‫פרטי משווק פנסיוני‪:‬‬ ‫‬ ‫מס’ סוכן‪:‬‬ ‫שם הסוכן‪:‬‬ ‫מס’ סוכנות‪:‬‬ ‫סוכנות‪:‬‬ ‫מס’ המפקח‪:‬‬ ‫שם המפקח‪:‬‬ ‫בקשת הצטרפות ל”איילון פיסגה” ‪ -‬קרן פנסיה חדשה מקיפה‬ ‫טופס הצעה‬ ‫לשם הנוחיות‪ ,‬הטופס מנוסח בלשון זכר ‪ -‬הטופס מיועד לנשים וגברים כאחד‪.‬‬ ‫‪ .1‬פרטים אישיים‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫רחוב‬ ‫מספר‬ ‫טלפון בבית‬ ‫‪. 2‬פרטי בן‪/‬בת הזוג‬ ‫שם משפחה‬ ‫מין‬ ‫נ‪/‬ז‬ ‫ת‪.‬ד‪.‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון בעבודה‬ ‫שם פרטי‬ ‫‪ .3‬פרטי ילדים עד גיל ‪21‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫מצב משפחתי שם מש’ קודם‬ ‫נ‪/‬ר‪/‬ג‪/‬א‬ ‫ישוב‬ ‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫מין‬ ‫נ‪/‬ז‬ ‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם האב‬ ‫מיקוד‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫תאריך לידה‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫נ‪/‬ר‪/‬ג‪/‬א‬ ‫כתובת‬ ‫שם משפחה קודם‬ ‫תאריך לידה‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫מין‬ ‫נ‪/‬ז‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫נ‪/‬ז‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫נ‪/‬ז‬ ‫‪ .4‬מוטבים (בהיעדר שאירים)*‬ ‫הנני הח”מ מורה בזאת כי באין שאירים במועד פטירתי (כהגדרתם בתקנון “הקרן”)‪ ,‬יהיו המוטבים בתכנית הפנסיה על שמי אצלכם כדלקמן‪:‬‬ ‫שם פרטי ומשפחה‬ ‫מס’ ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫מין‬ ‫נ‪/‬ז‬ ‫כתובת‬ ‫‪.1‬‬ ‫נ‪/‬ז‬ ‫‪.2‬‬ ‫*בהעדר שאירים ו‪/‬או מוטבים תועבר היתרה הצבורה ליורשים על פי דין‪.‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫קירבה‬ ‫החלק ב‪%-‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ .5‬מסלול ביטוח מבוקש (נא לסמן ‪)X‬‬ ‫‪ ‬מסלול עתיר חסכון (במסלול זה גיל פרישה ‪)60‬‬ ‫‪ ‬מסלול בסיסי ‪ -‬גיל פרישה (‪ 64‬נשים‪ 67 ,‬גברים)‬ ‫‪ ‬מסלול בסיסי ‪ -‬גיל פרישה ‪( 67‬גברים ונשים) *‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ ‬מסלול עתיר ביטוח נכות‬ ‫‪ ‬מסלול עתיר ביטוח שאירים‬ ‫‪ ‬מסלול פרישה מוקדמת (במסלול זה גיל פרישה ‪)60‬‬ ‫‪ ‬מסלול עתיר ביטוח נכות ושאירים‬ ‫*מסלול בסיסי (גיל פרישה ‪ )67‬מהווה את מסלול ברירת המחדל למי שלא בחר במסלול ביטוח אחר‬ ‫ויתור על כיסויים ביטוחיים‬ ‫ויתור על כיסוי ביטוח לסיכוני מוות (לרווק‪/‬ה בלבד‪ ,‬בנוסף למסלול הנבחר)**‬ ‫‪ ‬ביטוח רווק‪/‬ה ללא שאירים לתקופה של ‪ 24‬חודשים או עד שיחול שינוי במצב המשפחתי‪ ,‬המוקדם מבין השניים‪.‬‬ ‫הצהרה‪ -‬אני הח”מ מצהיר‪/‬ה בזאת כי אין לי בן‪/‬בת זוג ו‪/‬או ילדים מתחת לגיל ‪ 21‬בעת חתימתי זו ומתחייב בזאת ליידע מיידית את קרן הפנסיה בעת שינוי מצבי המשפחתי‪( .‬מסלול זה מבטל‬ ‫לחלוטין את רכישת הכיסויים למקרה מוות)‪.‬‬ ‫ויתור על כיסוי ביטוח לעמית אשר הגיע לגיל ‪( .60‬ניתן לסמן רק אחת מהאפשרויות)‬ ‫‪ ‬ויתור על ביטוח שאירים (למבוטח אשר הגיע לגיל ‪.)60‬‬ ‫‪ ‬ויתור על כיסוי ביטוח נכות ושאירים (למבוטח אשר הגיע לגיל ‪.)60‬‬ ‫** יש לצרף צילום תעודת זהות כולל הספח‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת העמית‬ ‫‪ .6‬מסלול השקעות (נא לסמן ‪)X‬‬ ‫*‬ ‫‪ ‬מסלול “כהלכה”‪ -‬בניהול איילון פתרונות פיננסים**‬ ‫‪ ‬מסלול “פיסגה כללי” ‪ ‬מסלול “הדס איילון” ‪ -‬בניהול הדס ארזים ניהול תיקים בע”מ‬ ‫מסלול “פיסגה כללי” מהווה את מסלול ברירת המחדל למי שלא בחר במסלול השקעות אחר‪.‬‬ ‫מסלול פיסגה “כהלכה” ‪ -‬התקשרותי למסלול זה כפופה להיתר עיסקא הנערך או שיערך ע”י ועד ההלכה עבור איילון ובעלותי וזכויותי‬ ‫בנכסי הקרן היא על ע”פ המוסכם בין ועד ההלכה לאיילון והכל על דעתם של חברי ועד ההלכה‪.‬‬ ‫ידוע לי כי כספי בקרן מושקע לפי המוסכם בין בד”צ העדה החרדית ירושלים וועד ההלכה לחברת איילון‪.‬‬ ‫*‬ ‫**‬ ‫אני מאשר ומורה לכם להעביר ולתת כל מידע‬ ‫המצוי ו‪/‬או אשר יהיה מצוי אצלכם בקשר עם‬ ‫החשבון על‪-‬שמי אצלכם לידי מנהל ההשקעות‬ ‫ו‪/‬או חברות מקבוצת מנהל ההשקעות‪ .‬הרשאתי‬ ‫זאת ניתנת לכם בין היתר‪ ,‬מכוח חוק הגנת‬ ‫הפרטיות‪ ,‬התשמ”א‪.1981-‬‬ ‫‪ .7‬מעמד העמית‪ ,‬פרטי ואופן ההפקדה‪ ,‬מבנה הפקדות ‪ ‬פנסיית חובה‬ ‫אופן הצמדה‬ ‫אופן תשלום‬ ‫מעמד עמית בקרן‬ ‫מעסיק‬ ‫ידי‬ ‫על‬ ‫יזום‬ ‫‪‬‬ ‫מצ”ב בקשת העברה מקרן פנסיה אחרת‬ ‫‪ ‬צמוד לשכר‬ ‫‪ ‬שכיר ‪ ‬עצמאי‬ ‫‪ ‬יזום על ידי העמית‬ ‫‪‬לא ‪‬כן‬ ‫‪ ‬צמוד למדד מחירים לצרכן‬ ‫‪ ‬שכיר בעל שליטה‬ ‫‪ ‬הרשאה לחיוב חשבון של מעסיק‬ ‫‪ ‬עצמאי חבר קיבוץ‪ /‬מושב שיתופי‬ ‫‪ ‬לא צמוד למדד מחירים לצרכן‬ ‫שם הקרן המעבירה‪...................................................‬‬ ‫‪ ‬הרשאה לחיוב חשבון של העמית‬ ‫בסיס שכר חודשי‬ ‫חודש הפקדה‬ ‫הפקדות חודשיות (ב‪ %-‬מבסיס שכר חודשי להפקדות לגבי עמית שכיר)‬ ‫מועד תשלום שכר‬ ‫ראשון של העמית להפקדות כעמית שכיר‬ ‫עמית עצמאי‬ ‫עמית שכיר‬ ‫יום בחודש‬ ‫‪/‬‬ ‫‪ ..................................‬ש”ח‬ ‫תגמולי עובד ‪ ................................. %‬תגמולי מעביד ‪ .............................. %‬פיצויים ‪ ................................................................................ ............................ %‬ש”ח‬ ‫תאריך‬ ‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪5250606‬‬ ‫חתימה וחותמת המעסיק‬ ‫‪www.ayalon-pension.co.il moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ .8‬פרטי המעסיק‬ ‫שם המעסיק‬ ‫טלפון‬ ‫כתובת המעסיק‬ ‫מס’ פקס‬ ‫טלפון נוסף‬ ‫מס’ ח‪.‬פ‪/.‬ח‪.‬צ‪/‬ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫איש קשר‬ ‫‪ .9‬זכאות בלא תנאי (סעיף זה יחול על הפקדות שוטפות בלבד)‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫‪‬ל‬ ‫א‬ ‫האם הנך מעוניין שתוכנית הפנסיה תכלול הוראה לזכאות העובד בלא תנאי לכספי הפיצויים‬ ‫‪ ‬אחר ‪ .........................................................................‬חודשי עבודה (‪.)1-36‬‬ ‫‪ ‬בתום ‪ 36‬חודשי עבודה‬ ‫‪.‬מיידי‬ ‫‪‬‬ ‫המשמעות של הזכאות ללא תנאי כמשמעותה בתקנה ‪41‬כט(ו) לתקנות מס הכנסה (כללים לאישור וניהול קופות גמל) יתרה צבורה שמרכיב הפיצויים יהיה הגבוה מבין אלה‪:‬‬ ‫‪ .1‬יתרה צבורה של רכיב הפיצויים שחושב על פי תקנות מס הכנסה‪.‬‬ ‫‪ .2‬סך כל התשלומים ששולמו בשל רכיב פיצויים ע”י המעסיק כשהם צמודים למדד‪ .‬ההשלמה להפרשי הצמדה תעשה‬ ‫מרכיב הגמולים‪ -‬המעסיק ועובד באופן יחסי‪.‬‬ ‫חתימה וחותמת המעסיק‬ ‫‪ .10‬סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫נחתם הסכם אישי לפי סעיף ‪14‬‬ ‫חתם מעסיק על הסכם עבודה אישי לפי סעיף ‪ 14‬לחוק פיצויי פיטורים יהיה המעסיק פטור מחובת השלמת פיצויים והעובד יהיה זכאי‬ ‫למלוא הפקדות כספי המעסיק אף ללא הסכמתו‪ ,‬למעט אם משך העובד סכומים מהתוכנית לפני גיל פרישה‪ ,‬נכות או מוות‪ ,‬או יתקיימו‬ ‫יש לצרף הסכם עם העובד‪.‬‬ ‫התנאים מצדיקים פיטורים ללא פיצויים לפי סעיף ‪ 16‬או ‪ 17‬לחוק‪.‬‬ ‫חתימה וחותמת המעסיק‬ ‫‪ .11‬שאלון הצהרה על מצב בריאות‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫פירוט‪/‬הערות‬ ‫‪ .1‬משקל‪............................‬ק”ג גובה‪.............................‬ס”מ‪ .‬האם חל שינוי במשקלך במהלך ‪ 12‬החוד’ האחרונים?‬ ‫‪ .2‬האם אתה מעשן? אם כן ‪ ................‬סיגריות ליום במשך ‪ ..........................‬שנים‪.‬‬ ‫אם עישנת בעברת מתי חדלת? וכמה סיגריות ליום?‬ ‫‪ .3‬האם קיים סיכון במקצועך ‪ /‬אורך חייך?‬ ‫‪ .4‬האם יש לך תחביבים מסוכנים? (גלישה‪ ,‬צלילה‪ ,‬דאיה‪ ,‬צניחה‪ ,‬מירוצים‪ ,‬טייס)‬ ‫‪ .5‬האם את‪/‬ה חולה או היית חולה או טופלת בקשר למחלות הבאות‪:‬‬ ‫א‪ .‬מחלות לב‪ ,‬כלי דם‪ ,‬מומי לב‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬הפרעות קצב לב‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מחלות ממאירות וגידול סרטני‪.‬‬ ‫ג‪ .‬מחלות ניווניות‪ ,‬מחלות כרוניות (סכרת‪ ,‬כליות‪ ,‬כבד‪ ,‬דרכי עיכול ודרכי נשימה)‪.‬‬ ‫ד‪ .‬מחלות מערכת העצבים‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬הפרעות נפשיות‪ ,‬טיפול פסיכולוגי‬ ‫ ו‪/‬או טיפול פסיכיאטרי‪ ,‬נסיון התאבדות‪ ,‬אחר‪ -‬נא פרט‪.‬‬ ‫ה‪ .‬מחלות עיניים‪ ,‬או שמיעה‪.‬‬ ‫ו‪ .‬מחלות פרקים ועצמות‪ ,‬צוואר‪ ,‬מחלות גב ועמוד השדרה‪.‬‬ ‫‪ .6‬האם עברת בדיקות (פרט לבדיקות שגרה) לגילוי סרטן או מחלה ממארת‪ ,‬מיפוי לב‪,‬‬ ‫ צינטור‪ ,CT ,‬ביופסיה ?‬ ‫‪ .7‬האם עברת ניתוח בעבר או הינך מועמד‪/‬ת לניתוח או יעצו לך לעבור ניתוח בעתיד?‬ ‫או שבקרת בחדר מיון או אושפזת?‬ ‫‪ .8‬האם את‪/‬ה נוטל תרופות באופן קבוע‪ ,‬אם כן‪ ,‬נא לפרט‪.‬‬ ‫‪ .9‬האם יש לך הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל?‬ ‫‪ .10‬האם יש לך נכות כלשהי (קבועה או זמנית)?‬ ‫‪ .11‬האם את‪/‬ה חש‪/‬ה את עצמך בריא‪/‬ה בהחלט והיית בכושר עבודה מלא ב‪ 12 -‬החוד’ האחרונים?‬ ‫‪ .12‬עיסוק‪/‬מקצוע‪:‬‬ ‫הצהרה וויתור על סודיות רפואית‬ ‫הריני מצהיר כי כל תשובותיי על כל השאלות הכלולות בכל דפי ההצהרה‪ ,‬הן מלאות וכנות ולא החסרתי או העלמתי מאומה‪ .‬הנני יודע‪/‬ת כי תשובות כוזבות או לא מלאות ביודעין או בכוונה מקנות ל”איילון פיסגה”‪-‬קרן‬ ‫פנסיה מקיפה‪/‬איילון פנסיה וגמל בע”מ (להלן‪“ :‬הקרן”) את הזכות לבטל את חברותי בקרן ולבטל ואת זכויותיי וזכיות שאירי בקרן‪ .‬ידוע לי שמטרת מסירת המידע הנה הצטרפות כעמית בקרן‪ ,‬ו‪/‬או לצירופי וטיפול בכל‬ ‫העניינים הנובעים מחברותי בקרן והקשורים אליה‪.‬‬ ‫אני הח”מ נותן בזה רשות לכל עובד רפואי ו‪/‬או מוסד רפואי ו‪/‬או בתי חולים ו‪/‬או קופת חולים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל עובד בתחום הסוציאלי ו‪/‬או הסיעודי ו‪/‬או לכל עובדיהם‬ ‫מכל סוג ומין (להלן‪“ :‬המוסדות”) למסור ל”איילון פיסגה”‪ -‬קרן פנסיה‪/‬איילון פנסיה וגמל בע”מ (להלן‪“ :‬הקרן”) ו‪/‬או למי מטעמה את כל הפרטים המצויים בידי המוסדות באופן שתידרש “הקרן” על מצבי הבריאותי ו‪/‬או‬ ‫הסוציאלי ו‪/‬או מצבי בתחום הסיעודי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או כל מחלה שחליתי בה בעבר או שאני חולה בה כעת‪ .‬אני משחרר בזה את כל מידע לקרן מכל תיק שניפתח על שמי‪ .‬הנני מוותר על סודיות זו כלפי “הקרן” ולא‬ ‫תהיה לי כלפי המוסדות כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר למידע האמור‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי ובשמי‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת העמית‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫‪ .12‬הצהרות והתחייבויות‬ ‫אני נותן‪/‬ת בזאת את הסכמתי להכלל במאגר המידע של איילון פנסיה וגמל בע”מ‪ ,‬בו יאוחסנו פרטי התקשרות עימי‪ ,‬וזאת לצורך שליחת הודעות‬ ‫פרסומת‪ ,‬חומר שיווקי‪ ,‬מבצעים‪ ,‬הטבות‪ ,‬דיוורים עתיים והתקשרויות אישיות לרבות בדואר אלקטרוני וב‪ sms -‬על ידי החברה וכן חברות מקבוצת איילון‪.‬‬ ‫הסכמתי זו ניתנת לביטול בכל עת על ידי שליחת דואר אלקטרוני לכתובת ‪moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬ ‫הסכמתי הינה הסכמה לקבלת דיוורים ומסרים פרסומיים על פי סעיף ‪ 30‬א’ לחוק התקשורת‪.‬‬ ‫אני מסכים כי הדוחות התקופתיים יישלחו לדואר האלקטרוני שלי בכתובת ‪.............................................................................................................‬‬ ‫וזאת במקום באמצעות הדואר והכל בכפוף להוראות המפקח על הביטוח‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת העמית‬ ‫חתימת העמית‬ ‫אני חתום‪/‬ה מבקש‪/‬ת להתקבל כמבוטח‪/‬ת ב”איילון פיסגה” קרן פנסיה מקיפה (להלן “קרן פנסיה”) המנוהלת על ידי איילון פנסיה וגמל בע”מ‪ ,‬ולאחר שבדקתי את האפשרויות העומדות לפני‪ ,‬אני‬ ‫מצהיר‪/‬ה בזה על אמיתות פרטים וכי אם אתקבל כמבוטח‪/‬ת בקרן הפנסיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬הנני מתחייב‪/‬ת בזאת למלא אחר תקנות קרן הפנסיה‪ ,‬החלטות מוסדותיה והוראות המחייבות‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי כי זכותי וזכויות שאירי יקבעו בהתאם לתקנון קרן הפנסיה ולשינויים בהן עפ”י דרישות הממונה על שוק ההון באוצר או באישורו‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי כי התקרה החוקית להפקדות בקרן הפנסיה ‪ 20.5%‬בכפל השכר הממוצע במשק‪ ,‬או כפי שיקבע בהסדר התחיקתי‪ .‬אני מאשר על כן‪ ,‬כי כל הפקדה החורגת מתקרה זאת‪ ,‬תועבר‬ ‫לחשבון נפרד בקרן פנסיה הכללית “איילון פיסגה כללית” קרן הפנסיה משתתפת ברווחים שבניהול “איילון פנסיה וגמל בע”מ”‪.‬‬ ‫‪ .4‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי כל מידע המפורט לעיל‪ ,‬ניתן מרצוני לצורך קביעת זכויותיי על פי תקנון קרן הפנסיה‪.‬‬ ‫‪ .5‬הריני נותן‪/‬ת לכם בזה הוראה בלתי חוזרת לנכות את עלות הכיסוי הביטוחי מיתרת הזכאות הצבורה בחודשים בהם לא אשלם דמי גמולים (תקופת כיסוי מכסימלית חמישה חודשים)‪.‬‬ ‫‪ .6‬ידוע לי כי במידה ואפסיק חברותי בקרן‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬בהתאם לתקנון הקרן‪ ,‬ואבקש לחדש את חברותי בקרן יהיה דין לגבי כדינו של העמית חדש בקרן לכל דבר ועניין‪.‬‬ ‫‪ .7‬הנני מצהיר‪/‬ה כי כתובתי בארץ היא כמצוין בטופס זה ותוכלו לפנות לפיה עד שתתקבל ממני הודעה בכתב על שינוי כתובתי‪.‬‬ ‫‪ .8‬הנני מצהיר‪/‬ה ומאשר‪/‬ת כי פרטים שמסרתי בבקשה זאת הינם נכונים ומדויקים ואני מתחייב‪/‬ת להודיעכם על שינוי שיחול בפרטים אלו‪ .‬ידוע לי כי הנהלת קרן הפנסיה תהא רשאית לשלול‬ ‫ו‪/‬או להפחית תשלומים ו‪/‬או פנסיה ו‪/‬או זכויות כלשהן אם נמסרו פרטים בלתי נכונים ו‪/‬או מדויקים שיש בהם כדי להשפיע על זכויותיי בקרן הפנסיה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪5250606‬‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫חתימת העמית‬ ‫‪www.ayalon-pension.co.il moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬ ‫‪2‬‬ ‫הוראה לתשלום באמצעות כרטיס אשראי בחתימת בעל הכרטיס*‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫אני מר’‪/‬גב’ ‪ ........................................................................................‬ת‪.‬ז‪...................................................................................... .‬כתובת ‪.............................................................................................................................‬בעל כרטיס אשראי‬ ‫שמספרו‬ ‫‪ ‬ויזה‬ ‫ דיינרס‬ ‫‪‬‬ ‫בתוקף עד‬ ‫‪ ‬ישראכרט‬ ‫‪ ‬אחר‪.....................................................................‬‬ ‫מאשר בזאת כי ברצוני לשלם החיובים שיתחייבו ממני בגין הפוליסה האמורה‪ .‬טופס ביצוע תשלום זה‪ ,‬נחתם על ידי מבלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‬ ‫הואיל וניתנה על ידי הרשאה לחברת הביטוח להעביר לחברת כרטיסי האשראי חיובים מעת לעת כפי שתפרט חברת הביטוח לחברת כרטיסי האשראי‪ .‬הנני מסכים‬ ‫כי הסדר תשלום זה יהיה בתוקף כל עוד לא אודיע בכתב לחברת הביטוח לפחות ‪ 30‬יום על מועד סיום ההתקשרות‪ .‬ידוע לי‪ ,‬כי הרשאה זו תהיה בתוקף גם לחיוב‬ ‫כרטיס שיונפק במקום הכרטיס שמספרו נקוב בטופס זה וישא מספר אחר‪ .‬ידוע לי כי ביצוע הסדר התשלום האמור לעיל מותנה באישור חברת האשראי לגבי כל‬ ‫חיוב שיועבר אליה על ידי חברת הביטוח‪.‬‬ ‫חתימת בעל הכרטיס‬ ‫*ניתן להפקיד באמצעות כרטיס אשראי כאשר סך ההפקדה נמוך מ‪₪ 250 -‬‬ ‫הרשאה לחיוב חשבון‬ ‫לכבוד‬ ‫בנק ‪........................................................................................................................‬‬ ‫מס’ חשבון בנק‬ ‫סוג חשבון‬ ‫סניף‬ ‫סניף ‪......................................................................................................................‬‬ ‫קוד מוסד‬ ‫כתובת הסניף ‪...............................................................................................‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪9‬‬ ‫אסמכתא ‪ /‬מס’ מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪6‬‬ ‫‪ .1‬אני‪/‬ו הח”מ ‪.........................................................................................................................................................‬‬ ‫‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫‪...........................................................................................................................................................................‬‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫מס’ זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫כתובת ‪......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ”ל בסניפכם בגין ‪.................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‬ ‫בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי או ברשימות ע”י איילון חברה לביטוח בע”מ כמפורט מטה ב”פרטי ההרשאה”‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול ע”י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ול‪-‬איילון חברה לביטוח בע”מ שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול עפ”י‬ ‫הוראת כל דין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שההודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו‪ ,‬כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬נו‪ ,‬כי סכומי החיוב בכתב ע”י הרשאה זו ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫נא לאשר לאיילון חברה לביטוח בע”מ בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫‬ ‫מס’‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‬ ‫‬ ‫מיקוד‬ ‫(מהות‪/‬סוג התשלום)‬ ‫פרטי ההרשאה ותנאי הצמדתן‬ ‫סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת ע”י איילון חברה לביטוח בע”מ‬ ‫חתימת בעל‪/‬י החשבון ‪................................................................................................................................................‬‬ ‫תאריך ‪..........................................................................................................................................‬‬ ‫אשור הבנק‬ ‫לכבוד‬ ‫איילון חברה לביטוח בע”מ‬ ‫אבא הלל סילבר ‪12‬‬ ‫רמת גן‪ ,‬ת‪.‬ד ‪10957‬‬ ‫מיקוד ‪5250606‬‬ ‫מס’ חשבון בנק‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סוג חשבון‬ ‫סניף‬ ‫קוד מוסד‬ ‫‪9‬‬ ‫‪3‬‬ ‫בנק‬ ‫אסמכתא ‪ /‬מס’ מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫‪6‬‬ ‫קבלנו הוראות מ‪ ............................................................ -‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם ואשר מספר חשבונו‪/‬ם‬ ‫בבנק יהיה נקוב בהן‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה‬ ‫חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬וכל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב ע”י בעל החשבון או כל עוד לא הוצא בעל החשבון מן ההסדר‪.‬‬ ‫אישור זה לא יפגע בהתחייבותכם כלפינו לפני כתב השיפוי שנמסר לנו על ידכם‪.‬‬ ‫בכבוד רב‬ ‫תאריך ‪ .........................................................‬בנק ‪ .................................................................‬סניף ‪.......................................................‬‬ ‫בית איילון ביטוח‪ ,‬רח’ אבא הלל סילבר ‪ ,12‬ת‪.‬ד‪ ,10957 .‬רמת‪-‬גן ‪5250606‬‬ ‫‬ ‫חתימת וחותמת הסניף‪.................................................................................‬‬ ‫‪www.ayalon-pension.co.il moked-pisga@ayalon-ins.co.il‬‬ ‫‪3‬‬