‫אוטיזם ותיאוריית ה‪Mind -‬‬ ‫ד''ר טניה שכטר‬ ‫‪2015‬‬ ?Theory Of Mind -‫מהי ה‬ ‘The ability to make inferences about others’ representational states and to predict behaviour accordingly’ (Lewis & Mitchell, 1994) ‫ היכולת לחזות ולתאר את העולם הפנימי‬ .‫של האחר ולהתנהג בהתאם‬ ‫ המושג מאפשר לנו להבין שמה שאנו‬ ‫מאמינים שהוא אמת ומה שהוא אמת לא‬ .‫חייב להיות אותו הדבר‬ Premack & Woodruff ‫ המושג הוטבע ע"י‬ .1978 ‫בשנת‬  ‫קופסא‬ ‫סלסלה‬ ‫מה מקורה של התיאוריה?‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫התיאוריה לא צמחה מהפסיכולוגיה‬ ‫האנושית אלא ממחקר על שימפנזות‪.‬‬ ‫היכולת לקרוא את ה‪ Mind -‬של‬ ‫האחר‪ ,‬כלומר להסיק על מצב מנטלי‬ ‫של מישהו על בסיס מושגים בלתי‬ ‫נגיעים‪ ,‬אך יומיומיים כמו משאלות‬ ‫ואמונות‪.‬‬ ‫בגיל ‪ 4‬הילד מפתח את היכולת‬ ‫להבין את ה‪ Mind -‬שלו וגם את ה‪-‬‬ ‫‪ Mind‬של אחרים‪.‬‬ ‫מתי מתפתחת ה‪-‬‬ ‫‪?Theory of Mind‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ToM‬מתפתחת בילדים בגיל ‪.4‬‬ ‫בילדים צעירים יותר יש חוסר ביכולת‬ ‫ההסמלה (‪.)representational‬‬ ‫לילדים צעירים יש קושי בייחוס אמונה‬ ‫מוטעית‪.‬‬ ‫בגיל ‪ 4‬חל שינוי רדיקלי בצורת החשיבה‬ ‫בילד – מופיעה היכולת לייצג שני מצבים‬ ‫הכרתיים שונים או סותרים‪.‬‬ ‫בגיל זה מופיעה גם – היכולת להבין חוסר‬ ‫ידע באחר‪ ,‬לומר הצהרה שקרית והבנה של‬ ‫הטבע התחרותי של משחקים שונים‪.‬‬ ‫מהו אוטיזם?‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפרעה התפתחותית מורכבת‪.‬‬ ‫תוארה לראשונה ע"י )‪.Kanner (1943‬‬ ‫מופיעה בד"כ בשלוש השנים הראשונות‬ ‫לחיים‪.‬‬ ‫טריאדה של ליקויים איכותיים‪: DSM 4‬‬ ‫‪ ‬תקשורת מילולית ולא מילולית‪.‬‬ ‫‪ ‬דמיון‬ ‫‪ ‬סוציאליזציה ואינטרארציה חברתית‪.‬‬ ‫‪Dsm 5‬‬ ‫‪‬‬ ‫חסך קבוע ומתמיד בתקשורת‬ ‫חברתית ובאינטראקציה בין‪-‬אישית‬ ‫המופיע בכמה הקשרים‪ ,‬אשר בא‬ ‫לידי ביטוי בהווה או ניתן ללמוד‬ ‫מההיסטוריה ההתפתחותית וניכר‬ ‫בתחומים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬חסך בהדדיות רגשית‪-‬חברתית (למשל‪ :‬חסך או‬ ‫קושי בניהול שיחה‪ ,‬הפחתה בשיתוף רגשי‪ ,‬חוסר יכולת‬ ‫ליזום או להגיב ליוזמות חברתיות)‬ ‫‪ .2‬חסך בתחום תקשורת לא מילולית לצורך קיום‬ ‫אינטראקציה חברתית (למשל‪ :‬קשיים באינטגרציה בין‬ ‫תקשורת מילולית ובלתי מילולית‪ ,‬לקויות בקשר עיין‪,‬‬ ‫שימוש לא תקין במחוות ועד להעדר הבעות פנים‬ ‫ומחוות לא מילוליות)‬ ‫‪ .3‬חסך בפיתוח‪ ,‬שימור והבנה של קשרים רגשיים‬ ‫בהתאם לרמה ההתפתחותית (למשל‪ :‬קושי בהתאמת‬ ‫ההתנהגות להקשר‪ ,‬קושי בשיתוף במשחק דמיוני‬ ‫העדר יכולת לייצר חברויות וחוסר עניין בבני קבוצת‬ ‫הגיל)‬ ‫‪‬‬ ‫שטחי עניין‪ ,‬פעילויות‪ ,‬והתנהגויות‬ ‫מצומצמים וחזרתיים הבאים לידי‬ ‫ביטוי בהווה או על פי דווח מהעבר‬ ‫בלפחות ‪ 2‬מתוך ‪ 4‬התאורים‪:‬‬ ‫‪ .1‬הופעת תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות‬ ‫וחזרתיות (נפנוף ידיים)‪ ,‬שימוש חזרתי וסטיראוטיפי‬ ‫בחפצים (סידור בשורות)‪ ,‬שימוש ברוטינות‬ ‫של דיבור (אקולליה‪ ,‬ציטוטים‪ ,‬שינון)‬ ‫‪ .2‬קיבעון התנהגותי והצמדות רבה לרוטינות‪,‬‬ ‫להפקות מילוליות מסוימות‪ ,‬והתנגדות לשינויים‬ ‫(קשיים במעברים‪ ,‬חשיבה נוקשה וטקסיות)‬ ‫‪ .3‬תחומי עניין מצומצמים במיוחד חריגים מבחינת‬ ‫עוצמה ומיקוד (עיסוק יתר בחלק מחפץ או בחפץ‬ ‫מסוים‪ ,‬חזרה ללא סוף על אותה התנהגות או אותו‬ ‫סיפור)‬ ‫‪ .4‬תגובת יתר או העדר תגובה לגירויים סנסוריים‬ ‫או עניין חריג בגירויי סנסורי מסוים (חוסר תגובה‬ ‫לכאב או לטמפרטורה‪ ,‬תגובה אוורסיבית לצליל‬ ‫מסוים או לטקסטורה מסוימת‪ ,‬הרחה ונגיעה בחפץ‬ ‫מסוים‪,‬התמכרות לגירויי של אור או תנועה חזרתית)‬ ‫איפיונים של אוטיזם‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ליקויים בפעילות הדימיון‪.‬‬ ‫התנהגות טקסית וסטריאוטיפית‪.‬‬ ‫עיכוב התפתחותי בקוגניציה‪ ,‬שפה‪,‬‬ ‫במחוות האנושיות ובתנועות‪.‬‬ ‫בעיות באכילה‪ ,‬שתיה‪ ,‬שינה‪.‬‬ ‫בעיות בתגובה לקלט תחושתי‪.‬‬ ‫אוטיזם ‪ -‬כמה מספרים‪...‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 2-6‬מקרים לכל ‪ 1000‬ילדים‪.‬‬ ‫יחס בנים בנות ‪1:4‬‬ ‫ללא הבדלים מבחינת גזע או מעמד‬ ‫סוציואקונומי‪.‬‬ ‫בד"כ מאובחן לפני ‪ 30‬חודשים‪.‬‬ ‫מנת המשכל בד"כ לא בטווח הנורמלי‪.‬‬ ‫תיאוריות לגבי אוטיזם‬ ‫‪‬‬ ‫)‪ – Kanner (1943‬תיאר את התופעה‬ ‫כהפרעה ביולוגית באפקט הקיימת‬ ‫מלידה‪..." .‬ילדים הבאים לעולם ללא היכולת ליצור את המגע‬ ‫האפקטיבי האנושי‪ ,‬הנתון באופן ביולוגי‪ ,‬בדיוק כשם שילדים אחרים‬ ‫באים לעולם עם נכות גופנית או אינטלקטואלית‪"...‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪ – Kanner (1949‬משנה דעתו ומטיל‬ ‫אחריות על הורי האוטיסטים ‪-‬‬ ‫‪ .Refrigerator Mother‬כלומר‪ ,‬לא‬ ‫ליקוי ביולוגי‪ ,‬כי אם ליקוי התפתחותי‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות מוסכם כי הסיבה‬ ‫היא ביולוגית ומוקדמת בחיים‬ ‫(השפעות גנטיות‪ ,‬אבנורמליות‬ ‫ביוכימית‪ ,‬ניורוכימית ועוד)‪.‬‬ ‫תפקיד הקוגניציה באוטיזם‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫עד שנות ה‪ 70 -‬הודגשו ההיבטים‬ ‫החברתיים והרגשיים של ההפרעה‪.‬‬ ‫הקושי של האוטיסט בעיבוד תפיסתי‪,‬‬ ‫בחשיבה יצוגית ובשפה פתחו את‬ ‫רעיון הליקוי הקוגניטיבי‪.‬‬ ‫מחקרים הוכיחו כי האוטיסט רוכש ידע‬ ‫בדיוק כמו כל ילד בגילו‪ ,‬כל עוד מדובר‬ ‫על גירוי תפיסתי (ספר טלפונים‪,‬‬ ‫מפות)‪.‬‬ ‫קיים פער משמעותי בלמידת הגירויים‬ ‫הסימבולים (רגשות של אחרים‪ ,‬חיקוי‬ ‫ספונטני)‪.‬‬ ‫תפקיד הקוגניציה באוטיזם‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ילדים עם אוטיזם יכולים ללמוד על‬ ‫חפצים‪ ,‬תפקודם וכן לזהות את עצמם‬ ‫ואחרים‪.‬‬ ‫הליקוי הקוגנטיבי מופיע כשעליהם לייצג‬ ‫תפקודים אלו בסימבולים‪.‬‬ ‫ילד אוטיסט ישחק משחק מציאותי‬ ‫לעומת ילד רגיל המעדיף משחק סימבולי‬ ‫– לא מסוגל לתת אפיון אנושי לבובות‪.‬‬ ‫ההבנה של הליקוי הקוגנטיבי באוטיזם‬ ‫הביא לקישור ההפרעה עם תיאוריית‬ ‫ה‪.Mind -‬‬ ‫אוטיזם כליקוי ב‪ToM -‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בשנים האחרונות התגבשה התפיסה‬ ‫שאוטיזם היא הפרעה ביצירת ‪ ToM‬תקינה‪.‬‬ ‫מספר איפיונים של אוטיזם – חוסר משחק‬ ‫בהעמדת פנים‪ ,‬חוסר אירוניה וחוסר יכולת‬ ‫לרמות‪.‬‬ ‫כל המשימות לעיל דורשות ‪ ,ToM‬הבנת ה‪-‬‬ ‫‪ Mind‬שלך עצמך ושל אחרים (כיצד יחשוב‬ ‫האחר‪ ,‬וכיצד ניתן להשתמש בכך)‪.‬‬ ‫יתכן שהפגם ב‪ ToM -‬הוא האחראי לפגמים‬ ‫התקשורתיים‪ ,‬הרגשיים והחברתיים‬ ‫הקיימים בהפרעה‪.‬‬ ‫ניסוים ב‪ Theory of Mind -‬באוטיסטים‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הניסוי הקלאסי של ה‪Theory of -‬‬ ‫‪.Mind‬‬ ‫מה לדעתכם חשבו רוב האוטיסטים?‬ ‫סלסלה‬ ‫קופסא‬ ‫‪ 80%‬מהאוטיסטים הצביעו על המקום‬ ‫האמיתי שבו נמצא הכדור‪.‬‬ ‫גילם הממוצע ‪ 12‬שנה‪.‬‬ ‫‪ 86%‬מהביקורת (תסמונת דאון)‬ ‫הצליחו במשימה‪.‬‬ ‫המסקנה מהניסוי הראשון‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫"‪...‬ילדים עם אוטיזם סובלים מקושי‬ ‫חמור בהבנת מצבים מנטליים‪ ,‬או‬ ‫במילים אחרות ב‪Theory of Mind -‬‬ ‫שלהם‪ .‬הליקוי לא מוסבר ע"י פיגור‬ ‫מנטלי כללי‪"...‬‬ ‫בכדי לענות נכונה על הבעיה היו‬ ‫צריכים הילדים להבין את קיום "אמונה‬ ‫מוטעית" (=מצב מנטלי) אצל סאלי‪,‬‬ ‫דבר שהאוטיסטים לא הצליחו בו‪.‬‬ ‫אמונה מוטעית‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בניסוי הקודם תואר כיצד נכשלו‬ ‫האוטיסטים בהבנת אמונה מוטעית אצל‬ ‫האחר‪.‬‬ ‫כיצד יגיבו אם יחוו בעצמם אמונה‬ ‫מוטעית?‬ ‫בניסוי הוצגו לילדים קופסת שוקולד‬ ‫ונשאל "מה מכילה"? הילדים ענו‬ ‫"שוקולד" והופתעו לגלות כי בתוכה היה‬ ‫בעצם עפרון‪.‬‬ ‫הילדים נשאלו כעת מה יחשוב ילד חדש‬ ‫לגבי תכולת השוקולד‪ .‬מה ענו‬ ‫האוטיסטים?‬ ‫עפרון‬ ‫שוקולד‬ ‫המסקנה מניסוי זה‬ ‫"‪...‬ההתנסות עצמית בעשיית הטעות‬ ‫לא עזרה לאוטיסט בניבוי תגובת‬ ‫האחר‪"...‬‬ ‫תפיסת המופשט באוטיזם‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫מחקרים מוכיחים שאוטיסטים מטפלים‬ ‫בתופעות מנטליות כאילו היו‬ ‫פיזיקליות‪.‬‬ ‫כיצד ענה האוטיסט לשאלה "היכן‬ ‫נמצא החלום שלך?"‬ ‫בראש‬ ‫בחדר‬ ‫תפיסת המופשט באוטיזם‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ילדים בגיל ארבע ומעלה מסוגלים‬ ‫לייחס למוח פעולות מנטליות (חשיבה‪,‬‬ ‫חלימה‪ ,‬זיכרון ועוד)‪.‬‬ ‫בניסוי רק ‪ 20%‬מהאוטיסטים הצליחו‬ ‫לציין תופעה מנטלית שמתרחשת‬ ‫במוח‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬האוטיסטים הצליחו‬ ‫לתאר את תפקוד הלב נכונה‪.‬‬ ‫מכאן‪ ,‬שיש לאוטיסט הבנה של‬ ‫אירועים חבויים מהעין (לב)‪ ,‬אך אין‬ ‫הבנה של אירועים מנטליים חבויים‬ ‫(מוח)‪.‬‬ ‫האם האוטיסט יכול לרמות?‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ההערכה לפי ה‪ ToM -‬שאוטיסטים יתקשו‬ ‫לרמות‪.‬‬ ‫הרמייה קשורה בתפעול מחשבות של‬ ‫הזולת‪.‬‬ ‫הניסוי כלל הסתרת מטבע והסתרת המידע‬ ‫הקשור למקום המצאו‪.‬‬ ‫ככלל‪ ,‬האוטיסטים שיחקו כאילו המשחק‬ ‫מחייב רק את החבאת חפץ ולא החבאת‬ ‫מידע‪.‬‬ ‫האוטיסטים לא מנעו רמזים מהמנחש בקשר‬ ‫למיקום המטבע‪ ,‬אך הטיבו להסתיר את‬ ‫החפץ‪.‬‬ ‫"‪...‬האוטיסטים הוכיחו "עוורון" למצב הידע‬ ‫והאמונה של המנחש‪"...‬‬ ‫‪ – ToM‬עיכוב או סטייה‬ ‫העמדת פנים‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫האם הפגם ב‪ ToM -‬הוא עניין של זמן או‬ ‫שמדובר בסטייה התפתחותית?‬ ‫הנחת המחקרים שתוארו היא שאם נמתין‬ ‫זמן מספיק‪ ,‬האוטיסט יצליח במשימות ה‪-‬‬ ‫‪ – ToM‬כלומר יש רק עיכוב‪.‬‬ ‫שימוש במודל של הבנה של מצבים מנטליים‬ ‫לפי גיל – קודם העמדת פנים‪ ,‬תפישה‬ ‫ודימיון‪ ,‬אח"כ משאלות‪ ,‬ואח"כ ידע ואמונה‪.‬‬ ‫בניסוי נוסף נבדקו המצבים מנטליים ונבחן‬ ‫באילו מהם היה לאוטיסטים ליקוי‪.‬‬ ‫דימיון‬ ‫תפישה‬ ‫משאלות‬ ‫ידע ואמונה‬ ‫‪ – ToM‬עיכוב או סטייה‬ ‫העמדת פנים‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫כל הילדים הנורמליים פיתחו את‬ ‫ההבנה למצבים המנטליים לפי גילם‬ ‫הכרונולוגי‪.‬‬ ‫לעומתם‪ ,‬האוטיסטים סטו מן המודל‪:‬‬ ‫העמדת פנים ודימיון היו קשים מייצוג‬ ‫תפישה והבעת משאלה‪.‬‬ ‫מכאן שיש סטייה בהתפתחות ה‪-‬‬ ‫‪ ToM‬ולא רק עיכוב‪.‬‬ ‫דימיון‬ ‫תפישה‬ ‫משאלות‬ ‫ידע ואמונה‬ ‫מה אומרים המבקרים של‬ ‫התיאוריה?‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫יש הטוענים‪ ,‬שאכן אוטיסטים לוקים‬ ‫בהתפתחות ה‪ ,ToM -‬אך זהו רק מרכיב‬ ‫אחד מליקוי קוגניטיבי רחב יותר‪.‬‬ ‫מחקרים בשנות ה‪ 90 -‬הוכיחו‬ ‫שאוטיסטים יכולים להצליח במשימת ה‪-‬‬ ‫‪ ToM‬הקלאסית‪.‬‬ ‫יש הטוענים שחוסר ההצלחה במשימות‬ ‫יכול להגרם בגלל חוסר עניין‪ ,‬מוטיבציה‪,‬‬ ‫או אי הבנת המשימות המורכבות‪.‬‬ ‫לסיכום‪...‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫תיאוריית ה‪ Mind -‬היא היכולת להבנה מנטלית של‬ ‫רגשות‪ ,‬מחשבות ואמונות שלך ושל האחר‪.‬‬ ‫התפתחותה קריטית לתקשורת בין אנשים‪ ,‬למשחק‬ ‫חברתי ולהבנת אמונות מוטעות‪.‬‬ ‫ילדים אוטיסטים מתקשים במשימות הדורשות את‬ ‫הבנת רגשות ומחשבות האחר‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫לא יכולים לשחק ב"כאילו"‪.‬‬ ‫נכשלים במשימות הדורשות הבנת אמונות מוטעות‪.‬‬ ‫לא מבינים את תפקיד המוח‬ ‫נכשלים במבחן ה"ראיה‪-‬מציאות" (שוקולד מפלסטיק)‪.‬‬ ‫לא מסוגלים לרמות‪.‬‬ ‫מכאן שאחד הבסיסים לאוטיזם הוא פגם‬ ‫בהתפתחות תיאוריית ה‪.Mind -‬‬ The End