FUSION2014 v3.indd
REKVISISJON Nullstill skjema FUSION og bestilling ørepropp til FUSION Reklamasjon: Merknader: Høresentral: Dato: Venstre Høyre (Spesifiser på merknader) Bestiller: Etternavn: Ventilering* Fornavn: Ønsket vent. h.ø: mm Adresse: Ønsket vent. v.ø: mm Poststed: Postnr: Fødselsdato: * Dersom ventilering ikke er fylt ut, velger Medisan Kan Medisan endre ventilering uten å spørre? Ny time: Ja Trygdekontor: S - receiver Type propp Høyre AllergiMed behandling vinge Nei Standardfargen på alle våre Custom Hard RIC-propper er transparent. Ønsker du å bestille beige farge, kryss av her: Custom Hard Open RIC Venstre Custom Hard RIC Custom Soft RIC Custom Hard Open RIC M - receiver (transp.) Type propp Høyre AllergiMed behandling vinge Custom Hard RIC (transp.) Custom Hard Open RIC Venstre Custom Hard RIC Custom Soft RIC Custom Soft RIC EASYWEAR-lengde (må fylles ut) P - receiver H Type propp Høyre Venstre AllergiMed behandling vinge 1 Custom Hard RIC 2 3 Custom Soft RIC Ønsker også å bestille: stk. apparat(er) DREAM CLEAR Farge: V 0 4 RC-DEX (silver) FM+DEX M-DEX PHONE-DEX TV-DEX UNI-DEX Postboks 5073, Majorstua, 0301 Oslo / tlf: 22 59 90 60 / medisan@medisan.no v.3 juni 14 REKVISISJON bestilling ørepropp til FUSION og Nullstill skjema FUSION Reklamasjon: Høyre (Spesifiser på merknader) Venstre Merknader: Høresentral: Dato: Bestiller: Etternavn: Ventilering* Fornavn: Ønsket vent. h.ø: mm Adresse: Ønsket vent. v.ø: mm Postnr: Poststed: Fødselsdato: * Dersom ventilering ikke er fylt ut, velger Medisan Kan Medisan endre ventilering uten å spørre? Ny time: Ja Trygdekontor: Nei HP - receiver Custom Hard RITE Allergibehandling Høyre Venstre Custom Soft RITE earwire-lengde (må fylles ut) -2 -1 0 1 2 3 4 5 earwire-lengde (må fylles ut) Høyre Earwire-lengden må måles da den kommer ferdig montert i Custom Soft RITE-proppen Venstre Custom Hard RITE 0 1 2 3 4 5 Ønsker også å bestille: stk. apparat(er) DREAM CLEAR Farge: Custom Soft RITE RC-DEX (silver) FM+DEX M-DEX PHONE-DEX TV-DEX UNI-DEX Postboks 5073, Majorstua, 0301 Oslo / tlf: 22 59 90 60 / medisan@medisan.no v.3 juni 14
© Copyright 2024