SØKNAD OM SOSIALHJELP Fyll ut blanketten nøyaktig. Etter forvaltningsloven har søkeren rett til å få hjelp til utfyllingen av sosialtjenesten. FOR NAVKONTORET Legitimasjon Søker er kjent Sign. Mottatt dato Distrikt ID-nr. Sak nr. Saksbehandling SØKERS PERSONALIA Etternavn/fornavn/mellomnavn Fødselsnr. (11 siffer) Adresse Telefon Postnr. Poststed Statsborgerskap Status Reg. i folkeregisteret i kommune Asylsøker Flyktning Innvandrer Opph. humanitært grunnlag Bosettingsår Søknaden/henvendelsen gjelder Begrunnelse side 2. BESKRIVELSE AV BOLIGFORHOLD (sett flere kryss hvis nødvendig) Eier eget hus/leilighet Hybel Institusjon, beskriv Leier hus/leilighet Vernehjem Annet, beskriv Andelsleilighet/borettsleilighet Bokollektiv Deler bolig, med hvem Hybelhus Bor hos foreldre Ant. medlemmer av husstanden Mangler bolig Ugift Samboer Gift Registrert partnerskap Gift/lever adskilt Separert Boflate Skilt Ant. rom + kj. Enke/enkemann EKTEFELLE/SAMBOERS PERSONALIA Etternavn/fornavn/mellomnavn Fødselsnr. (11 siffer) Adresse Telefon Postnr. Poststed Reg. i folkeregisteret i kommune BARN Etternavn/fornavn/mellomnavn Wittusen & Jensen - Tlf. 22 90 20 00. Fødselsnr. (11 siffer) Bor hos deg Forsørges av deg Bidragspliktig Side 2 Begrunnelse for søknaden: Har du/dere søkt trygd? Tilleggsark vedlegges (Kryss av) Oppgi i tilfelle hvilken trygdeytelse Har søkt når Har du/dere bostøtte fra Husbanken? Ja Nei Har du/dere studelån/stipend? Ja Nei Har du/dere kontaktet likningskontoret og sjekket at skattetrekket er tilpasset nåværende inntekt Ja Nei Avslag når Har søkt når Fikk du/dere tilbakebetalt skatt ved siste skatteoppgjør? Hvis ja, oppgi: Innvilget når Fått avslag når Skatteår: Beløp: Skatteår: Jeg/vi fikk IKKE tilbake skattepenger ved siste skatteoppgjør OPPLYSNINGER VEDRØRENDE ARBEID/UTDANNING (kryss av i rubrikkene) Søker Ektef./samb. Fast ansettelse Midl. ansettelse Om arbeidsledig, fra hvilken dato? Registrert arbeidssøker ved arbeidskontoret Om A-trygd, fra hvilken dato? Søker Søkt A-trygd, når? Ikke arbeidssøker OPPLYSNINGER OM NÅVÆRENDE ELLER SISTE ARBEIDSFORHOLD Arbeidsgiver Stilling Sluttet når Timer pr. uke Søker Ektefelle/samboer Utdanning Ektefelle/samboer Når Yrke Side 3 OPPLYSNINGER OM INNTEKT. (Legg ved bekreftelser, lønns- trygdeslipp, m.m.) Har du/dere noen form for inntekt? Ja Nei Søker Arbeidsinntekt Barnetrygd Trygd/Pensjon Grunnstønad Hjelpestønad Stønad til barnetilsyn Engangsstønad v/fødsel Kursstønad fra NAV Barnebidrag Bostøtte fra Husbanken Studielån/stipend (Også forsørgende barn) Introduksjonsstønad Leieinntekter Dagmammainntekter Formueinntekter Kontantstøtte Andre inntekter SUM INNTEKTER UTGIFTER Renter boliglån Avdrag boliglån Husleie Strøm Brensel (olje, ved) Kommunale avgifter Forsikring, bolig NRK Lisens Barnehage/SFO/Dagmamma Andre utgifter Barnetilsyn Bidragstrekk Påleggstrekk skatt Annet SUM UTGIFTER Disp.: Kom. norm.: Avvik -/+ Ektefelle/ samboer NAV kontor Søker Ektefelle/ samboer NAV kontor Side 4 OPPLYSNINGER VEDRØRENDE FORMUE, OGSÅ FOR EVENT. EKTEFELLE OG BARN. (Legg ved bekreftelse.) Formue Antatt salgsverdi Bruksnr. Eiendom (egen bolig, event. utleid) Bil/motorsykkel Båt Merke Årsmodell Type. Årsmodell Merke Årsmodell Kommune Hytte/landsted Leilighet nr. Gårdsnr. Bruksnr. Kontonr./bank Bankinnskudd Kontonr./bank Bankinnskudd, BSU, fond m.v. Selskap Livsforsikringer Kontonr./bank Lønnskonto Annen formue (f.eks. aksjer/obligasjoner o.l.) OPPLYSNINGER OM GJELD OG UTGIFTER (Legg ved bekreftelser, kvitteringer, husleiebok, låneoversikt m.m.) Boliggjeld For sosialtj. Antatt salgsverdi Antatt salgsverdi Antatt salgsverdi Dato nedb. Nom. rente Renter omk. Avdrag Dokumentert Annen gjeld UTBETALINGSKONTO: Mitt/vårt kontonr. er: Bankens navn: Jeg/vi har ingen bankkonto Alle opplysninger om økonomiske forhold (inntekter, utgifter, formue, gjeld osv.) MÅ dokumenteres med vedlegg. De(n) som IKKE vedlegger dette bidrar til at søknaden sin blir senere behandlet. ERKLÆRING Jeg/vi bekrefter at de opplysninger som er gitt i søknaden er fullstendige og korrekte. Jeg/vi er kjent med at NAV kan innhente nødvendige opplysninger om mine/våre økonomiske forhold hos andre offentlige instanser. Dersom mine/våre økonomiske forhold endrer seg i sosialhjelpsperioden, plikter jeg/vi å underrette NAV. Jeg/vi er innforstått med at det innebærer straffeansvar å gi feil opplysninger, eller tilbakeholde opplysninger. Jeg/vi er også innforstått med NAVs adgang til å ta refusjon i bostøtte eller trygeytelser for samme periode som sosialhjelp er ytt. SØKER Dato Sted Underskrift EKTEFELLE/SAMBOER Dato Sted Underskrift