‫תוצאות מעקב של חרדה ומצוקה נפשית שישה חודשים לאחר תאונת דרכים ופגיעה‬ ‫רב מערכתית כתוצאה מטראומה‪.‬‬ ‫השפעת תוספת של שמן דגים‬ ‫‪Prospective, Randomized, Comparative, Double-blind, Controlled clinical study.‬‬ ‫דו"ח סיכום מחקר – פרופ' פייר זינגר‬ ‫מנהל המחלקה לטיפול נמרץ כללי והמכון לחקר התזונה‪ ,‬בי"ח בילינסון‬ ‫‪ .1‬מטרת המחקר הייתה לבדוק השפעה של כלכלה אנטרלית‬ ‫)‪ (Enteral Feeding‬המבוססת על שמן דגים )‪ (Oxepa‬על חמצון ותוצאות‬ ‫קליניות )‪ (Outcomes‬של חולים מונשמים המאושפזים בטיפול נמרץ עקב‬ ‫טראומה קשה כולל תאונות דרכים‪ .‬המטרה הראשונה הייתה לבדוק רמת‬ ‫החמצון‪ ,‬היארעות של פגיעה ריאתית משנית לטראומה וזמן הנשמה‪ .‬כמטרות‬ ‫משניות נבחרו זמן שהייה בטיפול נמרץ ובבית חולים‪ ,‬תמותה בתוך ‪ 28‬ימים‬ ‫מקבלה לטיפול נמרץ‪ ,‬שכיחות של סיבוכים כגון זיהומי פצע‪ ,‬בקטרמיה‬ ‫)צמיחת חיידקים בדם(‪ ,‬דלקת ריאה משנית להנשמה ואי ספיקה מערכתית‬ ‫חדשה‪ .‬חצי שנה אחרי השחרור מטיפול נמרץ החולים עברו אבחון להופעת‬ ‫‪ . post traumatic emotional distress‬הבדיקה נעשתה על ידי משאל‬ ‫פנים מול פנים או משאל טלפוני באמצעות שאלונים פסיכומטים‪.‬‬ ‫‪ .2‬לצורך המחקר גויסו ‪ 120‬חולים שסבלו מטראומה קשה )כתוצאה מעורבות‬ ‫בתאונת דרכים )רוב החולים( נפילה מגובה ‪ ,‬תאונת עבודה וכו'‪ (....‬עם‬ ‫פגיעה רב מערכתית הדורשת הנשמה פולשנית במנגנונים שונים‪ .‬החולים‬ ‫המונשמים שאושפזו בטיפול נמרץ עקב טראומה עם פגיעה במספר מערכות‬ ‫הגוף או פגיעת ראש בלבד שהתחילו לקבל כלכלה אנטרלית ב‪ 36-‬השעות‬ ‫‪1‬‬ ‫הראשונות של האשפוז והיו בגילאים בין ‪ 18‬ל‪ 90-‬נכנסו לרנדומיזציה‪ .‬מצב‬ ‫של מחלות רקע קשות‪ ,‬טיפול בתרופות לדיכוי חיסון‪ ,‬אי יכולת לקבל הזנה‬ ‫אנטרלית‪ ,‬כוויה או הריון היו התוויות נגד הכללה למחקר‪.‬‬ ‫בשלב הראשון גויסו ‪ 120‬חולים‪ .‬אחרי סקירה של ‪ 195‬חולים ‪ 120‬מהם‬ ‫עמדו בקריטריונים להכללה במחקר ועברו רנדומיזציה‪ .‬מתוך ה‪ 120-‬סיימו‬ ‫את המחקר ונכנסו ל‪ 99 per-protocol analyses -‬חולים‪ 47 :‬לקבוצת‬ ‫ביקורת ו‪ 52-‬לקבוצת המחקר‪ .‬סיבות לאי הכללה היו הנשמה קצרה )‪68‬‬ ‫חולים(‪ ,‬התווית נגד כלכלה זונדה )‪ 4‬חולים( ותמותה תוך ‪ 48‬שעות‬ ‫הראשונות של המחקר )‪ 3‬חולים(‪.‬‬ ‫בהמשך הושלם גיוסם של ‪ 150‬חולים‪ .‬מתוכם ‪ 52‬חולים מילאו את‬ ‫השאלונים‪ .‬הסיבות שהחולים לא עברו תשאול היו מוות )‪ 25‬חולים(‪ ,‬אי‬ ‫יכולת למלא שאלון עקב פגיעה מוחית )‪ ,(6‬סירוב )‪ ,(22‬בעיות מנהלתיות‬ ‫כאשר לא ניתן לצור קשר עם המטופלים כגון מגורים בשטחים או לא ניתנים‬ ‫להשגה )‪ , (48‬אי שלמת תקופה של ‪ 6‬חודשים אחרי השחרור )‪.(3‬‬ ‫כל החולים חולקו בצורה רנדומלית לשתי קבוצות‪ .‬קבוצת מחקר שקיבלו‬ ‫פורמולה המכילה שמן דגים )‪ (Oxepa‬וקבוצת קונטרול שקיבלה פורמולה‬ ‫דומה במרכיבים ל‪ oxepa-‬אך ללא מרכיב של שמן דגים )‪.(Pulmocare‬‬ ‫כמות הכלכלה ניתן בהתאם למדידה של ‪.REE‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ .3‬תוצאות המחקר‪:‬‬ ‫א‪ .‬החלק הראשון של מחלקה הקשור להשפעה של ‪ Oxepa‬לפרמטרים‬ ‫הנשימתיים‪.‬‬ ‫שתי הקבוצות של החולים היו דומות לפי פרמטרים הדמוגרפיים פרט‬ ‫לשכיחות של פגיעת ראש בודדת‪ .‬גם בכמות קלוריות שחולים קיבלו‪ ,‬עמידות‬ ‫להזנה אנתרלית לפי שארית קיבה לא היה הבדל בין הקבוצות‪. (Tab.1).‬‬ ‫‪Tab.1 Baseline characteristics‬‬ ‫‪Control group‬‬ ‫‪Study group‬‬ ‫‪N= 47‬‬ ‫‪N = 52‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪39.3 ± 17.1‬‬ ‫‪44.4 ± 18.9‬‬ ‫‪0.59‬‬ ‫‪38/9‬‬ ‫‪42/10‬‬ ‫‪0.67‬‬ ‫‪26.0 ± 4.1‬‬ ‫‪25.7 ± 3.3‬‬ ‫‪BMI‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪17.2 ± 7.1‬‬ ‫‪16.6 ± 6.0‬‬ ‫‪APACHE II‬‬ ‫‪0.62‬‬ ‫‪6.8 ± 3.2‬‬ ‫‪7.1 ± 2.9‬‬ ‫)‪SOFA (48 hours‬‬ ‫‪0.73‬‬ ‫‪34.6 ± 16.3‬‬ ‫‪35.7± 15.9‬‬ ‫‪ISS‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪42.5 ± 18.5‬‬ ‫‪42.5 ± 18.0‬‬ ‫‪New ISS‬‬ ‫‪0.006‬‬ ‫‪36/11‬‬ ‫‪50/2‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪Parameter‬‬ ‫‪Age, years‬‬ ‫‪Gender, M/F‬‬ ‫‪Multiple trauma/isolated‬‬ ‫‪head trauma‬‬ ‫‪3‬‬ ‫ היארעות של פגיעת‬,‫לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית ברמת החמצון‬ .(Tab 2) (Primary outcome) ‫ריאות חריפה וזמן ההנשמה‬ Tab. 2 Primary outcome measures Parameter Study group Control group n = 52 n = 47 Baseline PF ratio 242.9 ± 97.7 263.4 ± 104.3 0.31 Day 4 PF ratio 218.2 ± 66.1 209.1 ± 81.0 0.55 n = 49 n = 43 187.9 ± 56.4 188.9 ± 64.7 n = 40 n = 40 Day 1/day 4 difference 25.1± 98.8 56.6 ± 108.3 0.15 Day 4/day 8 difference 55.7 ± 117.1 62.3 ± 110.2 0.79 LOV (days) 19.4 ± 15.2 16.4 ± 9.8 0.26 ALI or ARDS (%) 18/52 (34.6) 13/47 27.7) 0.52 Day 8 PF ratio 4 P 0.94 ‫לא נמצאו הבדלים בין שתי הקבוצות ב‪ ITT analyses -‬ו‪per-protocol -‬‬ ‫‪ analyses‬ב‪ secondary outcomes -‬כגון שכיחות ‪) VAP‬דלקת ריאות‬ ‫הקשורה להנשמה מלאכותית(‪ ,‬זיהום פצע‪ ,‬שכיחות הופעת ‪new organ‬‬ ‫‪ ,failure‬זמן שהיה בטיפול נמרץ ובבית חולים ותמותה תוך ‪ 28‬יום מתחילת‬ ‫האשפוז‪ .‬לציין שבקבוצת המחקר נמצאה שכיחות גבוהה יותר בהופעת‬ ‫בקטרמיה )תרבית דם חיובית( לעומת קבוצת הקונטרול )‪14‬‬ ‫‪p- ,3 vs‬‬ ‫‪ .(0.008‬בנוסף חולים בקבוצת ביקורת נזקקו ליותר מנות דם לעומת קבוצת‬ ‫הקונטרול )‪.(Tab.3 ) .(p-0.03 ,77 vs 189‬‬ ‫‪Tab. 3 Secondary outcome measures‬‬ ‫‪Control group‬‬ ‫‪Study group‬‬ ‫‪n = 47‬‬ ‫‪n = 52‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪19.5‬‬ ‫‪16.82‬‬ ‫‪VAP/1000 days‬‬ ‫‪1.0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪Wound infection‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪Bacteremia‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪New organ failure‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪19.6 ± 10.1‬‬ ‫‪22.1 ± 15.2‬‬ ‫‪Duration ICU stay, days‬‬ ‫‪0.30‬‬ ‫‪31.4 ± 16.7‬‬ ‫‪36.0 ± 26.4‬‬ ‫‪Duration hospital stay, days‬‬ ‫‪0.53‬‬ ‫)‪4/47 (8.5‬‬ ‫)‪7/52 (13.5‬‬ ‫)‪28-day Mortality (%‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪Parameter‬‬ ‫קבוצת המחקר הדגימה עליה משמעותית סטטיסטית בריכוז ‪ EPA‬ו‪ GLA‬ביום‬ ‫‪ 4‬וביום ‪ 8‬של אשפוז ביחס לרמות בקבלה‪ .‬לעומת זאת לא תוארה עליה בריכוז‬ ‫שמן דגים בקבוצת הקונטרול לעומת ירידה ברמות ‪ DHA‬ביום ‪ Q-3I .4‬עלה‬ ‫משמעותית בקבוצת המחקר ונשאר ללא שינוי בקבוצת הקונטרול ‪(Tab.4).‬‬ ‫‪Tab. 4 Q-3I‬‬ ‫‪Control Group‬‬ ‫‪Study Group‬‬ ‫‪Mean ± SD‬‬ ‫‪Mean ± SD‬‬ ‫‪<0.005‬‬ ‫‪4.6 ± 0.9‬‬ ‫‪5.5 ± 1.5‬‬ ‫‪Baseline‬‬ ‫‪<0.0001‬‬ ‫‪4.4 ± 0.8‬‬ ‫‪6.0 ± 1.2‬‬ ‫‪Day 4‬‬ ‫‪<0.0001‬‬ ‫‪4.5 ± 0.8‬‬ ‫‪6.8 ± 1.4‬‬ ‫‪Day 8‬‬ ‫‪P‬‬ ‫‪Parameter‬‬ ‫)‪O-31 (%‬‬ ‫לסיכום‪ :‬המחקר לא הדגים יתרון במתן כלכלה עשירת שמן דגים בחולים‬ ‫הסובלים מטראומה קשה‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫ב‪ .‬מעקב אחרי החולים במחקר בוצע ‪ 6‬חודשים אחרי שחוררם מטיפול נמרץ‬ ‫לצורך בדיקת הופעת ‪ .post traumatic emotional distress‬התשאול שבוצע‬ ‫דרך טלפון או בשיחה פנים מול פנים בוצע בעזרת מספר שאלונים‬ ‫כגון‪:‬‬ ‫‪1. Revised Illness Perceptions Questionnaire‬‬ ‫‪2. Brief COPE‬‬ ‫‪3. Rivermead Post Concussion symptoms questionnaire for head trauma‬‬ ‫‪patients‬‬ ‫)‪4. Post traumatic Check List Scale (PCLS‬‬ ‫)‪5. Hospital anxiety and depression scale (HADS‬‬ ‫‪6. Rivermead follow up Questionnaire‬‬ ‫כאמור סה"כ נשאלו ‪ 52‬חולים‪ .‬לא היה הבדל משמעותי סטטיסטי בין‬ ‫הקבוצות לגבי פרמטרים דמוגרפיים וזמני ביצוע הראיונות אחרי‬ ‫הפגיעה‪ .‬לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות בהופעת סימני‬ ‫תסמונת פוסט טראומטית‪ ,‬דכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬תפיסת חומרת המחלה‬ ‫וסימפטומים הקשורים לחבלת ראש‪.(FIG 1-5) ,(Tab.5) .‬‬ ‫‪7‬‬ Tab. 5 Psychometric properties of post traumatic emotional distress Parameter Study group Control group n = 26 n = 26 47.03 43.08 0.46 Depression scale (mean) 9.11 7.96 0.45 Anxiety score (mean) 11.46 9.88 0.33 Revised Illness Perceptions 31.11 29.26 0.62 4.57 4.30 0.80 Post traumatic Check List P Scale (PCL) (mean) Questionnaire (mean) Rivermead Post Concussion symptoms questionnaire for head trauma patients (mean) Fig.1 Post traumatic Check List Scale (PCL) (mean) 8 Fig. 2 Depression (mean) 20 15 10 5 Pr > F 0.4501 0 1 0 group Fig.3 Anxiety (mean ) 20 15 10 5 Pr > F 0.3349 0 1 0 group 9 Fig.4 Revised Illness Perceptions Questionnaire (mean) 80 60 40 20 Pr > F 0.6291 1 0 group 10 Fig.5 Rivermead Post Concussion symptoms questionnaire for head trauma patients (mean) 12.5 10.0 7.5 5.0 2.5 Pr > F 0.8013 0.0 1 0 group 11 ‫תקציב מחקר סופי‬ ‫הוצאות בש"ח‬ ‫‪162,768‬‬ ‫כח אדם‬ ‫‪213,524‬‬ ‫ניתוח פסיכולוגי לגבי שאלונים‪ ,‬תרגום למטופלים ערביים‪,‬‬ ‫נסיעות לבתי המטופלים למטרת ראיון‪ ,‬הוצאות מוניות‬ ‫‪28,124‬‬ ‫ראגנטיים‬ ‫‪20,065‬‬ ‫פסיכולוגים לראיונות‬ ‫‪49,000‬‬ ‫הנהלה‬ ‫‪473,481‬‬ ‫סה"כ‬ ‫‪12‬‬