PRISTOPNA IZJAVA za individualno dodatno pokojninsko zavarovanje k pokojninskemu načrtu PN PPD-09 1. Podatki o zavarovancu Ime in priimek: Spol: Datum rojstva: M Ž Kraj rojstva: Davčna št.: EMŠO: Ulica in hišna št.: Poštna št. in kraj: Državljanstvo: Tel./GSM: E-pošta: 2. Premija za individualno zavarovanje Višina izbrane premije: ______________ EUR na  mesec  pol leta leto (označite) Začetek plačevanja premije: _________________________ (vpišite datum) Premija za tekoče obdobje se plačuje najkasneje do 30-tega v mesecu. 3. Način plačevanja premije Premija se plačuje na transakcijski račun št. 02913-0091097889, sklic 0086+davčna številka zavarovanca na način:  po položnici  trajnik pri banki (18. v mesecu) – izpolniti je potrebno pooblastilo za odprtje direktne obremenitve  odtegljaj od plače, na dan izplačila plače, to je _______ dne v mesecu (izpolnite rubriko 3.a) 3.a Podatki o delodajalcu: Naziv delodajalca DŠ delodajalca: 4. Določitev upravičenca za primer smrti (označite)  Dedovanje po zakonu:  Upravičenec - Ime in priimek: Naslov: Spol: Davčna št.: M Ž Datum rojstva: Delež odkupne vrednosti (%): EMŠO: V primeru, da želite določiti več upravičencev, podatke zapišite na hrbtno stran pristopne izjave 5. Podatki o preteklih zavarovanjih Polico prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanja sem imel/a sklenjeno pri izvajalcu: Skupna pokojninska družba, Pokojninska družba A, Kapitalska družba, Moja naložba, Zavarovalnica Triglav, drugje ________________________ (prosimo obkrožite). 6. Soglasja in izjave S podpisom potrjujem, da sem se seznanil z vsebino in mi je upravljavec omogočil vpogled v vse pokojninske načrte, ki jih izvaja upravljavec pokojninskega sklada, izjavo o naložbeni politiki in pravila upravljanja pokojninskega sklada. S podpisom potrjujem točnost podatkov, ki sem jih navedel v pristopni izjavi in se zavezujem, da bom vsako spremembo osebnih podatkov sporočil upravljavcu v roku 15 dni od nastale spremembe. V skladu z zakonom, ki ureja varstvo osebnih podatkov, dovoljujem, da se osebni podatki iz te pristopne izjave uporabljajo v zbirki podatkov, ki jo vzpostavi, vodi in vzdržuje upravljavec pokojninskega sklada. Dne: kraj Zavarovanec: datum Izvajalec prostovoljnega dodatnega pokojninskega zavarovanje je Prva osebna zavarovalnica, d.d., Ameriška ulica 8, 1000 Ljubljana, www.prva.net