדם‪ Æ‬אחות שקבלה את מנת הדם ניגשה עמה למטופל ומצאה כי למטופל אין אצעדה‪ Æ‬בעקבות כך¨ הסתבר‬ ‫כי מנת הדם שהגיעה¨ הייתה מיועדת למטופל אחר מאותה המחלקה‪ Æ‬בבירור שנערך¨ הסתבר כי מנת הדם‬ ‫שקבל המטופל בחדר הניתוח הייתה אף היא מיועדת למטופל האחר‪ Æ‬הופעל נוהל טיפול במתן דם שגוי‪Æ‬‬ ‫בדיקות הדם של המטופל¨ אששו את החשש כי המטופל אכן קבל מנת דם שגויה‪Æ‬‬ ‫בהמשך¨ עבר המטופל אירוע לבבי¨ סבל מאי ספיקת לב¨ ולאחר חמישה שבועות אשפוז שוחרר לשיקום‪Æ‬‬ ‫הוקמה וועדת בדיקה פנימית בבית≠החולים לבדיקת נסיבות המקרה והאירוע דווח למשרד הבריאות‪Æ‬‬ ‫ניתוח האירוע‬ ‫ניתוח האירוע¨ על≠ידי וועדת הבדיקה הפנימית¨ התמקד‬ ‫במתן מנת הדם השגויה למטופל¨ ולא התייחס להיבטים‬ ‫האחרים של הטיפול‪Æ‬‬ ‫בבית≠החולים¨ נעשה שימוש שגרתי בטופס ייעודי לבדיקת‬ ‫ההכנה של מטופלים לניתוחים דחופים ואלקטיביים‪ Æ‬בטופס¨‬ ‫מצוי סעיף המתייחס לקיום אצעדה על ידו של המטופל‪Æ‬‬ ‫במחלקה¨ בה אושפז המטופל¨ יושם הטופס רק לניתוחים‬ ‫אלקטיביים ולכן לא נעשה בו שימוש במקרה הנוכחי‪Æ‬‬ ‫עוד התברר¨ כי האחות שקבלה את המטופל לניתוח‬ ‫האקספלורציה ©השני®¨ הבחינה כי אין אצעדה על ידו¨ ולכן‬ ‫ערכה בירור ביחס לזהותו¨ איתו ועם בתו‪Æ‬‬ ‫הזמנת הדם נעשתה על≠ידי המרדים¨ בחדר הניתוח¨‬ ‫בהסתמך על מדבקה¨ מתיקו של המטופל‪ Æ‬לאחר ששוחח‬ ‫המרדים עם בנק הדם וקבל תשובה כי יש להם את מנת הדם‬ ‫הנדרשת¨ שלח הזמנת דם עם מדבקה מתיקו של המטופל‪Æ‬‬ ‫בדיעבד¨ הסתבר כי המדבקה הייתה של מטופל אחר‪Æ‬‬ ‫עם הגעת מנת הדם לחדר הניתוח¨ בקש המרדים ממרדים‬ ‫נוסף שיזהה איתו את המטופל¨ כמקובל במתן דם‪ Æ‬הפרטים‬ ‫שעל מנת הדם אומתו אל מול מדבקה שעל גבי הזמנת‬ ‫מנת הדם‪ Æ‬מאחר שנמצאה התאמה בין הפרטים שעל מנת‬ ‫הדם ועל ההזמנה¨ עורתה מנת הדם למטופל‪Æ‬‬ ‫במחלקה הנדונה¨ נהוג היה לשמור את מדבקות המטופלים¨‬ ‫בתחנת האחיות בקופסא מיוחדת¨ כשהן ערוכות¨ לפי סדר‬ ‫א≠ב ©בנפרד מהגיליון הרפואי®‪ Æ‬נוהג זה מועד לטעיות¨ היות‬ ‫שהמדבקות אינן מוצמדות לגיליונו של המטופל¨ כנהוג‬ ‫במחלקות אחרות‪ Æ‬ניתן לשער¨ כי במקום להוציא מהקופסא‬ ‫את המדבקה של המטופל¨ הוצאה בשוגג מדבקה של‬ ‫מטופל אחר עם שם משפחה דומה‪Æ‬‬ ‫בית≠החולים והמחלקה בה ארע האירוע¨ מתוך הבנת‬ ‫החשיבות של עבודה על≠פי נהלים בתחום זה¨ בצעו‬ ‫רענונים של הנהלים באופן שוטף‪ Æ‬כל המעורבים באירוע‬ ‫הנוכחי¨ השתתפו לפני האירוע¨ ברענונים אלה‪Æ‬‬ ‫במהלך בדיקת האירוע¨ הסתבר כי חלק מהמרדימים‬ ‫נוהגים להסיר את האצעדה במהלך ביצוע הפרוצדורות‪Æ‬‬ ‫לא הובהר אם במקרה הנוכחי אכן נהגו כך בניתוח הראשון¨‬ ‫דבר שעשוי היה להסביר את העדר האצעדה בניתוח השני‪Æ‬‬ ‫למרות האמור לעיל ובניגוד לנהלים¨ לא בוצעה השוואת‬ ‫פרטי המטופל לאצעדה¨ שכאמור לא הייתה על ידו‬ ‫של המטופל‪ Æ‬כמו כן¨ מנת הדם לא נחתמה על≠ידי שני‬ ‫המרדימים כנדרש‪Æ‬‬ ‫∏‬ ‫תיקים מספרים ≤‬ ‫לקחים‬ ‫הטעות במתן מנת הדם השגויה¨ התגלתה במחלקת טיפול‬ ‫נמרץ¨ משנתבקשה אחות אחרת לתת למטופל מנת דם‬ ‫נוספת וגילתה כי אין על ידו אצעדה¨ דבר שעורר את חשדה‪Æ‬‬ ‫האחות ערכה בירור לגבי זהותו של המטופל ומצאה כי אין‬ ‫התאמה בין פרטיו לבין הפרטי המדבקה שעל מנת הדם‪Æ‬‬ ‫‪ Æ±‬נהלים בתחומים קריטיים ברפואה ‪¢‬נכתבים בדם‪ Æ¢‬המהות‬ ‫של ניהול סיכונים¨ מבוססת על ניסיון ללמוד מטעויות‬ ‫שנעשו¨ על מנת לא לחזור עליהן‪ Æ‬על כן¨ נהלים שנכתבים‬ ‫בעקבות אירועים חמורים¨ כגון טעויות במתן דם¨ מכתיבים‬ ‫רמת מחויבות מקצועית ומוסרית ממדרגה ראשונה‪Æ‬‬ ‫≤‪ Æ‬למרות קיומם של נהלים מוגדרים היטב ורענונים‬ ‫שוטפים של נהלים¨ בכל הקשור במתן דם¨ במקרה הנוכחי¨‬ ‫כל המעורבים¨ למעט האחות בטיפול נמרץ¨ פעלו שלא על≠‬ ‫פי הנהלים המחייבים‪Æ‬‬ ‫≥‪ Æ‬חשוב להדגיש¨ כי ידיעת הנהלים ללא הבנה עמוקה של‬ ‫משמעותם¨ אינה ערובה לעבודה על פיהם¨ כפי שהדבר‬ ‫היה באירוע הנוכחי‪Æ‬‬ ‫‪ Æ¥‬בהטמעת נהלים¨ חשוב כי כל אחד מהשותפים לתהליך‬ ‫יבין את האחריות המלאה והבלעדית המונחת על כתפיו¨‬ ‫לביצוע הנדרש ככתבו וכלשונו¨ היות והוא החוליה שאמורה‬ ‫למנוע ולבלום טעויות שנעשו בתהליך לפניו‪Æ‬‬ ‫‪ Æµ‬סימנים מתריעים שהיו בתהליך¨ כמו העדר אצעדה¨‬ ‫ושהיו אמורים להדליק נורות אדומות אצל המעורבים¨ לא‬ ‫זכו להתייחסות מספקת‪Æ‬‬ ‫∂‪ Æ‬הכשל¨ למרות שנגע למטופל יחיד¨ הוא כשל מערכתי‪Æ‬‬ ‫כל אחד מהמעורבים ‪¢‬עיגל‪ ¢‬פינה בנוהל¨ מתוך מחשבה‬ ‫שגויה כי האחרים בשרשרת¨ מן הסתם פעלו במדויק על≠‬ ‫פי הנוהל¨ דבר שהסתבר בדיעבד כחסר בסיס‪ Æ‬כמו כן¨ סביר‬ ‫להניח כי באירוע הנוכחי נעשו טעויות שחלקן נעשה גם‬ ‫בעבר¨ אלא שהן לא הצטברו לכלל תהליך כשל עם תוצאות‬ ‫חמורות¨ כפי שקרה במקרה הנוכחי‪Æ‬‬ ‫‪RCA‬‬ ‫אחיות במחלקה‬ ‫אחות חדר ניתוח‬ ‫לא פעלו ע‪¢‬פ נוהל‬ ‫שליחת חולה לניתוח‪Æ‬‬ ‫לא מנעו אפשרות‬ ‫לטעויות באופן בו אחסנו‬ ‫מדבקות‬ ‫לא ווידאה קיום אצעדה על‬ ‫ידו של המטופל בכניסה לחדר‬ ‫הניתוח‪Æ‬‬ ‫מתן מנת דם שגויה‬ ‫הנהלת המחלקה‬ ‫לא אכפו שימוש בטופס‬ ‫הכנת חולה לניתוח כנדרש‬ ‫ע‪¢‬י הנהלת בי‪¢‬ח‪Æ‬‬ ‫לא הטמיעו את‬ ‫המשמעות העמוקה של‬ ‫נוהל מתן דם‪Æ‬‬ ‫מרדימים בחדר‬ ‫הניתוח‬ ‫נוהג פסול של הורדת אצעדה במהלך ניתוח‪Æ‬‬ ‫הזמינו דם שלא ע‪¢‬פ הנוהל המחייב‪Æ‬‬ ‫לא זיהו את המטופל כמתחייב לפני מתן דם‪Æ‬‬ ‫לא חתמו על מנת הדם כנדרש‬ ‫תיקים מספרים ≤ ‪π‬‬ ‫ההתייחסות למטופלים‬ ‫בסיכון גבוה ≠ פטירת גבר צעיר‬ ‫מאוטם שריר הלב‬ ‫תיאור האירוע‬ ‫גבר בן ‪ ¨≥¥‬עו‪¢‬ד במקצועו¨ פנה לרופא המשפחה בתלונות על כאבים ביד שמאל והזעה‪ Æ‬הרופא ביצע‬ ‫בדיקת א‪Æ‬ק‪Æ‬ג שפורשה כתקינה‪Æ‬‬ ‫כעבור חודש¨ לאחר פטירת אחיו¨ פנה המטופל בפעם נוספת לרופא המשפחה¨ בתלונה על לחצים בחזה‪Æ‬‬ ‫בביקור זה¨ תאר המטופל את ההיסטוריה המשפחתית¨ לפיה אביו ושני אחיו חלו בגיל צעיר במחלת לב‪Æ‬‬ ‫אביו אובחן כחולה לב בגיל ‪ ¥µ‬ונפטר מדם לב בגיל ≥∂‪ Æ‬אמו¨ שסבלה מלחץ דם גבוה נפטרה בגיל ∂‪ Æµ‬אח‬ ‫אחד עבר ניתוח מעקפים בגיל ∑≥ ואח שני לקה בהתקף לב ראשון בגיל ‪ ≥π‬ונפטר מהתקף לב בהיותו בן‬ ‫∂‪ Æ¥‬הרופא הפנה את המטופל לביצוע ארגומטריה‪ Æ‬המטופל בצע את הבדיקה כעבור חודש ועשרה ימים‪Æ‬‬ ‫קרדיולוג הקופה¨ שביצע את הבדיקה רשם בתשובה∫ ‪¢‬ישנה סבירות גבוהה לנוכחות מחלת לב איסכמית‪¢‬‬ ‫והמליץ על המשך בירור¨ על≠ידי ביצוע מיפוי עם תליום במאמץ‪ Æ‬המטופל חזר לרופא המשפחה¨ אשר‬ ‫רשם את התשובה ברשומה הרפואית והפנה אותו לביצוע הבדיקה שהומלצה‪Æ‬‬ ‫כעבור שבוע¨ בצע המטופל את הבדיקה¨ אשר איששה את ההשערה ביחס לקיומה של בעיה קרדיאלית∫‬ ‫‪¢‬צניחה הוריזונטלית של מקטע ‪ ST‬של ‪ ±‬מ‪¢‬מ¨ פגמי מילוי הפיכים בשני סגמנטים אפיקלי ואינפריורי‪ÆÆ¢‬‬ ‫המטופל פנה¨ באופן פרטי¨ עם התשובה של מיפוי התליום במאמץ לקרדיולוג אחר¨ אשר טיפל באחיו¨‬ ‫שעבר ניתוח מעקפים‪ Æ‬הקרדיולוג¨ ציין בפני המטופל¨ כי ממצאי בדיקותיו∫ ‪¢‬חמורים מאלה של אחיו‪¢ÆÆ‬‬ ‫והמליץ על ביצוע צנתור‪ Æ‬הצנתור נקבע להתבצע כעבור שמונה ימים‪ Æ‬באותו היום¨ מספר שעות לאחר‬ ‫הביקור אצל הקרדיולוג¨ שיחק המטופל כדורסל‪ Æ‬במהלך המשחק נתקף המטופל בכאבים חזקים בחזה‪Æ‬‬ ‫צוות ניידת טיפול נמרץ שהוחש למקום¨ העביר את המטופל לבית חולים¨ שם אושפז במחלקת טיפול‬ ‫נמרץ¨ באבחנה של אוטם תחתון ואחורי המערב גם את החדר הימני¨ מלווה בהלם קרדיוגני‪ Æ‬למרות טיפול‬ ‫אינטנסיבי¨ החמיר מצבו של המטופל והוא הועבר לביצוע צנתור דחוף בבית≠חולים אחר¨ אשר במהלכו נפטר‪Æ‬‬ ‫הוגשה תביעה נגד רופא המשפחה¨ קופ‪¢‬ח ונגד הקרדיולוג שטיפל בו באופן פרטי‪ Æ‬התביעה נסגרה‬ ‫בפשרה בין כותלי בית המשפט‪Æ‬‬ ‫∞‪ ±‬תיקים מספרים ≤‬ ‫ניתוח האירוע‬ ‫לקחים‬ ‫רופא המשפחה והקרדיולוג‬ ‫רופא המשפחה והקרדיולוג¨ לא ייחסו משמעות ראויה‬ ‫לגורמי הסיכון למחלת לב אצל המטופל‪ Æ‬כמו כן¨ לא ייחסו‬ ‫הרופאים משמעות ראויה לתלונות ולתסמינים אותם תאר‬ ‫המטופל ולא יצרו תמונה כוללת של התסמינים¨ התלונות¨‬ ‫הרקע המשפחתי ותוצאות הבדיקות‪Æ‬‬ ‫‪ Æ±‬המידע שהצטבר בכל צמתי ההחלטות¨ בהן עמדו‬ ‫הרופאים המטפלים ©הרקע המשפחתי של המטופל¨‬ ‫התלונות החדשות אותן הציג בפניהם וממצאי בדיקות‬ ‫העזר® חייב בירור דחוף יותר¨ דהיינו הפניה דחופה לצנתור‪Æ‬‬ ‫רופא המשפחה¨ על סמך המלצת הקרדיולוג¨ הפנה את‬ ‫המטופל לבדיקת תליום¨ אשר הייתה מיותרת בנסיבות‬ ‫המקרה וגרמה לאובדן זמן יקר‪Æ‬‬ ‫תיעוד מהלך הבירור על≠ידי שני הרופאים¨ היה חסר¨‬ ‫לא בטא את חומרת המקרה ולא אזכר הנחיות שניתנו‬ ‫למטופל כיצד עליו לנהוג במהלך הבירור¨ אם אמנם ניתנו‬ ‫כאלה‪ Æ‬כמו≠כן¨ לא דאגו הרופאים שהבדיקות אליהן הופנה‬ ‫המטופל¨ תבוצענה בדחיפות הראויה‪Æ‬‬ ‫קופת החולים‬ ‫לא הגדירה ולא פרסמה הנחיות מחייבות לגבי אופן‬ ‫ההתייחסות למטופלים בסיכון גבוה למחלת לב ולגבי מצבים‬ ‫המחייבים הפנייה לצנתור¨ לקרדיולוג ו‪Ø‬או לבית חולים‪Æ‬‬ ‫המטופל‬ ‫ניתן לתהות¨ לגבי הגורמים שהביאו את המטופל¨ אדם‬ ‫משכיל¨ לכאורה¨ להתעלם ממצבו הבריאותי ומהרקע‬ ‫המשפחתי¨ בכל הנוגע למחלות לב ולנהוג כאילו הוא אדם‬ ‫בריא לחלוטין¨ תוך כדי תהליך הברור של מצבו הקרדיאלי‪Æ‬‬ ‫≤‪ Æ‬מטופל המצוי בתהליך בירור קרדיאלי¨ כאשר קיימת‬ ‫סבירות גבוהה כי הוא אכן סובל מבעיה לבבית¨ חייב לקבל‬ ‫הנחיות ברורות וחד משמעיות כיצד עליו לנהוג בחיי היום‬ ‫יום¨ עד לשלילת הבעיה או עד לרפויה המלא‪Æ‬‬ ‫≥‪ Æ‬הנחת העבודה של מטפלים¨ כי מטופלים בעלי השכלה¨‬ ‫יודעים כיצד עליהם לנהוג במצבים כגון זה¨ היא הנחה‬ ‫משוללת בסיס‪ Æ‬מטופלים¨ ללא קשר להשכלתם¨ מגיבים‬ ‫בחרדה לכל אפשרות של תחלואה חריפה¨ דבר הגורם להם‬ ‫לעיתים להכחיש את מצבם‪ Æ‬לכן¨ חובה לתת הנחיות ברורות‬ ‫למטופלים כיצד עליהם לנהוג במקרים כגון אלה‪Æ‬‬ ‫‪ Æ¥‬בפרקטיקה עמוסה ולרב שגרתית¨ קיים קושי¨ לאבחן‬ ‫מקרים בהם יש צורך בגישה יותר דחופה לבירור מצבו של‬ ‫המטופל‪ Æ‬עם זאת¨ לא ניתן להתעלם מהעובדה כי התייחסות‬ ‫שגרתית למקרים דחופים היא סיכון ממשי לבטיחות הטיפול‪Æ‬‬ ‫‪ Æµ‬יש מקום לפרסם הנחיות ברורות כיצד על הרופאים לנהוג‬ ‫במקרים בהם יש חשיבות להתנהגות המטופל כמונעת‬ ‫סיכונים מיותרים לבריאותו¨ כגון בחשד לתחלואה קרדיאלית‪Æ‬‬ ‫∂‪ Æ‬העדר התיעוד של ההנחיות שניתנו¨ לפי הנטען¨ למטופל‬ ‫על≠ידי רופא המשפחה והקרדיולוג¨ לא אפשרו לתמוך‬ ‫בעמדתם של הרופאים במהלך הדיון המשפטי‪Æ‬‬ ‫‪RCA‬‬ ‫המטופל‬ ‫התעלמות‬ ‫מחומרת מצבו‬ ‫נטילת סיכון של‬ ‫מאמץ פיסי‬ ‫רופא‬ ‫המשפחה‬ ‫מעקב לקוי אחר המטופל‬ ‫אי ייחוס דחיפות מתאימה למצבו‬ ‫של המטופל‪Æ‬‬ ‫אי מתן הנחיות לגבי אורח חיים‬ ‫תיעוד לקוי‬ ‫פטירה לאחר אוטם‬ ‫שריר הלב‬ ‫קופת חולים‬ ‫העדר הנחיות‬ ‫ברורות כיצד‬ ‫לטפל במטופל‬ ‫עם גורמי סיכון‬ ‫למחלת לב‬ ‫קרדיולוג‬ ‫הקופה‬ ‫הפניה‬ ‫לבדיקה מיותרת‬ ‫שגרמה לאובדן‬ ‫זמן יקר‬ ‫קרדיולוג‬ ‫פרטי‬ ‫אי ייחוס דחיפות מתאימה‪Æ‬‬ ‫אי מתן הנחיות לגבי אורח חיים‬ ‫תיעוד לקוי‬ ‫תיקים מספרים ≤ ‪±±‬‬ ‫סכנה להתלקחות‬ ‫אש בחדר ניתוח‬ ‫נהלי משרד הבריאות ≠ מי יודע‪ø‬‬ ‫תיאור האירוע‬ ‫גבר בן ≥‪ ¨µ‬התקבל לניתוח לתיקון בקע מפשעתי משמאל בהדרמה ספינלית‪Æ‬‬ ‫בתחילת הניתוח¨ הציע המנתח למטופל להסיר פוליפ קטן¨ מטעמים אסתטיים¨ בסמוך לאזור הניתוח‪ Æ‬המנתח‬ ‫בקש וקבל הסכמה בעל≠פה מהמנותח להסרת הפוליפ‪ Æ‬לאחר החיטוי ביוד¨ בניסיון להסרת הפוליפ באמצעות‬ ‫דיאטרמיה¨ התלקח הסדין עליו שכב המטופל‪ Æ‬לאחר כיבוי השריפה התנהל הניתוח כמתוכנן¨ במהלך תקין‪Æ‬‬ ‫כתוצאה מהשריפה נגרמו למטופל כוויות בדרגה ≤≠≥ באזור העכוז¨ ב≠•≤ משטח גופו‪ Æ‬הכוויות טופלו במשך‬ ‫כחודש בטיפול תרופתי והמטופל עבר השתלת עור עצמונית‪Æ‬‬ ‫המטופל הגיש תביעה לפיצוי¨ בגין הנזקים שנגרמו לו בשל הכוויה וכן בשל הנזק העקיף של דחיית טיפולים‬ ‫במחלת סרטן ממנה סבל‪Æ‬‬ ‫ניתוח האירוע ©מבוסס על ממצאי וועדת הבדיקה‬ ‫של משרד הבריאות®‬ ‫האירוע נבדק על≠ידי וועדת בדיקה שהוקמה במשרד‬ ‫הבריאות¨ אשר קבעה כי המנתח ובית≠החולים חרגו משני‬ ‫נהלים של משרד הבריאות∫‬ ‫איסור השימוש בחומרי חיטוי המכילים אלכוהול¨ כאשר‬ ‫יש כוונה להשתמש בדיאטרמיה במהלך הניתוח‪Æ‬‬ ‫חובת השימוש בסדינים חסיני אש בחדרי הניתוח‪Æ‬‬ ‫בדיקת האירוע נתקלה בקשיים בשל העדר האפשרות‬ ‫לאתר את הסדין שהתלקח¨ מיכל נוזל החיטוי ו‪¢‬עפרון‪¢‬‬ ‫הדיאטרמיה‪ Æ‬כמו כן¨ האירוע החריג¨ לא תועד ברשומה‬ ‫הרפואית‪Æ‬‬ ‫הכוויה נגרמה מהתלקחות אש בחדר הניתוח¨ כתוצאה‬ ‫מאחת משתי סיבות∫ תקלה במכשיר הדיאטרמיה או‬ ‫התלקחות אדי אלכוהול‪Æ‬‬ ‫בכל מקרה¨ ניתן לקבוע¨ כי ההתלקחות נגרמה כתוצאה של‬ ‫סטייה מנהלי משרד הבריאות המפורטים לעיל‪Æ‬‬ ‫בית≠החולים דווח על האירוע למשרד הבריאות¨ רק לאחר‬ ‫שקבל פניה מעו‪¢‬ד‪Æ‬‬ ‫≤‪ ±‬תיקים מספרים ≤‬ ‫לקחים‬ ‫‪ Æ±‬עד לפניית עורך≠הדין¨ לא התייחס בית≠החולים לאירוע‬ ‫כאל אירוע משמעותי ולכן לא דווח עליו לחברת הביטוח‬ ‫ולמשרד הבריאות‪ Æ‬אירוע המדווח באיחור¨ מקשה על‬ ‫תחקורו בזמן אמת לצורך הפקת לקחים למניעת הישנות‬ ‫אירועים דומים בעתיד‪Æ‬‬ ‫≤‪ Æ‬המנתח¨ הונע לבצע את כריתת הפוליפ¨ מתוך מניע של‬ ‫רצון טוב להיטיב עם המטופל ולמנוע ממנו צורך בביצוע‬ ‫פרוצדורה נפרדת לשם כך‪ Æ‬בנסיבות בהן תוכננה פרוצדורה‬ ‫אחת¨ ביצוע פרוצדורה נוספת¨ ללא היערכות מתאימה¨‬ ‫יצרה את התנאים לכשל‪Æ‬‬ ‫≥‪ Æ‬המנתח¨ לא בדק¨ לדבריו¨ את סוג חומר החיטוי שהוגש‬ ‫לו על≠ידי האחות¨ למרות החובה החלה עליו לעשות כן‪Æ‬‬ ‫‪ Æ¥‬ההסכמה של מטופל בעל≠פה¨ לשינוי הפרוצדורה‬ ‫המקורית¨ עליה הסכים בכתב ואשר לגביה קבל את‬ ‫ההסברים¨ כאשר הוא נמצא במהלך ניתוח¨ מצב בו מידת‬ ‫מסוגלותו להסכים מדעת¨ אינה ברורה¨ עלולה להיתפס‬ ‫כפגיעה באוטונומיה¨ בייחוד כאשר הפרוצדורה שנוספה‬ ‫אינה אינהרנטית או קשורה לפרוצדורה בגינה אושפז‪Æ‬‬ ‫∂‪ Æ‬העדר התיעוד של האירוע¨ מצביע על פרקטיקה רפואית‬ ‫לא מקובלת ואי הבנה של חשיבותו להמשך הטיפול¨ בנוסף‬ ‫להיותו בעל משקל בדיון משפטי‪Æ‬‬ ‫∑‪ Æ‬במקרה זה לא יושמו כלשונן הנחיות משרד הבריאות‬ ‫שנועדו להקטין את הסיכונים לגרימת נזקים למטופל‬ ‫בשימוש בדיאטרמיה‪ Æ‬סביר להניח¨ כי החריגות מהנחיות‬ ‫אלה אינן נדירות¨ אלא שבמקרים נדירים הן מסתיימות‬ ‫בנזקים חמורים למטופל‪ Æ‬האירוע מדגיש את הצורך לרענון‬ ‫ואכיפה של הנחיות ונהלים¨ גם אם תדירות הכשלים שהן‬ ‫נועדו למנוע היא נדירה ביותר‪Æ‬‬ ‫∏‪ Æ‬ההנחיה להשתמש בסדינים חסיני אש¨ לא מיושמת¨‬ ‫כפי הנראה בשל העלויות הגבוהות הכרוכות בכך‪ Æ‬מומלץ‬ ‫כי במקרים בהם קיים קושי ליישם נוהל כלשהו של משרד‬ ‫הבריאות¨ יועלה הדבר לדיון והחלטות בערכאות המתאימות‪Æ‬‬ ‫דרך פעולה זו¨ עשויה לייצר פתרונות התואמים את הנחיות‬ ‫משרד הבריאות ואת האפשרויות של בתי החולים‪Æ‬‬ ‫‪ Æµ‬העדר פריטים הכרחיים להבנת האירוע¨ גם אם סולקו‬ ‫בתום לב¨ עלול להיחשב כנזק ראייתי למטופל¨ היות והוא‬ ‫מונע ממנו לתמוך את גרסתו בממצאים עובדתיים הקשורים‬ ‫לאירוע ולנסיבות גרימתו‪ Æ‬מצב עניינים זה עלול להזיק‬ ‫למטפלים היות ונטל ההסבר לגבי נסיבות האירוע יועבר אליהם‪Æ‬‬ ‫הערה∫‬ ‫כלקח מאירועים דומים בעבר¨ פרסמה החברה לניהול‬ ‫סיכונים ברפואה¨ לכל מבוטחיה¨ נוהל טיפול בכשל‬ ‫במכשור רפואי‪ Æ‬הנוהל מצורף בעמוד הבא‪Æ‬‬ ‫‪RCA‬‬ ‫בית חולים‬ ‫שימוש בסדינים רגילים‬ ‫בניגוד להנחיות משרד‬ ‫הבריאות‬ ‫היעדר דווח על האירוע‬ ‫כנדרש‬ ‫חוסר מודעות לשמירת‬ ‫פריטים הקשורים לאירוע‬ ‫מנתח‬ ‫קבלת הסכמה מדעת בע‪¢‬פ‬ ‫שינוי המהלך המתוכנן של הניתוח‬ ‫ללא היערכות מתאימה‬ ‫אי בדיקת התאמת חומר החיטוי‬ ‫שנמסר על ידי האחות‬ ‫תיעוד לקוי של האירוע‬ ‫כוויה בעקבות‬ ‫התלקחות מדיאטרמיה‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫היעדר בקרה על‬ ‫יישום הנחיה בנושא‬ ‫סדינים חסיני אש‬ ‫אי בחינה של יכולת‬ ‫בתי החולים לעמוד‬ ‫בהנחיה שלעיל‬ ‫אחות חדר‬ ‫ניתוח‬ ‫היעדר תיעוד האירוע‬ ‫מסירת חומר חיטוי לא מתאים‬ ‫לפרוצדורה לרופא‬ ‫תיקים מספרים ≤ ≥‪±‬‬ ‫נוהל טיפול‬ ‫בכשל מכשור רפואי‬ ‫כללי∫‬ ‫בטיפול במצב של כשל מכשור רפואי יש לוודא‬ ‫שמירה על שני עקרונות∫‬ ‫א‪ Æ‬שמירה על שלומו של המטופל‪Æ‬‬ ‫ב‪ Æ‬שמירה על כל מערך העדויות היכולות‬ ‫לשפוך אור על שאלת תקינותו של המכשיר‪Æ‬‬ ‫כללי עשה ואל תעשה בטיפול בכשל אפשרי‬ ‫של מכשור רפואי‬ ‫‪ Æ±‬בכל מקרה בו ארעה תקלה היכולה להיות מיוחסת‬ ‫לכשל במכשור רפואי וניתן לחבר את החולה למכשיר‬ ‫חלופי¨ יש לבצע זאת לאלתר‪Æ‬‬ ‫≤‪ Æ‬אם לא ניתן לנתק את החולה מהמכשיר מסיבה‬ ‫רפואית או בשל העדר מכשיר חלופי¨ יש להמשיך‬ ‫להפעיל את הציוד ובמקביל לנסות לאתר תקלה‬ ‫אפשרית תוך כדי הפעלתו‪Æ‬‬ ‫≥‪ Æ‬הזעקת צוות טכני ©מנהל המחלקה להנדסה רפואית®¨‬ ‫תעשה מיד עם הופעת הכשל הראשוני וכל ההחלטות‬ ‫לגבי המשך השימוש במכשיר ייעשו בתיאום עם הצוות‬ ‫הטכני‪Æ‬‬ ‫‪ Æ¥‬יש להימנע מכל טיפול או שינוי במכשיר רפואי אשר‬ ‫אירעה בו תקלה אפשרית¨ מהרגע בו נותק מהחולה או‬ ‫הסתיים השימוש בו‪Æ‬‬ ‫יש להשאיר את המכשיר על כל מרכיביו במצב בו אירע‬ ‫אירוע הכשל על מנת לאפשר בדיקה במצב בו התרחש‬ ‫הכשל‪ Æ‬כלומר¨ אין לנקות¨ או לפרק מהמכשיר פרטי‬ ‫ציוד מתכלה או ציוד נלווה‪Æ‬‬ ‫‪ ±¥‬תיקים מספרים‬ ‫‪ Æµ‬יש לדווח להנהלת המוסד הרפואי או לגורם ממונה‬ ‫על כל כשל אפשרי במכשיר רפואי¨ אף אם לא נגרם‬ ‫נזק למטופל‪Æ‬‬ ‫∂‪ Æ‬בכפוף להחלטת הנהלת המוסד הרפואי¨ יקבל‬ ‫הצוות הטכני של המוסד לטיפולו את המכשיר¨ לשם‬ ‫תיקון ו‪Ø‬או איתור התקלה ו‪Ø‬או שמירתו‪Æ‬‬ ‫∑‪ Æ‬יש להימנע מהעברת מכשיר עם כשל אפשרי¨ לבדיקה‬ ‫על≠ידי סוכן החברה או נציג החברה המייצרת¨ מייבאת או‬ ‫משווקת אותו¨ לפני שעבר הערכה מתועדת על ידי הצוות‬ ‫הטכני המקומי או גורם מקצועי אחר מטעם המוסד‬ ‫הרפואי‪ Æ‬ככלל¨ אין להחזיר מכשור לאחר כשל¨ לטיפול‬ ‫בחולים¨ ללא קבלת אישור מהנהלת בית≠החולים או מי‬ ‫שמונה מטעמה‪Æ‬‬ ‫‪ Æπ‬בכל מקרה של תקלה אפשרית במכשיר רפואי¨‬ ‫אשר גרמה¨ לכאורה¨ לנזק למטופל יש לדווח בדחיפות‬ ‫לעוה‪¢‬ד מטעם מבטחי האחריות המקצועית של‬ ‫המוסד הרפואי ©‪ ¨®MCI‬על מנת לאפשר למומחים‬ ‫טכניים מטעם ‪ MCI‬לבדוק יחד עם הצוות המקומי‬ ‫את המכשיר החשוד לכשל‪ Æ‬זאת כדי לאפשר¨ במקרים‬ ‫המתאימים¨ תביעת שיפוי נגד היצרן של המכשיר‪Æ‬‬ ‫בקרו אותנו באתר ‪www.mrm.org.il‬‬ ‫החברה לניהול סיכונים ברפואה בע‪¢‬מ‬ ‫מקבוצת מדנס‬ ‫רח‪ ß‬השלושה ≤ תל≠אביב¨ ∞∂∞∑∂ טל∫ ∞∞≤∞∏≥∂≠≥∞ פקס∫ ‪∞≥≠∂≥∏∞≥¥µ‬‬ ‫∂‪ ±‬תיקים מספרים ≤‬