Osnove priprave obzobnih tkiv pred protetično
http://andper.net maj 2007 OSNOVE PRIPRAVE OBZOBNIH TKIV PRED PROTETIČNO OSKRBO 0. PREDGOVOR Spoštovani/a študent/ka, pred tabo je seminarska naloga, napisana na eno izmed tem, ki se obravnavajo pri predmetu fiksna protetika na MF UL. Kot podlaga nam je avtorjem služila ena od seminarskih nalog, ki so bile objavljene na SiDSICu (http://www.sidsic.com) in sedaj, ko smo svoje delo uspešno opravili, v želji pomagati nadaljnjim generacijam študentov, tudi mi objavljamo svojo, nekoliko predelano različico, na internetu. Naj le še opomnimo, da je dotična seminarska naloga nalašč brez naslovnice in brez slik, ki so sicer za dobro razumevanje snovi vsekakor nujno potrebne. Vse ti pač ne more biti postreženo na pladnju. =) Za morebitne vsebinske napake ne odgovarjamo. Veliko sreče pri interpretaciji in lep pozdrav! Katarina, Teja, Jerneja, Andrej DM03 -1- http://andper.net maj 2007 1. UVOD Pred izdelavo kakršnegakoli fiksnoprotetičnega nadomestka mora zobozdravnik oceniti parodontalno stanje vključenih nosilnih zob. Le tako je možno določiti prognozo fiksnoprotetične restavracije. Ker je parodontalna bolezen vodilni vzrok za izgubo zob pri odraslih, mora zobozdravnik poznati osnovne koncepte in terapevtske metode v parodontologiji, da bi lahko sam izdelal ustrezen načrt zdravljenja. 2. ANATOMIJA Zdrava dlesen je bledorožnate barve, pomarančaste površine in ne secernira. V širino meri od 1 do 9 milimetrov in sega od prostega roba dlesni do alveolarne sluznice, ki tvori vestibulum in se drži mišic ustnic in lic. Dlesen sestoji iz 3 delov: - prosta ali marginalna dlesen (sega od prostega roba dlesni do epitelijskega pripoja) - prirasla dlesen (sega od epitelijskega pripoja do mukogingivalne meje) - interdentalne papile (so trikotni izrastki dlesni, ki segajo v prostor med sosednjimi zobmi) Dlesen vsebuje gosta kolegenska vlakna, ki jih delimo v alveologingivalna, dentogingivalna, cirkularna, dentoperiostalna in transseptalna, torej odvisno od njihovega poteka. Vlakna vežejo dlesen na zobe z vezivnim pripojem, ki se nahaja apikalneje od epitelijskega. Pozobnica je vezivna tkivna struktura, na eni strani prirasla na periost alveolarnih odrastkov maksile in mandibule ter na drugi strani prirasla na cement zobnih korenin. Ravno tako vsebuje močna kolagenska vlakna, imenovana Sharpeyeva, ki sidrajo zobe v čeljusti. Na bazi gingivalnega sulkusa se nahaja epitelijski pripoj dlesni na zobno sklenino. Globina sulkusa je v povprečju 1,8 milimetra, globine do 3 milimetrov pa se štejejo še za normalne. Na splošno velja, da bolj je plitek žleb, bolj je dlesen zdrava. -2- http://andper.net maj 2007 3. PARODONTALNA BOLEZEN S terminom parodontalna bolezen opisujemo vsa patološka stanja parodoncija, ki jih moramo prepoznati in pozdraviti preden se lotimo fiksnoprotetičnega dela. S tem bomo precej lažje točno določili mejo preparacije in posledično lahko vplivali na estetiko končnega FP izdelka. Ravno tako nam bo olajšano odmikanje dlesni za potrebe odtiskovanja. Etiologija: Glavni vzročni dejavnik za parodontalno bolezen je mikrobni plak, ki povzroča vnetje in posledično destrukcijo obešalnega aparata zoba. Plak je lepljiva substanca, ki vsebuje bakterije, levkocite, makrofage, epitelijske celice, slino, serum in ostanke hrane. Bakterije zavzemajo 70% mase plaka, ki sicer nastane kot produkt rasti bakterijskih kolonij in je inciacijski faktor za gingivitis in parodontitis. Ko se količina plaka veča in »zori«, bakterijska flora napreduje apikalno od supragingivalnega izhodišča. Ravno tako se flora spremeni iz prevladujoče grampozitivne, aerobne, kokoidne oblike v gram-negativno, anaerobno, paličastih in filamentoznih oblik. Dokazano je, da zvečana količina gram-negativnih mikroorganizmov vodi v poslabšanje parodontalne bolezni. Sčasoma se v plaku zveča vsebnost mineralov in tako se tvorijo trdne zobne obloge. Čeprav je vnetje dlesni pogosto najhujše v predelih ob zobeh, kjer je prisoten zobni kamen, le-ta ni poglavitni vzrok za vnetje, saj predstavlja le predilekcijsko mesto za plak, ki je, kot že rečeno, glavni etiološki dejavnik za vnetje. Patogeneza: Patogeneza oz. zaporedje dogodkov pri razvoju gingivalno-parodontalne lezije je zelo kompleksna. Poznamo več patoloških stopenj takšne lezije. 1) ZAČETNA LEZIJA (»initial lesion«) Lokalizirana je v regiji gingivalnega sulkusa in je razvidna po približno 2-4 dneh nemotene akumulacije plaka. -3- http://andper.net maj 2007 Pride do povečanja žil v dlesni, pojavi se vaskulitis, kar povzroči formiranje eksudata polimorfonuklearnih levkocitov v sulkusu. Perivaskularno pride do izgube kolagena, prazen prostor pa zapolnijo proteini in vnetne celice. Najbolj koronarni del epitelija se spremeni. 2) ZGODNJA LEZIJA (»early lesion«) Ta faza je razvidna po okoli 4-7 dneh nemotene akumulacije plaka. V tej stopnji pride do nadaljnje izgube kolagena iz marginalne gingive. Poveča se število vnetnih celic, predominantne vnetne celice so limfociti. Pride do proliferacije bazalnih celic epitelija, vidne pa so tudi velike spremembe v fibroblastih vezivnega tkiva. 3) VZPOSTAVLJENA LEZIJA (»established lesion«) Po 7-21 dneh pride do vzpostavitve lezije, ki je še vedno locirana v apikalnem delu gingivalnega sulkusa, samo vnetje pa je na relativno majhnem območju. Pride tudi do nadaljnje izgube vezivnega tkiva. V tej fazi imamo predominanco plazemskih celic, prisotnost imunoglobulinov v vezivnem tkivu in proliferacijo epitelija. V tej fazi se lahko prične oblikovanje gingivalnega žepa. 4) NAPREDOVANA LEZIJA (»advanced lesion«) Težko je določiti točen čas, ko pride do izgube prirastišča tkiva na zobno površino in vzpostavljena lezija preide v napredovano. Med to fazo pride do nastanka parodontalnega žepa in poglobitve lezije v alveolarno kost. Kostni mozeg se spremeni v fibrozno vezivno tkivo, pride tudi do velike izgube prirastišča vezivnega tkiva na korenino zoba. To spremlja imunopatološka reakcija tkiva in vnetni odziv gingive. 5) PARODONTITIS Ko pride do izgube povezave vezivnega tkiva z zobno površino, se gingivitis pretvori v parodontitis, ki ga lahko označimo z izmeničnimi obdobji mirovanja in obdobji eksacerbacij. Stopnja, do katere je bolezen napredovala pred zdravljenjem, bo določila količino izgubljene kosti in tkiva, kar pa posledično vpliva na prognozo zoba. -4- http://andper.net maj 2007 4. ZDRAVLJENJE Preden se lotimo zdravljenja sta potrebna postavitev diagnoze in izdelan načrt zdravljenja. Ko je diagnoza znana, se predstavi pacientu načrt zdravljenja, ki naj bo strjen, logičen in realističen. Nemalokrat ga je potrebno prilagoditi glede na trenutne okoliščine. Zelo pomembna sta čas in zaporedje zdravljenja, da lahko pacientu odpravimo njegove dentalne probleme kar se da učinkovito. ZAČETNA TERAPIJA • kontrola mikrobnega plaka • odstranitev trdih zobnih oblog • odstranitev previsov • luščenje in glajenje korenin • načrtovane ekstrakcije zob • stabilizacija majavih zob • manjši zobni premiki OCENA ZAČETNE TERAPIJE KIRURŠKA TERAPIJA • obravnava mehkih tkiv • obravnava trdih tkiv • obravnava zob s prizadetimi koreninskimi razcepišči OCENA KIRURŠKE TERAPIJE VZDRŽEVANJE IN PROGNOZA ZAČETNA TERAPIJA ¾ KONTROLA MIKROBNEGA PLAKA Najpomembnejši vidik parodontalnega zdravljenja je kontroliranje mikrobne flore v predelu sulkusa. Če pacient ne vzdržuje odlične oralne higiene, bo izvid parodontalnega zdravljenja močno ogrožen. Bakterijski plak se nabere po vsej -5- http://andper.net maj 2007 zobni površini, še posebno na vratni tretjini. Zato je zelo pomembno, da mehanično odstranimo plak s pravilnim ščetkanjem in nitkanjem zob. Ščetkanje: Možna je uporaba veliko različnih tipov zobnih ščetk, ki so razdeljene glede na obliko, velikost, dolžino, porazdelitev ščetin in glede na to ali so ročne ali električne. Najboljše so ščetke z mehkimi ščetinami, saj le te očistijo plak v predelih gingivalnega sulkusa ter na bukalni in lingvalni strani interproksimalnega dela, in sicer tako, da ne poškodujejo gingive. Tehnika ščetkanja: Zelo pomembna je pravilna postavitev glave zobne ščetke in ne toliko vložena energija. Glavo postavimo približno pod kotom 45 stopinj na površino zoba v predelu sulkusa. Potem pa z rahlimi gibi naprej in nazaj očistimo površino zoba. V takšnem položaju vodimo ščetko po celotnih ustih, le v interkaninem sektorju lahko zaradi lažjega dostopa obrnemo ščetko vertikalno. Ko smo očistili sulkusna področja, se lotimo še okluzalnih površin in dorzalne strani jezika. Nitkanje: Zobno nitko je nujno potrebno uporabljati za čiščenje za ščetko slabo dostopnih interproksimalnih mest. Imamo še precej drugih pripomočkov za odstranjevanje plaka, kot so dentalni trakovi, zobotrebci, interproksimalne ščetke, električne ščetke… Vendar pa je od vsega najpomembnejša pacientova motivacija – brez tega je vse ostalo neuporabno. ¾ ODSTRANITEV TRDIH ZOBNIH OBLOG Z ultrazvočnim čistilcem odstranimo zobni kamen s površine zob in le-te spoliramo. S čiščenjem sežemo tudi v gingivalni slukus. Dlesen se na ta poseg relativno hitro odzove z zmanjšanim vnetjem in z zmanjšano krvavitvijo. ¾ ODSTRANITEV PREVISOV Predeli pod previsnimi plombami in prevlekami ter druga področja, kjer se zadržuje hrana, povzročajo lokalno draženje dlesni in onemogočajo ustrezno -6- http://andper.net higieno. Te napake maj 2007 je potrebno popraviti v fazi začetne terapije, npr. z nadomestitvijo oz. popravo oblike previsne plombe ali prevleke. ¾ LUŠČENJE IN GLAJENJE KORENIN Pri tem postopku je potrebno injiciranje anestetika. Danes predstavlja ta postopek začetno terapijo pri nadaljnji protetični oskrbi. Kireta je inštrument žličaste oblike, ki se uporablja za čiščenje in glajenje koreninske površine. Aplicirana je apikalno na korenino. Nato se premikamo ob korenini koronalno ter na ta način odstranjujemo depozite, ki so nastali na koreninski površini. Koreninsko luščenje in spremljajoča kiretaža mehkega tkiva lahko predstavljata konec aktivne parodontalne terapije. V večini primerov se ob tem postopku in izboljšani ustni higieni pacienta stanje parodontalnih žepov tako izboljša, da ni potrebne nadaljnje terapije. ¾ NAČRTOVANE EKSTRAKCIJE ZOB Gre za pomemben del zdravljenja, pri katerem se ekstrahira zobe z brezupno prognozo in jih ni možno restavrirati. Zgodnje ekstrakcije zagotavljajo tudi boljšo kontrolo plaka na sosednjih zobnih strukturah. ¾ STABILIZACIJA MAJAVIH ZOB Majavost zob se poveča v primeru prekomernih sil, predvsem takrat, ko je kostna podpora okrnjena. Ni vedno znak bolezni, lahko gre namreč za povsem normalen odgovor na abnormalne sile, ki delujejo na zob. Za pacienta lahko predstavlja neudobje in v takih primerih je potrebna redukcija abnormalnih sil. Odvisno od pacientovih zahtev, so lahko majavi zobje oskrbljeni preko opore s provizoričnimi konstrukcijami, kompozitno tehniko v povezavi z selektivnim brušenjem. Takšne restavracije morajo biti skrbno narejene, da ne poslabšajo kontrole plaka ali nadaljnjega parodontalnega zdravljenja. ¾ MANJŠI ZOBNI PREMIKI Pri tem je pomembno dobro sodelovanje z ortodonti. -7- http://andper.net maj 2007 OCENA ZAČETNE TERAPIJE Obnavljanje parodoncija je potrebno spremljati ter tako oceniti uspešnost zdravljenja in temu prilagoditi prvotni načrt zdravljenja. Uspešnost se ocenjuje s ponovnim merjenjem izgube kliničnega prirastišča. KIRURŠKA TERAPIJA Obstajajo različni kirurški pristopi, ki primarno težijo k izboljšanju indeksa plaka in s tem k zmanjšanju globine parodontalnih žepov. ¾ OBRAVNAVA MEHKIH TKIV gingivektomija, odprta debridizacija, reparacija sluznice ¾ OBRAVNAVA TRDIH TKIV kostna indukcija, kostna resekcija ¾ OBRAVNAVA ZOB S PRIZADETIMI KORENINSKIMI RAZCEPIŠČI odontoplastika-osteoplastika, amputacija korenin, hemisekcija, provizonalizacija, oskrba OCENA KIRURŠKE TERAPIJE Prognoza zoba je odvisna od nadaljnje FP vloge tega zoba, od količine preostale kostne podpore in od motivacije ter oralne higiene pacienta. -8- http://andper.net maj 2007 VZDRŽEVANJE IN PROGNOZA Bistveno je skupno prizadevanje terapevta in pacienta za preprečitev ponovnega propada parodoncija. Pomembna je identifikacija mest, kjer je ustna higiena slabša ali nezadostna. Čas kontrolnih obiskov je odvisen od posameznika (na 2 do 6 mesecev). Brez želje pacienta za njegovo ustno zdravje je vsaka terapija brezpredmetna. Uspešnost zdravljenja določajo še kvalitetno izvedeni postopki zdravljenja, starost pacienta (boljšo prognozo imajo starejši, ker je pri njih že znana količina izgubljene kosti). Prognoza je odvisna tudi od preostale kostne podpore, števila obstoječih zob in njihovega splošnega stanja, majavosti posameznih zob, okluzije, pacientovega sistemskega zdravja. Pri kadilcih je priporočljivo v sklopu parodontalne terapije vključiti tudi odvajanje od kajenja. Nenazadnje je potrebno zmanjšati možnost iatrogenih poškodb na minimum. 5. Povzetek Parodoncij je najpomembnejša anatomska struktura v pacientovi ustni votlini. Drži zobe na svojem mestu, jih prehranjuje in omogoča nadvse koristno propriocepcijo. Pred fiksnoprotetično obravnavo so potrebni: pravilna diagnoza, ustrezen načrt zdravljenja in vzpostavljen nadzor nad mikrobnim plakom. Prav tako je zelo pomembeno omogočiti tkivu dovolj časa po parodontalni kirurški operaciji, da se pozdravi, torej ne hiteti s fiksnoprotetično restavracijo. VIR ROSENSTIEL S. F., LAND M. F., FUJIMOTO J.: Contemporary Fixed Prosthodontics Mosby, 4. izdaja, 2006 -9-
© Copyright 2024