K -20132014 PÅMELDINGSSKJEMA TIL KURS / SØKNAD TIL SERTIFISERING Kjelpasserkurs Oppfriskningskurs Fornyelse sertifikat (kopi av kjelpassersertifikat vedlegges) Kjeloperatørkurs Kjelpassersertifisering Kjeloperatørsertifisering Side 1 av 2 Fornyelse sertifikat (kopi av kjelpassersertifikat vedlegges) Pkt. 3.0 og 4.0 fylles ut kun for søkere for kjelpassersertifisering og fornyelse av sertifikatet 1.0 Søkers navn Navn: Telefon: Stilling / posisjon, firma: E-post: Adresse: Fødselsdato: Fødselsdat Land: 2.0 Firma og faktura adresse Firma: Telefon: Fax: Adresse: Faktura adresse: Land: E-post: 2.1 Sertifikat sendes 3.0 Kurs / Formell utdannelse (relevant dokumentasjon vedlegges) Deltaker(hjemmeadress) (hjemmeadresse) Deltaker Relevante kurs År Relevant praksis Firma 4.0 Firma (arbeidsgiver) Arrangør Nivå Erfaring Ervaring Varighet For Inspecta Sum praksistid For Inspecta mnd/år mnd/år mnd/år Særskilte vilkår 5.0 - Søker om avlegging av eksamen under særskilte vilkår, Dokumentasjon fra en 3. partsperson (lege) vedlegges for behandlingen. 6.0 Vedlegg til søknad Antall nummererte vedlegg:………………stk. 7.0 Bilde Lim inn / på eller sendt med passbilde (maks. størrelse 2Mb) Passbilde Klikk på "Kommentar Passbilde > Merknader > legg ved fil (bindersikonet)". Klikk på "passbilde" i selve skjema og legg ved bilde. 8.0 Søkers underskrift Dato: ___________ Signatur kandidat: 9.0 Ansvarlig person underskrift Navn: Stilling / posisjon, firma: Telefon: E-post: Dato: ___________ Signatur: _____________________________________________________________ Mobil telefon: Ved signering erklærer du at du har motatt, lest og akseptert vilkårene som ligger ved søknaden. (ISO/IEC 17024:2012) PÅMELDINGSSKJEMA / SØKNAD TIL SERTIFISERING 2014 K -2013- For Inspecta 10.0 Søknaden er registrert ved adm. → Sign: Krav til teori er oppfylt (Pkt. 3.0) Praksistid (Pkt. 4.0) Krav til særskilte vilkår er oppfylt (Pkt. 5.0) → Bevis utstedes til kandidat Habilitetvurdering er utført Søknaden er komplett med tilstrekkelig dokumentasjon Søknaden aksepteres for adgang til eksaminering Søknaden aksepteres for adgang til sertifiseringsprosessen Sertifikat kan fornyes 11.0 For Inspecta Kommentar: ___________________________________________________________________________________________ Dato: Sertifiseringsleder: Inspecta AS Contact Information Contact Infromation Board headquarters: Sarpsborg, Norway P.O. Box 690 Tel: +47 40 00 23 04 VAT No: NO 948 565 544 MVA 4666 Kristiansand Fax: +47 38 07 13 49 Norway E-mail: norway@inspecta.com kurs-norge@inspecta.com side 2 av 2