På den andres territorium Psykoterapiforståelse i oppsøkende psykologisk behandling av alvorlig psykisk lidelse 10. mai 2011 Tove Buseth og Petter Lohne Olav H. Hauge Eg sat på ein benk i parken Då kom du og sette deg - på same benken Du visste ikkje kva du gjorde. Du måtte tykkja eg var eit menneske ROP Tøyen DPS 24SJU Kirkens Bymisjon • Oppsøkende og stasjonær behandling • Alvorlig psykisk lidelse, primært psykose og rus • Utredning, kort- og langtids behandling • Teambasert, flerfaglighet, teamautonomi • Kontaktetablering, ”fra gata og opp” Arbeidsformer • Minimum 3-4, maksimum 8-10 pasienter i langtidsbehandling • Tilstrebe åpenhet og gjestfrihet i egne lokaler og ute • Fleksibilitet m.h.t. tid og sted, aktivitets- og arbeidsform, talsperson, støttekontakt ol. • Nettverk, nettverk, nettverk, samarbeid Arbeidsbetingelser, rammer, muligheter • Oppsøkende team kommer kanskje nærmere lidelsen • Oppsøkende team kan bli i overkant handlingsorienterte, ”den sterke terapeuten” • Oppsøkende team har gode forutsetninger for å bygge tillit • Oppsøkende team kan starte opp psykoterapeutisk behandling Et hjem, hva er det? • Levinas: Sjelens reserverte område lar seg ikke lukke fra innsiden • Derrida: Et hjem karakteriseres ved sin åpenhet overfor omverdenen. Det kan ikke ses som et sted uten en vert og en gjest • Marianne Gullestad: Et hjem har både bruks- og symbolverdi Et hjem…… • Victor Hugo: Det er en menneskerett å bo under broene i Paris • Ingvar Ambjørnsens Elling,Er det Eriksens hjem, der Elling bor? • Har hjem med makt å gjøre? Jfr. My home is my castle • Er kontoret, sykehuset, teamet, osv. vårt hjem? Hva med vår egen bolig? Et hjem..... • Betingelser for et hjem: hvordan man oppfører seg, hygiene, hvem man må åpne for, betaling, post, fast adresse osv. • Et hjem forbindes med noe trygt, et sted der jeg kan beskytte meg mot ytre farer. 3 posisjonene i psykoterapi og i samhandling • Den autentiske • Den empatiske • Den observerende Skam-trekanten • Perfekt – defekt • Sterk – svak • Ren – uren (Fra Leon Wurmser , ”The mask of Shame” 1996) Arten av lidelsen • • • • • Psykotisk ? I grenseland ? Depresjon/angst ? Ensom ? Skamfull ? Lengter etter og/eller frykter kontakt ? Diagnostisering • Fortløpende utredning og diagnostisering nødvendig • Rus og psykisk lidelse – mer regel enn unntak • Rus både tilslører og forsterker psykisk lidelse • OBS funksjonsnivå Diagnostisering • • • • • Psykose og personlighetsforstyrrelse Rusutløst psykose ? PTSD / traumer – lever liv som retraumatiserer Affektive lidelse Kognitiv svikt Nye retningslinjer • Anbefalt samordnet og integrert behandlingstilbud • Anbefalt screening for alkohol, stoff, psykisk lidelse, angst og depresjon • OBS klinisk skjønn Hvordan kan jeg oppnå noe, hva trives pasient/bruker med? • • • • • • Tydelighet i rolle Holde rammer for besøket Holde løfter Ta fatt i engstelsen Ikke avgrense seg til det planlagte Så godt en kan, være oppmerksom på at en er i den andres hjem Hvordan kan jeg……. • Alminnelig høflighet • Lage løsninger sammen med den andre • Vurdere om et nøytralt sted eller å gå ut er bedre Dette er ikke en oppskrift, men påminningspunkter Terapeutens hjem • Må og være et åpent og trygt sted • Det må være et åpent klima mellom kollegene • Det må foregå kontinuerlige rolle- og måldiskusjoner • Relasjoner mellom teammedlemmer må kunne være tema • Tverrfaglighet er nødvendig Terapeutens hjem • Teamet må gå i dybden på noen relasjoner, for å lære og for å løse det vanskeligste • Åpenhet for den andres blikk er nødvendig (brukerens, en veileder utenfra, o.a) • Organisasjonen rundt teamet må være støttende og gi trygge rammer Egon Schiele ”Far og sønn” Hva slags psykoterapi ? • Lokale betingelser og fagtradisjoner • Psykodynamisk? Kognitiv? Fenomenologisk? Systemisk ? • MI – motiverende intervju Hva skaper psykoterapi? • 1. God balanse mellom NÆRHET OG AVSTAND. Terapeuten forsøker å skape et område mellom seg og pasienten der han/hun føler seg fri til å uttrykke ønsker, tanker og følelser, særlig de som knyttes til forstyrrelsen/lidelsen Psykoterapi forts. • 2. Terapeuten gjør seg tilgjengelig på et HER-OG-NÅ plan med et bevisst forhold til at pasienten kan være i en annen tid eller et annet sted i sin psykologiske verden. Smertefulle indre objekter, følelser og fantasier/forestillinger som projiseres på terapeuten må bearbeides og fattes så godt man kan. Psykoterapi forts. • 3. FORVENTNINGENE OM DEN ANDRE må ivaretas av terapeuten både praktisk og psykologisk.Selvforstyrrelsesforståelsen innebærer at terapeutens viktigste redskap er å gi kontakt menneske til menneske for å bidra til reparasjon/heling av et forstyrret/fragmentert selv (frekvens, lengde, innhold, forutsigbarhet i kontakt overveies nøye) Psykoterapi forts • 4.ENKELHET OG SPEILING. Terapeuten speiler pasientens kroppslige, emosjonelle og språklige uttrykk omkring vansker eller forstyrrelse på en respektfull og enkel måte. Pasientens vansker med abstrakt tenkning, bruk av metaforer og den kulturelle opprinnelsen overveies. En nøkkel er å bygge et felles språk (common sense) sammen Før-terapi tradisjonen • Garry Prout formulerer prinsipper for kontaktetablering med utgangspunkt i en varm, aksepterende og omtenksom holdning, en evne til presist å uttrykke forståelse av pasientens erfaring, og en emosjonell ekthet hos terapeuten • 5 enkle former for refleksjon som hjelp til kontakt med seg selv, de andre og verden. Før-terapi tradisjonen forts. Tilstedeværelsesrefleksjon 1. om situasjonen her og nå 2. om ansiktsuttrykk pasienten viser 3. om andre kroppslige uttrykk 4. ord for ord gjentakelse 5. repetisjoner av refleksjoner, klargjøringer Før-terapi tradisjonen forts. • Gjennom å benytte seg av og arbeide med egen sansning (for eksempel visuelle, auditive eller kinestetiske inntrykk) kan terapeuten åpne seg for pasientens livsverden og svare på denne med bekreftelse og anerkjennelse Psykoterapi forståelse • Selvforstyrrelsestenkningen (i Norge Paul Møller m.fl.) innebærer at oppgaven er gjennom dialog og å stille seg til rådighet som medmenneske og derigjennom bidra til at jeget igjen kan bli et naturlig sted for egne følelser, tanker, hensikter osv. Psykoterapi forståelse forts. • Behandling er altså IKKE oppdragelse eller styring av handling eller liv.Terapeuten må gjøre opp med sine ønsker og begjær på vegne av pasienten, og ivaretakelse av frihet i størst mulig grad blir grunnleggende. • jfr. manualisert behandling, vurderingsiveren, versus åpenhet Hjalmar Söderberg Man vil bli älskad. I brist derpå beundrad. I brist derpå fruktad. I brist derpå avskydd och föraktad Man vil inge människor nogon slags känsla. Själen ryser inför tomrummet och vill kontakt till vad pris som helst.