‫פסיכופתולוגיה פרק ‪9‬‬ ‫הפרעות אישיות‬ ‫‪1‬‬ ‫מהי אישיות?‬ ‫‪‬‬ ‫אישיותנו מושפעת מגורמים סביבתיים ונרכשים‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫הגישה הפסיכואנליטית‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫תיאוריית ההיקשרות‬ ‫‪-‬‬ ‫תיאוריות למידה והתנהגות‬ ‫‪-‬‬ ‫מזג‬ ‫‪‬‬ ‫לסיכום‪ :‬אישיות היא ביטוי לפעילות גומלין בין הגנים לסביבה‬ ‫(‪.)nature – nurture‬‬ ‫‪2‬‬ ‫שתי רמות מודעות של האדם לבעייתו‬ ‫‪‬‬ ‫אגו סינטוניות‪ -‬האדם תופס את ההפרעה כחלק ממנו‪,‬‬ ‫וכתואמת את מערכת הערכים שלו ולכן אינו רואה בה‬ ‫דבר כפוי‪ ,‬שיש להתמודד איתו‪ .‬הכחשת הבעיה ונטייה‬ ‫לראות את הסביבה כאחראית למצבו ולהתנהגותו‪.‬‬ ‫(לדוגמה‪ :‬הפרעות אישיות)‪.‬‬ ‫• אגו דיסטוניות (‪ – )ego alien‬ההפרעה נתפסת אצל‬ ‫הסובל ממנה כתופעה זרה‪ ,‬שלא תואמת את מערכת‬ ‫הערכים האישית ולכן מטרידה מאד‪ .‬האדם היה‬ ‫מעוניין לגייס כוחות‪ ,‬כדי לדכאה או לסלקה (לדוגמה‪:‬‬ ‫הפרעות מצב רוח‪ ,‬הפרעות חרדה‪ ,‬בולימיה‬ ‫ואנורקסיה)‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫מהי הפרעת אישיות? הגדרה כללית‬ ‫‪‬‬ ‫יש הבדל בין הפרעת אישיות וסגנון אשיות או נטייה‬ ‫אישיותית‪ :.‬מחושב וחסכן או טורדני כפייתי? נאמן ומסור או‬ ‫שמא תלותי?‪...‬ערני וסומך רק על עצמו או פרנואידי?‬ ‫‪‬‬ ‫התפתחות הדרגתית של דפוסי אישיות לא מסתגלים‪,‬‬ ‫נוקשים‪ ,‬כאשר הקושי העיקרי שלהם בא לידי ביטוי‬ ‫במישור הבין אישי‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לרוב‪ ,‬בעלי ההפרעה חושבים שאצלם הכל בסדר והבעיה‬ ‫היא בהתייחסות החברה אליהם‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫המשותף לכל הפרעות אישיות‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫יצירת יחסים בינאישיים מופרעים‬ ‫גרימת סבל רב לזולת‪ ,‬יותר מאשר לאדם עצמו‬ ‫("אגו סינטוניות")‬ ‫הפרעה המתפתחת יחד עם האישיות ("מעבר‬ ‫לזמן")‬ ‫אבחון ההפרעה קשה מאוד‪ :‬התנהגותם היא צורה‬ ‫מוגזמת של נטיות שעשויות להימצא אצל כל אחד‬ ‫מאיתנו‪.‬‬ ‫קשה לדעת את תפוצת הפרעות אלה ‪ -‬רבים אינם‬ ‫פונים לעזרה‪ (.‬מופנים על ידי רשויות החוק בני‬ ‫משפחה וכו‪)..‬‬ ‫‪5‬‬ ‫מדוע אנשים עם הפרעות אישיות לרוב לא‬ ‫באים לטיפול מיזמתם?‬ ‫‪ .1‬הבעיה לא אצלם‪.‬‬ ‫‪ .2‬חסרי אמון בזולת‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫הגדרת ה‪DSM -‬להפרעת אישיות‬ ‫שלב א'‪ :‬האם האדם סובל מהפרעת אישיות?‬ ‫הפרעת אישיות‪ :‬תכונות האישיות‪ ,‬אשר אינן‬ ‫גמישות ואינן מסתגלות‪ ,‬גורמות לפגם ניכר‬ ‫בתפקוד או למצוקה‪( .‬תכונות אישיות‪ :‬דפוסים‬ ‫מתמשכים של תפיסת הסביבה והעצמי‪ ,‬חשיבה‬ ‫והתייחסות לעולם)‪.‬‬ ‫‪ ‬דפוס מתמשך של התנסות פנימית והתנהגות הסוטה‬ ‫במובהק מציפיות התרבות אליה שייך האדם‪ ,‬ומתבטא‬ ‫לפחות בשניים מהתחומים הבאים‪ :‬קוגניציה‪ ,‬רגש‪,‬‬ ‫תפקוד בין‪-‬אישי‪ ,‬שליטה על הדחפים‬ ‫‪7‬‬ ‫הגדרת ה‪ DSM IV -‬להפרעת אישיות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫"מעבר למצב" ‪ -‬דפוס מתמשך זה הוא בלתי גמיש‬ ‫ומקיף שורה ארוכה של מצבים אישיים וחברתיים‪.‬‬ ‫מוביל למצוקה משמעותית או לפגיעה בתפקוד‬ ‫החברתי‪ ,‬התעסוקתי או בתחומים חשובים אחרים‪.‬‬ ‫"מעבר לזמן"‪ -‬הדפוס יציב ונמשך זמן רב‪ .‬אפשר‬ ‫לייחס את מועד הופעתו לפחות לגיל ההתבגרות או‬ ‫הבגרות המוקדמת (ניתן לאבחון רטרוספקטיבי)‪.‬‬ ‫‪ - DD‬הדפוס אינו מוסבר טוב יותר כביטוי או‬ ‫תוצאה של הפרעת נפש אחרת‪.‬‬ ‫‪8‬‬ ‫גיל האבחנה‬ ‫‪‬‬ ‫אבחנות אלו לא ניתנות לפני גיל ‪ .18‬מדוע?‬ ‫‪‬‬ ‫גיל ההתבגרות הוא סוער ומזכיר לעיתים סגנון של‬ ‫הפרעת אישיות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫למרות זאת‪ ,‬בעת האבחנה ניתן בהחלט להראות את‬ ‫קיומה כבר בגיל ההתבגרות (אבחון רטרוספקטיבי)‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫שלב ב'‪ :‬אבחנת הפרעת‬ ‫האישיות המסוימת‬ ‫בעיות באבחון הפרעות אישיות‬ ‫‪10‬‬ ‫תזכורת‪ ...‬ציר ‪ I‬מול ציר ‪II‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫חלוקת הפרעות הנפש בין הצירים מסייעת להמשגת‬ ‫בעיות נפשיות כתכונות או כמצבים‪.‬‬ ‫הפרעות על ציר ‪ I‬הן בדרך כלל מצבים העשויים לחלוף‪,‬‬ ‫כלומר‪ ,‬ציר ‪ I‬עונה על השאלה "מה יש לאדם הזה‬ ‫עכשיו? ממה הוא סובל?"‬ ‫לפי היגיון זה‪ ,‬הפרעות על ציר ‪ II‬הן תכונות אופי‪,‬‬ ‫כלומר‪ ,‬ציר ‪ II‬עונה על השאלה "מי הוא האדם הזה?‬ ‫איזה מין אדם הוא?"‬ ‫לחלוקה זו יש חשיבות רבה‪ ,‬והיא עשויה להשפיע בין‬ ‫השאר על החלטות טיפוליות‬ ‫‪11‬‬ ‫למה ציר ‪ II‬ולא ציר ‪? I‬‬ ‫‪‬‬ ‫מדובר בתכונות אישיות ארוכות טווח בעלות‬ ‫היבטים רגשיים וקוגניטיביים יציבים‪ ,‬שאינן‬ ‫גמישות והן בלתי מסתגלות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫תכונות אלה הן כה מושרשות באדם‪ ,‬עד שקשה‬ ‫מאד לשנותן‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫כשנשאל "איזה מין אדם הוא?" נקבל את‬ ‫האפיונים האישיותיים כתשובה‪.‬‬ ‫‪12‬‬ ‫מהימנות‬ ‫•‬ ‫המהימנות של ציר ‪ II‬נמוכה‬ ‫בהרבה מהמהימנות של ציר ‪I‬‬ ‫• מדוע?‬ ‫‪13‬‬ ‫בעיות באבחון של הפרעות אישיות‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אין הגדרות חדות לאבחון כמו על ציר ‪ I‬היות ומוגדרות ע"י‬ ‫תכונות או דפוסים עקביים ולא ע"י תקני התנהגות‬ ‫אובייקטיבים‪.‬‬ ‫קטגוריות האבחון אינן מוציאות זו את זו (למשל פרנואידית‬ ‫וסכיזואידית)‪.‬‬ ‫תכונות אישיות הן באופיין ממדיות ולא קטגוריות‪ .‬אלו‬ ‫התנהגויות שמופיעות על רצף רחב מאוד‪.‬‬ ‫שני אנשים עם אותה הפרעה יוכלו להיות מאוד שונים ויוכלו‬ ‫לענות על סימפטומים שונים (‪ 5‬מתוך ‪ 9‬למשל)‪.‬‬ ‫לכן בין היתר במהדורת ה ‪ DSM-V‬אוחדו ציר ‪ 2‬וציר ‪. 1‬‬ ‫‪14‬‬ ‫עשר הפרעות האישיות‬ ‫מקובצות ב‪ DSM VI-‬לשלושה אשכולות‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אשכול ‪ :A -‬פרנואידית‪ ,‬סכיזואידית וסכיזוטיפלית‪.‬‬ ‫(אופי מוזר‪ ,‬יוצא‪-‬דופן)‪.‬‬ ‫אשכול ‪ :B -‬היסטריונית‪ ,‬נרקסיסטית‪ ,‬אנטי‪-‬חברתית‪,‬‬ ‫גבולית‪ .‬אופי דרמטי‪ ,‬רגשני והפכפך (עוצמה‪,‬‬ ‫צבעוניות‪ ,‬דרמטיות)‪.‬‬ ‫אשכול ‪ :C -‬נמנעת‪ ,‬תלותית‪ ,‬אובססיבית‪-‬‬ ‫קומפולסיבית‪( .‬אופי חרדתי‪ ,‬פחדני‪ ,‬חששני)‪.‬‬ ‫• ההפרעות המסומנות באדום ירדו במהדורה החדשה ( העדר‬ ‫מהימנות‪ ,‬מיעוט מחקר אמפירי‬ ‫‪15‬‬ ‫אשכול ‪ :A‬האשכול המוזר‪ -‬הקדמה‬ ‫(פרנואידית‪ ,‬סכיזואידית וסכיזוטיפלית)‬ ‫‪‬‬ ‫אנשים הנחווים לנו כ"מוזרים"‬ ‫‪‬‬ ‫בעלי כישורים חברתיים ירודים‬ ‫‪‬‬ ‫אינם נהנים מסיבות שונות הנאה עמוקה מכל קשר‬ ‫קרוב‬ ‫‪‬‬ ‫מסיבה זו הם בדרך כלל נמנעים מטיפול נפשי‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫מדוע מגיעים בכל זאת לטיפול?‬ ‫• סגנון האישיות שלהם גורם להם למצוקה המתבטאת‬ ‫בדיכאון או בחרדה‬ ‫• או שמישהו הפנה אותם לטיפול‬ ‫‪16‬‬ ‫הפרעת אישיות פרנואידאלית‬ ‫• מחשבה פרנואידית‪ :‬מחשבה המייחסת כוונת זדון‬ ‫למעשה תמים ("היא אמרה את זה רק כדי להעליב‬ ‫אותי")‬ ‫• מחשבת יחס‪ :‬היא המחשבה שאירוע מסוים‪ ,‬שלכאורה‬ ‫אין לו קשר אלינו‪ ,‬מתייחס אלינו בצורה נסתרת‪ .‬נטייה‬ ‫לייחס משמעות נסתרת לאירועים חסרי משמעות‬ ‫("סימנים"‪" ,‬רמזים"‪" ,‬כוונות")‪.‬‬ ‫• מחשבות יחס יכולות להיות נורמליות ("כולם בטח‬ ‫מסתכלים עלי עכשיו") או פתולוגיות ("השמיעו את‬ ‫השיר הזה ברדיו כדי לרמוז לי משהו")‬ ‫‪17‬‬ ‫הפרעת אישיות פרנואידאלית‬ ‫‪‬‬ ‫המאפיין המרכזי‪ :‬חשדנות וחוסר אמון כלפי אחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫נטייה לראות את עצמו כחף מכל אשמה‬ ‫‪‬‬ ‫עומד על המשמר מפני מה שנתפס בעיניו כהתקפות‬ ‫מצד האחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫טרוד בספקות לא מוצדקים לגבי נאמנות חבריו‪,‬‬ ‫מכריו ובן‪/‬בת הזוג‪.‬‬ ‫קשה מאוד להתווכח עם מחשבה פרנואידית‪,‬‬ ‫משום שהיא נוגעת לכוונה ולא למעשה ומשום‬ ‫שהיא דורשת וודאות בעולם חסר‪-‬וודאות‬ ‫‪18‬‬ ‫הפרעת אישיות פרנואידאלית‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫חשדות לא מבוססים שאחרים מנצלים‪ ,‬מרמים אותו‬ ‫או מזיקים לו‪.‬‬ ‫מוצא משמעויות משפילות או מאיימות בהערות או‬ ‫אירועים תמימים‪.‬‬ ‫נמנע מלספר על עצמו כיוון שחש שהמידע ינוצל נגדו‪.‬‬ ‫חש שאישיותו ושמו הטוב מותקפים ומושמצים ללא‬ ‫הוכחה מספקת וממהר להגיב בכעס על כך‪.‬‬ ‫נוטר טינה ולא סולח על מה שתופס כפגיעה ועלבון‬ ‫מאחרים‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫הפרעת אישיות סכיזואידית‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫דפוס מקיף של התנתקות מאינטראקציות חברתיות‬ ‫וטווח מצומצם של הבעה רגשית‪.‬‬ ‫אין רצון ואין הנאה מקשרים קרובים (אין חברים)‪.‬‬ ‫כמעט תמיד בוחר בפעילויות של אדם אחד‪,‬‬ ‫מתבודד‪ .‬הסכיזואיד הוא "זאב בודד" וטוב לו עם‬ ‫עמדה זו‪.‬‬ ‫נהנה ממעט פעילויות אם בכלל‪ ,‬כולל התנסויות‬ ‫מיניות עם אחרים‪.‬‬ ‫העדר חברים קרובים למעט חריגים שהם לרוב‬ ‫קרובי משפחה מדרגה ראשונה‪.‬‬ ‫‪20‬‬ ‫הפרעת אישיות סכיזואידית‬ ‫‪‬‬ ‫מראה קור רגשי‪ ,‬ניתוק ו‪/‬או אפקט שטוח –‬ ‫קושי לחוות עוצמות רגשיות (לטוב ולרע)‬ ‫‪‬‬ ‫נראה אדיש לשבח או ביקורת מאחרים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לא מתפקדים טוב כשנדרשת עבודת צוות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לעיתים לא ערים או לא רגישים למסרים‬ ‫חברתיים לא מילוליים‬ ‫‪21‬‬ ‫אבחנה מבדלת‪:DD -‬‬ ‫‪‬‬ ‫חשוב להבחין בין הפרעת אישיות נמנעת‬ ‫להפרעת אישיות סכיזואידית ‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫בניגוד להפרעת אישיות נמנעת‪ ,‬הבידוד‬ ‫החברתי של הסכיזואיד לא גורם לאדם‬ ‫למצוקה‬ ‫‪22‬‬ ‫הפרעת אישיות סכיזוטיפלית‬ ‫‪‬‬ ‫זוהי הפרעה חמורה יותר מהפרעת האישיות‬ ‫הסכיזואידית‪ ,‬היות והיא פוגעת‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫גם בתפקוד החברתי (העדר חברים קרובים וחרדה‬ ‫חברתית על רקע מחשבות ופחדים פרנואידיים)‬ ‫‪-‬‬ ‫גם בתפקוד הרגשי (אפקט לא תואם או מצומצם)‬ ‫‪-‬‬ ‫אך גם בתפקוד הקוגניטיבי תפיסתי* ‪ -‬מוזרויות‬ ‫התנהגותיות‪.‬‬ ‫* (זהו גם המאפיין המבחין בין השתיים)‬ ‫‪23‬‬ ‫ביטויי התפקוד הקוגניטיבי והתפיסתי‬ ‫המוזרים‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫אמונות מוזרות או חשיבה מאגית המשפיעות על‬ ‫ההתנהגות ואינן מתאימות לנורמות של תת‪-‬התרבות‬ ‫אליה משתייך (כוחות על‪-‬טבעיים‪ ,‬טקסי כישוף)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫חוויות תפיסתיות לא רגילות‬ ‫‪‬‬ ‫חשיבה ודיבור מוזרים (מעורפלים‪ ,‬מטפוריים‪,‬‬ ‫סטריאוטיפיים או עם פירוט יתר)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫התנהגות או הופעה מוזרות‬ ‫‪24‬‬ ‫אבחנה מבדלת –‬ ‫סכיזואידיות ‪ -‬סכיזוטיפליות‬ ‫‪‬‬ ‫משותף‪ :‬ניתוק חברתי‪ ,‬אפקט רגשי דל‬ ‫‪‬‬ ‫השונה‪ :‬הפרעת אישיות סכיזוטיפלית‬ ‫מאופיינת במוזרויות‬ ‫בחשיבה‪/‬בתפיסה‪/‬בדיבור ובהתרופפות‬ ‫הקשר עם המציאות‪ ,‬אם כי לא ניתוק ממנה‪.‬‬ ‫‪25‬‬