הצעה לב.מנהלים לשכיר - טולי אביטל סוכנות לביטוח(2005) בע``מ
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ פקס החברה לביטוח 03-7336948 :׀ פקס פנסיה וגמל03-7329021 :
info@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס *3455 :׀ 03-7332222
100
קוד מסמך
מסלול חדש -הצעה לביטוח מנהלים ועובדים שכירים שיטת הפניקס/מסלולי השקעה אחרים
(טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד)
פרטי סוכן/יועץ
שם סוכן/יועץ
מס' הצעה
מס' סוכן/יועץ
אני /אנו החתומים מטה ,המעסיק ו/או המועמד לביטוח פונים בזה אל הפניקס חברה לביטוח בע"מ בהצעה להצטרף לתכנית ביטוח כמפורט להלן:
פרטי המעסיק
ת.ז .המעסיק /מס' חברה
שם המעסיק /החברה
מס' בית
כתובת (רחוב)
מס' טלפון
ת.ד.
מס' פקס
מיקוד
עיר/ישוב
האם ברצונך לקבל לכתובת מייל הזאת את דוח תחזית הגביה כן לא
דואר אלקטרוני
פרטי המועמד לביטוח -העובד
/
שם משפחה
שם פרטי
זכר נקבה
רווק נשוי גרוש אלמן
מין
כתובת (רחוב)
מצב משפחתי
מס בית
מס דירה
עיר/יישוב
ת.ד.
/
ת.ז.
תאריך לידה
טלפון
נייד
@
דואר אלקטרוני
מיקוד
כן לא
אבקש לעדכן כתובת זו ככתובתי למשלוח כל דואר הנשלח אלי מהפניקס חברה לביטוח בע"מ ,והפניקס פנסיה וגמל בע"מ.
הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה ,כל מידע והודעה לרבות מידע
כן לא
שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל ,ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשורת (בזק ושירותים) ,התשמ"ב .1982 -
ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב ,בכל עת ,על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות הדואר האלקטרוני.
קופת חולים
עיסוק
מקצוע
תחביבים מסוכנים (כגון :צלילה ,דאייה ,גלישה ,צניחה וכו') פרט בהתאם למדריך המקצועות
האם יש סיכון מיוחד בתחביבך או באורח חייך שאינו קשור לעיסוקך או תחביבך עליו הצהרת? לא
לא
האם אתה בעל רשיון טייס /או איש צוות אויר /או בדעתך לטוס שלא בקו אויר אזרחי?
לא
האם הוגשה בעבר או מוגשת כעת הצעה אחרת לחברת הפניקס?
לא
האם קיימות על שמך הצעות או פוליסות נוספות בחברות אחרות?
האם קיימות בידך פוליסות ביטוח חיים בתוקף? אם כן ,יש למלא ולחתום על שאלון החלפה לא
מינוי מוטבים -למועמד לביטוח
שם
ת.ז.
תאריך לידה
כן ,פרט
כן ,העבר שאלון טייס
כן ,פרט
כן ,יש למלא שאלון מידע מחברות אחרות
כן ,פרט
כתובת
מין
קירבה
%חלקים
ז נ
למקרה
מוות
ז נ
ז נ
ז נ
במידה ולא נמסרו נתונים אחרים ,המוטב למקרה חיים יהיה המבוטח בפוליסה.
למקרה
חיים
ז נ
אופן גביה ותשלום
תאריך תחילת ביטוח *
גביה יזומה ע"י הפניקס בהוראת קבע (נא למלא טופס הרשאה לבנק)
2
גביה יזומה ע"י המעסיק באמצעות המחאה/1העברה בנקאית
אופן גביה
חודשי
אופן תשלום
* לכיסויים הכוללים סיכון :לפי המאוחר מבין תאריך החתימה על ההצעה או תאריך תחילת הביטוח הרשום לעיל.הפוליסה תכנס לתוקף החל מהיום הקבוע בדף פרטי הביטוח כמועד תחילת
הביטוח והכל בהתאם ובכפוף לתנאי הפוליסה.
לחיסכון :לפי תאריך תחילת הביטוח הרשום לעיל.
.1המחאה צריכה להיות לפקודת "הפניקס חברה לביטוח בע"מ" ולכלול סימון "למוטב בלבד" וכן זמן פירעונה צריך להיות מזומן בלבד
.2בהעברה בנקאית יש לציין פרטי ח-ן פניקס אליו הופקדו הכספים ,להעביר לחברה את אישור הבנק להעברה +דף הנחיות לפיצול הכספים בפוליסות.
300101130
מהדורת ינואר 2014
דף 1מתוך 8
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ פקס החברה לביטוח 03-7336948 :׀ פקס פנסיה וגמל03-7329021 :
info@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס *3455 :׀ 03-7332222
הפרשות מהשכר
תקבול
צמוד מדד
ש"ח
צמוד תוספת יוקר עם תיקרה
צמוד תוספת יוקר בלי תיקרה
הצמדת שכר
שכר חודשי מבוטח
לאובדן כושר עבודה מעל ההפרשות %
לתגמולים %
לפיצויים %
על חשבון המעסיק
לתגמולים על פי סעיף % 47
לתגמולים על פי סעיף % 45
על חשבון העובד
על פי תקנה ,19בכל מקרה של הפרשה לפיצויים בקופה משלמת לקצבה ,חייבת להיות הפרשה לתגמולים בשיעור שלא יפחת מהוראות החוק.
על פי התקנות ,חלק המעסיק והעובד בתגמולים ,חייב להיות באותה תוכנית ביטוח לפי השכר המבוטח בכל תכנית.
תאריך תחילת העבודה
חלוקת השכר החודשי ההתחלתי
יש לסמן את ההפרשות המבוקשות ואת מסלול דמי הניהול המבוקש
שכר לקופה משלמת
קצבה
מסלול דמי ניהול מבוקש
(ראה פירוט מטה)
הפרשות
פיצויים +תגמולים
___________ ש"ח תגמולים
מסלול דמי ניהול מבוקש
Xמסלול שירות
Yמסלול צבירה*
* מסלול צבירה מיועד לפוליסות חיסכון
בלבד ,בהפקדה שוטפת וחד פעמית
Y
X
Y
X
שכר לקופה לא משלמת
קצבה
___________ ש"ח
דמי ניהול מהתשלום התקופתי
4%קבוע
דמי ניהול מהחיסכון המצטבר
1.05%
0%
1.05%
מסלול דמי ניהול מבוקש
(ראה פירוט מטה)
הפרשות
פיצויים +תגמולים
פיצויים
תגמולים
Y
X
Y
X
Y
X
דמי ניהול שונים מברירת מחדל מחייבים אישור החברה,
דמי הניהול הינם דמי הניהול אשר יופיעו בדף פרט
הביטוח.
שיטת הפניקס -טעמי ההשקעה
במידה ולא נבחר אחד מטעמי ההשקעה ,יעודכן בפוליסה הטעם המתאים לברירת המחדל כפי שתוגדר ותתעדכן בחברה מעת לעת ע"י וועדת ההשקעות
טעמי ההשקעה בכפוף להכשר ההילכתי *
טווח תקופת החיסכון לצורך השקעה
מידת סיכון רצויה
מידת חשיפה רצויה להשקעות בחו"ל
טווח התקופה לניצול כספי הפיצויים
כן לא ,יש לסמן מסלול מבוקש
עד גיל ________ (אפשרות בחירה בין 60ל)80-
.1 נמוך ביותר .2 בינוני נמוך .3 בינוני .4 בינוני גבוה .5 גבוה
( ___ %טעמי השקעה שיוגדרו לא יחרגו בכל מקרה משיעורי המקסימום והמינימום כפי שהגדירה החברה מעת לעת)
זהה לתקופת החיסכון
לטווח המיידי לאחר עזיבה
* ההשקעות במסלול זה תהיינה בכפוף להכשר ההילכתי .ההשקעות תהיינה בסמכותה ובאחריותה הבלעדית של ועדת ההשקעות והחברה המנהלת תהיה מחוייבת לפעול בנאמנות כלפי העמיתים
במסלול זה .השאת התשואה במסלול זה מוגבלת בכך שההשקעות בו כפופות להכשר ההילכתי.
מובהר בזאת כי בסמכותה של ועדת ההשקעות לעדכן את מודל ניהול ההשקעות בכל עת עפ"י שיקול דעתה ובהתאם לתנאי הפוליסה.
מסלולי השקעות אחרים -לא ניתן להורות על שילוב מסלולי השקעה אלה עם "שיטת הפניקס"
תגמולים
פיצויים
מסלול השקעות
כללי 1
תגמולים
פיצויים
מסלול אחר
אג"ח צמודי מדד
אג"ח ( 1לפחות 60%אג"ח)
%
%
%
%
אג"ח ( - 2לפחות 50%אג"ח)
מנייתי ( - 1לפחות 50%מניות)
פיצויים
%
%
תגמולים
%
%
הצהרות מעסיק
שליטה על צבירת מרכיב הפיצויים (ניתן לסמן אחד מהסעיפים)
א .סעיף 14לחוק פיצויי פיטורים ,התשכ"ג 1963 -
נא להחיל את הוראות סעיף 14לחוק פיצויי פיטורים על מלוא ההפרשה לפיצויי פיטורים.
לתשומת לב! בפוליסות אשר בהן מופקדים כל כספי הפיצויים בכפוף לצו ההרחבה להסכם קיבוצי כללי לביטוח פנסיוני מקיף במשק ,יחול סעיף 14פיצויי
פיטורים מתוקף הצו.
ב .זכאות בלא תנאי (סעיף זה יחול על הפקדות שוטפות בלבד)
אחר___________________________
בתום 36חודשי עבודה
על כספי הפיצויים תחול זכאות בלא תנאי באופן מיידי
הסבר :פוליסה הכוללת הפרשות בגין פיצויי פיטורים קולטת כספים על חשבון או במקום חבות המעסיק לתשלום פיצויי פיטורים .המעסיק רשאי לייעד כספים
ששולמו לתגמולים לתשלום חשבון מחוייבותו על פי חוק פיצויי פיטורים עד לגובה הסכום החסר בחשבון הפיצויים ,ובתנאי שחלף מועד שנקבע כמפורט מעלה וחתם
לטובת העובד על “זכאות בלא תנאי” .בתכנית שאיננה משלמת קצבה ישולמו הפיצויים צמודים למדד או לרווחי השקעות (הגבוה מביניהם) -על פי תנאי הפוליסה
וההפרש החסר אם ישנו ,יושלם מתוך צבירת תגמולי המעסיק וזאת עד תום שבע שנים מיום הוצאת הפוליסה או מהיום שבו בוצע שינוי מעסיק ,לפי המאוחר .בתכנית
מסוג קצבה ישולמו הפיצויים כשהם צמודים למדד או לרווחי השקעות הגבובה מביניהם -על פי תנאי הפוליסה ,וההפרש החסר אם ישנו ,יושלם מתוך צבירת
התגמולים ששולמו על ידי העובד והמעסיק וזאת ללא מגבלת זמן.
ג .העברת בעלות אוטומטית
על כספי הפיצויים יחול נספח “העברת בעלות אוטומטית” במקרה של עזיבת עבודה.
משמעות סעיף זה הינה נותן ההוראה בלתי חוזרת לפיה הבעלות על הפוליסה תעבור אוטומטית לידי המבוטח .אם תסתיים עבודת המבוטח אצל המעסיק מכל
סיבה שהיא ,המעסיק לא יוכל לקבל החזר כספי כלשהו ללא קבלת הסכמת המבוטח.
הוראות לעניין בחירת מסלול השקעה על מרכיב הפיצויים:
הסכמת המעסיק נדרשת באם לא חל סעיף 14לחוק פיצויי פיטורים ונבחר מסלול השקעה השונה מ”ברירת מחדל” בשיטת הפניקס או מ”כללי ”1במסלול.
הנני מאשר את הפקדת מרכיב הפיצויים במסלול ההשקעה שנבחר ע”י העובד.
אישור והתחייבות
אני החתום להלן מצהיר בזאת כי הנני מורשה חתימה מטעם המעסיק ,ויש בחתימתי כדי לחייב את המעסיק לכל דבר ועניין.
הנני מאשר ומסכים כי תצרפו את העובד לתוכנית כמפורט בהצעה.
הנני מתחייב להעביר אליכם את התשלומים לפוליסה זו כסדרם ומלואם ע”פ שכר המועמד לביטוח ובכפוף להוראות החוק.
שם פרטי של החותם
300101130
שם משפחה של החותם
מהדורת ינואר 2014
תפקיד החותם
חתימת המעסיק
דף 2מתוך 8
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ פקס החברה לביטוח 03-7336948 :׀ פקס פנסיה וגמל03-7329021 :
info@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס *3455 :׀ 03-7332222
תום תקופת הפוליסה
תום תקופת כל הכיסויים הביטוחיים הנירכשים מתוך ההפרשות ותום תקופת ביטוח למרכיב החיסכון תהיה -גיל .67
אם ברצונך גיל סיום אחר לכיסויים הביטוחיים ולמרכיב החיסכון -נא ציין כאן גיל מבוקש ____________ (אפשרי גיל )60-67
מקדמי קצבה
למבוטחים מגיל 60ומעלה -הוספת מקדמי קצבה מובטחים כן לא
הגנת הכנסה -כיסויים למקרה מוות בפרמיה משתנה
הכנסה למשפחה -תשלום חודשי במקרה מוות
סכום ביטוח בגובה ________ %משכר
קבוע -לא כולל צבירה ()3346
מתוך ההפרשות ()1
ע"ח העובד()3
יורד לפי צבירה* -הסכום יוקטן מדי חודש בהתאם לצבירה בפוליסה ( )2346מתוך ההפרשות בלבד()1
* ניתן לרכוש כיסוי זה רק במקרים בהם לא ירכש כיסוי אחר יורד מצבירה
ריסק – 1תשלום חד פעמי במקרה מוות
__________ ש"ח לא כולל צבירה
__________ ש"ח כולל צבירה
כפולת משכורות לא כולל צבירה 75 משכורות 100 משכורות 135 משכורות _____ משכורות
כפולת משכורות כולל צבירה 75 משכורות 100 משכורות 135 משכורות _____ משכורות
סכום ביטוח בש"ח כולל צבירה ויורד
על פי תקופה בהתאם לטבלת העזר
סכום ביטוח ככפולת משכורת ויורד על פי תקופה בהתאם לטבלת העזר
תוספת לסכום הביטוח למקרה פטירה כתוצאה מתאונה ( _________________ )909ש"ח
ברכישת סכום ביטוח העולה על 500,000ש"ח יינתן תעריף מוזל בהתאם למדיניות החברה (קודי הרחבה )42170-42173
סכום ביטוח יורד על פי תקופה – טבלת עזר
סכום הביטוח אשר יירכש בפוליסה יחושב לפי ריבית תחשיבית ברוטו בשיעור שנתי של 4%ובניכוי דמי ניהול בשיעור שנתי של .0.5%
מלא את הסכום החודשי הנדרש או כאחוז מהשכר בפוליסה או בשקלים
מס'
סידורי
לתקופה (בשנים)
סכום חודשי בשקלים
סכום חודשי באחוז משכר
1
2
3
4
5
כיסויים נוספים -במקרה של חריגה מהתקציב שהוגדר לכל כיסוי ,יוקטן גובה סכום הביטוח בכיסוי בהתאם לתקרה שנקבעה
מתוך התקציב
כיסויים נוספים ריסק )404( 5ריסק )511( 1
בפוליסת "צל" תנאים מיוחדים _______________________
ביטוח אובדן כושר עבודה והרחבות נוספות
_______%משכר
משכר של ______________ ש"ח
פיצוי חודשי במקרה אובדן כושר עבודה
.1בתקציב מעסיק (מעל ההפרשות) ()21
.2מתוך התגמולים ()1
.3בתקציב מעסיק (מעל ההפרשות) והיתרה מתוך התגמולים ()20
.4בתקציב העובד (מעל ההפרשות) ( )3מוגבל בתיקרה שיעור ______ %משכר ללא תיקרה
.5בתקציב המעסיק (מעל ההפרשות) והיתרה בתקציב העובד מעל ההפרשות ( )22מוגבל בתיקרה שיעור ______ %משכר ללא תקרה
ביטוח לגיל ________ (אפשרי - )60-67בהעדר הנחיה ייקנה הביטוח לגיל 67
האם יש לך ביטוח כלשהו לפיו אתה זכאי לתשלום פיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה? לא כן ,גובה הפיצוי ___________ ש"ח
שחרור בלבד בפרמיה משתנה ()2829
פיצוי ושחרור בפרמיה משתנה ()2828
שחרור בלבד בפרמיה קבועה ()2827
פיצוי ושחרור בפרמיה קבועה ()2826
תקופת המתנה בחודשים 12 6 3
נא לסמן הרחבות מבוקשות (המשך ביטוח אובדן כושר עבודה)
ביטול החרגה לתאונות עבודה עבור אובדן כושר עבודה הבסיסי ()9
פרנצ'יזה – תשלום נוסף בגין חודשיים ()1
נכות חלקית -ניתן לבחור רק אחת מבין האפשרויות הבאות:
נכות חלקית ללא החרגת תאונות עבודה* הרחבה רגילה ( )4הרחבה משופרת ( )6הרחבה מושלמת ()8
נכות חלקית עם החרגת תאונות עבודה הרחבה רגילה ( )3הרחבה משופרת ( )5הרחבה מושלמת ()7
*מותנה ברכישת הרחבה 9
הרחבה עיסוקית ( -)2למעט צווארון כחול
הרחבה להגדלת פיצוי מיוחדת במקרי שיקום וסיעוד ( -)10גיל כניסה מקסימאלי 55
לנוחיותך ,ניתן לסמן אחת מבין האפשרויות של צירופי ההרחבות 2828 :כולל הרחבות 2828 10 + 9 + 6 + 2 + 1 :כולל הרחבות9 + 6 + 2 + 1 :
רכישת הכיסויים בפוליסת מנהלים
הערה :במקרה של חריגה מהתקציב שהוגדר לכל כיסוי ,יקטן גובה סכום הביטוח בכיסוי בהתאם לתקרה
שנקבעה.
רכישת בפוליסה נפרדת
תנאים מיוחדים:
300101130
מהדורת ינואר 2014
דף 3מתוך 8
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ פקס החברה לביטוח 03-7336948 :׀ פקס פנסיה וגמל03-7329021 :
info@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס *3455 :׀ 03-7332222
לרכישת כיסוי "עד שתוכל" עבור קרן הפנסיה ,יש למלא הצעה בנפרד
לתשומת לבך! כיסויים אשר נרכשו במגבלת תיקרה עלולים לקטון במגבלת התקציב עקב השתנות הפרמיה במהלך השנים.
כיסויים נוספים שירכשו בפוליסה נפרדת
" מרפא" ()1194
ריסק משתנה מדי שנה
____________ש"ח ( )511
ריסק משתנה מדי 5שנים
____________ש"ח ()404
מוות מתאונה
____________ש"ח ()909
נכות מתאונה
_____________ש"ח ()52
הכנסה למשפחה בפרמיה משתנה
פלטינה ( )542
זהב ()541
כסף ()540
ארד ()539
_________________ש"ח
_________________ש"ח
נכות מקצועית ()58
_________________ש"ח
נכות רגילה ()55
_________________ש"ח
_______ש"ח לחודש ( )346שחרור בלבד בפרמיה
לתקופה של ________שנים
קבועה ()2827
משתנה ()2829
כיסויי הבריאות והחיים ירכשו בפוליסות נפרדות
כיסוי גשר
לתשומת לבכם!
גיל מינימלי .24
לא ניתן לרכוש במקרה והמבוטח עצמאי.
תאריך התחלת עבודה במקום נוכחי
גשר -שחרור מפרמיה למקרה אבטלה
(רק אם קיים שחרור מפרמיה באובדן כושר עבודה)
תקציב פרמיה
בתקציב עובד מעל ההפרשות
אופן העברת הפרמיה
ישולם ע"י המעסיק
ישולם ע"י העובד
(יש למלא אמצעי תשלום)
300101130
מהדורת ינואר 2014
____________________________________
מקומות קודמים והוותק בהם
(במידה והוותק במקום נוכחי קטן משנה)
האם אתה עומד לעזוב את מקום העבודה? כן לא
הערה :באם התשלום ע"י עובד תשוחרר פוליסת הצל בלבד.
דף 4מתוך 8
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ פקס החברה לביטוח 03-7336948 :׀ פקס פנסיה וגמל03-7329021 :
info@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס *3455 :׀ 03-7332222
הצהרות /ויתור על סודיות רפואית
ת.ז.
שם המועמד לביטוח
.1אני החתום מטה ,המועמד לביטוח בפוליסה ו/או לחברות בקופת הגמל ,פונה ומבקש בזה מהפניקס חברה לביטוח בע"מ (להלן" :הפניקס") להצטרף לתכנית
כמפורט בהצעה זו :אני מצהיר מסכים ומתחייב בזה כי ( )1כל התשובות כמפורט בהצעה ובהצהרת הבריאות הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני
החופשי )2( .התשובות המפורטות בהצעה ובהצהרת הבריאות וכל מידע אחר שיימסר ל"הפניקס" ,וכן התנאים המקובלים לעניין זה ישמשו תנאי יסודי לחוזה
בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו .לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה )3( .הרשות בידיכם להחליט
על קבלת ההצעה או דחייתה .מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה .ידוע לי שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר ש"הפניקס" תוציא אישור
בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה ונפרעה במלואה ובכפוף לאמור בתנאי הפוליסה )4( .תשובותיי ו/או המידע שיימסר לכם
יאוחסנו במאגר המידע של קבוצת "הפניקס" בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981-וישמשו לצרכי הביטוח והשירות ב"הפניקס" .הנני מתחייב
להודיעכם על כל שינוי שיחול בפרטי האישיים.
.2הצהרה בקשר לכיסוי אובדן כושר עבודה .אם התבקש כיסוי לאובדן כושר עבודה ,אני ,המועמד לביטוח ,מצהיר בזה שהפיצויים החודשיים המבוקשים יחד עם
הפיצוי החודשי המבוטח על ידי מבטחים אחרים אינם עולים על 75%מהכנסתי הממוצעת החודשית בשנה האחרונה .כן הנני מצהיר שידוע לי כי עלי להודיע
לחברה על כל שינוי במקצועי או בעיסוקי או בתחביביי שיחול במשך תקופת הביטוח.
.3אני הח"מ מסכים כי על פי בקשותיי בעתיד תיתן לי החברה מידע ושירותים באמצעות האינטרנט ו/או באמצעי תקשורת חליפי ("קווי תקשורת") וכן אוכל
לבצע פעולות באמצעות קווי תקשורת .אני מודע לכך שקבלת ו/או מתן שירותים ו/או מידע בקווי תקשורת עלול להיות כרוך בתקלות ו/או טעויות והחברה לא
תהא אחראית בקשר עם השימוש בקווי תקשורת.
.4אני הח"מ ,המועמד לביטוח ,נותן בזה רשות לקופת חולים ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או למוסדותיה הרפואיים ו/או לסניפיה ו/או לשלטונות ו/או לצה"ל
ו/או למשטרה ,וכן לכל הרופאים ,המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו/או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור
ל"הפניקס" (להלן :המבקש") את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו/או בירור הזכויות והחובות המוקנות על ידי פוליסה זו ובצורה
שתידרש על יד "המבקש" ,על מצב בריאותי ו/או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל
רופא מרופאיכם ו/או כל עובד רפואי אחר ו/או מוסד ממוסדותיכם ו/או סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ,מחלותיי
כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש" ולא תהינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל .כתב ויתור זה מחייב אותי ,את עזבוני ובאי כוחי
החוקיים וכל מי שיבוא במקומי .כתב ויתור זה יחול גם על ילדי הקטינים.
.5החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופיים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" .למבטחי המשנה ולסוכן הביטוח המטפל.
/
/
תאריך
חתימת המועמד לביטוח
מינוי סוכן כשלוח בעל הפוליסה /המועמד לביטוח
על-פי סעיף 33לחוק חוזה הביטוח התשמ"א ,1981-נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח .על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך .רק אם הינך מעוניין
למנותו ,נבקשך לחתום על נוסח הפנייה לחברה לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א.1981-
אני/אנו החתום/ים מטה ממנה/ממנים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי/שלוחנו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ,ולעניין
כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם.
תאריך
חתימת המבוטח
חתימת המעסיק
אישור תנאי קבלה מיוחדים
אני מאשר/ת בזה הוצאת הביטוחים עם תוספת רפואית (בתנאי שהתשלום התקופתי הכולל בפוליסה לא יעלה על 50%מהתשלום ללא התוספות) ו/או מגבלה
ו/או 6חודשי המתנה באובדן כושר עבודה (במקום 3חודשי המתנה) .אין באישור זה כדי לגרוע מחובתי לגילוי ומידע ומתן תשובות מלאות וכנות.
/
/
תאריך
חתימת המועמד לביטוח
לתשומת לבך ,מודגש בזאת כי על מנת לבצע את הפעולות במועד הקבוע בתנאי הפוליסה ,יש להעביר את טפסי הבקשה ישירות למשרדי החברה.
הערה זו מתייחסת לפעולות הבאות :פדיון מלא או חלקי ,העברת כספים בין קופות גמל ,שינוי מסלולי השקעה.
אישור הסוכן
הנני מאשר כי שאלתי את המעסיק ואת המבוטח את כל השאלות המופיעות לעיל והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על ידיהם.
הצעה זו נחתמה בכפוף לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (עיסוק בייעוץ פנסיוני ובשיווק פנסיוני) התשס"ה .2005
/
תאריך
/
300101130
שם הסוכן
מהדורת ינואר 2014
מס' רישיון הסוכן
חתימה וחותמת סוכן
דף 5מתוך 8
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ פקס החברה לביטוח 03-7336948 :׀ פקס פנסיה וגמל03-7329021 :
info@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס *3455 :׀ 03-7332222
הצהרת בריאות
הנני מצהיר אודות מצב בריאותי כדלקמן
_.1גובה _________________ משקל___________________
לנשים :האם הינך בהריון?
האם חל שינוי לא רצוני של יותר מ 10% -במשקלך במהלך 12החודשים האחרונים?
.2האם היו במשפחתך (הורים ,ילדים ,אחים) :יתר לחץ דם ,מחלות לב ,סוכרת ,מחלות סרטניות ,מחלות נפשיות או נסיונות התאבדות,
מקרה מוות בגיל נמוך מ 65 -עקב בעיה רפואית?
אם כן ,נא פרט גיל ____________קירבה ___________________ מחלה או סיבת מוות ______________________
_
.3האם יש או הייתה לך נכות קבועה או זמנית ,מום מולד ,פציעה או מוגבלות גופנית כל שהיא?
_.4האם נטלת בעבר או הינך נוטל תרופות או מקבל טיפול רפואי?
אם כן -ציין תרופה __________מינון ________________תרופה______________________מינון _________________
_
._5האם עברת ניתוח בעבר ,או הינך מועמד לניתוח ,או יעצו לך לעבור ניתוח בעתיד? האם אושפזת בעבר?
אם כן -ציין מתי _____________משך האשפוז__________סיבת האשפוז /הניתוח _______________________________
_
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
.6האם הינך משתמש או השתמשת בעבר בסמים מכל סוג שהוא?
האם הינך צורך משקאות חריפים? אם כן ,ציין כמות ליום/שבוע _________ כוסיות
_.7האם אתה מעשן או עישנת בעבר?
אם כן ,ציין מספר סגריות ליום ______ משך העישון בשנים ________מועד הפסקת העישון (אם עישנת בעבר) _____________
.8האם היית או הינך חולה ,או היו לך סימנים או הפרעות ,או היית בטיפול ,בהשגחה או במעקב או אושפזת ,בקשר למחלות הבאות:
בעת מתן תשובה חיובית ,יש למלא את שאלוני ההמשך.
א .מחלות לב וכלי דם :הפרעות קצב הלב ,מומי לב ,כאבים או לחץ בחזה ,התקף לב ,הפרעות בזרימת הדם בגפיים ,קרדיומיופתיה,
אי ספיקת לב ,תסחיף (טרומבוזה) ,יתר לחץ דם ,אחר?
האם הושתל בגופך קוצב לב או סטנט?
ב .מחלות ממאירות וגידול סרטני?
ג .מחלות כליות ,מין ודרכי השתן :אבנים ,דלקות חוזרות ,רפלוקס ,ציסטות ,דליפת שתן ,אי-ספיקה ,דיאליזה ,דם ו/או חלבון בשתן,
ערמונית מוגדלת ,בעיה באשכים ,בעיות פריון ,בעיות גניקולוגיות (רחם שרירני ,מיומה ברחם ,הפלות ספונטניות) ,עגבת ,חולה
איידס ,נשא איידס ,אחר?
ד .מחלות עור :פסוריאזיס ,אלרגיות ,נגע עור שאינו מתרפא ,גזזת ,ציסטות ,אחר?
ה .מחלות חילוף חומרים :סוכרת ,סוכרת נעורים ,סיבוכי סוכרת ,שומנים בדם ,בלוטות ,קדחת ים תיכונית ( ,)FMFצינות (,)GOUT
מחלות מטבוליות/הורמונליות אחרות
ו .מחלות דרכי העיכול :מחלות מעיים ,כיבים (אולקוס) ,דימומים ,טחורים ,בקע (הרניה) ,אחר?
ז .מחלות כבד ,צהבת ,כיס-מרה ,לבלב ,אחר?
ח .מחלות דרכי הנשימה /ריאה /אלרגיות :אסטמה ,אמפיזמה ,מחלת ריאה כרונית חסימתית ( ,)COPDשיעול ממושך,
דלקות ריאה חוזרות ,שחפת ,גניחת דם ,סיסטיק פיברוזיס ,דום נשימתי ,אלרגיות ,מחלות דרכי נשימה אחרות?
ט .מחלות מערכת החושים :עיוורון (חלקי /מלא) ,כבדות ראיה ,משקפיים ,קטרקט ,גלאוקומה ,היפרדות רשתית ,ירידה בשמיעה,
חירשות ,בעיות שיווי משקל ,מחלות ראיה ושמיעה אחרות?
_
אם הנך מרכיב משקפיים ,נא ציין מספר דיאופטריות :ימין _________שמאל _____________
י .מחלות מערכת הדם /החיסון :אנמיה ,פוליציטמיה ,קרישת דם ,טחול ,בעיות במערכת החיסון ,זאבת (לופוס) ,אחר?
יא .מחלות מערכת השלד והתנועה :כאבי גב ועמוד שידרה ,פריצת דיסק ,מחלות פרקים ,ארטריטיס ,בריחת סידן ,פיברומיאלגיה,
שרירים ,גידים ועצמות ,אחר?
יב .מחלות מערכת העצבים ובעיות נפשיות :אלצהיימר ,פרקינסון ,טרשת נפוצה ,שיתוקים ,שבץ מוחי ,אפילפסיה ,סחרחורות,
התעלפויות ,כאבי ראש כרוניים ,דמנציה ,הפרעות נפשיות ,נסיון התאבדות ,אחר?
_.9האם עברת בדיקות או הינך מועמד לבדיקות (מלבד בדיקות שבשגרה) ,לגילוי סרטן או מחלה ממארת ,מיפוי לב ,צינטור ,.C.T ,ביופסיה,
,.M.R.Iאולטרא סאונד ,אקו ,או כל בדיקה אחרת ,בשל תלונה ו/או ממצאים חריגים?
אם כן -ציין סוג הבדיקה ________________________________________________________________________
תאריך___________אבחנה _____________________________________________________________________
_
האם הבדיקה היתה תקינה? אנא צרף תוצאות הבדיקות.
_
.10האם יש או היו לך הפרעות רפואיות אחרות שלא פורטו לעיל?
כן לא
.11האם הינך חש בריא בהחלט והיית בכושר עבודה מלא ב 12 -החודשים האחרונים?
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
כן לא
פרטים נוספים
שם המבוטח
אבחנה (מחלה ,בדיקה)
התחלה
סיום
סיבוכים כן/לא
אירועים חוזרים כן/לא הבראה מלאה כן/לא סוג טיפול (תרופה ,ניתוח וכו')
שם המבוטח
אבחנה (מחלה ,בדיקה)
התחלה
סיום
סיבוכים כן/לא
אירועים חוזרים כן/לא הבראה מלאה כן/לא סוג טיפול (תרופה ,ניתוח וכו')
שם המבוטח
אבחנה (מחלה ,בדיקה)
התחלה
סיום
סיבוכים כן/לא
אירועים חוזרים כן/לא הבראה מלאה כן/לא סוג טיפול (תרופה ,ניתוח וכו')
בכל מקרה בו התשובה היא "כן" לאחת מהשאלות ,חובה למלא שאלון מחלות מפורט ,בהתאם לבעיה הרפואית.
רשימת שאלוני המשך
. 1סוכרת
.2גב ועמוד השדרה
.3פרקים /ארטריטיס /ראומטיזם
.4דרכי הנשימה
. 7גידולי
ם
.8בעיות נפשיות
. 5נכויות/פציעות
.6דרכי העיכול
.9שאלון יתר לחץ דם
.10שאלון מחלות כללי
חתימת המועמד לביטוח
תאריך
300101130
שם פרטי ומשפחה
מהדורת ינואר 2014
ת.ז.
חתימת המועמד לביטוח
דף 6מתוך 8
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ פקס החברה לביטוח 03-7336948 :׀ פקס פנסיה וגמל03-7329021 :
info@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס *3455 :׀ 03-7332222
הרשאה לחיוב חשבון
לכבוד
סניף
בנק
611
כתובת הסניף
1
אני/ו
החתום מטה
כתובת
2
מס' החשבון בבנק
קוד מוסד
סוג החשבון
קוד סניף
אסמכתא (מספר מזהה של הלקוח בחברה)
שם בעל/י החשבון כמופיע בספרי הבנק
רחוב
קוד בנק
מס' ת.ז / .ח.פ.
מספר
מיקוד
עיר
נותן/ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני/נו הנ"ל בסניפכם ,בגין פרמיות ביטוח חיים ו/או תשלומים לקרנות הפנסיה ו/או קופות הגמל ו/או קרן השתלמות
המנוהלות על ידי "הפניקס פנסיה וגמל בע"מ" ,בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי או רשימות על ידי "הפניקס חברה לביטוח
בע"מ" (להלן :הפניקס) ,כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"
ידוע לי/לנו כי:
א.הוראה זו ניתנת לביטול על-ידי הודעה ממני/מאיתנו בכתב לבנק ול"הפניקס" ו/או "הפניקס פנסיה וגמל בע"מ" ,שתיכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר
מתן ההודעה בבנק ,וכן ניתנת לביטול על-פי הוראת כל דין.
ב .אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על-ידי/נו לבנק בכתב ,לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב.
ג .אהיה/נהיה רשאי/ם לבטל חיוב ,לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב ,אם אוכיח/נוכיח לבנק ,כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו
בכתב ההרשאה ,אם נקבעו.
ידוע לי/נו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלי/נו להסדיר עם "הפניקס" ו/או "הפניקס פנסיה וגמל בע"מ".
3
4ידוע לי/לנו כי סכומי החיוב על-פי הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון ,וכי לא תשלח לי/לנו על-ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה.
5הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה ,זה כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת ,וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען.
6
7
הבנק רשאי להוציאני/ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ,ויודיע לי/לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו ,תוך ציון
הסיבה.
נא לאשר ל"הפניקס" בספח להלן קבלת הוראות אלו ממני/מאיתנו.
פרטי ההרשאה
סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת ע"י "הפניקס חברה לביטוח בע"מ" על-פי תנאי הפוליסות ,תוספותיהן ותנאי הצמדתן.
חתימת בעל החשבון
תאריך
אישור הבנק
לכבוד
הפניקס חברה לביטוח בע"מ
ת.ד ,2533 .תל-אביב 61253
מס' החשבון בבנק
611
קוד מוסד
סוג החשבון
קוד סניף
קוד בנק
אסמכתא (מספר מזהה של הלקוח בחברה)
קבלנו הוראות מ ______________________ -לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם ,ואשר מספר
חשבונו/נם בבנק יהיה נקוב בהם ,והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה .רשמנו לפנינו את ההוראות ,ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת ,כל עוד
לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען ,כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על-ידי בעל/י החשבון ,או כל עוד לא הוצא בעל/י החשבון מן ההסדר.
אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על-ידכם.
תאריך
300101130
שם הבנק
מהדורת ינואר 2014
מספר הסניף
בכבוד רב,
חתימה וחותמת הבנק
דף 7מתוך 8
הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀ הפניקס פנסיה וגמל בע"מ
משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 5345433׀ פקס החברה לביטוח 03-7336948 :׀ פקס פנסיה וגמל03-7329021 :
info@fnx.co.il׀ www.fnx.co.il׀ מוקד קשרי לקוחות הפניקס *3455 :׀ 03-7332222
הרשאה מתמשכת לבעל רישיון לקבלת מידע והעברת בקשות לביצוע פעולות (מינוי בעל רשיון) (נספח ב)2
הרשאה זו מתייחסת רק למוצרים הפנסיוניים המפורטים מטה ,ומבטלת ייפוי כוח של בעל רישיון אחר עבור מוצרים אלו.
( צורף מסמך זיהוי של הלקוח מייפה הכוח)
מייפה
מיופה
הכוח (הלקוח)
שם
מס' ת.ז.
הכוח (בעל הרישיון ,במקרה של בעל רישיון שהוא תאגיד מיופה הכח הינו תאגיד)
שם (יחיד /תאגיד)
כתובת
רשיון מס'
אשר הינו (סמן את האפשרות המתאימה) )1 :יועץ פנסיוני
)2 סוכן ביטוח פנסיוני
טלפון
)3 משווק הפנסיוני
דואר אלקטרוני
אני ,הח”מ ,מייפה את כוחו של בעל הרישיון ומי מטעמו ,1לפנות בשמי לכל גוף מוסדי 2המפורט לעיל לשם קבלת מידע 3אודות המוצרים 4שלי מעת לעת
במסגרת ייעוץ פנסיוני או שיווק פנסיוני מתמשך ,העברת בקשותיי להצטרפות למוצר פנסיוני או העברת בקשותיי לביצוע פעולות בו .העברת מידע אודותיי,
כאמור לעיל ,יכול שתיעשה באמצעות מערכת סליקה פנסיונית.
הרשאה זו מתייחסת רק למוצרים הפנסיוניים המפורטים
( )1מספר חשבון הלקוח במוצר הפנסיוני
( )2מספר קידוד של המוצר הפנסיוני
( )3בעל הרישיון יקבל מידע בלבד לגבי מוצר זה (רשות)
ולא ימונה בגוף המוסדי כבעל רשיון מטפל
* במקרה של הצטרפות לראשונה למוצר אין חובה למלא את עמודה ( .)1במקרה זה יש לצרף לייפוי הכח את טפסי ההצטרפות ,וייפוי הכוח יתייחס גם למוצר זה.
* במקרה של בקשת מידע בלבד ,אין חובה לקדד במספר הקידוד של המוצר הפנסיוני את ספרות המסלול.
* אם סימנתי Vבעמודה ( ,)3בעל הרישיון יוכל לקבל מידע בלבד בנוגע למוצרים המנויים לעיל ולא יוכל להעביר בקשות בשמי לביצוע פעולות בהם.
.1ביטול הרשאה קודמת
בחתימה על הרשאה זו הריני מבטל כל הרשאה מתמשכת קודמת לבעל רישיון אחר לגבי המוצרים הכלולים בהרשאה ושאינם עבור קבלת מידע בלבד
זו תוך 10ימי עסקים מהמועד בו התקבלה בגוף המוסדי.
. 2תוקפו של ייפוי כוח
שים לב! באפשרותך לסמן רק אפשרות אחת בסעיף זה
הרשאה זו תעמוד למשך 10שנים או לתקופה קצרה יותר וכל עוד לא נמסרה הודעה על ביטול ההרשאה.
הרשאה זו תעמוד למשך תקופה קצרה מ 10 -שנים -עד ליום ____________ .
חתימת הלקוח
ולראיה באתי על החתום:
שם בעל הרישיון
תאריך החתימה
חתימת בעל הרישיון
תאריך החתימה
.1
"מי מטעמו" -עובד הקשור לעבודתו של בעל הרישיון ,הפונה בשמו לגוף מוסדי .פניה כאמור באמצעות מערכת סליקה פנסיונית מרכזית תעשה בכפוף לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ
שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים)(אבטחת מידע במערכת סליקה פנסיונית מרכזית) ,התשע"ב.2012-
.2
“גוף מוסדי” -כל אחד מאלה :חברת ביטוח או חברה מנהלת של קופת גמל ,של קרן השתלמות או של קרן פנסיה.
.3
“מידע אודות מוצר פנסיוני” -לרבות פרטי הגוף המוסדי המנהל את המוצר ,סוג המוצר הפנסיוני ,פרטי החשבון שלי במוצר ,מסלולי השקעה ,מסלול ביטוחי ,דמי ניהול ,שיעור תשואה ,פרטי מעסיק,
פרטי שכר ,הפקדות ויתרות כספיות ,פרטי מוטבים ,מידע על קיום חריגים ,נתוני שעבודים ועיקולים ,הלוואות ותביעות ומידע רפואי ככל שנדרש.
.4
“מוצר” -מוצר פנסיוני כהגדרתו בסעיף 1לחוק הייעוץ הפנסיוני ותכנית ביטוח הכלולה במוצר פנסיוני כהגדרתה בסעיף 31ט(ז)( )2לחוק הייעוץ הפנסיוני ,ותכנית ביטוח שאינה כלולה במוצר פנסיוני
ואינה נמכרת אגב אותו מוצר כהגדרתה בסעיף 31ט(ז)( )1לחוק הייעוץ הפנסיוני ,למעט תכנית ביטוח כאמור הכלולה במוצר ביטוח שאינו מוצר פנסיוני.
300101130
מהדורת ינואר 2014
דף 8מתוך 8
© Copyright 2024