1. No category

RAZLIKOVANJE
SPREMEMB V EKG PRI ŠPORTNIKU
OD KARDIOMIOPATIJ
Katja Ažman Juvan
KO za kirurgijo srca in ožilja
Univerzitetni klinični center Ljubljana
Sekcija za športno kardiologijo
EKG spremembe, pri katerih asimptomatični športniki ne potrebujejo
nadaljnje obravnave
Sinusna bradikardija (> 30/min)
Sinusna aritmija
Nodalni ritem
Ektopični atrijski ritem
AV blok I stopnje
AV blok II stopnje Mobitz tip I (Wenkebachova periodika)
Nepopolni DKB
Vzorec zgodnje repolarizacije (elevacije ST veznice, J točke)
Izolirani voltažni kriteriji za hipertrofijo levega prekata
Koveksne elevacije veznice ST z negativnimi valovi T v V1-V4 (pri črncih)
PRAVILNO RAZLIKOVANJE
POTENCIALNO USODNIH SRČNOŽILNIH BOLEZNI OD BENIGNIH
FIZIOLOŠKIH PRILAGODITEV!
NENADNA SRČNA SMRT ZARADI
SRČNO-ŽILNIH BOLEZNI JE
NAJPOGOSTEJŠI VZROK UMRLJIVOSTI
ŠPORTNIKOV MED TELESNIM NAPOROM
KARDIOMIOPATIJE
SO NAJPOGOSTEJŠI VZROK
NENADNE SRČNE SMRTI PRI
MLAJŠIH ŠPORTNIKIH
PRI ŠPORTNIKIH S
KARDIOMIOPATIJAMI JE EKG
PRAVILOMA SPREMENJEN
NAJPOGOSTEJŠE KARDIOMIOPATIJE,
KI LAHKO PRIVEDEJO DO NENADNE
SRČNE SMRTI PRI ŠPORTNIKIH
• HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA
• ARITMOGENA KARDIOMIOPATIJA
DESNEGA PREKATA
• DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA
• SPONGIFORMNA KARDIOMIOPATIJA
Športniki z negativnimi valovi T v
inferolateralnih odvodih, ki nimajo težav,
ne potrebujejo nadaljnjih preiskav.
1. drži
2. ne drži
Večina bolnikov s hipertrofično
kardiomiopatijo ima spremembe v EKG.
1. drži
2. ne drži
Za aritmogeno kardiomiopatijo desnega
prekata so značilni negativni valovi T v
spodnjestenskih odvodih.
1. drži
2. ne drži
HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA
• autosomno dominantna bolezen srčne mišice s porušeno
strukturo miocitov, različna izraženost
• lahko se pojavi v otroštvu, vendar pogosteje v
adolescenci ali zgodnji odrasli dobi
• hipertrofija prekata v odsotnosti drugih vzrokov za
hipertrofijo (npr. arterijska hipertenzija, aortna stenoza)
• najpogostejša je asimetrična septalna hipertrofija, lahko
tudi koncentrična, apikalna
HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA
• simptomi: veliko asimptomatičnih, bolečine v prsih,
sinkope, zmanjšana telesna zmogljivost, SCD kot
prva prezentacija
• fibroza je lahko vzrok prekatnim aritmijam in SCD
• prevalenca v populaciji 1:500
• prevalenca med tekmovalnimi športniki:
1:1000-1500
• najpogostejši vzrok SCD v zahodnih državah (ZDA
1/3, VB 11 %)
HIPERTROFIČNA KARDIOMIOPATIJA
EKG spremembe pri > 90 % bolnikov:
• negativni valovi T
• denivelacije veznice ST
• intraventrikularne prevodne motnje
• patološki zobci Q
• leva srčna os
• povečanje levega preddvora
izolirani voltažni kriteriji za hipertrofijo levega prekata
pri <2% bolnikov
NEGATIVNI VALOVI T
Patološki negativni valovi T so globji od 1 mm v vsaj dveh odvodih: V2-V6,
II, aVF, I ali aVL (odvodov III, aVR in V1 ne upoštevamo)
REPOLARIZACIJA PRI ŠPORTNIKIH
afriškega ali afro-karibskega porekla
JUVENILNI VZOREC NEGATIVNIH
VALOV T
pred puberteto predstavljajo negativni
valovi T v sprednjih prekordialnih odvodih
(od V2 naprej) juvenilni vzorec, katerega
pogostnost se manjša s starostjo:
• 8,4 % pri <14 let, 1,7 % pri starejših
• pri športnikih <16 let v 1,2 %, >16 let le pri 0,1 %
BIFAZIČNI VALOVI T
• trenutno ni konsenza glede definicije, kadar je
pred negativnim odklonom velik pozitivni odklon
• če je negativni del globji od 1 mm v vsaj dveh
odvodih (V2-V6, II, avF, I, aVL), jih zaenkrat
vrednotimo kot patološke (ni dovolj podatkov)
NEGATIVNI VALOVI T PRI
ZDRAVIH ŠPORTNIKIH
v spodnjestenskih odvodih in odvodih
stranske stene so redki:
• le pri 2 % belih vrhunskih športnikov,
pri 2 % dijakov college-a (rasno mešana
populacija)
• pri 8-10 % črnih športnikov
DENIVELACIJE VEZNICE ST
pri 45-50 % bolnikov s HCM, <0,1 % zdravih športnikov ali adolescentov
denivelacije za > 0,5 mm v 2 ali več odvodih veljajo za
pomembne in narekujejo nadaljnje preiskave
PATOLOŠKI ZOBCI Q
>3 mm globoki, trajanja >40 ms
pri 32-42 % bolnikov s HCM; 35 % občutljivost in 95% specifičnost za HCM
INTRAVENTRIKULARNE
PREVODNE MOTNJE
• LKB pri 2 % bolnikov s HCM, ne pri športnikih
ali adolescentih
• DKB pogostejši pri HCM kot pri športnikih
• nespecifične intraventrikularne motnje (QRS>140
ms) – nadaljnje preiskave
LEVA SRČNA OS (-30° to -90°)
pri 12 % bolnikov s HCM, <1 % športnikov
POVEČANJE LEVEGA PREDDVORA
pri 10-21 % bolnikov s HCM, do 44 % črncev s HCM
trajanje vala P >120 ms v I ali II in negativni del vala P v V1
globine ≥1 mm in trajanja ≥40 ms
POVEČANA VOLTAŽA
KOMPLEKSOV QRS
• izolirana zelo pogosta pri športnikih, vendar
pri <2 % bolnikov s HCM
• v kolikor nimajo težav ali pozitivne družinske
anamneze, ne potrebujejo nadaljnjih preiskav
SPREMLJANJE ŠPORTNIKOV S
POMEMBNIMI SPREMEMBAMI V EKG
med 81 športniki so po 9 letih postavili diagnozo
KMP pri 5 (6%): 3 HCM, 1 ARVD, 1DCM
EKG spremembe lahko predstavljajo začetno
ekspresijo KMP, ki se pojavi več let pred
fenotipskimi ali morfološkimi spremembami
! letno spremljanje, z UZ in tudi MRI
ZAKLJUČKI
• okrog 90% bolnikov s HCM ima patološki EKG
• HCM se deduje autosomno dominantno s
spremenljivo penetranco
• športniki s HCM pogosto nimajo težav, lahko pa se
pojavijo bolečine v prsih, sinkopa, zmanjšana telesna
zmogljivost
• najpogostejše spremembe v EKG so negativni valovi
T in denivelacije veznice ST v odvodih spodnje in
stranske stene
• športnike s pomembnimi spremembami v EKG in
brez znakov za strukturno bolezen, moramo redno
letno spremljati
ARVC
• nadomeščanje srčne mišice z maščobnim in vezivnim
tkivom, predvsem desnega prekata, v poznih fazah
bolezni lahko tudi levega
• izolirana prizadetost levega prekata pri 10 %
• dedna bolezen; v 50% mutacije desmosomalnih
genov
• prevalenca družinske oblike 1:2000-5000
• ‘exercise induced ARVC’ pri vzdržljivostnih
športnikih?
• težavna diagnoza v začetni fazi
• prekatne motnje ritma in SCD (¼ športnikov v
Benečiji, redkeje drugje)
ARVC
EKG spremembe pri > 80 % bolnikov:
• negativni valovi T v V1-V3/V4 ob odsotnosti
DKB (pri 85 %)
• valovi epsilon
• počasen dvig zobca S (> 55 ms)
• nizka voltaža v standardnih odvodih (≤ 5 mm)
• VES po tipu LKB s superiorno osjo
pri bolj izraženi kardiomiopatiji so tudi EKG
spremembe izrazitejše
NEGATIVNI VALOVI T
negativni valovi T v V1-V3/V4 (ob odsotnosti DKB) pri 85 % bolnikov z
ARVD;
po 14 letu starosti MAJOR kriterij, le v V1 in V2 MINOR kriterij;
negativni valovi T za V3 ob DKB – MINOR kriterij
VALOVI EPSILON:
MAJOR kriterij
VES iz proste stene desnega prekata ali apeksa: morfologija LKB in superiorna os
(negativni kompleksi QRS v spodnjestenskih odvodih)
nadaljnje diagnostične preiskave so
odvisne od
• izraženosti sprememb v EKG
• težav
• družinske obremenjenosti
športnik afro-karibskega porekla
sum na ARVC
Zaključki
• ARVC je lahko vzrok za življenjsko ogrožujoče
aritmije pri mladih in športnikih
• >80 % bolnikov z ARVC ima spremembe v EKG
• za postavitev diagnoze ponavadi potrebujemo
kombinacijo preiskav:
UZ srca, Holter monitorizacija, pozni
prekatni potenciali, maksimalno
obremenitveno testiranje, MRI srca
DILATATIVNA KARDIOMIOPATIJA
več kot 90 % bolnikov ima spremembe v EKG
• voltažni kriteriji za LVH (33-40 %)
• negativni valovi T (15-33 %)
• leva srčna os (15-25 %)
• patološki zobci Q (10-25 %)
• LKB (9-25 %)
• VES (5-10 %)
• DKB (4 %)
spremembe niso specifične
SPONGIFORMNA KARDIOMIOPATIJA
>85 % bolnikov ima spremembe v EKG
• motnje repolarizacije (72%)
• podaljšana doba QT (52%)
• denivelacije veznice ST (51%)
• negativni valovi T (41%)
• voltažni kriteriji za LVH (38%),
• intraventrikularne prevodne motnje (31%): LKB (19%),
DKB (3%)
• povečanje levega preddvora (26%)
spremembe niso specifične
Nenormalne spremembe
negativni valovi T
>1 mm globoki v dveh ali več odvodih V2-V6, II in
aVF, ali I in aVL (razen v III, aVR in V1)
denivelacije veznice ST
≥0.5 mm globoke v dveh ali več odvodih
patološki zobci Q
globoki >3 mm in trajanja >40 ms v dveh ali več
odvodih (razen v III in aVR)
kompletni levokračni blok
QRS ≥120 ms, pretežno negativen v V1 (QS ali rS)
in pozitiven monofazen zobec R v I in V6
intraventrikularna prevodna motnja
trajanje QRS ≥140 ms
leva srčna os
-30° to -90°
povečanje levega preddvora
podaljšano trajanje vala P >120 ms v odvodih I ali
II z negativnim delom vala P v V1, ki je globok ≥1
mm in traja ≥40
vzorec hipertrofije desnega prekata
R-V1 + S-V5 > 10.5 mm in desna srčna os >120°
prekatne ekstrasistole
≥ 2 v 10 s posnetku
prekatne aritmije
pari, tripleti ali neobstojna prekatna tahikardija
SIMPTOMI, DRUŽINSKA ANAMNEZA !!!
20-letni športnik pride na preventivni pregled. Večinoma nima
težav, le občasno je ob hudem naporu zadihan. Brat je umrl zaradi
srca v starosti 17 let.
EKG kaže:
1. negativne valove T v
sprednjih prekordialnih
odvodih
2. delta valove
3. visoko voltažo kompleksov
QRS v standardnih odvodih
4. obremenitev levega
preddvora
Na katero bolezen sumimo?
1. 2. 3. 4. HCM
ARVD
sindrom WPW
nobeno, EKG je za športnika normalen
16 letnega košarkaša pripeljejo po kolapsu med tekmo.
EKG kaže
1. LKB
2. patološke zobce Q
20-letni nogometaš pride na preventivni pregled. Nima težav,
družinska anamneza glede srčno-žilnih bolezni je negativna.
Kaj kaže EKG?
1. izolirane voltažne
kriteriji za
hipertrofijo levega
prekata
2. znake zgodnje
repolarizacije
3. negativne valove T
in denivelacije
veznice ST v
odvodih spodnje in
stranske stene
Ali potrebuje napotitev h
kardiologu?
1. da
2. ne
30-letni tekač na smučeh pride na preventivni pregled. Je brez
težav, oče se zdravi zaradi srčnega popuščanja.
Kaj kaže EKG?
1. 2. 3. 4. normalen posnetek
DKB
LKB
voltažne kriterije za LVH
Ali potrebuje športnik nadaljnje
preiskave?
1. da
2. ne
Po SCD klubskega igralca pripeljejo na preventivni pregled celo
nogometno moštvo. Igralec, ki so mu posneli spodnji EKG, nima težav.
EKG kaže
1. spremembe, ki so normalne za športnike
2. spremembe, ki jih pri športniku ne bi pričakovali
19-letni tekač afro-karibskega porekla
V EKG so:
1. negativni valovi T v sprednjih prekordialnih odvodih
2. negativni valovi T in denivelacije veznice ST v odvodih spodnje in
stranske stene, ki lahko kažejo na HCM
3. bifazični valovi T v spodnjestenskih odvodih, ki so normalna varianta
4. denivelacije veznice ST, ki so normalna varianta
HVALA ZA POZORNOST