SOGLASJE ZA IZVAJANJE DIREKTNE OBREMENITVE Z ELEKTRONSKO IZMENJAVO PODATKOV SOGLASJE za direktno obremenitev SEPA Referenčna oznaka soglasja* – izpolni prejemnik plačila Ukinitev Prosimo izpolnite polja, označena z *. PLAČNIK: Plačnik ni naročnik Vaše ime in priimek/naziv*: Ime in priimek plačnika(-ov)/naziv Vaš naslov*: Ulica in hišna številka/sedež Poštna številka Država Kraj Davčna št.* Kontaktna številka plačnika* št. TRR plačnika*: Številka transakcijskega računa Tujec (19 znakov) Račun v tujini Številka plačilnega računa - IBAN Identifikacijska oznaka banke (SWIFT BIC)* PREJEMNIK PLAČILA: Tušmobil d.o.o. SI79ZZZ66863627 Naziv prejemnika plačila* Identifikacijska oznaka prejemnika plačila* Brnčičeva ulica 49 Ulica in hišna številka/sedež prejemnika plačila* 1231 Ljubljana - Črnuče Slovenija Poštna številka* Kraj* Država* S I 5 6 0 2 9 4 3 0 2 5 6 8 4 9 4 3 7 NLB Ljubljana d.d. Številka transakcijskega računa prejemnika plačila Vrsta plačila*: Periodična obremenitev 18. v mesecu 28. v mesecu Podrobnosti, ki se nanašajo na razmerje med prejemnikom plačila in plačnikom – samo v informacijo. Identifikacijska oznaka naročnika: Številka pogodbe* Mobilna številka naročnika* Podatki o naročniku, če so drugačni od podatkov plačnika: Ime in priimek/Naziv naročnika Ulica in hišna številka/sedež Poštna številka Kraj Prejemnik soglasja: Kraj in datum Podpis plačnika Naziv prejemnika: Tušmobil d.o.o. Naslov prejemnika: Brnčičeva ulica 49, 1231 Ljubljana Kontaktni mail prejemnika: SEPA@tusmobil.si Podpis in žig prejemnika Opomba: vaše pravice v zvezi z zgornjim soglasjem so navedene v splošnjih pogojih poslovanja, ki jih lahko dobite pri vašem ponudniku plačilnih storitev. S podpisom tega obrazca soglašate in pooblaščate Tušmobil d.o.o., da posreduje osebne podatke, potrebne za izvedbo obremenitve in navodila za obremenitev vašega plačilnega računa vašemu ponudniku plačilnih storitev, ter vašega ponudnika plačilnih storitev pa pooblaščate da obremeni vaš plačilni račun v skladu z navodili, ki jih posreduje Tušmobil d.o.o.. Vaše pravice obsegajo tudi pravico do povračila denarnih sredstev s strani vašega ponudnika plačilnih storitev v skladu s splošnimi pogoji vašega ponudnika plačilnih storitev. S podpisom soglasja plačnik potrjuje, da je bil seznanjen s Splošnimi pogoji za izvajanje direktnih bremenitev sprejetih v družbi Tušmobil d.o.o.. 1/1