‫מדינת‪ ‬ישראל‬ ‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬ ‫שאלון‪ ‬זה‪ ‬מיועד‪ ‬לנשים‪ ‬וגברים‪ ‬כאחד‬ ‫שאלון‪ ‬אישי‪ ‬לבן‪ ‬זוג‪ ‬של‪ ‬מועמד‪/‬מועסק‪ ‬‬ ‫בתפקיד‪ ‬מסווג‬ ‫צרף‬ ‫תמונה‬ ‫עדכנית‬ ‫שם‪ ‬ומשפחה‬ ‫מס’‪ ‬זהות‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬בבית‬ ‫מס’‪ ‬זהות‪ ‬קודם‪/‬נוסף‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬בעבודה‬ ‫כתובת‪ ‬דואר‪ ‬אלקטרוני‬ ‫פרטי‬ ‫עבודה‬ ‫מס’‪ ‬אישי‪ ‬בצה”ל‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬ ‫שם‪ ‬וכתובת‪ ‬אתר‪/‬בלוג‪ ‬אישי‪ ‬באינטרנט‬ ‫הינך‪ ‬מתבקש‪ ‬לצרף‪ ‬לשאלון‪ ‬צילום‪ ‬תעודת‪ ‬הזהות‪ ‬שלך‬ ‫ט‪596214/1210/‬‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬אחר‬ ‫‪-1-‬‬ ‫ט‪596214/1210/‬‬ ‫‪-2-‬‬ ‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬ ‫מס׳‪ ‬זהות‬ ‫שם‪ ‬ומשפחה‬ ‫‪ .1‬האם‪ ‬השם‪ ‬שונה‪ ‬אי‪ ‬פעם?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫עברית‬ ‫שנת‪ ‬השינוי‬ ‫לועזית‬ ‫סיבות‪ ‬השינוי‬ ‫שם‪ ‬משפחה‬ ‫שם‪ ‬פרטי‬ ‫‪ .2‬האם‪ ‬הינך‪ ‬אזרח‪ ‬ישראלי?‬ ‫מלידה‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫מאיזו‪ ‬שנה?‬ ‫מקום‪ ‬לידה‬ ‫סיבת‪ ‬הזכאות׃‬ ‫האם‪ ‬ברשותך‪ ‬דרכון‪ ‬זר?‬ ‫‪ .3‬אזרחות‪ ‬נוספת׃‬ ‫לא‬ ‫כן פרט׃‪ ‬‬ ‫תייר‬ ‫מה‪ ‬מעמדך‪ ‬היום‪ ‬בארץ?‬ ‫תושב‪ ‬ארעי‬ ‫אזרחות‪ ‬הורה‬ ‫אחר׃‬ ‫לא‬ ‫תקף מספרו׃‬ ‫תקף‬ ‫כן‬ ‫כן פרט׃‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫האם‪ ‬עשית‪ ‬שימוש‪ ‬בדרכונך‪ ‬הזר?‬ ‫מועד‪ ‬קבלה׃‬ ‫לא‬ ‫ביטול‪ ‬אזרחות׃‬ ‫כן‬ ‫פרט׃‬ ‫‪ .4‬האם‪ ‬יש‪ ‬זכאות‪ ‬לאזרחות‪ ‬נוספת?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫איזו?‬ ‫הסבר׃‬ ‫‪ .5‬האם‪ ‬ברשותך‪ ‬דרכון‪ ‬ישראלי?‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫מס’‪ ‬הדרכון׃‬ ‫תקף‬ ‫‪ .6‬מעמד‪ ‬משפחתי׃‬ ‫‪ .7‬דת׃‬ ‫רווק‪/‬רווקה‬ ‫האם‪ ‬שונתה?‬ ‫נשוי‪/‬נשואה‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫גרוש‪/‬ה‬ ‫אלמן‪/‬אלמנה‬ ‫דת‪ ‬קודמת׃‬ ‫לא‪ ‬תקף האם‪ ‬אבד‪/‬נגנב‪ ‬אי‪ ‬פעם‬ ‫חד‪ -‬הורי‬ ‫שנת‪ ‬השינוי׃‬ ‫‪ .8‬האם‪ ‬גוייסת‪ ‬לצה”ל?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫הסבר‪ ‬הסיבות‪ ‬והרקע׃‬ ‫‪ .9‬האם‪ ‬שרתת‪ ‬שירות‪ ‬מלא?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫הסבר‪ ‬הסיבות‪ ‬והרקע׃‬ ‫תושב‪ ‬קבוע‬ ‫אחר׃‬ ‫פרוד‪/‬פרודה‬ ‫אחר‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫מס’‪ ‬ילדים‬ ‫סיבה׃‬ ‫‪ .10‬מקומות‪ ‬עבודה‪ ‬ב‪ 5-‬השנים‪ ‬האחרונות׃ הנך‪ ‬מתבקש‪ ‬לרשום‪ ‬בסדר‪ ‬כרונולוגי‪ ‬הפוך‪ ‬את‪ ‬כל‪ ‬המסגרות‪ ‬בהן‪ ‬עבדת‪) ‬ובכלל‪ ‬זה‪ ‬עבודות‪ ‬זמניות‪ ‬וקצרות(‪.‬‬ ‫תפקיד‪ ‬אחרון‬ ‫שמות‪ ‬מקומות תקופת‪ ‬העבודה‬ ‫כתובת‬ ‫פרטי‪ ‬הממונה‪ ‬הישיר‬ ‫סיבת‪ ‬סיום‪ ‬‬ ‫משנה‪ ‬עד‪ ‬שנה‬ ‫העבודה‬ ‫העסקה‬ ‫או‪ ‬מס’‪ ‬חודשים‬ ‫שם׃‬ ‫נוכחי‪/‬אחרון‬ ‫עיר׃‬ ‫תפקיד׃‬ ‫משך‪ ‬ההכרות׃‬ ‫טלפון׃‬ ‫רח’׃‬ ‫כתובת׃‬ ‫מקום‪ ‬עבודה‪ ‬נוכחי׃‬ ‫מס’׃‬ ‫האם‪ ‬ניתן‪ ‬לפנות‪ ‬למעסיקך‪ ‬הנוכחי‪ ‬לקבלת‪ ‬חוות‪ -‬דעת‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫עיר׃‬ ‫שם׃‬ ‫תפקיד׃‬ ‫רח’׃‬ ‫משך‪ ‬ההכרות׃‬ ‫מס’׃‬ ‫כתובת׃‬ ‫עיר׃‬ ‫מקום‪ ‬עבודה‪ ‬נוכחי׃‬ ‫שם׃‬ ‫תפקיד׃‬ ‫רח’׃‬ ‫משך‪ ‬ההכרות׃‬ ‫טלפון׃‬ ‫כתובת׃‬ ‫מס’׃‬ ‫מקום‪ ‬עבודה‪ ‬נוכחי׃‬ ‫אם‪ ‬אינך‪ ‬עובד‪ ‬כיום‪ ,‬ציין‪ ‬ממתי‪ ‬ומדוע׃‬ ‫ט‪596214/1210/‬‬ ‫‪ -3-‬‬ ‫טלפון׃‬ ‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬ ‫מס׳‪ ‬זהות‬ ‫שם‪ ‬ומשפחה‬ ‫‪ .11‬האם‪ ‬ביקרת‪ ‬בחו”ל‪ ‬ב‪ 5 -‬‬ ‫‪ ‬השנים‪ ‬האחרונות?‬ ‫‪) ‬כל‪ ‬שהייה‪ ‬מחוץ‪ ‬למדינת‪ ‬ישראל(‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫פרט‪ ‬נסיעותיך‪ ‬לחו”ל‪ .‬בעמודת‪ ‬מטרה‪ ‬ציין‪ ‬לימודים‪/‬עבודה‪/‬טיול‪/‬ביקור‪ ‬משפחתי‪ ‬וכו’‪.‬‬ ‫שנה משך‪ ‬שהייה‬ ‫מטרה‬ ‫‪ .12‬האם‪ ‬במהלך‪ ‬שהותך‪ ‬‬ ‫‪ ‬בחו”ל‪ ‬היו‪ ‬לך‪ ‬מגעים‪ ‬‬ ‫‪ ‬כלשהם‪ ‬עם‪ ‬השלטונות‪ ‬‬ ‫‪ ‬המקומיים‪ ,‬צבא‪/‬מכס‪ /‬‬ ‫‪ ‬משטרה‪/‬ביטחון‪/‬מודיעין‬ ‫‪ ‬ושגרירויות‪ ‬זרות?‬ ‫מדינה‬ ‫שנה משך‪ ‬שהייה‬ ‫מטרה‬ ‫מדינה‬ ‫פרט׃‪ ‬שנה‪ ,‬מקום‪ ,‬מהות‪ ‬המגע‪/‬הקשר‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬ ‫‪ .13‬האם‪ ‬יש‪ ‬לך‪ ‬או‪ ‬היו‪ ‬לך‪ ‬קשרים‬ ‫‪ ‬עם‪ ‬גורמים‪ ‬זרים‪ ‬בארץ‪ ‬ובכלל‪ ‬זה׃‬ ‫‪ ‬עובדי‪ ‬נציגויות‪ ‬זרות‪ ,‬אנשי‪ ‬או”ם‪,‬‬ ‫‪ ‬אנשי‪ ‬כמורה‪ ,‬בעלי‪ ‬אזרחות‪ ‬זרה‪ ‬וכו’?‬ ‫כן‬ ‫פרט‪ ‬הגורם‪/‬האדם‪) ‬שם‪ ,‬גיל‪ ,‬עיסוק(‬ ‫עימו‪ ‬יש‪/‬היה‪ ‬הקשר‬ ‫ארץ‬ ‫מוצא‬ ‫מהות‪ ‬הקשר‪ ‬ושכיחותו‬ ‫)הרקע‪ ‬להכרות‪ ,‬תדירות‪ ‬המפגשים‪ ‬וכו’(‬ ‫לא‬ ‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬ ‫‪ .14‬האם‪ ‬שרתת‪ ‬אי‪ ‬פעם‪ ‬בצבא‪ ‬זר‪ /‬או‪ ‬בגוף‬ ‫‪ ‬ביטחוני‪ ,‬משטרתי‪ ,‬מודיעיני‪ ‬זר‪ ,‬או‬ ‫‪ ‬פעלת‪ ‬עבורו‪ ‬בארץ‪ ‬או‪ ‬בחו”ל?‬ ‫כן‬ ‫שם‪ ‬הארגון‬ ‫מדינה‬ ‫תקופת‬ ‫הפעילות‬ ‫מכרים‪ ‬מתקופת‪ ‬הפעילות‬ ‫תאור‪ ‬התפקיד‪ ‬והפעילות שם‪/‬כתובת‪/‬טלפון‪/‬תפקיד‬ ‫לא‬ ‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬ ‫‪ .15‬האם‪ ‬אי‪- ‬פעם‪ ‬נחקרת‪/‬נעצרת‪ ‬בארץ‪ ‬או‬ ‫‪ ‬בחו”ל‪ ‬ע”י‪ ‬המשטרה‪ ‬או‪ ‬רשות‪ ‬אזרחית‬ ‫‪ ‬אחרת?‬ ‫האם‪ ‬אי‪- ‬פעם‪ ‬הוגש‪ ‬נגדך‪ ‬כתב‪ ‬אישום‬ ‫או‪ ‬היית‪ ‬מעורב‪ ‬כצד‪ ‬בהליכים‪ ‬משפטיים‬ ‫)למעט‪ ‬עבירות‪ ‬תעבורה‪ ‬שאין‪ ‬עימן‬ ‫פגיעה‪ ‬בגוף(?‪ ‬‬ ‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬ ‫כן‬ ‫שנה‬ ‫תאר‪ ‬את‪ ‬מהות‪ ‬התלונה‪/‬חקירה‪/‬משפט‪ ‬ותוצאותיהם‪) ‬כולל‪ ‬מקום‪ ‬ותקופות‪ ‬מעצר‪/‬מאסר(‬ ‫לא‬ ‫הנני‪ ‬מצהיר‪ ‬שפרט‪ ‬לאמור‪ ‬לעיל‪ ,‬מעולם‪ ‬לא‪ ‬נחקרתי‪ ‬ולא‪ ‬נעצרתי‪ ‬ע”י‪ ‬המשטרה‪ ‬או‪ ‬רשות‪ ‬אזרחית‪ ‬אחרת‪ ‬בארץ‪ ‬או‪ ‬בחו”ל‪.‬‬ ‫הנני‪ ‬מצהיר‪ ‬שפרט‪ ‬לאמור‪ ‬לעיל‪ ,‬מעולם‪ ‬לא‪ ‬עמדתי‪ ‬לדין‪ ‬ולא‪ ‬הייתי‪ ‬מעורב‪ ‬בצורה‪ ‬כלשהי‪ ‬בהליכים‪ ‬משפטיים‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫‪ .16‬פרט‪ ‬אשפוז‪ ‬בתחום‪ ‬הנפשי‪ ‬ובכלל‪ ‬‬ ‫‪ ‬זה‪ ‬טיפולים‪ ‬פסיכיאטרים‪ ‬‬ ‫‪ ‬ותרופתיים‪ ‬ב‪ 10-‬השנים‪ ‬האחרונות?‬ ‫יש‬ ‫פרט׃‪ ‬שנה‪ ,‬המחלה‪/‬פציעה‪ ,‬מסגרת‪ ‬הטיפול‪ , ‬סוג‪ ‬הטיפול‪ ,‬משך‪ ‬הטיפול‪ ,‬שמות‪ ‬התרופות‪ ‬והמינון‬ ‫אין‬ ‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬ ‫ט‪596214/1210/‬‬ ‫‪-4-‬‬ ‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬ ‫מס׳‪ ‬זהות‬ ‫שם‪ ‬ומשפחה‬ ‫‪ .17‬האם‪ ‬אי‪ ‬פעם‪ ‬היית‪ ‬מעורב‪ ‬ישירות‪ ‬או‬ ‫‪ ‬בעקיפין‪ ‬בריגול?‬ ‫כן‬ ‫פרט׃‬ ‫לא‬ ‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬ ‫‪ .18‬האם‪ ‬היית‪ ‬מעורב‪ ‬בפעילות‪ ‬אלימה‪ ‬‬ ‫‪ ‬שיש‪ ‬בה‪ ‬כדי‪ ‬לפגוע‪ ‬בסדרי‪ ‬המשטר‪ ‬‬ ‫‪ ‬הדמוקרטי‪ ‬במדינת‪ ‬ישראל‪ ‬‬ ‫לא‬ ‫‪ ‬ומוסדותיה?‬ ‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬ ‫פרט׃‬ ‫כן‬ ‫פרט׃‬ ‫כן‬ ‫‪ .19‬האם‪ ‬אי‪ ‬פעם‪ ‬השתייכת‪ ‬לגוף‪ ‬‬ ‫‪ ‬העוסק‪ ‬בכל‪ ‬אחת‪ ‬מהפעילויות‬ ‫‪ ‬המוזכרות‪ ‬בסעיפים‪ 17 ‬ו‪ 18 -‬הנ”ל?‬ ‫לא‬ ‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬ ‫‪ .20‬האם‪ ‬היה‪ ‬לך‪ ‬אי‪ ‬פעם‪ ‬קשר‪ ‬עם‪ ‬אנשים‬ ‫‪ ‬העוסקים‪ ‬או‪ ‬שעסקו‪ ‬בפעילויות‬ ‫‪ ‬המוזכרות‪ ‬בסעיפים‪ 17 ‬ו‪ 18 - ‬הנ”ל?‬ ‫כן‬ ‫פרט׃‬ ‫לא‬ ‫אבקש‪ ‬לשוחח‪ ‬על‪ ‬נושא‪ ‬זה‪ ‬בעל‪ -‬פה‬ ‫הנני‪ ‬מצהיר‪ ‬שפרט‪ ‬לאמור‪ ‬לעיל‪ ,‬מעולם‪ ‬לא‪ ‬הייתי‪ ‬מעורב‪ ‬ישירות‪ ‬או‪ ‬בעקיפין‪ ‬בריגול‪ ,‬ובפעילויות‪ ‬המכוונות‪ ‬לפגוע‪ ‬במשטר‪ ‬הדמוקרטי‪ ‬בארץ‪ ‬באמצעים‪ ‬‬ ‫אלימים‪ ‬או‪ ‬כלכליים‪ .‬מעולם‪ ‬לא‪ ‬השתיכתי‪ ‬לגופים‪ ‬העוסקים‪ ‬בפעילויות‪ ‬אלה‪ ‬ולא‪ ‬היה‪ ‬לי‪ ‬קשר‪ ‬עם‪ ‬אנשים‪ ‬העוסקים‪ ‬בכך‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה כי התשובות שנתתי בשאלון זה הן מלאות ונכונות‪ .‬ידוע לי שמסירת ידיעה כוזבת או העלמת עובדה‬ ‫הנוגעת לעניין‪ ,‬עלולה למנוע מתן הכשר ביטחוני‪ .‬כמו כן‪ ,‬ידוע לי כי אני עשוי‪/‬ה להדרש לבדיקה בפוליגרף על‬ ‫הנושאים הכלולים בשאלון זה‪.‬‬ ‫חתימה׃‬ ‫תאריך׃‬ ‫למילוי ע״י המשרד בלבד׃‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה בזה כי בדקתי את התיעוד שברשות המועמד‪/‬ת ואימתתי את זהותו‪/‬זהותה ואת‬ ‫חתימותיו‪/‬חתימותיה בשאלון זה‪.‬‬ ‫תאריך׃‬ ‫ט‪596214/1210/‬‬ ‫תפקיד׃‬ ‫שם‪ ‬הבודק׃‬ ‫‪ -5-‬‬ ‫חתימה׃‬ ‫ויתור‪ ‬סודיות‪ ‬רפואית‪ ‬בן‪/‬בת‪ ‬זוג‬ ‫אני‪ ‬הח״מ‪ ‬לאחר‪ ‬שקראתי‪ ‬והבנתי‪ ‬את‪ ‬תוכנו‪ ‬של‪ ‬מסמך‪ ‬זה‪ ,‬נותן‪ ‬בזאת‪ ‬רשות‪ ‬לכל‪ ‬רופא‪ ,‬או‪ ‬עובד‪ ‬רפואי‪ ,‬או‪ ‬מוסד‪ ‬רפואי‪ ,‬או‪ ‬‬ ‫פסיכולוג‪ ,‬או‪ ‬יועץ‪ /‬עובד‪ ‬במוסד‪ ‬רפואי‪ ‬או‪ ‬במוסד‪ ‬ציבורי‪ ‬אחר‪ ,‬למסור‪ ‬למבקש‪ ‬מטעם‪ ‬רשות‪ ‬ביטחון‪ ‬כהגדרתה‪ ‬בחוק‪ ‬הגנת‪ ‬‬ ‫הפרטיות‪ ‬תשמ״א‪) 1981 - ‬להלן‪ ‬״רשות‪ ‬ביטחון״(‪ ‬את‪ ‬כל‪ ‬הפרטים‪ ‬ללא‪ ‬יוצא‪ ‬מן‪ ‬הכלל‪ ‬ובאופן‪ ‬שידרוש‪ ‬המבקש‪ ‬על‪ ‬מצב‪ ‬בריאותי‪ ‬‬ ‫הנפשי‪ ‬בהווה‪ ‬ובעבר‪.‬‬ ‫כך‪ ‬גם‪ ‬מאשר‪ ‬בזאת‪ ‬לכל‪ ‬יועץ‪ ‬חינוכי‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬יועץ‪ ‬אחר‪ ‬בעניינים‪ ‬אישיים‪ ,‬ו‪/‬או‪ ‬עובד‪ ‬סוציאלי‪) ‬לפי‪ ‬חוק‪ ‬העובדים‪ ‬הסוציאליים‪ ‬‬ ‫התשנ״ו‪ ,(1996 ‬המועסק‪ ‬בין‪ ‬במסגרת‪ ‬פרטית‪ ‬ובין‪ ‬במסגרת‪ ‬רשות‪ ‬מקומית‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬כל‪ ‬מוסד‪ ‬ציבורי‪ ,‬חינוכי‪ ‬או‪ ‬פרטי‪ ,‬למסור‪ ‬למבקש‪ ‬‬ ‫מטעם‪ ‬רשות‪ ‬ביטחון‪ ‬את‪ ‬כל‪ ‬הפרטים‪ ‬ללא‪ ‬יוצא‪ ‬מן‪ ‬הכלל‪ ‬ובאופן‪ ‬שידרוש‪ ‬המבקש‪ ‬על‪ ‬מצבי‪ ‬הבריאותי‪ ‬הנפשי‪.‬‬ ‫אני‪ ‬משחרר‪ ‬בזה‪ ‬כל‪ ‬רופא‪ ‬או‪ ‬יועץ‪ ‬או‪ ‬עובד‪ ‬רפואי‪ ‬אחר‪ ,‬כל‪ ‬מוסד‪ ‬לרבות‪ ‬קופת‪ ‬חולים‪ ,‬בתי‪ ‬חולים‪ ‬כלליים‪ ‬או‪ ‬פסיכיאטריים‪ ‬או‪ ‬‬ ‫שיקומיים‪ ‬או‪ ‬כל‪ ‬סניף‪ ‬מהמוסדות‪ ‬לעיל‪ ‬או‪ ‬פסיכולוג‪ ,‬או‪ ‬משרד‪ ‬הבריאות‪ ,‬לרבות‪ ‬המחלקה‪ ‬למידע‪ ‬והערכה‪ ‬בשירותי‪ ‬בריאות‪ ‬‬ ‫הנפש‪ ,‬מחובת‪ ‬שמירה‪ ‬על‪ ‬סודיות‪ ‬רפואית‪ ‬שחלה‪ ‬עליו‪ ‬על‪ ‬פי‪ ‬כל‪ ‬דין‪ ‬או‪ ‬אתיקה‪ ‬מקצועית‪ - ‬כלפי‪ ‬רשות‪ ‬ביטחון‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬כל‪ ‬אדם‪ ‬‬ ‫הפועל‪ ‬מטעמה‪ ‬או‪ ‬בשליחותה‪ ,‬וכל‪ ‬אחד‪ ‬מהנמנים‪ ‬לעיל‪ ‬מחובת‪ ‬שמירה‪ ‬על‪ ‬סודיות‪ ‬עפ״י‪ ‬החוקים‪ ‬שהוזכרו‪ ‬בכתב‪ ‬זה‪ ,‬ולא‪ ‬תהיה‪ ‬‬ ‫לי‪ ‬כל‪ ‬טענה‪ ‬או‪ ‬תביעה‪ ‬מסוג‪ ‬כלשהו‪ ‬בקשר‪ ‬למסירת‪ ‬מידע‪ ‬כאמור‪ ‬לעיל‪.‬‬ ‫‪ ‬‬ ‫כוחו‪ ‬של‪ ‬כתב‪ ‬ויתור‪ ‬על‪ ‬סודיות‪ ‬זה‪ ‬יפה‪ ‬גם‪ ‬לגבי‪ ‬חומר‪ ‬רפואי‪ ‬המצוי‪ ‬אודותי‪ ‬אצל‪ ‬גופים‪ ‬ציבוריים‪ ‬או‪ ‬ממלכתיים‪ ‬אחרים‪.‬‬ ‫כתב‪ ‬זה‪ ‬יעמוד‪ ‬בתוקפו‪ ‬במסגרת‪ ‬הליכי‪ ‬בדיקות‪ ‬התאמתו‪ ‬הביטחונית‪ ‬של‪ ‬בן‪ ‬זוגי‪ ‬לעבודה‪ ‬במסגרתכם‪.‬‬ ‫שם‪ ‬פרטי‪ ‬ומשפחה‬ ‫ט‪596214/1210/‬‬ ‫תעודת‪ ‬זהות‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫נספח‪ ‬א’‬ ‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬ ‫מס׳‪ ‬זהות‬ ‫שם‪ ‬המועמד‪/‬ת‬ ‫בני‪ ‬משפחה‪ ‬בארץ‪ ‬ובחו”ל׃‪ ‬בן‪/‬בת‪ ‬זוגך‪ ‬בהווה‪ ‬ו‪/‬או‪ ‬בעבר;‪ ‬ילדיך‪) ‬גם‪ ‬מנישואים‪ ‬קודמים(;‪ ‬הוריך‪) ‬גם‪ ‬חורגים(‪ ‬ואפוטרופסים‪) ‬גם‪ ‬אם‪ ‬אינם‪ ‬‬ ‫‪ ‬בחיים(;‪ ‬אחים‪ ,‬אחיות‪) ‬גם‪ ‬חורגים(‪.‬‬ ‫קרבה‬ ‫שם‪ ‬פרטי‬ ‫שם‪ ‬אב‬ ‫שם‪ ‬סב‬ ‫שם‪ ‬משפחה‬ ‫מס’‪ ‬זהות‬ ‫קודם‪/‬נוסף‬ ‫המועמד‬ ‫ז‪ / ‬נ‬ ‫דת‪/‬לאום‬ ‫ארץ‪ ‬לידה‬ ‫שנת‪ ‬לידה‬ ‫כתובות‬ ‫ישוב‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‬ ‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬ ‫שנת‪ ‬עליה‬ ‫לשימוש‪ ‬משרדי‬ ‫מגורים‬ ‫עבודה‬ ‫תפקיד‬ ‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬ ‫קרבה‬ ‫שם‪ ‬פרטי‬ ‫שם‪ ‬אב‬ ‫שם‪ ‬סב‬ ‫שם‪ ‬משפחה‬ ‫קודם‪/‬נוסף‬ ‫מס’‪ ‬זהות‬ ‫אב‬ ‫דת‪/‬לאום‬ ‫ארץ‪ ‬לידה‬ ‫שנת‪ ‬לידה‬ ‫כתובות‬ ‫ישוב‬ ‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬ ‫שנת‪ ‬עליה‬ ‫לשימוש‪ ‬משרדי‬ ‫מגורים‬ ‫עבודה‬ ‫תפקיד‬ ‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬ ‫קרבה‬ ‫שם‪ ‬פרטי‬ ‫שם‪ ‬אב‬ ‫שם‪ ‬סב‬ ‫שם‪ ‬משפחה‬ ‫מס’‪ ‬זהות‬ ‫קודם‪/‬נוסף‬ ‫אם‬ ‫דת‪/‬לאום‬ ‫ארץ‪ ‬לידה‬ ‫שנת‪ ‬לידה‬ ‫כתובות‬ ‫ישוב‬ ‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬ ‫שנת‪ ‬עליה‬ ‫לשימוש‪ ‬משרדי‬ ‫מגורים‬ ‫עבודה‬ ‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬ ‫קרבה‬ ‫תפקיד‬ ‫שם‪ ‬פרטי‬ ‫שם‪ ‬אב‬ ‫שם‪ ‬סב‬ ‫שם‪ ‬משפחה‬ ‫קודם‪/‬נוסף‬ ‫מס’‪ ‬זהות‬ ‫בן‪/‬בת‬ ‫זוג‬ ‫דת‪/‬לאום‬ ‫כתובות‬ ‫שנת‪ ‬לידה‬ ‫ישוב‬ ‫ארץ‪ ‬לידה‬ ‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬ ‫שנת‪ ‬עליה‬ ‫לשימוש‪ ‬משרדי‬ ‫מגורים‬ ‫עבודה‬ ‫תפקיד‬ ‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬ ‫ט‪596214/1210/‬‬ ‫‪ -1-‬‬ ‫מסמך‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬המוגן‪ ‬עפ״י‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪ .‬כל‪ ‬המוסרו‪ ‬שלא‪ ‬כדין‪ ‬עובר‪ ‬עבירה‪ ‬‬ ‫מס׳‪ ‬זהות‬ ‫שם‪ ‬המועמד‪/‬ת‬ ‫הערה׃ נא‪ ‬לציין‪ ‬את‪ ‬סוג‪ ‬הקירבה‪ ‬המדוייקת‪.‬‬ ‫קרבה‬ ‫שם‪ ‬פרטי‬ ‫דת‪/‬לאום‬ ‫שם‪ ‬אב‬ ‫שם‪ ‬סב‬ ‫כתובות‬ ‫קודם‪/‬נוסף‬ ‫ארץ‪ ‬לידה‬ ‫שנת‪ ‬לידה‬ ‫ישוב‬ ‫שם‪ ‬משפחה‬ ‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬ ‫מס’‪ ‬זהות‬ ‫שנת‪ ‬עליה‬ ‫לשימוש‪ ‬משרדי‬ ‫מגורים‬ ‫עבודה‬ ‫תפקיד‬ ‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬ ‫קרבה‬ ‫שם‪ ‬פרטי‬ ‫דת‪/‬לאום‬ ‫שם‪ ‬אב‬ ‫שם‪ ‬סב‬ ‫ארץ‪ ‬לידה‬ ‫שנת‪ ‬לידה‬ ‫כתובות‬ ‫ישוב‬ ‫שם‪ ‬משפחה‬ ‫קודם‪/‬נוסף‬ ‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬ ‫מס’‪ ‬זהות‬ ‫שנת‪ ‬עליה‬ ‫לשימוש‪ ‬משרדי‬ ‫מגורים‬ ‫עבודה‬ ‫תפקיד‬ ‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬ ‫קרבה‬ ‫שם‪ ‬פרטי‬ ‫דת‪/‬לאום‬ ‫שם‪ ‬אב‬ ‫שם‪ ‬סב‬ ‫ארץ‪ ‬לידה‬ ‫שנת‪ ‬לידה‬ ‫כתובות‬ ‫ישוב‬ ‫שם‪ ‬משפחה‬ ‫קודם‪/‬נוסף‬ ‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬ ‫מס’‪ ‬זהות‬ ‫שנת‪ ‬עליה‬ ‫לשימוש‪ ‬משרדי‬ ‫מגורים‬ ‫עבודה‬ ‫תפקיד‬ ‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬ ‫קרבה‬ ‫שם‪ ‬פרטי‬ ‫דת‪/‬לאום‬ ‫כתובות‬ ‫שם‪ ‬אב‬ ‫שם‪ ‬סב‬ ‫שנת‪ ‬לידה‬ ‫ישוב‬ ‫שכונה‪/‬רחוב‪/‬מס’‪ ‬בית‬ ‫שם‪ ‬משפחה‬ ‫קודם‪/‬נוסף‬ ‫ארץ‪ ‬לידה‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‬ ‫מס’‪ ‬זהות‬ ‫מס’‪ ‬טלפון‪ ‬נייד‬ ‫שנת‪ ‬עליה‬ ‫לשימוש‪ ‬משרדי‬ ‫מגורים‬ ‫עבודה‬ ‫שם‪ ‬מקום‪ ‬העבודה‬ ‫ט‪596214/1210/‬‬ ‫תפקיד‬ ‫‪ -2-‬‬