endometriosis-12.11.14
אנדומטריוזיס Endometriosis דר אהרון חמני מחלקת נשים המרכז הרפואי ,הדסה הר הצופים 12/11/14 אנדוסקופיה גינקולוגית • הסטרוסקופיה :הסתכלות לחלל הרחם – Diagnostic and operative hysteroscopy אנדוסקופיה גינקולוגית • לפרוסקופיה :הסתכלות לחלל הבטן Laparoscopy הגדרה המצאות של רקמת אנדומטריום המכילה בלוטות מתפקדות וסטרומה מחוץ למיקום הפיזיולוגי בחלל הרחם 5 פתולוגיה אנדומטריוזיס אנדומטריום אתיולוגיה • • • • 7 Ectopic transplantation of endometrium Coelomic transformation Induction theory Deficient Immuno-surveillance זריעה אקטופית של תאי אנדומטריום בעד • עבודות אפידמיולוגיות • עבודות במודל חיה • שכיחות גבוהה במקרי חסימה של מוצא הוסת • המצאות תאי אנדומטריום חיוניים בנוזל הוסת • המצאות תאי אנדומטריום בחלל הצפק • תפזורת אנטומית זריעה אקטופית של תאי אנדומטריום נגד • אנדומטריוזיס באתרים מרוחקים • יציאת נוזל וסת דרך החצוצרות קיימת ב90%- מהנשים Tariverdian et al. Semin Immunopathol (2007) 29:193–210 אפידמיולוגיה שכיחות מדוייקת שכיחות של 10% באוכלוסיה הכללית 30%בקרב נשים לא פוריות אין הבדל בין עדות או גזעים 53%ממקרי כאבי גיל ממוצע לאבחנה 25-29 אינה ידועה הבטן במתבגרות תסמינים • • • • כאב הפרעה לפוריות גוש באגן :ציסטה שחלתית סימפטומים לא רגילים בגלל מיקום לא רגיל של הנגעים 12 כאב • • • • • אפקט ישיר של הדימום בבטן גירוי עצבי וכימי לחץ עיוות אנטומי הידבקויות 13 תת פריון • • • • • האפקט לא ברור דיו עיוות אנטומי הידבקויות רעלנים פגיעה ביצירת זקיק ,ביוץ ,יצירת עוברים 14 תסמינים • • • • כאב אי פוריות גוש באגן :ציסטה שחלתית סימפטומים לא רגילים בגלל מיקום לא רגיל של הנגעים 15 The Challenge of Endometriosis: • • • • • מחלה שכיחה כאב מייסר ,משבית פעילות מחלה מתקדמת התמודדות עם הפרעה לפוריות חשש מאי הוודאות “Innovative” VAS כאשר מישהו ימצא תרופה לאנדומטריוזיס אני אישית לא אנוח ולא אשקוט עד שהוא יקבל פרס נובל The Challenge of Endometriosis: • יש סיבות נוספות לכאב ציקלי • חומרת ואופי הכאבים אינם בהתאמה למצב האמיתי באגן • בדיקה גינקולוגית ובדיקות הדמייה אינם מאבחנות במדוייק את פיזור האנדומטריוזיס . • התקדמות המחלה אינה מיוצגת על ידי הכאב או אמצעי הדמייה • הטיפול התרופתי מוגבל והניתוחי מורכב Conditions associated with Chronic Pelvic Pain • Gynecologic: – – – – – – – – – – – Endometriosis Chronic PID Pelvic adhesions Pelvic congestion Adenomyosis Ovarian remnant syndrome Residual ovary syndrome Leiomyoma Endosalpingiosis Neoplasia Fallopian tube prolapse (post hysterectomy) – Tuberculosis salpingitis – Benign cystic mesothelioma – Postoperative peritoneal cysts • • Urinary tract: • Gastrointestinal tract: • Mental health: – – – – – Somatization Substance abuse Physical and sexual abuse Depression Sleep disorders – Interstitial cystitis / painful bladder syndrome – Recurrent UTI – Urethral diverticulum – Chronic urethral syndrome – Neoplasia – Radiation cystitis – – – – – – – Irritable bowel syndrome IBD and other colitis Diverticular colitis Chronic itermittent bowel obstruction Neoplasia Chronic constipation Celiac Musculoskeletal: – – – – – – – – – Pelvic floor myalgia Myofascial pain (trigger points) Coccygodynia Piriformis syndrome Hernia Abdominal posture Fibromyalgia Peripartum pelvic pain syndrome Neuralgias – iliohypogastric, ilioinguinal, genitofemoral, pudendal The Challenge of Endometriosis: Subtle Lesions– blink and you miss it !! Endometriosis Center Multidisciplinary approach: בדיקה פיזיקלית • • • • • • כאב ממוקד בליגמנטים או בחלק האחורי של של הנרתיק מסה בין הנרתיק לרקטום הגדלת שחלות או רגישות רחם מקובע אחורנית עדות להידבקויות אין ממצא חריג 25 אבחנה • אנמנזה מפורטת ,מיפוי כאב • בדיקה גינקולוגית מכוונת • הדמייה – USוגינלי ורקטליMRI . • Ca-125 Laparoscopy and biopsies. החלטה לגבי טיפול Family planning Infertility Palpable lesions Response to previous therapy Surgical therapy Medical therapy Symptom severity Patient age Endometrioma Symptoms type Hormonal Medical Therapy • Pregnancy • Postmenopausal Oral Contraceptives • First line • Pseudopregnancy • Cyclic or continues • Side effects: weight gain, nausea, hypercoagulability Progestational • Mostly MPA in the past. • Dienogest (Visabelle) • Pseudopregnancy – Side effects: – – – – – midcycle bleeding, weight gain, headaches, stomach irritation, acne. GnRHa • Pituitary desensitization: decreases FSH & LH production. • Temporary pseudomenopause • Side effects: hot flashes, mood swings, headaches, and vaginal dryness. Decreased Bone density • Add-back therapy should be used ®Dienogest -Visanne – סלקטיבית מאד לרצפטור לפרוגסטרון. – לא מפעילה את הרצפטור לאסטרוגן אלפא או ביתא. – ללא פעילות מינרלוקורטיקואידית או גלוקוקורטיקואידית. – בעלת השפעה אנטי-גונדוטרופית חלקית. – הפחתה של שיעור ,אקנה ,אלופציה ועוד. – ספיגה פומית מצויינת ,מתן חד יומי ↑ פרוגסטרון ↓ אסטרוגן דציאוליזציה ואטרופיה של נגעי אנדומטריוזיס Dienogest -Visanne® Katayama et al. Hum rep 25(11) 2851-8 Dienogest -Visanne® Strowitzki et al. Eur J Ob Gyn Reprod Biol 151(2): 193-8 2010 Strowitzki et al Hum Repro.25(3) 633–641, 2010 Aromatase inhibitors • Letrozole & Anastrazole (3rd generation) • Fewer side effects (irregular bleeding, joint pain) • Inhibit androgens estrogens • Murine model – smaller lesions Fang Z et al JCEM 2002 Ceyhan ST et al EJOGRB 2011 • Human: combine with conventional therapies in refractory CPP Soysal S et al Hum Reprod 2004 Ferrero S et al Reprod Biol LNG-IUS (Mirena) • Levonogestrel-intrauterine system • Comparable efficacy to GnRHa and might be better than MPA, without decrease bone density Soysal S et al Hum Reprod 2004 Ferrero S et al Reprod Biol 2011 Wong AY et al Aust J Obstet Gynecol 2010 Danazol • Synthetic testosterone derivative • blocks pituitary FSH&LH, creates temporary pseudomenopause • Danazol 600-800 mg/day is often used for 3-9 months, and repeated later, if needed. • Side effects: – Weight gain – Hair growth, Acne – Hot flashes – Vaginal dryness – Sleep and emotional changes – Liver abnormalities טיפול ניתוחי ניתוח אופטימלי :כריתה מלאה של כל הנגעים ושימור של הרחם והשחלות. • כריתת רחם ושחלות גורמת להעלמות התלונות ב- 90%מהמקרים • שכיחות החזרה עולה אם משאירים שחלה או שתיים 39 מחלה הטרוגנית Superficial peritoneal endometriosis Endometrioma Deep infiltrative endometriosis Superficial Endometriosis Deep Infiltrative Endometriosis Endometrioma אינדיקציות לניתוח • • • • • כאב קשה ופגיעה באיכות החיים כשלון של טיפול תרופתי אנדומטריומה גדולה פגיעה בפוריות Deep infiltrative endometriosis יתרונות הניתוח • אבחנה • הקלה בכאבים • טיפול בהפרעת פוריות • טיפול במערכות השתן והעיכול המחלה עשויה להעלם או להשתפר משמעותית אבחנה בניתוח הסטולוגיה נותנים שם לבעיה Excision of endometiotic lesions Before After Before After כשלון הניתוח התמשכות התסמינים חזרה מהירה של התסמינים היווצרות הידבקויות פגיעה ברזרבה השחלתית פגיעה בפוריות I know for sure, everything is possible! Wheeeeee ! סיכום • אנדומטריוזיס היא מחלה כרונית ויש לטפל בה באופן ממושך ורציף • הטיפול באנדומטריוזיס צריך לכלול מטפלים מתחומי רפואה ופרה-רפואה נוספים • מקרים מורכבים צריכים להיות מטופלים במרכזים מתאימים סיכום • • • • יש לעודד את המטופלת לתכנן הריון בהקדם האפשרי הן טיפול תרופתי והן טיפול כירורגי יעילים במידה מסויימת ניתוחים מיותרים וחלקיים הם בעיה משמעותית ויש להימנע מהם אנדומטריומה ,מחלה שניתן למשש וכאבי אגן משמעותיים הם אינדיקציה לניתוח • Observational study • 825 patients suffering from endometriosisassociated infertility • Mean age of 35.3 ± 3.1 years (range 20–40) • Mean length of infertility 3.2 ± 2.3 years • Diagnosis of endometriotic cyst by US or by laparoscopy Coelomic transformation : For • Same origin Against • Rare in male • Age distribution related to Oestrogen inducing metaplasia • May explains it in male, and in absent uterus • Metaplasia more common in older age 62 • Happens mainly in pelvis Induction theory • Unknown substances released from shed endometrium induces undifferentiated mesenchyma to form endometrial tissue 63 Deficient immune-surveillance Abnormalities detected: • T cells mediated cytotoxicities • Natural Killer cell activities • B cell function • Complement deposition has been found 64
© Copyright 2024