1. No category

Denne henvisningen kan benyttes ved offentlige
røntgenavdelinger og private røntgeninstitutt.
For ventetider: www.frittsykehusvalg.no
Røntgen
Telefon 08808
Henvisning
Se baksiden for informasjon om Unilabs avdelinger
(Rtg, mammografi, UL, CT, MR)
HeNviSeS av
paSieNT
Helsepersonell nr.:
Fødselsnummer:
Legesenter/klinikk:
Navn:
Navn:
Adresse:
Adresse:
Postnr.:
Postnr.:
Telefon:
Telefon/Mobil:
Fax:
c Pasientens fastlege
c Spesialist
c Kiropraktor
c Manuellterapeut
c Tannlege
c Kopi til:
kliNiSk pROBlemSTilliNg:
OBS! For kvinner: gravid?
ja
nei
HVA ØNSKES UNDERSØKT
c MR
c ULTRALyD
c MAMMoGRAFi
Utføres på Majorstuen, Fredrikstad og Bergen
c CT
c RTG
Sted/dato:
Underskrift av henviser
Sjekkliste før mR-undersøkelse fylles ut av henviser eller pasienten selv
Ja
Nei
Har du klaustrofobi?
c
c
c
Har du metall i kroppen etter tidligere kirurgi?
c
c
c
c
Har du fremmedlegeme (metall) i øyet?
c
c
Er du operert i øret (cochlea implantat)?
c
c
Kan du ligge stille på ryggen i ca 30 min?
c
c
Har du insulin/morfin-pumpe?
c
c
Har du nevrostimulator?
c
c
Ja
Nei
Har du pacemaker?
c
c
Er du hjerteoperert?
c
Er du operert i hodet (vaskulære klips)?
Vekt:
kg
OBS: Kreatinin__________________/GFR_________________ Dette må foreligge ved henvisning til:
- ALLE MR undersøkelser med intravenøs kontrast.
- CT undersøkelser med intravenøs kontrast hvis pasienten er over 70 år, har kjent nyresykdom, hjerte-/karsykdom eller diabetes.
Sted/dato
Underskrift av henviser
eller
Underskrift av pasient
Ved manglende oppmøte uten avbestilling av time innen 24 timer før undersøkelsen, vil du bli belastet et gebyr i henhold til gjeldende regler.
HUSk å Ta med deNNe HeNviSNiNgeN
kontakt oss
Fredrikstad:
via SmS
Start tekstmeldingen med kodeord for den avdeling
du ønsker å kontakte + navn, fødselsdato og hva
henvendelsen gjelder. Send til telefonnummer 2097.
via web
Gå inn på www.unilabs.no og velg timebestilling
fra menyen til høyre. Fyll ut skjema og trykk send.
Nygaardsgate 33, 1607 Fredrikstad
Telefon: 08808
Telefaks: 69 36 95 11
E-post: ostfold@unilabs.com
SMS-kodeord: 08808ØSTFoLD
Hamar:
Røntgen
Oslo:
Røntgen Hamar
Midtstranda, 2321 Hamar
Telefon: 08808
Telefaks: 62 00 04 04
E-post: hamar@unilabs.com Østensjøveien 79, 0667 oslo
Bryn Senter - plan 4
Postboks 34 Bryn, 0611 oslo
Telefon: 08808
Telefaks: 23 34 81 15
E-post: oslo@unilabs.com
SMS-kodeord: 08808oSLo
Bergen:
Småstrandgaten 3, 5014 Bergen
Postboks 1194, 5811 Bergen
Telefon: 08808
Telefaks: 55 57 78 01
E-post: bergen@unilabs.com
SMS-kodeord: 08808BERGEN
Middelthunsgate 23, 0368 oslo
Telefon: 08808
Telefaks: 23 33 32 01
E-post: oslo@unilabs.com
SMS-kodeord: 08808oSLo
Ski:
Drammen:
Røntgen Ski
Strømsø Torg 9, 3044 Drammen
Postboks 2111 Strømsø, 3003 Drammen
Telefon: 08808
Telefaks: 31 00 16 29
E-post: drammen@unilabs.com Åsenveien 3, 1400 Ski
Telefon: 08808
Telefaks: 64 00 10 51
E-post: ski@unilabs.com
Trondheim:
Tønsberg:
Jernbanegaten 1 D, 3110 Tønsberg
Telefon: 08808
Telefaks: 33 30 00 31
E-post: vestfold@unilabs.com
SMS-kodeord: 08808VESTFoLD
Abelsgate 5, 7030 Trondheim
Telefon: 08808
Telefaks: 73 84 40 01
E-post: trondheim@unilabs.com SMS-kodeord: 08808TRoNDHEiM
laboratoriemedisin
Kristiansand:
medisinsk mikrobiologi
Tollbodgata 4, 4611 Kristiansand S
Telefon: 08808
Telefax 38 12 21 78
E-post: kristiansand@unilabs.com
Leirvollen 19
3736 Skien
Telefon: 35 50 57 00
Telefaks: 35 50 57 01
E-post: telelab@unilabs.com
www.unilabs.no
Unilabs.14.2012
Røntgen Kristiansand