‫ברכיתרפיה אפימאקולרית ‪-‬‬ ‫סטאטוס קליני ומחקרי‬ ‫אפשרויות הטיפול ב‪ VIDION-‬בחולי ‪AMD WET‬‬ ‫פרופ' דב וינברגר‪ ,‬דורעם סובול‬ ‫ב‬ ‫שנים האחרונות התבסס מעמדן של זריקות ‪ ANTI VEGF‬כ‪Gold-‬‬ ‫‪ standard‬לטיפול ב‪ AMD( AMD WET-‬רטוב)‪.‬‬ ‫עם "התבגרות" אוכלוסיית המטופלים והתמשכות הצורך הכרוני‬ ‫בזריקות מתגלה אוכלוסיה הולכת וגדלה של מטופלים אשר האפקט הטיפולי‬ ‫בהם הצטמצם מאד ולעיתים אף דעך לחלוטין‪ ,‬תוך חשיפתם להידרדרות בחדות‬ ‫הראיה‪ ,‬למרות המשך הטיפול‪.‬‬ ‫זאת‪ ,‬בנוסף לאותם חולים אשר מלכתחילה לא נהנים מהאפקט הטיפולי ולא‬ ‫ראו הטבה משמעותית לאחר קבלת מנה בסיסית ומספר זריקות נוספות‪.‬‬ ‫לימוד של העבודות האחרונות שנעשו בתחום (‪)SUSTAIN, EXCITE, PIER‬‬ ‫מראה כי אוכלוסיות אלו משמעותיות ביותר וכוללת ‪ 73-47‬אחוז מהמטופלים‬ ‫לאורך זמן‪ .‬למיטב ידיעתנו כיום‪ ,‬החולים יזדקקו לטיפול בהזרקות לשארית‬ ‫חייהם‪.‬‬ ‫היבט אחר הוא החשיפה לסיכונים שונים עקב התמשכות הטיפול בהזרקות‬ ‫האפימאקולריות‪ .‬עבודת פיילוט אשר כללה למעלה מ‪ 70,000-‬חולים מבסיסי‬ ‫הנתונים של ‪ MEDICARE‬מעלה חשש כי הזרקות לאורך זמן חושפות את‬ ‫המטופלים לסיכונים סיסטמיים מוגברים במספר תחומים‪ ,‬כולל ‪ .CVA‬גם‬ ‫פעולת ההזרקה עצמה‪ ,‬בפרט כאשר היא נעשית לאורך זמן ובתדירות גבוהה‪,‬‬ ‫חושפת את החולים לסיכונים מקומיים הגדלים עם כמות ההזרקות כזיהומים‬ ‫ואף ‪.Retinal detachment‬‬ ‫לאחרונה עסקו רבות בנטל העצום על המטופלים ומערכות הבריאות והנזקים‬ ‫למטופלים כתוצאה מהורדה של תדירות הזריקות לתדירות רבעונית במקום‬ ‫חודשית או הזרקות במתכונת ‪ .PRN‬ניתוח העבודות בתחום מלמד אותנו כי‬ ‫פשרות אלו פוגעות במטופלים וחושפות אותם להידרדרות (‪Sailor, Pier,‬‬ ‫‪ )Sustain, Excite, MT. Blank‬לעומת אלה המטופלים בהזרקה חודשית‬ ‫(‪.)Marina, Anchor‬‬ ‫בעבר נבחנה השפעת הקרינה על ‪ WET AMD‬והאפקט החיובי על‬ ‫המחלה נסקר במספר מאמרים‪ .‬הטיפול לא הפך למקובל עקב תופעות‬ ‫הלוואי אשר נגרמו באזור העין לעצב הראיה ולעדשה‪ ,‬תופעות אשר נבעו‬ ‫מחוסר היכולת למקד את הקרינה ‪ -‬אשר ניתנה ממקור חיצוני ‪ -‬לאזור‬ ‫המקולה‪ ,‬דבר אשר גרם לתופעות לוואי באיברים סמוכים – בעיקר עצב‬ ‫הראיה והעדשה‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪ - VIDION‬ברכיתרפיה אפימאקולארית‬ ‫בשנים האחרונות פותחה על ידי חברת ‪ Neovista‬בארה"ב שיטת טיפול חדשה‬ ‫המבוססת על שילוב של שלושה מודולים‪:‬‬ ‫‪ .1‬הקרנה מדויקת מטווח קרוב (ברכיתרפיה) לאזור המקולה‪.‬‬ ‫‪ .2‬זריקת ‪.ANTI VEGF‬‬ ‫‪ .3‬חמצון האזור כתוצאה מהליך הוויטרקטומי בו משתמשים ליצירת גישה עבור‬ ‫הקנולה המבצעת את ההקרנה‪.‬‬ ‫הטיפול מתבצע באמצעות מקור קרינה זעיר מסוג ‪ SR-90‬המוחדר לאזור‬ ‫הטיפול דרך קנולה בקוטר ‪ ,GAUGE 20‬לאחר ויטרקטומיה לפתיחת מעבר‬ ‫לאיזור המקולה (ראה תמונה מס' ‪.)1‬‬ ‫המקור מפיק קרינת בטא בצורת ספירה אשר גודלה כ‪ 5-‬מ"מ ותוך כ‪ 3.5-‬דקות‬ ‫מקבל איזור הטיפול במקולה מינון טיפולי של ‪ 24‬גריי‪.‬‬ ‫הקרינה לאברים הסמוכים בעין הינה מינימאלית‪ ,‬וממוקמת משמעותית מתחת‬ ‫לרמות העלולות לגרום נזק לאיברים הסמוכים ‪ -‬עדשה‪ ,‬עצב הראיה או הרשתית‬ ‫(ראה טבלה מס' ‪.)1‬‬ ‫ערכת הטיפול כוללת את המקור‪ ,‬אותו מחטאים באוטוקלאב רגיל‪ ,‬קנולה חד‬ ‫פעמית בקוטר ‪ GAUGE 20‬עם סימון לייזר למיקום מדויק של המקור בזמן‬ ‫הטיפול וידית הפעלה חד פעמית המאפשרת לרופא ולפיזיקאי לשלוט בנוחות‬ ‫בהכנסת והוצאת המקור מהקנולה בזמן הטיפול ‪ -‬שניהם חד פעמיים‪.‬‬ ‫המקור הינו מסוג מקור חתום ונמצא באופן קבוע בתוך מיגון טונגסטן‪,‬‬ ‫דבר המונע את חשיפת הצוות ומפשט מאד את הטיפול בו בסביבת חדר‬ ‫הניתוח‪ .‬חשוב לציין כי טיפול ‪ VIDION‬מבוצע בחדר ניתוח רגיל ואין‬ ‫צורך במיגון לחולה או לצוות‪ ,‬המנוטרים על ידי תגים וטבעת לרופא‬ ‫המנתח‪.‬‬ ‫הטיפול מבוצע לרוב בהרדמה מקומית כטיפול יום‪.‬‬ ‫תוצאות ‪MERITAGE1‬‬ ‫המחקר נועד לבחון את יעילות ‪ VIDION‬כטיפול קו שני לחולים אשר הזרקות‬ ‫‪ ANTI VEGF‬אינן מספקות להם פתרון והשתתפו בו ‪ 53‬חולים‪ ,‬במימון חברת‬ ‫‪.Neovista‬‬ ‫אוכלוסיית המחקר כללה חולים אשר קיבלו ‪ 5‬זריקות לפחות לאחר‬ ‫‪ Loading phase‬במהלך ‪ 12‬חודשים או ‪ 3‬לפחות במהלך ‪ 6‬חדשים לפני‬ ‫ההרשמה לניסוי ‪ -‬אך ראייתם נמצאת במגמת הידרדרות‪ .‬ממוצע הזריקות היה‬ ‫‪ 12.3‬לחולה‪ ,‬המקסימום היה ‪.38‬‬ ‫קריטריונים להזרקה נוספת במהלך הניסוי היו‪:‬‬ ‫‪ .1‬הפסד ראיה של ‪ 10‬אותיות או יותר מהבייסליין במהלך שני ביקורים שבועיים‬ ‫עוקבים‪ ,‬או‪:‬‬ ‫‪ .2‬דימום סאברטינאלי חדש‪/‬מואץ‪ ,‬או‪:‬‬ ‫‪ .3‬נאווסקולריזציה חדשה‪ ,‬או‪:‬‬ ‫‪ CRT .4‬גדול ב‪ 50-‬מיקרון בהשוואה לתוצאה הנמוכה ביותר שהייתה בביקורים‬ ‫קודמים‪.‬‬ ‫עיקר התוצאות‪ ,‬כפי שהוצגו בכנס האקדמיה האחרון ע"י ד"ר פראבין דוגל‬ ‫(‪ DR. Pravin (Dugel‬לאחר ‪ 18‬חדשי מעקב (ראה טבלה מס' ‪:)2‬‬ ‫‪ .1‬ממוצע הזריקות לחולה במהלך ‪ 18‬חודשים היה ‪.5.6‬‬ ‫‪ 2.18‬אחוז מהחולים לא נזקקו כלל לזריקות‪.‬‬ ‫‪ 3.39‬אחוז מהחולים קיבלו ‪ 2‬זריקות או פחות‪.‬‬ ‫‪ 4.51‬אחוז מהחולים נהנו משיפור בראייה ‪ -‬בממוצע ‪ 6.6‬אותיות (צרכו בממוצע‬ ‫‪ 3.2‬זריקות)‪.‬‬ ‫‪ 5.31‬אחוז מהחולים שמרו על יציבות ראייה‪ ,‬עד ‪ 15‬אותיות (צרכו‬ ‫בממוצע ‪ 6.8‬זריקות)‪.‬‬ ‫‪ 6.18‬אחוז מהחולים המשיכו לסבול מירידה בראייה ‪ 15 -‬אותיות או יותר (צרכו‬ ‫תמונה ‪.1‬‬ ‫‪Step 3. Benefit of anti-VEGF therapy‬‬ ‫‪Step 1. Increased oxygenation‬‬ ‫‪Step 2. Benefit of targeted brachytherapy‬‬ ‫טבלה ‪.1‬‬ ‫@‪Dose deliveres by VIDION‬‬ ‫‪Dose for clinically observable damage‬‬ ‫‪Effect‬‬ ‫‪Tissue‬‬ ‫‪0.00056 gray‬‬ ‫‪2 gray‬‬ ‫‪Cataract‬‬ ‫‪Lens‬‬ ‫‪24 gray‬‬ ‫‪35-55 gray‬‬ ‫‪Radiation retinopathy‬‬ ‫‪Retina‬‬ ‫‪2.4 gray‬‬ ‫‪>55 gray‬‬ ‫‪Optic neuropathy‬‬ ‫‪Optic nerve‬‬ ‫תמונה ‪.2‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪ CABARNET‬הינו מחקר במספר מרכזים‪ ,‬אקראי ומבוקר‪ ,‬אשר גייס ‪490‬‬ ‫חולים ב‪ 45-‬מרכזים ברחבי העולם‪ .‬המחקר מעריך את הבטיחות והיעילות‬ ‫של טיפול ‪ Neovista‬בשילוב עם תרופת ‪ ANI VEGF‬המאושרת על ידי ‪FDA‬‬ ‫‪ ,)ranibizumab( ®Lucentis‬מול השימוש ב‪ Lucentis® -‬לבדו‪.‬‬ ‫גרף ‪.1‬‬ ‫ניסוי דו‪-‬זרועי שני ‪MERLOT -‬‬ ‫‪)Macular EpiRetinal Brachytherapy versus Lucentis® Only Treatment(.‬‬ ‫הניסוי נערך במימון ‪ Kings college hospital‬בלונדון‪ ,‬אנגליה (מנהל המחקר‬ ‫הוא טים ג'קסון)‪ .‬הניסוי‪ ,‬הוא רב מרכזי‪ ,‬אקראי ומבוקר‪ ,‬מבוצע ב‪20-‬‬ ‫מרכזים ברחבי אנגליה ומיועד לגייס ‪ 363‬חולים‪ .‬המחקר מנתח את השפעת‬ ‫הברכיתרפיהה האפימאקולרית המשמשת לטיפול בשילוב זריקות ®‪Lucentis‬‬ ‫הדרושות מול הזרקת ®‪ Lucentis‬בלבד‪ ,‬בחולים הנזקקים להזרקה כרונית של‬ ‫‪ ANTI VEGF‬באופן קבוע לטיפול ב‪.WET AMD-‬‬ ‫בכנס האקדמיה הקרוב‪ ,‬ב‪ 22-‬לאוקטובר השנה‪ ,‬תוצגנה תוצאות ראשונות של‬ ‫‪.CABARNET‬‬ ‫סטאטוס בעולם ובארץ‬ ‫טבלה ‪ .2‬תופעות הלוואי שנצפו‪:‬‬ ‫‪Adverse Events with any Relationship to Device or Surgery N=53‬‬ ‫‪Frequency‬‬ ‫‪Adverse Event‬‬ ‫)‪39 (74%‬‬ ‫‪Subconjunctival Hemorrhage‬‬ ‫†)‪19 (86%‬‬ ‫‪Any Cataract Progression‬‬ ‫)‪4 (7.5%‬‬ ‫‪Retinal Hemorrhage‬‬ ‫)‪4 (7.5%‬‬ ‫‪Transient AC Cells‬‬ ‫)‪3 (5.6%‬‬ ‫‪Vitreous Hemorrhage‬‬ ‫)‪2 (3.7%‬‬ ‫‪RPE Detachment‬‬ ‫)‪1 (1.8%‬‬ ‫‪Hyptonony‬‬ ‫)‪1 (1.8%‬‬ ‫‪Retinal Detachment‬‬ ‫)‪1 (1.8%‬‬ ‫‪Suture Related Inflammation‬‬ ‫)‪1 (1.8%‬‬ ‫‪Possible Radiation Retinopathy‬‬ ‫‪Follow up on remaining subjects is still ongoing. Table includes data‬‬ ‫‪through March 2, 2011. data collection ongoing‬‬ ‫‪*AEs were typically associated with routine pars plana vitrectomy.‬‬ ‫‪†- Based on phakic population at baseline‬‬ ‫בממוצע ‪ 10.5‬זריקות)‪.‬‬ ‫ראוי לציין כי החולה בה נצפה החשד לרטינופטיה נהנית מתוצאה קלינית‬ ‫מצוינת של הטיפול‪ ,‬איננה זקוקה עוד לזריקות וחוותה שיפור של ‪ 19‬אותיות‬ ‫בראייתה‪.‬‬ ‫תוצאות ‪ MERITAGE‬המלאות תתפרסמנה בקרוב‪.‬‬ ‫עד כה בוצעו בעולם מעל ‪ 600‬טיפולים במסגרת ניסויים ועבודה קלינית‬ ‫שוטפת‪ .‬הטיפול קיבל אישור ‪ CE‬ואישורים במדינות נוספות‪ ,‬כולל אישור‬ ‫יחידת האמ"ר במשרד הבריאות לביצוע בישראל‪ .‬חברת ‪ Neovista‬מבצעת‬ ‫ניסוי בהנחיית ‪ FDA‬לצורך קבלת האישור‪.‬‬ ‫כיום זמין הטיפול לחולים בעשרות מרכזים בגרמניה‪ ,‬איטליה‪ ,‬אוסטריה‪ ,‬ישראל‬ ‫ולאחרונה גם בשוויץ‪.‬‬ ‫בישראל מבוצע הטיפול מזה כ‪ 7-‬חודשים בבית החולים נ‪.‬א‪.‬ר‪.‬א‪ .‬אשר היה‬ ‫הראשון ליישמו במסגרת של טיפול שגרתי‪ .‬בחודשיים האחרונים מוצע הטיפול‬ ‫גם בבית החולים איכילוב‪.‬‬ ‫ראוי לציין כי לרופאים המבצעים בישראל ניסיון אשר נצבר לאחר השתתפות‬ ‫שלושה מרכזים בניסוי ‪ - MERITAGE‬בילינסון‪ ,‬איכילוב וקפלן‪.‬‬ ‫סיכום‬ ‫לנוכח ריבוי החולים אשר זריקות ‪ ANTI VEGF‬אינן מספקות להם פתרון‬ ‫והנתונים אשר הוצגו עד כה בניסוי ‪ MERITAGE‬ובאלה שקדמו לו‪ ,‬נכון להציע‬ ‫את טיפול ‪ VIDION‬היום לחולים אלה כטיפול קו שני וכן לחולים אשר אינם‬ ‫יכולים לקבל את הזריקות‪.‬‬ ‫יש להמתין להתרשמות מתוצאות הניסויים המשווים ‪CABARNET -‬‬ ‫ו‪ ,MERLOT-‬כדי לבחון את האפשרות להציע טיפול ‪ VIDION‬כקו ראשון‬ ‫לחולי ‪.WET AMD‬‬ ‫עם סגירת הגיליון דווח על פרסום ב‪ RETINA-‬של המאמר ‪Three-Year‬‬ ‫‪safety and visual acuity results of epimacular 90strontium/90yttrium‬‬ ‫‪brachytherapy with bevacizumab for the treatment of subfoveal‬‬ ‫‪choroidal neovascularization secondary to age-related macular‬‬ ‫‪ degeneration‬מאת המחברים ‪Marcos P. A Vila, MIchael E. Farah,‬‬ ‫‪.Arturo Santos, Livia Carla, Gildo Fuji, Juliana Rossi, Jeffrey Nau‬‬ ‫במאמר נסקרות תוצאות מעקב בן ‪ 36-24‬חודשים אחר ‪ 34‬חולים אשר‬ ‫טופלו באמצעות ‪ VIDION‬כטיפול קו ראשון‪ 89.5 .‬אחוז מהחולים הפסידו‬ ‫‪ 15‬אותיות או פחות‪ 52.8 ,‬אחוז שיפרו באות אחת לפחות ו‪ 21.1-‬אחוז שיפרו‬ ‫ראיה ב‪ 15-‬אותיות לפחות‪ .‬סך כל הזריקות לטיפול חוזר במהלך ‪ 3‬שנים היה‬ ‫‪ 18‬זריקות לחולים אלה‪.‬‬ ‫ניסויים בתהליך‬ ‫ניסוי דו‪-‬זרועי ראשון ‪CABARNET -‬‬ ‫(‪.)CNV Secondary to AMD Treated with BEta RadiatioN Epiretinal Therapy‬‬ ‫‪16‬‬ ‫פרופ' דב וינברגר‪ ,‬מנהל מערך העיניים‪ ,‬המרכז הרפואי רבין‬ ‫דורעם סובול‪ ,‬חברת לביא נציגויות לתעשיה ורפואה‬