‫טופס עדכון פרטים ומספר נפשות‬ ‫יש למלא טופס זה ולהשיבו לתאגיד מי בת ים בע"מ‬ ‫תאריך ___________‬ ‫לכבוד‪ :‬מי בת ים בע"מ‬ ‫למילוי על ידי הצרכן‪:‬‬ ‫שם הצרכן‪___________________ :‬‬ ‫כתובת יחידת דיור‪______________________________________ :‬‬ ‫מספר משלם‪__________________ :‬‬ ‫מספר נכס‪__________________ :‬‬ ‫טלפון לבירורים‪ ________________ :‬פקס (לא חובה)‪ ______________ :‬כתובת מייל (לא חובה)‪_________________ :‬‬ ‫‪‬‬ ‫מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור‪________________ ::‬‬ ‫‪‬‬ ‫(יש לצרף תצלום ספחי ת‪.‬ז‪( .‬ילדים מתחת לגיל ‪ 78‬יוצגו בספח ההורים) של כל המתגוררים ביחידת הדיור‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫במידה ואינכם רשומים בת‪.‬ז‪ .‬כתושבי בת ים‪ ,‬יש להמציא אישור מהרשות המקומית‪/‬התאגיד בה נמצאת הכתובת‬ ‫הרשומה בת‪.‬ז ‪ .‬שאינכם צרכני מים רשומים המקבלים הקצבה בגין מספר הנפשות באותה הרשות בצירוף ספחי ת‪.‬ז‪ .‬של‬ ‫כל המתגוררים ביחידת הדיור‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לגבי מי שאינו אזרח ישראלי‪ ,‬יש לצרף צילום דרכון עם תמונה‪ ,‬צילום מתוך הדרכון של אישור שהייה כדין ותצהיר מאומת‬ ‫לגבי מקום מגורים הכולל פירוט של כל המתגוררים ביחידת הדיור‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫לגבי עובדים זרים – יש לצרף צילום דרכון עם תמונה‪ ,‬צילום מתוך הדרכון על אישור עבודה כדין (ויזה)‪ ,‬אישור מחברת‬ ‫כוח‪-‬אדם והיתר העסקה ממשרד הפנים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫מספר הנפשות שנקבעה לגביהן נכות רפואית או זכאיות לגמלת ניידות או לקצבה לשירותים מיוחדים‪:‬‬ ‫________________ (יש לצרף את האישורים הנדרשים)‬ ‫הצהרה‬ ‫אני _____________ מס' ת‪.‬ז‪ ________________ .‬מצהיר בזה כי כל הפרטים דלעיל נכונים‪.‬‬ ‫________________________‬ ‫__________________‬ ‫חתימת המצהיר‬ ‫תאריך‬ ‫צרכן נכבד‪ ,‬ניתן לשלוח טופס זה (בצירוף תצלומי כל ספחי תעודות הזהות והאישורים הנדרשים) באחת‬ ‫מהדרכים הבאות‪:‬‬ ‫בדואר לכתובת‪ :‬עיריית בת ים – אגף הכנסות ‪ -‬רחוב נורדאו ‪ 71‬בת ים‬ ‫בפקס ‪30-5558557 :‬‬ ‫בדואר אלקטרוני ‪orly_d@bat-yam.muni.il :‬‬ ‫אנו נודיעך בהודעת החיוב הקרובה על מספר הנפשות שהוכר בחברה‪ ,‬במידה ותהיה אי התאמה בין הדיווח‬ ‫שמסרת לבין האסמכתאות שצורפו על ידך‪ ,‬יש להגיע למשרדי העירייה בשעות הקבלה בימים‪ :‬א'‪,‬ב'‪,‬ד‪,‬ה' בין‬ ‫השעות‪ 38:33-73:03 :‬וביום ג' אחה"צ בין השעות‪ 70:33-78:75 :‬לבירורים והשלמת פרטים חסרים‪.‬‬ ‫‪1‬‬