OBRAZEC: Vloga – duplikat homologacije Dokument / obrazec izdelal: referent za homologacije in tehnične podatke Dne 17.09.2010 Porsche Slovenija d.o.o. VLOGA ZA PRIDOBITEV DUPLIKATA IZJAVE O USTREZNOSTI VOZILA (HOMOLOGACIJA) Ime in priimek: ____________________________________________________________ Ulica: ____________________________________________________________ Pošta: ____________________________________________________________ Kontaktna oseba (ime, priimek): ____________________________________________________________ Telefon: ____________________________________________________________ Podatki o vozilu: ____________________________________________________________ Tip (Audi, Volkswagen, Seat, Škoda, Porsche): ____________________________________________________________ Številka šasije: ____________________________________________________________ 1/ Cena izdaje duplikata izjave o ustreznosti (homologacije) 25,00€ z DDV-jem* Znesek nakažite na TRANSAKCIJSKI račun št. 29000-0001874479, - fizične osebe: 99- 1009001 - _ _ _ _ _ _ (vpišete zadnjih šest številk šasije) - pravne osebe: 99- 1000220 - _ _ _ _ _ _ (vpišete zadnjih šest številk šasije) OSEBA NI/JE DAVČNI ZAVEZANEC - D.Š. ___________________________ Namen nakazila: DUPLIKAT HOMOLOGACIJE Prejemnik: PORSCHE SLOVENIJA d.o.o., Bravničarjeva 5, 1000 LJUBLJANA Predložiti morate: - izpolnjeno vlogo prometno dovoljenje – fotokopija potrdilo o plačilu S podpisano vlogo za pridobitev potrdila proizvajalca jamčim za točnost zgoraj navedenih podatkov in izjavljam, da sem seznanjem z vsemi pogoji za pridobitev potrdila. Dne, _______________________________ Podpis stranke: _______________________________ Kontaktna oseba za pripravo duplikata homologacije: Brodnik Gorazd Brodnik Gorazd PORSCHE SLOVENIJA d.o.o. Bravničarjeva 5, 1000 Ljubljana gorazd.brodnik@porsche.si Tel.: 01 / 58 25 129, fax.: 01/58 25 104 IZPOLNJENO VLOGO POŠLJITE NA ZGORAJ NAVEDEN NASLOV ALI FAX! Dokument / obrazec pregledal: Vodja LO Stanje revizije: 1 Datum revizije: 04/10/2010 Prejemnik originala: Vodja LO